Diabetes Type 2 Screening en Behandeling

KC Patiënt met DM2

• De prevalentie van diabetes type 1 en 2 is 1 op 1 op 15.
• 90% (12-13) van deze gevallen betreft type 2.
• De prevalentie is hoger met toenemende leeftijd en komt vaker voor bij mannen.
• Meer mensen overlijden aan type 2 omdat ze er langer mee leven.
• Bij 7% van de overledenen boven de 45 jaar is diabetes de onderliggende oorzaak.
• De kans op overlijden bij mensen boven de 45 is 5x groter voor DM1 en 2x groter voor DM2 in vergelijking met gezonde mensen.
• De levensverwachting van een 45-jarige vrouw met DM2 is 4 jaar korter, bij DM1 is dit 13 jaar.
• Bij type 1 diabetes valt het afweersysteem de cellen aan die insuline aanmaken, wat leidt tot een volledig gebrek aan insuline.
• Type 1 manifesteert zich snel en de patiënt is heel snel ziek.
• Bij type 2 diabetes is er sprake van insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel en onvoldoende insulinesecretie door de bètaceldisfunctie.
• Type 2 komt geleidelijk op en de resistentie neemt toe, waardoor er steeds minder insuline wordt geproduceerd over de jaren.
• Patiënten hebben vaak lang geen klachten, totdat ze al jarenlang hoge suiker hebben; het risico op complicaties is onduidelijk bij het optreden van klachten bij DM2.
• Diabetes staat op de derde plaats van ziektes met de meeste ziektelast; coronaire hartziekten en beroerte spelen ook een belangrijke rol.
• De zorguitgaven per jaar voor diabetes bedragen 1,6 miljard euro.
• De aanleg om DM2 te krijgen verschilt per patiënt.
• Bij nature hebben een-eiige tweelingen 60-90% kans en alle risico's zijn hoger bij eerstegraads familieleden (gen polymorfismen).
• Bij nurture/leefstijl spelen voeding, gewicht, beweging en de sociaal-economische status een rol.

Risicofactoren en Etiologie DM2

• Risicofactoren voor DM2 zijn onder andere overgewicht (vooral rond de buik), afkomst, zwangerschapsdiabetes in het verleden, hoge bloeddruk, kanker, de leefstijl van de moeder tijdens de zwangerschap, en de ziekte van Hodgkin (lymfeklierkanker).
• Er is een nauwe verbinding tussen kanker en diabetes.
• Kanker kan leiden tot diabetes (lever, alvleesklier, dikke darm, nieren, blaas, borst, endometrium).
• Diabetes kan leiden tot kanker (Hodgkin, bestraling alvleesklier, corticosteroïden (prednison die ontregeling veroorzaakt)).
• DM2 komt vaak voor bij oude mannen met een ongezonde levensstijl.
• Insulineresistentie/metabool syndroom is een combinatie van problemen die veel mensen hebben voordat ze diabetes krijgen en brengt een groot risico op complicaties met zich mee.
• Criteria voor het metabool syndroom zijn hyperglykemie, hypertensie, een lage plasma-HDL-cholesterolwaarde, een hoge plasmatriglyceridenwaarde en centrale adipositas.
• Visceraal vet is hierbij gevaarlijk omdat het druk uitoefent op organen.
• Voor de diagnose wordt selectieve casefinding gebruikt, waarbij preventief onderzoek wordt gedaan bij mensen met een verhoogd risico op een bepaalde aandoening.
• Huisartsen zoeken specifiek naar patiënten met een verhoogd risico en nodigen deze uit om bloed te komen prikken of selectieve screening bij risicogroepen.
• Populatiescreening wordt afgeraden.

Screening en Glucosemeting

• BVO (bevolkingsonderzoek) is soms lastig door lage opkomst/administratieve rompslomp etc.
• Casefinding; Preventief onderzoek van mensen die al bij een arts komen.
• Screen wanneer er klachten zijn, na zwangerschapsdiabetes (jaarlijks, daarna elke 3 jaar), selectieve screening elke 3 jaar, vanaf 35 jaar bij Hindoestaanse afkomst en vanaf 45 jaar met bepaalde risicofactoren.
• Risicofactoren zijn: BMI > 27 (centrale adipositas), DM2 bij ouders, zussen of broers, hypertensie >140 systolisch, dyslipidemie, Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst.
• Klachten die aanleiding geven tot glucosemeting zijn polydipsie, polyurie, vermagering, puritus vulvae, balantis, mononeuropathie, neurogene pijnen, sensibiliteitsstoornissen.
• Glucosemeting: na 3 maanden nogmaals als meting nog steeds afwijkend is.

Hyperglykemie, Diagnose en Behandeling

• Verschillende vormen van hyperglykemie zijn DM1, LADA, MODY, MIDD, DM2, die verschillen in pathogenese, leeftijd bij diagnose, familieanamnese, BMI, andere CVR, ketoacidose, initiële voorkeursbehandeling en antistoffen tegen pancreas.
• Vanaf een BMI van 25 is er sprake van overgewicht, vanaf 30 obesitas en vanaf 40 morbide obesitas.
• Normale buikomvang is ≤ 94 cm voor mannen en ≤ 80 cm voor vrouwen; ernstig vergrote buikomvang is ≥ 102 cm voor mannen en ≥ 88 cm voor vrouwen.
• Behandeling: protocollaire zorg DM type 2 door POH praktijkondersteuner huisarts; inventarisatie van de beeldvorming van de patiënt omtrent DM; voorlichting over DM; frequente bloedsuikercontrole en leefstijlinterventie.
• Leefstijlinterventies: afvallen m.b.v. diëtiste bij BMI>25, stoppen met roken en voldoende bewegen. Het is niet medicamenteus, leefstijl werkt vaak.
• Bij glucose verlagende medicatie gaat het steeds meer vooruit met de jaren.
• Biguaniden (metformine), sulfonylureumderivaten (Tolbutamide, Gliclazide -ide), thiazolidinedionen (Pioglitazon), GLP-1 receptor agonisten (Liraglutide -ide), DPP-4 remmers (Linagliptine -liptine), SGLT2-remmers (Dapagliflozine -ozine) en insuline zijn hierbij belangrijk.
• Stappenplan behandeling voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten: start met metformine, voeg daarna een sulfonylureumderivaat toe, en voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe.
• Alternatieven zijn een DPP4-remmer of GLP1-agonist.
• DM1 wordt behandeld met insuline; DM2 wordt niet behandeld met insuline vanwege toename van resistentie, later wel bij bv oogzenuw.
• Als behandeling met insuline niet gewenst is bij een BMI <30: DPP4-remmer tot BMI 30-35, anders GLP1-antagonist (voorkeur vanwege toedieningsvorm, vergoeding en kosten).
• Bij een BMI >35: GLP1-antagonist, of anders DPP4-remmer (voorkeur vanwege gunstig effect op gewicht).

Risico's DM2 en Streefwaarden Glucose

• Ook andere factoren spelen een rol: gewenste HBA-daling, leefstijl, therapietrouw, contra-indicatie, veiligheid op langere termijn en vergoeding.
• Risico's van DM2 zijn cardiovasculaire aandoeningen (HVZ, myocardinfarct, hartfalen, CVA), chronische nierschade, neuropathie, diabetische voet en retinopathie.
• Bij zeerhoogrisicopatiënten voor HVZ: SGLT2-remmers (contra-indicatie: GLP1-receptorantagonist), metformine en/of GLP-receptorantagonist toevoegen.
• NOOIT GLP1-receptorantagonist en DPP4-remmer samen.
• Streefwaarden glucose bij diabetes (veneus plasma): nuchtere glucose 4,5-8 mmol/L, glucose 2 uur postprandiaal <9 mmol/L.

Streefwaarden HBA1c, Integratie Metabole Paden en Ureumcyclus

• Streefwaarden HBA1C zijn ≤53 mmol/mol (leeftijd <70 jaar, alleen leefstijladvisering OF stap 1, diabetesduur <10 jaar) en 54-58 mmol/mol (leeftijd >70 jaar, diabetesduur >10).
• Monitoren DM2: Hba1C (<53, <58 bij >10 jaar DM en >70), gewicht (streven naar BMI<27), cholesterol (volgens cardiovasculair risico management), bloeddruk, ogen (retinopathie), nierfunctie (nefropathie), voeten (neuropathie).
• Comorbiditeiten: depressie, cognitieve stoornissen, schizofrenie, seksuele dysfuncties, infecties, kanker.
• ZSO: Integratie metabole paden: metabole paden zijn met elkaar verbonden, hebben invloed op elkaar en zijn niet in elk celtype hetzelfde.
• Lever: centrale rol in regulatie en integratie van alle metabole paden.
• Skeletspieren gebruiken glucose en vet als energiebron en schakelen daartussen; bij beperkte glucose en vet is eiwit de energiebron.
• Vier metabole processen zijn glucosemetabolisme, vetmetabolisme, eiwitmetabolisme (eiwit → koolstofskelet + aminogroepen (voor energie) en ureumcyclus om aminogroepen onschadelijk te maken) en ketogenese (ketonlichaamsynthese, hersencellen afhankelijk van glucose, maar ook van ketonlichamen; bij voldoende vet, maar tekort aan glucose).
• Pyruvaat vormt acetyl-CoA ➔ CZC en gluconeogenese.

Ureumcyclus, Glutamaat en Diagnose

• Acetyl-CoA niet gebruikt worden voor de gluconeogenese!!! Alleen als energiebron voor CZC.
• Ureumcyclus kost energie en vind deels in de mitochondrion plaats
• Eiwitafbraak in de spieren: aminozuren alanine en glutamine transporteren schadelijke aminogroepen naar lever.
• Activator van cyclus gemaakt door glutamaat en acetyl-CoA.
• Uit eiwit en vetzuur afbraakroutes, want er is weinig koolhydraat afbraak
• Glutamaat gevormd door transaminering bij vorming van ○ Alpha-ketoglutaraat ➔ aspartaat ➔ oxaloacetaat ○ Alpha-ketoglutaraat ➔ alanine ➔ pyruvaat.
• Functies glutamaat: Ureumcyclus aminozuren van spieren (waar eiwitafbraak is) naar ureumcyclus.
• Coma door diabetische ketoacidose is te wijten aan een hoge bloedglucoseconcentratie ➔ sterke ketogenese omdat glucose de cellen niet in kan (DM1).
• Coma gaat samen met zweten en een lage glucose conditie
• Tijdens de coma wordt bloedglucose (deels) uitgescheiden door de lever, maar onttrekt daarmee water gedehydrateerd.

ZSO Behandeling DM2

• Behandeling DM 2 is ingedeeld in groepen; Incretine-mimetica (Exenatide), Sulfonyl-ureas (Tolbutamide), Meglitinides (Nateglinide), Biguanide (Metformine), Thiazolidinedione (Pioglitazone), DPP-4 remmers (Linagliptin), Glucosidase remmers(Acarbose), Renale glucose re-absorptie remmers (Dapagliflozin)
• GLP-1 stimuleert insuline afgifte
• Symptomen Hypoglykemie: Wisselend humeur, Duizeligheid, Beven, Wazig zien - De Behandeling is oraal de geven acuut via de spuit ; Intramuscilair/intraveneus/subcutaan

Metformine en Metabolisme

• Bij Metabolisme bij DM2; Metformine onderdrukt de nucleogenese in de lever
• Bijwerkingen: diarree en misselijkheid, Oorzaak: invloed metformine op microbiota in het maagdarmstelsel
• Werkingsmechanisme Complex I van de ademhalingsketen in de lever geremd Proteïne kinase LKB1
• In de keten obesitas naar insuline resistentie naar hyperinsulinemie naar uitputting van de pancreas naar DM2.
• Doorschieten naar DM2 hangt af van het genetisch bepaalde vermogen van de pancreas om de verhoogde afgifte vol te houden obesitas

Deze les behandelt de screening en behandeling van diabetes type 2. Er worden vragen gesteld over risicofactoren, diagnostische criteria, en behandelingsstrategieën zoals leefstijladviezen en medicamenteuze interventies. Daarnaast wordt er ingegaan op specifieke complicaties en de verschillende typen diabetes.