MALDO 3.2

• Étudier l'appareil cardiovasculaire est d'une importance majeure dans les études de santé, car les maladies cardiovasculaires sont une des premières causes de morbidité et de mortalité en France et dans le monde.

Systèmes de circulation vasculaire (Schéma 1)

• Le cœur est composé de quatre cavités cardiaques : L'atrium gauche (AG), L'atrium droit (AD), Le ventricule gauche (VG), Le ventricule droit (VD).
• À gauche comme à droite du cœur, l'atrium communique avec le ventricule; il n'y a pas de communication physiologique entre les cœurs droit et gauche chez un individu adulte car ils sont divisés par deux septums.
• Le septum interatrial, dans la partie supérieure du cœur, sépare les atriums gauche et droit, et le septum interventriculaire, sépare les ventricules gauche et droit dans la partie inférieure du cœur.

La grande circulation (Annexe 1.1)

• Lors de sa contraction, le VG éjecte le sang par son sommet, appelé infundibulum ventriculaire gauche, et est connecté à une grosse artère: l'artère aorte qui assure la distribution du sang vers l'ensemble des tissus et organes du corps, grâce à un réseau de ramifications artérielles.
• Au niveau des tissus périphériques, des systèmes capillaires permettent l'échange d'oxygène et de nutriments.
• Un réseau capillaire est composé de vaisseaux de très faible calibre (artériels en amont et veineux en aval) et il est alimenté par une artériole et drainé par une veinule.
• Au niveau du réseau capillaire, le sang est en grande proximité avec son environnement périvasculaire: ceci favorise l'apport en O2 et en nutriments au tissu abritant le réseau, et permet également de recapter dans la lumière vasculaire l'excès de CO2 produit.
• Le réseau capillaire est aussi un lieu d'échanges de liquides car il permet la résorption du liquide interstitiel qui imbibe les tissus dans l'espace interstitiel; cependant, une partie du liquide interstitiel est drainée par un autre système : le système lymphatique.
• Le système lymphatique est formé par des vaisseaux et des organes lymphatiques; au niveau du capillaire, il récupère l'excès de liquide interstitiel non résorbé et ses vaisseaux le déversent plus en aval, dans la circulation veineuse générale.
• Le système veineux comporte de nombreuses ramifications (les veinules issues du réseau capillaire, qui rejoignent ensuite des veines qui elles-mêmes se déversent dans d'autres veines de calibre supérieur).
• Deux grosses veines drainent finalement l'ensemble du sang veineux qui revient au cœur: La veine cave supérieure (VCS), qui draine le haut du corps et La veine cave inférieure (VCI), qui draine le bas du corps.
• La VCS et la VCI se déversent dans l'AD, le sang veineux traverse ensuite un orifice atrioventriculaire pour rejoindre le VD.
• À partir du VD, le sang pauvre en oxygène quitte le cœur, en passant par l'infundibulum pulmonaire puis le tronc artériel pulmonaire; le tronc artériel pulmonaire se divise alors en deux artères pulmonaires, droite et gauche, qui rejoignent chacune un poumon.
• La petite circulation permet la réoxygénation du sang veineux grâce aux poumons: le sang pauvre en 02 acheminé par les artères pulmonaires est réoxygéné autour des alvéoles pulmonaires.
• Les alvéoles pulmonaires sont entourées de capillaires, formant ainsi un film capillaire; cette organisation assure une proximité entre la lumière du vaisseau et l'air contenu dans l'alvéole, favorisant les échanges.
• La veinule efférente est dotée d'une composition qui la rapproche d'une artériole : cette caractéristique lui permet de participer à la vasomotricité et fait qu'elle peut être désignée par le terme artériole efférente.
• Le sang ainsi réoxygéné regagne ensuite le cœur gauche par quatre veines pulmonaires: Veine pulmonaire supérieure/inférieure gauche/droite.
• Les quatre veines pulmonaires débouchent dans l'AG et ce sang riche en O2 regagne le VG par l'orifice ou ostium atrioventriculaire gauche, puis peut à nouveau être éjecté par l'aorte dans la grande circulation.
• En anatomie, une artère est un vaisseau sanguin qui part du cœur et achemine le sang en périphérie et une veine part de la périphérie et achemine le sang jusqu'au cœur.

Eléments osseux (Schéma 3)

• Le rachis, ou colonne vertébrale, est situé postérieurement au niveau du thorax, sur la ligne médiane, il est composé de douze vertèbres thoraciques.
• Le sternum est un os de la cage thoracique, situé en avant sur la ligne médiane et il est divisé en trois parties : Le manubrium (partie supérieure), Le corps (partie moyenne qui est plus développée) et Le processus xiphoïde (partie inférieure en forme de pointe).
• Les clavicules s'articulent de part et d'autre de la portion supérieure du manubrium.
• Les sept premières paires de côtes sont de vraies côtes, car elles sont reliées au sternum par dun cartilage à leur extrémité antérieure.
• Les huitième, neuvième et dixième paires de côtes sont de fausses côtes, car ces trois paires de côtes rejoignent au niveau antérieur le cartilage de la septième paire de côte pour se lier au sternum.
• Les onzième et douzième paires de côtes sont des côtes flottantes (non reliées au sternum) et permettent la fixation du muscle diaphragme au niveau thoraco-abdominal

Le diaphragme (Schéma 4)

• Le diaphragme forme la limite inférieure de la cavité thoracique et la limite supérieure de la cavité abdominale (dit thoraco-abdominal), et le cœur repose sur la face thoracique du diaphragme.
• Le diaphragme est un muscle en forme de lame: il présente une coupole droite, surélevée par le foie, et une coupole gauche.
• Le diaphragme est constitué de fibres musculaires au niveau de ses coupoles mais ces fibres sont absentes sur sa partie centrale (région centrale constituée de tendons aplatis : c'est le centre tendineux du diaphragme, sur lequel repose le cœur.
• Le bord antérieur du diaphragme s'insère sur la paroi antérieure de la cage thoracique et des fibres musculo-tendineuses fixent le diaphragme postérieurement sur la colonne vertébrale (les piliers diaphragmatiques, où le pilier diaphragmatique droit est généralement plus long que le pilier diaphragmatique gauche).
• Latéralement aux piliers diaphragmatiques, trois arcades musculaires se forment à partir des insertions diaphragmatiques sur les côtes flottantes (portion du diaphragme épouse la forme des muscles de la paroi postérieure de l'abdomen).

Le médiastin (Schémas 5 et 6)

• Le médiastin est visible sur une coupe sagittale du thorax.
• L'axe principal du médiastin est oblique du haut vers le bas et de l'avant vers l'arrière et se termine dans son extrémité inféro-postérieure au niveau de la jonction vertébro-diaphragmatique et est représenté par la trachée (composée d'anneaux trachéaux qui sont en réalité incomplets: ils ont une forme de « U » et leur portion postérieure est complétée par une membrane trachéale.)
• La trachée bifurque en deux bronches souches droite et gauche. Cette bifurcation est appelée la carène et la bronche souche droite est toujours plus verticale que la gauche
• L'axe principal délimite en avant le médiastin antérieur et en arrière le médiastin postérieur.
• Un axe horizontal passant par la carène subdivise le médiastin en Médiastin supérieur et Médiastin inférieur.
• L'axe principal qui délimite trois espaces dans le médiastin inférieur: Un médiastin antérieur, en avant du cœur, où se trouve le thymus, un médiastin moyen, où se situe le cœur, un médiastin postérieur, où se trouvent l'aorte et l'œsophage..
• La cavité thoracique est tapissée par une membrane péri-pulmonaire appelée la plèvre, divisée en une couche viscérale collée aux poumons et une couche pariétale collée à la paroi thoracique.
• La plèvre descend le long des côtes et du diaphragme pour former le cul-de-sac costo-diaphragmatique qui ne contient que de la plèvre et un peu de liquide.

Rapports du cœur

• Le cœur est situé dans la région centrale du thorax, appelé médiastin moyen, positionné entre les deux poumons et il s'étend légèrement vers la gauche mais il n'est pas situé dans l'hémithorax gauche.
• En avant, le cœur est entouré par le sternum, en arrière, par le rachis, latéralement, par les côtes et en dessous, par le diaphragme.

Le cœur sur une radiographie thoracique (Schéma 7)

• Sur une radiographie thoracique, le bord gauche de l'image représente le côté droit du patient.
• Du haut vers le bas, sont visibles l'ouverture supérieure du thorax, deux hémithorax et les coupoles diaphragmatiques (forment la limite inférieure du thorax et apparaissent comme des ombres sur l'image, au-dessus du contenu abdominal).

Morphologie interne du cœur (Schéma 8)

• Pour avoir une vue des quatre cavités du cœur, il faut adopter une coupe oblique (la coupe des quatre chambres) et le VG y est visible à droite et le VD à gauche de l'image. Le cœur comporte trois couches:
  • L'épicarde (portion la plus externe du cœur, située sous l'enveloppe cardiaque nommée péricarde)
  • Le myocarde ( le muscle cardiaque)
  • L'endocarde (une couche d'endothélium qui tapisse la face interne des cavités cardiaques).
• L'épaisseur de la paroi du VG est supérieure à celle du VD. La raison est physiologique: le VG doit faire face à une résistance vasculaire périphérique beaucoup plus importante que le VD et alors que le VD éjecte le sang vers les poumons, le VG se charge d'envoyer le sang à l'ensemble du corps.
• Les atriums droit et gauche et le VD peuvent être incisés afin d'avoir accès aux cavités.
• Le VG ayant une paroi très épaisse, elle est quasiment impossible à inciser et le VD possède une paroi permettant la dissection. Des trabécules musculaires se disposent de manière parallèle sur la paroi antérieure de l'AD : les muscles pectinés.

Vue interne de l'atrium droit (Schéma 9)

• L'AD est également constitué de : L'ostium de la VCS/VCI, La valve atrioventriculaire (la valve tricuspide), La fossette ovale et Le nœud sino-atrial (en position supéro-postéro-latérale)
• La fossette ovale est la cicatrice de la communication interatriale qui existait entre l'AD et l'AG (le foramen ovale).

Les communications cardiaques (Schéma 9)

• Physiologiquement, un cœur adulte ne comporte pas de communication entre les cœurs droit et gauche et pendant la vie embryonnaire, le septum interatrial est perforé par un large foramen:le foramen ovale qui cesse de fermer après la naissance chez certains individus (le sang peut alors circuler du cœur droit au cœur gauche au niveau de cette communication interatriale).
• Les communications physiologiques du cœur sont atrioventriculaires , entre l'AD et le VD et entre l'AG et le VG (cette communication se fait par un foramen atrioventriculaire).
• Lors d'une ischémie myocardique, il peut y avoir une rupture des muscles papillaires ou des cordages tendineux provoquant ainsi un prolapsus ventriculaire (à chaque systole ventriculaire, une partie de la valve se retrouve dans l'atrium ce qui entraîne une insuffisance cardiaque)
• Le nombre de cuspides varie selon les valves atrioventriculaires :
  • La valve tricuspide, (cœur droit), comporte trois cuspides: deux latérales et une postérieure
  • La valve mitrale, (cœur gauche), comporte deux cuspides
• Au niveau des voies d'éjection des cœurs droit et gauche, il existe également des valves situées en regard des ostiums de sortie : La valve pulmonaire, entre le VD et l'artère pulmonaire et La valve aortique, entre le VG et l'aorte.
• Les valves semi-lunaires sont formées par trois replis d'intima au niveau de la base des artères pulmonaire ou aortique.
• Sur une coupe de valve artérielle dans la longueur du vaisseau, les trois cuspides semi-lunaires sont alignées et ressemblent à des poches et elles comportent un petit renforcement fibreux au centre de leur bord supérieur.

L'auscultation cardiaque

• Lors de **l'auscultation cardiaque ** le stéthoscope est posé sur des endroits précis localisés en regard des valves : Le foyer tricuspide, Le foyer pulmonaire, Le foyer mitral et Le foyer aortique.

Trabécule septomarginale (Schéma 9)

• La trabécule septomarginale est une extension du septum interventriculaire formant une crête volumineuse et est une structure caractéristique du VD qui permet d'informer de la position de la branche droite du faisceau atrioventriculaire; point de référence anatomique pour une partie du tissu nodal.

Tissu nodal (Schéma 9 et Annexe 9.4)

• Le tissu nodal est le tissu de conduction du cœur. Il est constitué de cellules myocardiques modifiéesSituées à l'intérieur du myocarde (en grande quantité dans le septum interventriculaire).

Vue inféro-postérieure (Schéma 12)

• Une vue inféro-postérieure révèle la face cachée de la base du cœur: l'AG y apparaît plus distinctement qu'en vue antérieure et cette perspective permet également d'observer la face postérieure de l'AD, alimentée par la VCS et la VCI.
• la vue inféro-postérieure donne à voir la face diaphragmatique inférieure du cœur (constituée en majorité du VG).

Les sillons (Schémas 11 et 12)

• Un sillon sépare la base du cœur du reste : c'est le sillon atrioventriculaire (SAV) ( délimite en arrière une zone très accidentée avec l'insertion des gros vaisseaux et rempli de graisse péricardique)
• **Un sillon délimite les deux ventricules: ** c'est le sillon interventriculaire (SIV).
• Le SIV distingue un Sillon interventriculaire antérieur, sur la face antérieure du cœur et Sillon interventriculaire postérieur, sur la face inféro-postérieure du cœur.

La cavité péricardique (Schéma 13 et Annexe 13.1)

• Le cœur est enveloppé dans des feuillets de péricarde et le péricarde est divisé en deux couches principales:
  • Le péricarde séreux (constitue les membranes séreuses du cœur est composé du feuillet viscéral (couche la plus interne, plaquée contre le cœur) et du du feuillet pariétal)
  • Le péricarde fibreux (situé en périphérie du péricarde séreux permet d'attacher le péricarde aux structures environnantes, comme la paroi thoracique.

Trajet de la ligne de réflexion

• La séreuse cardiaque délimite une ligne de réflexion qui forme la jonction entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal du péricarde séreux.

Angiologie

• L'aorte naît du VG et est responsable de la vascularisation de l'intégralité du corps.

Sinus aortique (Schéma 14)

• Dans l'espace entre la valve demi lune et la paroi aortique se trouve un orifice (l'ostium de l'artère coronaire) et il en existe deux, un de chaque côté (L'ostium de l'artère coronaire gauche/droite).
• La vascularisation artérielle du cœur se fait principalement par les artères coronaires droite et gauche issues de la portion ascendante de l'artère aorte.
• L'artère coronaire droite chemine dans le SAV antérieur droit en faisant le tour du bord droit du VD et elle se poursuit dans le SAV postérieur sur la face diaphragmatique du cœur.
• L'artère coronaire gauche se divise précocement en deux branches: L'artère descendante antérieure/interventriculaire et L'artère circonflexe/atrioventriculaire.
• L'aorte horizontale est à l'origine de trois troncs supra-aortiques: le TABC, l'artère carotide commune gauche et l'artère subclavière gauche.
• En vue antérieure, sont visibles les artères carotides communes Les artères carotides communes sont situées en regard des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens et séparées l'une de l'autre par la trachée, l'œsophage et la glande thyroïde.
• Les artères carotides communes droite et gauche se divisent chacune en deux branches: L'artère carotide interne (présente un renflement avec des barorécepteurs) et L'artère carotide externe (irrigue les viscères de la face, et se divise en de nombreuses branches).
• Pour son trajet descendant, l'aorte thoracique donne quelques branches pour la paroi thoracique, ce sont les artères intercostales; elle vascularise également le diaphragme.
• L'aorte abdominale est à l'origine de la vascularisation des viscères abdominaux et donne plusieurs branches: Le tronc cœliaque, L'artère mésentérique supérieure et Les artères rénales droite et gauche.
• Le tronc cœliaque une artère courte se divisant en trois branches: L'artère hépatique, L'artère gastrique gauche et L'artère splénique.
• Le tronc cœliaque est une artère courte se divisant en trois branches: L'artère hépatique et L'artère splénique.
• Les artères gonadiques, naissent en regard de L2 et sont orientées latéralement et vers le bas: Chez l'homme, elles se prolongent jusque dans les testicules (les artères testiculaires) et Chez la femme, elles se poursuivent jusqu'au pelvis (les artères ovariennes).
• L'aorte abdominale se divise en regard de L4 en deux artères : artère iliaque commune gauche/droite.

Systéme généralea du membre supérieur (Schéma 17)

• L'artère subclavière se poursuit par l'artère axillaire puis par l'artère brachiale.
• L'artère brachiale se divise en artère radiale et artère ulnaire.
• Les artères ulnaire et radiale présentent de multiples branches qui se terminent par deux arcades anastomotiques une superficielle et une profonde.
• Le système veineux profond a, d'énimations analagues au système artériel.
• Le système veineux superficiel comprend deux veines principales : La veine céphalique (versant radial de l'avant-bras) et La veine basilique (versant ulnaire de l'avant-bras).

Système généreae du membre inférieur (Schéma 18)

• A la racine de la cuisse, l'AIE passe sous le ligament inguinal; elle devient l'artère fémorale cheminant dans le triangle fémoral.
• Le triangle fémoral est délimité par le ligament inguinal, le muscle long adducteur (bord médial de la cuisse) et le muscle sartorius qui traverse la zone de manière oblique.
• L'artère profonde de la cuisse est aussi désignée par le terme artère fémorale profonde. L'artère fémorale chemine ensuite derrière l'articulation du genou (l'artère poplitée qui se divise en deux branches) : - l'artère tibiale antérieure - Le tronc tibio-fibulaire (se divise ensuite en artère tibiale postérieure et artère fibulaire)
• le nom de l'artère poplitée fait référence à la fosse poplitée qui est un espace en forme de losange délimité par des muscles situé derrière le genou.

Système veineux superficiel (Annexe 18.1)

• Le système veineux superficiel comprend La grande veine saphène et La petite veine saphène.

Système cave (Schéma 19)

• Le retour veineux de l'organisme est assuré par le système cave, composé des VCS et VCI qui se jettent dans l'AD.
• La naissance de la VCS est issue de l'union des troncs brachiocéphaliques droit et gauche,
• À droite comme à gauche, le tronc brachiocéphalique veineux est formé de la confluence de la veine jugulaire interne et de la veine subclavière.
• La VCI prend naissance à partir de la confluence des deux veines iliaques communes.

Système azygos

• Une veine lombaire ascendante part de la veine iliaque commune et alimentent un réseau similaire, au niveau du thorax à travers la veine azygos qui rejoint la VCS.

Noeuds lymphatiques (Schéma 20 et Annexe 20.1)

• Les nœuds lymphatiques sont des amas de cellules souvent palpables sous la peau et retrouvés au niveau des plis cutanés, dans la région cervicale et en profondeur en regard des principaux viscères..

• Il existe deux conduits lymphatiques (responsables d'une surface de drainage plus ou moins étendue du corps) qui s'abouchent au niveau de la confluence de la veine subclavière et de la veine jugulaire interne pour former les troncs brachiocéphaliques.