Les co-analgésiques 2024.pptx

DOULEUR: Les co-analgésiques Turgay TUNA Les antidépresseurs  Antidépresseurs tricycliques Mécanisme d’action: Action centrale médiée par un blocage de la recapture des monoamines (sérotonine et/ou noradrénaline), renforçant ainsi les contrôles inhibiteurs descendants - bloca...

DOULEUR: Les co-analgésiques Turgay TUNA Les antidépresseurs  Antidépresseurs tricycliques Mécanisme d’action: Action centrale médiée par un blocage de la recapture des monoamines (sérotonine et/ou noradrénaline), renforçant ainsi les contrôles inhibiteurs descendants - blocage des récepteurs NMDA - blocage des canaux sodiques - action sur le système opioïde endogène - action sur le métabolisme de la substance P Efficacité sur la composante continue de la douleur spontanée, allodynie et à un degré moindre sur les paresthésies et les dysesthésies. Tolérance: -En raison de leurs effets indésirables, la dose optimale n’est souvent pas obtenue, réduisant l’efficacité du produit à 50 - 60 %.  Effets secondaires Les principaux effets indésirables des antidépresseurs tricycliques sont : sédation, hypotension orthostatique, troubles de la conduction cardiaque, effets anticholinergiques. Sécheresse buccale, constipation, tachycardie, sueurs, troubles mictionnels, impuissance, somnolence, prise de poids. Contre-indications: Glaucome à angle fermé, insuffisance urétro-prostatique, infarctus du myocarde récent (faire un ECG initial), association avec IMAO non sélectifs.  Anti-dépresseurs tricycliques Amitriptyline Redomex ® – Toujours débuter par des petites doses (10mg) pendant 2 à 3 jours et augmenter très progressivement jusqu’à 50mg – Eviter ES (sécheresse de bouche,…) – Prévenir le patient du pourquoi de cette prescription… Clomipramine Anafranil ®  Duloxetine Voies noradrénergiques et sérotoninergiques; Mieux toléré; Posologie: 30 à 120 mg une fois par jour, dose habituellement utilisée = 60 mg au repas principal. Les anti-épileptiques  ANTIEPILEPTIQUES Antiépileptiques classiques : TEGRETOL®, RIVOTRIL® Mécanismed’action: blocage des canaux sodiques + + + agonistes des récepteurs GABA A (benzodiazépines) Efficacité: Composante paroxystique de la douleur spontanée + + + et à un moindre degré sur la douleur continue et les paresthésies La carbamazépine est utilisée depuis longtemps dans la névralgie du trijumeau Posologie: Carbamazépine (Tégrétol®) Doses thérapeutiques moyennes : 600 - 800 mg/j, Pouvant être augmentées jusqu’à : 1200 - 1600 mg/j Clonazépam (Rivotril®) Doses thérapeutiques moyennes : 0,5 - 2 mg/j.  Anti-épileptiques Carbamazépine Tégretol ® introduction progressive Clonazepam Rivotril ® :pour la composante fulgurante petites doses: 0.5 à 2 mg/j à augmenter progressivement en gouttes (2-2-5 puis 3-3-7, ….) SI 1 ANTI C+ NON EFFICACE, CE N’EST PAS POUR CELA QUE TOUS LES AUTRES SERONT INEFFICACES Les anti- épileptiques (la suite): Gabapentine/Prégabaline  Prégabaline/Gabapentine Anti épileptique (canaux Ca ) ++ Indiqué dans la douleur neuropathique périphérique de l’adulte (>12 ans) Dose 150 à 600mg/j Titration en fonction des ES après 3 à 7 jours !!Adaptation si IR !! Élimination par excrétion rénale de la molécule inchangée Non métabolisé ES: Somnolence, « ébriété », appétit, confusion, irritabilité, euphorique, libido, bouche sèche, flatulence, constipation, N+, Remboursement GABAPENTINE (NEURONTIN) : 100/300/400/600/800 mg Mieux toléré.  Nouveaux Antiépileptiques Gabapentine/prégabaline ; Vertiges, somnolence, oedèmes périphériques, prise de poids, asthénie et sécheresse de bouche, troubles de la concentration Arrêt thérapeutique variant de 0 à 20% ; Autres antiépileptiques : variation importante quant à leur effet. Les autres…  LIDOCAINE Mécanisme d’action: - blocage des canaux sodiques, donc suppression des décharges ectopiques - fixation sur les récepteurs NMDA, donc inhibition de la libération de glutamate Efficacité: - douleur spontanée - allodynie Tolérance: - toxicité cardio- vasculaire - toxicité sur le SNC (convulsions)  Local Anaesthetics nervous impulses local anaesthetics depend on Na+ ions block Na+ gates so entering axons of nervous impulse are neurons via Na+ not transmitted gatesNa+ Na+ nervous impulse axon of Na+ gates pain neuron Coanalgésiques  Biphosphonates Puissants inhibiteurs de la résorption osseuse ostéoclastique Indications: maladie de Paget hypercalcémie grave Ostéoporose CRPS Métastases osseuses meilleur biodisponibilité IV >> Po Aredia®, Bonefos®, Fosamax®,... Protoxyde d’azote  Agent anesthésique volatile; Analgo-sédation; Mélange équimolaire 50/50 (N20-02); Titration possible; Début d’action et élimination rapide. Ketamine Clonidine Douleur neuropathique Approche étiologique ; Approche symptomatique ; Approche physiopathologique.  Polyneuropathies douloureuses Neuropathies diabétiques - Antidépresseurs : tricycliques / venlafaxine/ duloxetine ; - Effets secondaires : sécheresse de bouche, N+, V+, constipation , diarrhée, sédation ; - 5% des patients : HTA et modifications ECG significatives excepté avec la duloxetine ; - Arrêt thérapeutique dans 15-20% des cas  Neuropathies diabétiques Oxycodone/tramadol/zaldiar ; N+, constipation ; Abus : 2,6% et plus dans certains registres étudiant les 3 dernières années, concernant surtout l’oxycodone et le patient diabétique ; Tramadol : à utiliser avec prudence chez le patient âgé (confusion) et éviter lors de prise de SSRI. Meilleure tolérance du Zaldiar.  Neuropathies post-herpétiques TCA/Gabapentine/prégabaline ; Opioides : oxycodone, morphine, méthadone ; Arrêt thérapeutique plus fréquent avec la prise d’opioides du fait des effets secondaires. Traitement topique : Lidocaine, capsaïcine ; Essai thérapeutique de 2 à 4 semaines pour la lidocaine avant d’envisager un traitement oral chez le patient à risque de complication.  Neuropathies et HIV Résultats fort péjoratifs initialement excepté pour la lamotrigine ; - Actuellement : Cannabinoïdes : 1-8% pendant 5 jours ; Capsaïcine : patch à haute concentration (8%) appliqué sur le pied pendant 30 minutes supérieur à la faible concentration (0,04%) pendant 12 semaines  Neuropathies centrales Post AVC Post lésion médullaire Sclérose en plaques TCA (150 mg/j) efficace surtout si dépression associée ; Gabapentinoïdes; Tramadol mais arrêt dans 43% des cas ; Cannabinoïdes Cannabinoïdes ?  Trigéminalgies Carbamazepine, oxcarbazepine : drogues de choix mais tolérance moyenne et interactions médicamenteuses multiples ; Peu de RCT valables ; Thermocoagulation/Ballonet/Chirurgie (Janetta)/SCM /Classe de médicament