آزمون پزشکی: فشار خون و مراقبت های اولیه

شرح حال گیری

• شرح حال گیری فرآیندی است که در آن پزشک از بیمار سوالاتی خاص می پرسد تا اطلاعاتی برای تشخیص درست و برنامه درمانی مناسب جمع آوری کند.
• شرح حال گیری اولین قدم در تشخیص علت بیماری است.
• با شرح حال دقیق بیمار در ۷۰ درصد موارد به تشخیص بیماری میرسیم.
• ارتباط موثر بین پزشک و بیمار پایه و اساس شرح حال گیری خوب است و نیازمند صبر، تمرین، فهم و تمرکز است.

مراحل شرح حال مناسب

• پوشش مناسب (روپوش سفید، لباس مرتب و تمیز)
• معرفی کامل پزشک به بیمار
• توجه کامل و هوشیاری به بیمار
• اطمینان از رضایت بیمار برای ارائه ی شرح حال
• حفظ حریم خصوصی و حرمت بیمار
• در اولویت قرار دادن راحتی بیمار
• خلاصه کردن هر مرحله از شرح حال گیری
• مشارکت فعال بیمار در شرح حال گیری
• عدم حضور با ناراحتی و عصبانیت در بالین بیمار.

اجزای شرح حال مناسب

• اطلاعات بیمار (Patient's profile): زمان و ساعت شرح حال گیری باید دقیق ثبت شود. نام، سن، جنسیت، وضعیت تاهل، مذهب، شغل و محل سکونت بیمار ضروری است. برخی بیماری‌ها به شغل و محل سکونت وابسته هستند.
• شکایت اصلی (Chief complaint): علت مراجعه بیمار با کلمات خود او نوشته میشود، درصورت چک آپ، هدف از مراجعه در این بخش ثبت میشود.
• سابقه بیماری فعلی (History of present illness): شرح حال کامل از شکایت اصلی شروع شده و همه ی سوالات مرتبط و هدفمند با شکایت اصلی و علائم همراه پرسیده میشود. سوالات باز(مثلا: آیا چیز دیگری هست که بخواهید اضافه کنید؟) در ابتدای این بخش مطرح میشوند.
• سوابق بیماری (Past medical history) : در این بخش سلامت بیمار را در تمام طول عمر بررسی می کنیم. به دنبال سابقه ی بیماری های مشابه، بیماری های مزمن (فشار خون، دیابت)، سابقه بستری، جراحی، مصرف دارو، آلرژی، بیماری های دوران کودکی، واکسیناسیون و جزئیات دوران طفولیت باید تحقیق کنیم. (درمورد خانم ها باید سابقه زایمان، بارداری، سقط و .... بررسی شود.)
• سابقه خانوادگی (Family history) : بررسی بیماری های مشابه یا سایر بیماری ها در اقوام درجه اول بیمار (مادر، پدر، فرزندان، خواهر، برادر، پدربزرگ، مادربزرگ) ضروری است.
• وضعیت اقتصادی-اجتماعی (Socioeconomic history) : شغل، وضعیت اجتماعی و اقتصادی، محل سکونت و تحصیلات بیمار، به خصوص در برخی بیماری ها، مثل بیماری ویلسون. سابقه ی مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر و نوع و مدت زمان مصرف اهمیت دارد. در ارتباط با بیماریهای مقاربتی اطلاعات درباره ی تعداد و نوع شرکا جنسی لازم است
• بررسی سیستم های مختلف بدن (System review): ارزیابی تمامی ارگان ها انجام میگیرد. به عنوان مثال، بررسی سیستم های قلبی عروقی، گوارشی، تنفسی، ادراری، تناسلی و عصبی. برای هر سیستم میتوان از سوالات کلیدی خاص استفاده کرد.

علائم حیاتی

• دما، نبض، تنفس و فشار خون.
• روش های اندازه گیری دما (اورال، رکتال، آکسیلاری، تیمپانیک)
• نواحی مورد استفاده برای اندازه گیری نبض (تمپورال، کاروتید، براکیال، رادیال، فمورال، پوپلیتئال، تیبیال خلفی)
• رنج های نرمال برای هر علامت حیاتی و نحوه ی ارزیابی آن در سنین مختلف و ....
• فاکتورهای موثر بر علائم حیاتی (مثل ، فعالیت، عواطف، داروها، خونریزی، تغییر وضعیت، بیماری های ریوی)
• توضیح نحوه گرفتن تعداد تنفس بر اساس حرکات قفسه سینه و نحوه انجام معاینه بدون آگاه کردن بیمار.
• اهمیت تعیین ریتم منظم یا نامنظم نبض و کیفیت آن، به همراه نحوه ی اندازه گیری فشارخون و اهمیت شرایط بیمار (خوابیده یا نشسته) به طور دقیق و اهمیت توجه دقیق به ابعاد کاف
• گریدینگ فشار خون(0 تا 4)
• توضیح گاردینگ و نحوه افتراق آن از اسپاسم عضلانی ناشی از ناهنجاری التهابی .
• اهمیت توجه به سایر موارد در هنگام اندازه گیری درد مثل جنسیت، فرهنگ، مرحله ی تکامل، استرس و سابقه ی دردهای مشابه، از طریق مقیاس 0 تا 10 و بیان توصیفی مریض از شدت درد.
• اهمیت اندازه گیری فشار خون از دو طرف بازو در اولین ویزیت و ذکر تفاوت فشار خون دو طرف بازو)

درد

• جزئیات درد (ماهیت، شروع، طول مدت، مکان، کیفیت، شدت، فاکتورهای تشدید کننده و تسکین دهنده)
• اهمیت جنسیت، فرهنگ، مرحله تکاملی و سابقه ی دردهای مشابه
• روش های ارزیابی درد (مقیاس 0 تا 10، بیان توصیفی توسط بیمار، تغییر حالت چهره)

بیماریهای قلبی و عروقی

• شرح حال و معاینه ی بیماری های قلبی و عروقی و معاینات خاص مانند بررسی JVP, Pulses and ...)
• NYHA Classification برای نارسایی قلبی .
• آنژین پکتوریس: درد مبهم در اطراف قلب، غیر قابل لوکالیزه، Retrosternal و نیمه های توراکس.
• درد پریکارد: شارپ، نقطه ای.
• پارگی بزرگ شریان آئورت: درد تیز و ناگهانی، شدید، سرگیجه و اختلال در وضغیت همودینامیک
• آمبولی ریه: درد مبهم و ناراحتی در قفسه ی سینه، افت فشارخون.

بیماریهای گوارشی

• اختلالات بلع (Dysphagia): اشکال در بلع، عدم توانایی بلع (Aphagia)، بلع دردناک (Odynophagia)،
• حس جسم خارجی در گردن (Globus sensation)
• تهوع (Nausea): احساس نیاز به استفراغ، عوامل مختلفی میتوانند باعث تهوع شوند.
• استفراغ (Vomiting/Emesis): خروج انفجاری محتویات گوارشی از دهان.
• نشخوار (Rumination): جابجایی مکرر محتویات معده به دهان، جویدن و بلع مجدد (معمولاً روانی)
• سوزش سر دل (Heartburn): درد سوزشی ناحیه اپی گاستر
• سوء هاضمه (Dyspepsia): ترکیب علائم گوارشی از منشا معده و دئودنوم
• اسهال (Diarrhea): دفع مدفوع مایع یا شکل بی شکل با دفعات افزایش یافته و/یا حجم بالای 200 گرم در روز.
• یبوست (Constipation) به راحتی دفع مدفوع
• انواع دیگر بیماریهای گوارشی(رکتوراژی، هماتوشزی، ملنا ، هماتمیز و ...)

معاینه شکم

• مراحل معاینه شکم (مشاهده، سمع، دق، لمس) و اهمیت هر کدام
• نکته: لمس در آخرین مرحله انجام میشود تا حرکات روده افزایش یافته و سمع را دچار اختلال
• بررسی شکل کلی شکم، پوست، فتق، توده ها یا اتساعات، حرکات پریستالسیس و پالس یا تورم لنف نود) به علت ورم یا مشکل در organs های حفره شکمی

سنسوری و مخچه ای

• سیستم های مختلف حسی (حس عمقی، موقعیت و ارتعاش، درد، دما، لمس).
• تست های مختلف حسی (لمس با پنبه، دما، درد، تعادل (Romberg test)، حس عمقی، تمایز دو نقطه ای، آستروگنوسیز) توزیع اختلالات حسی
• اختلالات مخچه ای: آتاکسی، نیستاگموس، دیسمتری، ناهنجاری های حرکتی، dysarthria.
• معاینه ی گیت و تست های هماهنگی در اختلالات مخچه ای
• نحوه ی بررسی رفلکسهای عمقی (patellar reflex, biceps reflex, triceps reflex, ankle reflex)
• گریدینگ برای رفلکس ها.
• بررسی رفلکس های سطحی (آبدومینال، قرنیه ای، گگ)

سایر موارد

• معاینه اعصاب کرانیال (۱ تا ۱۲) و عملکردهای مختلف آنها و نحوه بررسی
• مشکلات مربوط به درگیری پوست، مخاط، چشم، ریه و قلب
• بررسی mental status و حالات مختلف هوشیاری (هوشیار، لتارژیک، استپور و کوماتوز)
• معاینه ی جزییات حواس و عملکردهای مختلف شناختی

بیماری های روماتولوژی

• تشخیص افتراق بیماری های التهابی و مکانیکی درد مفاصل.
• اهمیت morning stiffness در افتراق
• بررسی تورم مفاصل و بافت surrounding
• درگیری سایر اعضای بدن
• مولا روماتولوژیست در تشخیص دقیق بیماری ها نقشی حیاتی دارد و توجه به سایر تخصصها در تشخیص مهم است.