Cancer du rectum: Compréhension et traitement

• Les notes ci-dessous résument la compréhension et le traitement du cancer du rectum

Introduction

• Le cancer du rectum est une affection courante, représentant le deuxième cancer digestif le plus fréquent chez l'homme après le cancer de l'estomac
• Chez la femme, il se place en troisième position après le cancer du sein et du col de l'utérus
• Il se constate à tout âge, mais son incidence est maximale dans la soixantaine
• Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes
• La cause précise reste inconnue, bien que plusieurs facteurs semblent contribuer à son développement

Généralités

• Le cancer du rectum est défini comme une néoformation maligne développée aux dépens du rectum

Intérêts

• Sur le plan épidémiologique, il représente 35% des cancers colorectaux
• Il est rare avant 40 ans et son incidence augmente avec l'âge, atteignant un maximum entre 50 et 70 ans
• Le sex-ratio homme/femme est de 1,5
• L'examen physique, notamment le toucher rectal (TR), et la biopsie sont importants pour le diagnostic
• La chirurgie est la base du traitement thérapeutique

Rappels anatomiques

• Le rectum, segment terminal du tube digestif, fait suite au côlon sigmoïde au niveau de la 3ème vertèbre sacrée
• Il descend dans l'excavation pelvienne, traverse les parties molles du périnée postérieur et se termine à l'orifice anal
• Il comporte deux parties : le rectum pelvien ou ampoule rectale (12 cm) et le rectum périnéal ou canal anal (3 cm)
• Le rectum est divisé en trois tiers : inférieur (0 à 5 cm de la marge anale), moyen (5 à 10 cm de la marge anale) et supérieur (10 à 15 cm de la marge anale)

Structure histologique du rectum

• Ampoule rectale: la tunique séreuse couvre les faces antérieure et latérale du tiers supérieur et la face antérieure du tiers moyen
• La tunique adventice ou fascia rectal recouvre les surfaces non péritonisées du rectum
• Autres tuniques sont la tunique musculaire (longitudinale et circulaire), la tunique sous-muqueuse (richement vascularisée) et la tunique muqueuse (épithélium cylindrique glandulaire)
• Canal anal: la muqueuse est constituée d'un épithélium glandulaire, transitionnel et malpighien, le sous-muqueux contient un plexus veineux, la musculeuse comprend le sphincter interne et externe, et il y a également le fascia rectal

Vascularisation

• Les veines forment 3 plexus rectaux ou hémorroïdaires avalvulés et anastomosés entre eux
• Anastomose porto-cave
• Les trois couches de plexus sont le plexus péri-musculaire qui contient la veine rectale moyenne, le plexus rectal moyen (hémorroïdaire) et le plexus rectal externe (hémorroïdaire)
• Un courant supérieur satellite des vaisseaux rectaux supérieurs draine les nœuds mésentériques inférieurs et para-aortiques gauches
• Un courant moyen satellite des vaisseaux rectaux moyens entre les valves moyennes et la ligne pectinée draine les nœuds iliaques internes
• Un courant inférieur satellite des vaisseaux rectaux inférieurs draine les nœuds inguinaux
• la zone entre les lignes pectinée et inter sphinctérienne est intermédiaire

Rappels anatomopathologiques

Macroscopie

• Formes végétantes
• Formes ulcérovégétantes
• Formes ulcéroinfiltrantes (lobe d'oreille)

Histologie

• Adénocarcinome Lieberkuhnien (80%), bien différencié (75%), moyennement différencié (10 à 20%), ou peu différencié (5%)
• Autres formes (20%) rares: sarcome, lymphome, carcinoïdes, mélanomes

Extension tumorale

• Extension pariétale : à travers les différentes couches de la paroi rectale
• Extension locorégionale : aux ganglions et organes de voisinage
• Extension métastatique : au foie, aux poumons, etc

Classifications

• La classification TNM catégorise l'étendue de la tumeur (T), l'atteinte des ganglions lymphatiques (N) et la présence de métastases à distance (M)

Classification TNM

• T0: pas de tumeur détectable
• Tis: carcinome in situ
• T1: tumeur envahissant la sous-muqueuse
• T2: tumeur envahissant la musculeuse
• T3: tumeur envahissant la graisse périrectale
• T4: tumeur envahissant les organes de voisinage

Classifications TNM (suite)

• N0: pas d'adénopathies métastatiques
• N1: 1 à 3 adénopathies métastatiques
• N2: 4 ou plus adénopathies métastatiques
• Nx: les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
• M0: pas de métastases à distance
• M1: métastases à distance
• Mx: les métastases ne peuvent être évaluées

Stades

• Stade I: T1-T2N0-M0
• Stade II: T3-T4N0-M0
• Stade III: tous TN1-N2M0
• Stade IV: tous TNM1

Classification de Dukes

• Dukes A: atteinte de la muqueuse ou sous-muqueuse
• Dukes B: atteinte de la musculeuse
• Dukes C: atteinte des ganglions proximaux et/ou organes de voisinage
• Dukes D: métastases à distance

Facteurs de risque

• Facteurs alimentaires: consommation de graisses animales, carences en fibres, consommation d'alcool
• Maladies inflammatoires chroniques: maladie de Crohn, colite bilharzienne
• Adénomatose rectocolique familiale
• Antécédents familiaux de cancer colorectal
• Polypes à tendance maligne: polypes adénomateux (adénome villeux, adénome tubuleux), polypose familiale
• Syndrome de Lynch

Signes

• Le contexte type est celui d'un cancer de l'ampoule rectale chez un patient de 50 ans

Circonstances de découverte

• Rectorragie : saignement rouge, peu abondant, précédant ou accompagnant les selles et les recouvrant
• Signes de rectite (syndrome rectal de Raoul Bensaud) : faux besoins, sensation de plénitude rectale, épreintes, ténesmes
• Troubles du transit : diarrhée ou constipation récente
• Fissure anale
• abcès de la marge anale
• prolapsus rectal.
• Amaigrissement
• fièvre inexpliquée
• une pâleur des muqueuses
• un ganglion sus-claviculaire gauche.
• Le toucher rectal révèle une tumeur ulcéro-végétante, bougeonnante ou ulcérobourgeonnante, friable en surface et saignant au contact

Examens complémentaires

• Rectoscopie : précise l'aspect, l'extension en hauteur et la circonférence de la tumeur, permet des biopsies
• Coloscopie : visualise la tumeur, permet de rechercher des polypes associés ou un cancer synchrone, permet des biopsies
• Lavement baryté (en cas de sténose infranchissable)

Évolution

• Hémorragies abondantes (anémie)
• Atteinte du plexus sacré (paralysie)
• Sténose rectale (occlusion)
• Extension locorégionale
• Métastases viscérales (foie, poumons, estomac, etc)

Bilan d'extension

Extension locale

• Le toucher rectal évalue la hauteur de la tumeur par rapport au sphincter, le volume, le caractère circonférentiel, l'extension vers le vagin, la prostate, la vessie et le sacrum
• L'échoendoscopie rectale recherche l'extension pariétale, les adénopathies juxta-tumorales, précise la distance de la marge anale et du pôle inférieur de la tumeur, ainsi que les rapports avec l'appareil sphinctérien.
• La TDM évalue l'extension des grosses tumeurs si l'échoendoscopie rectale est impossible
• L'IRM pelvienne confirme une atteinte du sphincter ou des parties molles périnéales dans les cancers localement avancés du bas rectum

Extension générale

• Examen clinique complet recherche d'un gros foie métastatique, d'une adénopathie sus-claviculaire gauche et d'une carcinose péritonéale
• L'échographie hépatique et la radiographie thoracique recherchent des métastases

Formes cliniques

Formes topographiques

Cancer du 1/3 supérieur ou de la jonction recto-sigmoïdienne

• Symptomatologie similaire aux cancers sigmoïdiens : rectorragie, alternance diarrhée-constipation, occlusion basse
• Tumeur non accessible au toucher rectal

Cancer du 1/3 inférieur du rectum

• Douleurs+++
• Incontinence fécale par atteinte du sphincter
• Symptomatologie sténosante
• Toucher rectal met en évidence une tumeur friable, suintante

Diagnostic

Diagnostic positif

• Diagnostiquer avec un diagnostic de certitude une tumeur bourgeonnante ou ulcérobourgeonnante, friable et saignant au contact lors du toucher rectal
• Confirmation par biopsie

Diagnostic différentiel

Maladie hémorroïdaire

• Complications liées aux varices du plexus sous-muqueux ou sous-cutané au niveau du canal anorectal
• Clinique: douleur anale (tension, brûlures), suintements, les saignements précédés par les selles
• Le toucher rectal et la rectoscopie confirment le diagnostic

Sténoses inflammatoires rectales

• Amibiase
• Maladie de Nicolas-Favre

Envahissement rectal d'un cancer de la prostate

• Diagnostic par toucher rectal et biopsie

Chez la femme

• Un envahissement de la cloison rectovaginale par un cancer du col ou du vagin
• Ou une endométriose rectale, qui peuvent se révéler par des rectorragies
• Les Toucher pelvien et les biopsies confirment le diagnostic

Tumeurs villeuses rectales

• Tumeurs bégnine à potentiel évolutif malin, elles se caractérisent par la sécrétion de glaires ressemblant à du blanc d'oeuf
• Le toucher rectal retrouve une masse molle indolore
• L'histologie confirme le diagnostic

Adénomes rectaux

• Aspect de polype pédiculé ou sessile, pouvant être extériorisé par l’anus rectorragies
• Le toucher rectal retrouve des petites masses mobiles, souples, n'infiltrant pas la paroi rectale
• Un diagnostic est confirmé par l'histologie

Tumeurs carcinoïdes

• Tumeur de petite taille, sous-muqueux et de couleur jaune.
• Le diagnostic est confirmé par histologie

Bilan pré-thérapeutique

• Bilan d'extension
• Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE)
• Hémogramme
• Groupage Rhésus
• Créatininémie
• Transaminases
• Électrophorèse de l'hémoglobine
• Glycémie
• Ionogramme
• Sérologie VIH

Traitement

• Soulager le patient
• Améliorer le pronostic vital
• Supprimer la tumeur
• Eviter la recidive

Moyens adjuvants

• Antibiotiques
• Antalgiques
• Anti-inflammatoire
• Radiothérapie (pré- et post-opératoire)
• Chimiothérapie

Moyens chirurgicaux

Méthodes mutilantes

• Amputation abdomino-périnéale: suppression de l'anus et du sphincter anal avec exérèse en bloc du rectum et du mésorectum, suivie d'une colostomie iliaque gauche définitive
• Amputation abdomino-périnéale élargie: avec exérèse de la prostate, de la vessie, de l'utérus et de ses annexes

Méthodes non mutilantes

• Résection antérieure (partielle) du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur et anastomose colo-rectale
• Résection complète du rectum avec mésorectum, respectant le sphincter et anastomose colo-anale
• Tumorectomie (exérèse locale de la tumeur)

Traitement palliatif (tumeurs inopérables ou métastatiques)

• Colostomie supra-tumorale latérale
• Opération de Hartmann
• Phocoagulation au laser
• Exérèse rectale de propreté
• Chimiothérapie systémique ou intra-artérielle

Indications du traitement

Cancer du bas rectum, pôle inférieur < 4 cm de la marge anale

• Amputation abdomino-périnéale par double voie d'abord
• Abdominale: permettant la dissection du rectum depuis son origine jusqu'au plancher pelvien, la résection du mésorectum, le curage ganglionnaire mésentérique inférieur
• Périnéale: permettant la dissection du rectum périnéal, emportant l'atmosphère cellulo-lymphatique péri-rectale

Cancer 1/3 moyen et bas du rectum, pôle inférieur ≥ 4 cm marge anale

• Résection antérieure du rectum + résection complète du mésorectum
• Marge d'exérèse ≥ 2 cm

Cancer du haut rectum

• Résection antérieure (partielle) du rectum et du mésorectum (5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur)

Tumorectomie : exérèse locale de la tumeur

• Cancer bas rectum
• Tumeur mobile par rapport au plan profond
• Bien différencié histologiquement
• Limitée à la musculeuse et sans atteinte ganglionnaire

Surveillance post-opératoire

• Objectif : découvrir les métastases ou les récidives locales à un stade utile

Clinique

• Tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans

Para clinique

• Dosage de l'ACE tous les 6 mois
• Échographie hépatique tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans
• Coloscopie à 3 ans, puis tous les 5 ans si normale et en absence de signe d'appel colique
• Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans

Conclusion

• Le pronostic du cancer rectal reste grave
• Seul un diagnostic précoce permet de traiter les patients à un stade utile
• Ce diagnostic est basé sur le TR pour les tumeurs du bas rectum et sur la rectoscopie pour les tumeurs haut situées
• L'omission du TR lors d'un examen clinique est un crime contre le malade