شحر حال و معاینه عالئم حیاتی PDF

‫‪1‬‬ ‫سمیولوژی‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫سپهر افصحی‬...

‫‪1‬‬ ‫سمیولوژی‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫سپهر افصحی‬ ‫دکتر یاوری‬ ‫شحر حال گیری‬ ‫شرح حال گیری به چه معناست؟‬ ‫شرح حال گیری پروسه ای است که در آن پزشک‪ ،‬پرسش های خاصی را از بیمار مطرح می کند که هدف آن جمع آوری اطالعات برای‬ ‫تشخیص درست و ارائه برنامه درمانی مناسب برای بیمار است‪.‬‬ ‫شرح حال گیری‪ ،‬اولین قدم در تشخیص اتیولوژی و عامل بیماری است‪.‬‬ ‫شرح حال گیری‪ ،‬معاینه بالینی و بررسی های بیشتر‪ ،‬اساس تشخیص در پزشکی می باشند‪.‬‬ ‫در ‪ 70‬درصد از اوقات‪ ،‬تنها با گرفتن شرح حال دقیق‪ ،‬می توان به تشخیص بیماری رسید‪.‬‬ ‫به طور کلی‪ ،‬پایه گرفتن شرح حال خوب و موثر‪ ،‬ارتباط خوب میان بیمار و پزشک است و این مهم نیازمند صبر‪ ،‬تمرین‪ ،‬فهم و تمرکز است‪.‬‬ ‫مراحل گرفتن شحر حال مناسب‬ ‫پوشش مناسب‪ :‬برای این که بیمار به پزشک اعتماد کند و ارتباط موثری ایجاد شود‪ ،‬ضروری است تا پوشش مناسب توسط پزشک رعایت‬ ‫شود( استفاده از روپوش سفید‪ ،‬لباس مرتب و تمیز و لیبل و اتیکت)‪.‬‬ ‫معرفی خود به بیمار‪ :‬باید خود را به بیمار کامل معرفی کنیم تا بیمار متوجه شود ما عضوی از کادر درمان می باشیم و اطالعات مناسب در‬ ‫اختیارمان قرار دهد‪.‬‬ ‫هوشیار باشید و به بیمار توجه کامل داشته باشید‪ :‬هنگامی که بر بالین بیمار حاضر می شوید‪ ،‬از صحبت با دوستان‪ ،‬استفاده از تلفن همراه و‬ ‫عواملی که سبب مخدوش شدن ارتباط دقیق شما با بیمار می شود‪ ،‬پرهیز کنید‪.‬‬ ‫مطمئن شوید که بیمار برای ارائه شرح حال‪ ،‬رضایت دارد‪.‬‬ ‫حریم خصوصی و حرمت بیمار را حفظ کنید‪.‬‬ ‫راحتی بیمار را در اولویت قرار دهید‪.‬‬ ‫هر مرحله از شرح حال گیری را خالصه کنید‪.‬‬ ‫سعی کنید بیمار نقش فعالی در شرح حال گیری داشته باشد‪.‬‬ ‫با ناراحتی و عصبانیت بر بالین بیمار حاضر نشوید‪.‬چرا که ممکن است به جای ‪ ،take a history‬تاریخ سازی( ‪ )Make a history‬کنید!‬ ‫اجزای شحر حال مناسب‬ ‫در تمامی بیمارستان ها‪ ،‬برگه ای برای اخذ شرح حال تهیه شده است که اجزای یک شرح حال کامل در آن از یکدیگر تفکیک شده اند‪.‬این اجزا عبارتند‬ ‫از‪:‬‬ ‫اطالعات بیمار( ‪)Patient’s profile‬‬ ‫تاریخ و زمان( تا ساعت و دقیقه) شرح حال گیری باید مشخص باشد‪.‬چرا که ممکن است وضعیت بیمار چند دقیقه بعد تغییر کند و ضروری است‬ ‫وضعیت بیمار در زمان های مختلف‪ ،‬معلوم باشد‪.‬‬ ‫نام بیمار‪ ،‬سن و جنسیت بیمار به طور کامل باید ذکر شود‪.‬‬ ‫متاهل یا مجرد بودن بیمار‪ ،‬مذهب(اسالید!)‪ ،‬شغل و محل سکونت بیمار باید دقیق پرسیده شود‪.‬برخی بیماری ها به شغل بیمار وابسته است‪ :‬برای‬ ‫مثال کسی که باطری ساز است‪ ،‬احتمال مسمومیت با سرب دارد یا کسی که در مناطق خاص سکونت دارد ممکن است بیماری های انگلی خاص‬ ‫آن ناحیه را داشته باشد‪.‬‬  ‫‪2‬‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫حتما ذکر کنید که چه کسی شرح حال را به شما ارائه کرد‪.‬در صورتی که بیمار هوشیاری کافی نداشته باشد‪ ،‬همراه بیمار یا کسی که وی را به‬ ‫بیمارستان آورده است ممکن است شرح حال داده باشد‪.‬از سوی دیگر باید درجه اطمینان شرح حال را نیز مشخص کنیم و این ارزیابی اطمینان‬ ‫باید در طول شرح حال گیری مشخص شود و در ابتدا معلوم نمی شود‪.‬‬ ‫شکایت اصلی( ‪)Chief complaint‬‬ ‫علت مراجعه بیمار از زبان خود بیمار باید نوشته شود و تنها بخشی است که سخنان مریض عینا و بدون تغییر نوشته می شود‪.‬در صورتی که بیمار‬ ‫صرفا برای بررسی دوره ای(چک آپ) مراجعه کرده باشد‪ ،‬هدف از مراجعه را در این بخش می نویسیم‪.‬‬ ‫علت مراجعه بیمار در اغلب موارد یک نشانه است و در سایر مواقع ممکن است چند شکایت همزمان باشد‪.‬برای مثال بیمار ممکن است از تب‪،‬‬ ‫درد و سردرد شکایت کند‪.‬در این شرایط باید ترتیب زمانی شکایات مشخص شود‪.‬‬ ‫دقت کنید که در این بخش از زبان علمی استفاده نمی شود و زمان شروع شکایت اصلی باید به طور دقیق در همین بخش ذکر شود‪.‬‬ ‫برای تعیین شکایت اصلی‪ ،‬باید سواالت مناسبی پرسید‪.‬مانند‪:‬‬ ‫چه چیزی باعث شده شما به بیمارستان مراجعه کنید؟‬ ‫من چگونه می توانم به شما کمک کنم؟‬ ‫سابقه بیماری فعلی( ‪)History of present illness‬‬ ‫به مرور زمان و با تجربه و دانش بیشتر‪ ،‬میزان سواالتی که از مریض میپرسیم کاهش می یابد و اطالعات به صورت هدفمندتر جمع آوری می گردد‪.‬‬ ‫در این قسمت‪ ،‬بسطی بر شکایت اصلی داده می شود و سواالت مشخص و مرتبطی در ارتباط با شکایت اصلی بیمار پرسیده می شود که مبنای‬ ‫اولویت بندی تشخیص های افتراقی ما می باشد‪.‬بنابراین به طور خالصه باید به دنبال اطالعات مرتبط با شکایت اصلی بیمار و عالئم همراه باشیم‪.‬‬ ‫در این قسمت‪ ،‬طرح پرسش باید با سواالت باز(‪ ) Open‬آغاز شود و زمانی که بیمار توضیحات خود را به سواالت باز ارائه کرد‪ ،‬سواالت‬ ‫بسته(‪ ) Closed‬مطرح می گردد و باید از طرح سواالتی که بیمار به سوی جواب مدنظر ما سو می دهد‪ ،‬خودداری کرد(‪.)Leading questions‬‬ ‫بنابراین در این قسمت ‪ 3‬دسته سوال وجود دارد‪:‬‬ ‫‪ : Open questions‬سواالتی هستند که در ابتدای این بخش مطرح می شوند و بیمار در پاسخ به آن ها عواطف و نظر خود را مطرح می کند‪.‬‬ ‫مثال پس از مطرح شدن شکایت اصلی‪ :‬آیا چیز دیگری هست که بخواهید اضافه کنید؟‬ ‫‪ :Closed questions‬سواالتی هستند که اطالعات مشخصی را از بیمار درخواست می کنند‪.‬مثال‪ :‬درد شما چه زمانی آغاز شد‬ ‫‪ :Leading questions‬سواالتی هستند که بر اساس فرضیات ما مطرح می شوند و ممکن است باعث شوند بیمار پاسخی را که ما میخواهیم‬ ‫بشنویم ارائه کند‪.‬از طرح این سواالت باید خودداری کرد‪.‬مثال‪ :‬دردتون به سمت راست هم تیر میکشه دیگه؟‬ ‫بنابراین برای تاکید‪ ،‬در این بخش باید اطالعات جزئی از شکایت اصلی بیمار را بیابیم و اطالعات را زمان بندی کنیم و نحوه پیدایش عالئم همراه‬ ‫را سازماندهی کنیم‪.‬از سوی دیگر اگر بیمار‪ ،‬درمانی دریافت کرده است و برای وی نتایجی داشته است باید ذکر کنیم و عالئم همراه را به طور‬ ‫دقیق مشخص کنیم( عالئم اگر نبودند هم ذکر می کنیم که بیمار عالمت فوق را ندارد)‪.‬دقت کنید که در هنگام پرسش از بیمار‪ ،‬از به کارگیری‬ ‫اصطالحات تخصصی پزشکی و ناآشنا برای بیمار خودداری می کنیم و سعی می کنیم با زبانی که بیمار به آن آشنایی دارد و برای وی راحت تر‬ ‫است‪ ،‬با او صحبت کنیم‪.‬از سوی دیگر همانطور که ذکر شد اطالعات را باید با نظم و زمان بندی مرتب کنیم و ترتیب وقایع را مشخص کنیم‪.‬‬ ‫جزئیات در این قسمت بسیار مهم می باشند‪.‬‬ ‫برای جمع آوری اطالعات در این بخش‪ ،‬رمز زیر را حفظ کنید‪SOCRATES:‬‬ ‫‪ Site :S‬یا محل عالمت‬ ‫‪ Onset :O‬یا شروع عالمت‬ ‫‪ Character :C‬یا ماهیت عالمت‬ ‫‪ Radiation:R‬یا تیرکشیدن( بیشتر در درد کاربرد دارد)‬ ‫‪ Alleviating factors :A‬یا کارهایی که سبب بهبود عالمت می شوند‬ ‫‪ Timing :T‬یا زمان بندی که مشخص می کند چه زمانی هایی عالمت شروع می شود و چقدر طول می کشد‬  ‫‪3‬‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫‪ Exacerbating factors :E‬یا فاکتورهایی که سبب بدتر شدن عالمت می شوند‬ ‫‪ Severity:S‬یا شدت عالمت‬ ‫مثال ‪:Present illness‬‬ ‫‪The patient was apparently well 1 week before the admission when the patient fell while gardening and cut his foot‬‬ ‫‪with a stone. By that evening, the foot became swollen and patient was unable to walk. Next day patient attended a‬‬ ‫‪private clinic where they gave him some oral medicines.‬‬ ‫‪The patient doesn’t know the name of the medicines‬‬ ‫‪given but says that he was told the medicine would suppress his leg pains.however There was no improvement in‬‬ ‫‪his condition. Two days prior to admission in JNMC, the swelling in the foot started to discharge pus. There is high‬‬ ‫‪fever and rigors with nausea and vomiting.‬‬ ‫سوابق بیماری( ‪)Past medical history‬‬ ‫در این بخش سالمت بیمار را در تمام طول عمر وی جویا می شویم‪.‬شکایت مشابه بیمار در گذشته‪ ،‬مشکالت پزشکی در گذشته‪ ،‬سابقه بیماری های‬ ‫مزمن مانند فشارخون‪ ،‬دیابت و ‪....‬سابقه بستری یا جراحی‪ ،‬سابقه مصرف دارو در گذشته(دوز و مدت زمان مصرف) و سابقه آلرژی باید در این بخش‬ ‫بررسی شوند‪.‬در ارتباط با دوره طفولیت‪ ،‬بیماری های دوران کودکی‪ ،‬واکسیناسیون و تکامل باید پرسش کنیم‪.‬از سوی دیگر در بانوان باید سابقه زایمان‬ ‫و نحوه انجام آن‪ ،‬سابقه بارداری و سابقه سقط و به طور کلی مشکالت مربوط به بیماری های بانوان را باید جویا شویم‪.‬‬ ‫سابقه خانوادگی( ‪)Family history‬‬ ‫در این قسمت از سابقه بیماری مشابه یا سایر بیماری ها در اقوام درجه ‪ 1‬بیمار( مادر و پدر‪ ،‬فرزندان و خواهر و برادر) و پدربزرگ و مادربزرگ فرد‬ ‫می پرسیم‪.‬باید بررسی کنیم که آیا بیماری ژنتیکی خاص یا به طور کلی بیماری خاص یا شکایت مشابه در خانواده وجود دارد‪.‬همچنین در صورت‬ ‫فوت اقوام‪ ،‬باید علت‪ ،‬زمان فوت و سن فوت پرسیده شود‪.‬به طور کلی باید در جست و جوی سابقه خانوادگی مرتبط با وضعیت فعلی بیمار باشید‪.‬‬ ‫مثال‪ :‬در بیماری های خونی‪ ،‬باید ‪ ،G6PD ،Sickle cell‬و تاالسمی را در خانواده بررسی کنیم‪.‬‬ ‫وضعیت اقتصادی‪-‬اجتماعی( ‪)Socioeconomic history‬‬ ‫شغل بیمار‪ ،‬وضعیت اجتماعی و اقتصادی و وضعیت تحصیالت بیمار( در بیماری مثل ویلسون ممکن است مهم باشد) در این قسمت مورد پرسش قرار‬ ‫می گیرد‪.‬سابقه مصرف سیگار‪ ،‬الکل و مواد مخدر باید به طور دقیق پرسیده شود‪.‬یعنی میزان‪ ،‬مدت زمان و نوع و نحوه مصرف باید تعیین شود‪.‬‬ ‫وضعیت ارتباطات جنسی و تعداد پارتنرهای جنسی وی باید مشخص شود‪.‬چرا که در ‪ STD‬ها این اطالعات بسیار مهم است‪.‬‬ ‫‪ (System review‬بررسی ارگان های مختلف)‬ ‫باید ارگان های مختلف بدن را ارزیابی کنیم‪.‬این فرایند ممکن است طوالنی و خسته کننده باشد‪ ،‬اما باید به بیمار اهمیت این فرایند توضیح داده شود‪.‬‬ ‫‪ : General‬ضعف‪ ،‬خستگی‪ ،‬بی اشتهایی‪ ،‬تغییرات وزن‪ ،‬تغییر سایز‪ ،‬تب‪ ،‬برامدگی و تعریق شبانه(لنفوم‪ ،‬سل و بروسال)‬ ‫به تغییرات وزن‪ ،‬تب و تعریق ‪ B symptoms‬اتالق می شود‪.‬دقت کنید تعریق شبانه معموال با تب همراهی دارد‪ ،‬اما این همراهی الزامی نیست‪.‬‬ ‫‪ :Cardiovascular‬درد قفسه سینه‪ ،PND ،‬ارتوپنه(نفس تنگی در هنگام دراز کشیدن)‪ ،‬بیدار شدن در شب به دلیل تنگی نفس‪ ،‬سرفه و خلط‪،‬‬ ‫احساس تپش قلب یا وجود سیانوز و‪...‬‬ ‫‪ : Gastrointestinal‬اشتهای بیمار‪ ،‬رژیم غذایی‪ ،‬تهوع و استفراغ‪ ،‬سوزش سر و دل و ریفالکس‪ ،‬سختی در بلع‪ ،‬درد شکم و احساس دیستنشن‬ ‫شکم‪ ،‬تغییر اجابت مزاج‪ ،‬هماتمز و ملنا(مدفوع شل و چسبناک و قیری و بدبو) و زردی‬ ‫‪ : Respiratory system‬سرفه(خشک یا پروداکتیو)‪ ،‬خلط(رنگ‪ ،‬بو و مقدار)‪ ،‬هموپتزی‪ ،‬درد قفسه سینه( پلورتیک است یا خیر)‪ ،‬دیس پنه‪،‬‬ ‫تاکی پنه و خشونت صدا و ویز‬ ‫‪ :Urinary system‬تکرر ادرار‪ ،‬دیس اوری‪ ،‬اضطرار برای دفع ادرار‪ ،‬عدم دفع درست ادرار( ‪ ،Terminal dribbling ،)Hesitancy‬درد پهلو‬ ‫و پشت‪ ،‬کنترل ادرار‪ ،‬رنگ و میزان و زمان ادرار و تب‬ ‫‪ : Genital system‬درد‪ ،‬خارش و احساس ناراحتی در ناحیه تناسلی‪ ،‬خروج چرک یا مواد دیگر از ناحیه تناسلی و خونریزی نامعمول‬ ‫‪ : Nervous system‬وضعیت بینایی‪ ،‬بویایی‪ ،‬چشایی‪ ،‬شنوایی و گفتار‪ ،‬سردرد‪ ،‬سابقه افت هوشیاری و غش و ‪ ،...‬ضعف‪ ،‬بی حسی یا فلج عضالنی‪،‬‬ ‫حس پوستی غیرعادی و تغییر خلق ناگهانی یا اخیر‬  ‫‪4‬‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫‪ : Musculoskeletal system‬درد مفاصل‪ ،‬استخوان ها و عضالت‪ ،‬تورم‪ ،‬قرمزی و ضعف مفاصل‪ ،‬دفورمیتی و اختالالت حرکتی‬ ‫عالئم حیاتی‬ ‫عالئم حیاتی شامل دمای بدن‪ ،‬ضربان‪ ،‬تنفس‪ ،‬فشار خون و درد( به عنوان پنجمین عالمت) است‪.‬‬ ‫چه زمانی عالئم حیاتی را بررسی می کنیم؟‬ ‫هنگامی که بیمار به مرکز درمانی مراجعه می کند‪.‬‬ ‫در بیمارستان‬ ‫قبل و بعد از پراسیجرها(جراحی یا سایر اقدامات ‪ invasive‬تشخیص‪-‬درمانی)‬ ‫قبل‪ ،‬هنگام و بعد از انتقال خون‬ ‫هنگامی که طبق نظر پرستار مربوطه‪ ،‬وضعیت عمومی بیمار دچار تغییر شده است‪.‬‬ ‫دمای بدن‬ ‫انواع روش های اندازه گیری دما وجود دارد‪.‬هم اکنون از دماسنج های دیجیتال پیشانی برای اندازه گیری استفاده می شود که کمترین دقت را دارد‬ ‫ولیکن در بیمارستان ها پرکاربرد است‪.‬دماسنج های جیوه به علت خطر مسمومیت با جیوه جمع آوری شده اند و کاربرد ندارند‪.‬روش های دیگری‬ ‫مانند تیمپان‪ ،‬رکتال و اورال نیز وجود دارند که دماسنج دیجیتال اورال نسبت به پیشانی دقت باالتری دارد‪.‬‬ ‫‪Oral‬‬ ‫در زیر زبان قرار می گیرد‪ ،‬دقیق است‪ ،‬راحت است ولی وابستگی به شرایط خاصی دارد‪.‬برای مثال اندازه گیری باید حداقل‬ ‫‪ 15‬الی ‪ 30‬دقیقه پس از مصرف غذا‪ ،‬نوشیدنی‪ ،‬سیگار یا آدامس انجام شود و در صورتی که فرد از راه دهان تنفس می کند‪،‬‬ ‫این روش قابل انجام نیست‪.‬دماسنج باید به مدت ‪ 2‬الی ‪ 4‬دقیقه در زیر زبان قرار بگیرد‪Rectal.‬‬ ‫قابل اعتماد ترین عدد را گزارش می نماید ولی به دلیل سختی و ناراحتی که برای بیمار استفاده می شود‪ ،‬معموال استفاده نمی‬ ‫شود( معموال در اطفال و کودکان استفاده از این روش شایع تر است)‪.‬‬ ‫‪Axillary‬‬ ‫بسیار راحت و ایمن است‪ ،‬تهاجمی نیست و کمترین میزان اعتماد به عدد گزارش شده وجود دارد‪.‬دقت کنید که این روش‬ ‫نیازمند وجود بافت کافی و عدم وجود عرق در اطراف دماسنج است‪.‬دقت کنید که در افراد تب دار‪ ،‬چندان متد قابل قبولی‬ ‫نیست و معموال زمانی استفاده می شود که امکان اندازه گیری دما به روش اورال و تیمپان وجود نداشته باشد‪.‬حداقل ‪10‬‬ ‫دقیقه زمان برای اندازه گیری به این روش نیاز است‪.‬‬ ‫‪Tympanic‬‬ ‫روشی غیر تهاجمی‪ ،‬دقیق و ایمن است‪.‬اما ممکن است به دلیل جرم داخل گوش بیمار یا تکنیک نامناسب یا عدم همکاری‬ ‫بیمار‪ ،‬عدد اشتباهی گزارش شود‪.‬این روش از لحاظ قابل اعتماد بودن‪ ،‬تفاوتی با روش اورال ندارد‪.‬برای اندازه گیری دما‪،‬‬ ‫حتما باید سرپوش پالستیکی تعویض شود‪.‬از سوی دیگر در بزرگساالن هنگام اندازه گیری باید گوش به سمت عقب و باال‬ ‫کشیده شود‪.‬در اطفال زیر ‪ 3‬سال گوش باید به سمت عقب و پایین کشیده شود و پروب به سمت پرده تیمپان حرکت‬ ‫کند‪.‬‬ ‫‪Rectal‬‬ ‫دقیق ترین و قابل اعتمادترین روش است‪.‬در هنگام اندازه گیری باید به مدت ‪ 2‬الی ‪ 3‬دقیقه در محل نگاه داشته شود‪.‬‬ ‫هنگام وارد کردن دماسنج به رکتوم‪ ،‬بهتر است ترمومتر برای راحتی بیمار لوبریکیت شده باشد‪.‬از انجام این روش در افراد‬ ‫با بیماری های قلبی باید خودداری کرد‪.‬دقت کنید این روش برای بیمار آزاردهنده است و چندان قابل قبول نیست‪.‬‬  ‫‪5‬‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫ضربان‬ ‫نواحی متعددی برای اندازه گیری ضربان وجود دارد‪.‬این نواحی عبارتند از‪ :‬تمپورال‪ ،‬براکیال‪،‬‬ ‫کاروتید‪ ،‬دورسال پدیس(پدال)‪ ،‬رادیال‪ ،‬اولنار‪ ،‬فمورال‪ ،‬پوپلیتئال و تیبیال خلفی که در شکل رو به‬ ‫رو نمایش داده شده اند‪.‬‬ ‫دقت کنید که شایع ترین مکان مورد استفاده‪ ،‬شریال رادیال می باشد‪.‬‬ ‫رنج نرمال توسط استاد تاکید نشد ولی در شکل زیر آمده است‪:‬‬ ‫تکنیک‬ ‫باید پالس را در محل استخوانی و با ‪ 2‬الی ‪ 3‬انگشت اندازه بگیریم‪.‬توجه داشته باشید که از انگشت شست برای این کار نباید استفاده کنیم و فشاری‬ ‫به ناحیه ضربان نباید وارد کنیم‪.‬‬ ‫دقت کنید که پس از کشف منظم یا نامنظم بودن نبض‪ ،‬در صورتی که نبض منظم باشد‪ ،‬به مدت ‪ 30‬ثانیه تعداد را می شماریم و سپس در ‪2‬‬ ‫ضرب می کنیم تا تعداد ضربان به دست آید‪.‬در صورتی که نبض نامنظم باشد‪ ،‬تعداد آن را در ‪ 1‬دقیقه می شماریم‪.‬به کیفیت نبض نیز توجه‬ ‫کنید‪.‬‬ ‫در اندازه گیری نبض از طریق شریان پوپلیتئال‪ ،‬ضروری است که زانو ‪ 45‬درجه خم شود و ‪4‬‬ ‫انگشت در پشت زانو باید قرار بگیرد‪.‬‬ ‫شریان تیبیال خلفی‪ ،‬در پشت قوزک داخلی پا قرار دارد‪.‬‬ ‫شریان دورسال پدیس در سمت لترال تاندون اکستنسور انگشت شست پا قرار دارد‪.‬‬ ‫حتما قبل از اندازه گیری نبض از طریق شریان کاروتید‪ ،‬این شریان را سمع کنید‪.‬چرا ممکن‬ ‫است پالک های آترواسکلروزی در شریان کاروتید تشکیل شده باشد و از طریق سمع بروئی در‬ ‫شریان به این مهم پی ببریم‪.‬در صورتی که پالک متحرک باشد‪ ،‬امکان دارد از طریق لمس شریان جا به جا شده و سبب ‪ CVA‬در بیمار شود‪.‬‬ ‫برای سمع شریان کاروتید‪ ،‬گوشی را مابین ‪ SCM‬و تراشه قرار می دهیم‪.‬‬ ‫هیچگاه ضربان کاروتید را در دو طرف به طور همزمان نمی گیریم‪.‬‬ ‫پس از احیا بیمار‪ ،‬معموال اولین نبضی که مجددا بازگشت دارد‪ ،‬کاروتید است‪.‬‬ ‫فاکتورهای موثر بر ضربان‪:‬‬ ‫فعالیت بدنی‪ ،‬دما‪ ،‬عواطف و احساسات‪ ،‬داروها‪ ،‬خونریزی‪ ،‬تغییر وضعیت و بیماری های ریوی‪ ،‬تعداد و نوع ضربان را تغییر می دهند‪.‬‬ ‫تاکی کاردی و برادی کاردی‬ ‫تاکی کاردی در بالغین و افراد بزرگسال‪ ،‬به ضربان باالتر از ‪ 100‬اتالق می شود‪.‬برادی کاردی به ضربان کمتر از ‪ 60‬اتالق می شود‪.‬البته طبق جدول‬ ‫باال این تعاریف ممکن است در سنین مختلف متفاوت باشند‪.‬‬ ‫ریتم پالس‬ ‫در ریتم منظم‪ ،‬فاصله زمانی برابری میان ضربان های پشت سر هم وجود دارد‪.‬در ضربان نامنظم‪ ،‬این فاصله توسط ضربان نا به جا(دیر‪ ،‬زود یا عدم‬ ‫وجود) به هم میریزد‪.‬‬  ‫‪6‬‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫قدرت پالس‬ ‫قدرت و شدت ضربان‪ ،‬از طریق گریدینگ بین ‪ 0‬تا ‪ 4‬طبقه بندی می گردد‪:‬‬ ‫‪ :0‬ضربان وجود ندارد یا اصال حس نمی شود‪.‬‬ ‫‪ :1‬شدت ضربان کاهش یافته است و به سختی حس می شود‪.‬‬ ‫‪ :2‬ضربان نرمال است و به سادگی لمس می شود‪.‬‬ ‫‪ :3‬ضربان کامل است و شدت باالیی دارد( نسبت به ‪ 2‬شدت بیشتری دارد)‪.‬‬ ‫‪ :4‬ضربان بسیار قدرتمند است و نمی توان با فشار دادن آن را مهار کرد‪.‬‬ ‫تنفس‬ ‫به دلیل آن که ممکن است تنفس بیمار به شکل ارادی تغییر کند‪ ،‬هنگام اندازه گیری تعداد تنفس‪ ،‬نباید بیمار متوجه شمارش ما شود‪.‬پس تظاهر به‬ ‫گرفتن نبض می کنیم ولی در حال شمارش تنفس بیمار از روی حرکات قفسه سینه هستیم‪.‬به مدت ‪ 1‬دقیقه تعداد تنفس را می شماریم و کیفیت ریتم‬ ‫و تعداد آن را ارزیابی می نماییم‪.‬در صورتی تنفس بسیار عمیق باشد‪ Deep ،‬است و در صورتی که تنفس سطحی باشد‪ Shallow ،‬است‪.‬تعداد تنفس‬ ‫باالتر از ‪ 20‬و پایین تر از ‪ 12‬نیازمند بررسی های بیشتر می باشند‪.‬تعداد نرمال تنفس در جدول زیر آمده است و مورد تاکید نبود‪.‬‬ ‫تعداد تنفس تحت تاثیر فعالیت‪ ،‬درد ناگهانی‪ ،‬استرس‪ ،‬سیگار‪ ،‬پوزیشن‪ ،‬داروها‪ ،‬آسیب نورولوژیک‪ ،‬سن‪ ،‬دمای محیط و عملکرد هموگلوبین ممکن است‬ ‫تغییر کند‪.‬‬ ‫فشار خون‬ ‫از دو جزء سیستولی و دیاستولی تشکیل شده است ‪.‬فشار سیستولی ماکسیمم فشاری است که قلب بر آئورت وارد می کند و فشار دیاستولی مینیمم‬ ‫فشاری است که در هنگام استراحت قلب به دیواره شریان وارد می شود و به صورت نسبت بیان می شود‪120/80 :‬‬ ‫‪ Pulse pressure‬تفاوت بین فشار سیستولی و دیاستولی است‪.‬در مثال باال‪ PP ،‬برابر ‪ 40‬است‪.‬‬ ‫برای اندازه گیری فشار خون‪ ،‬به دستگاه فشارسنج و استتوسکوپ نیاز است( میدونم! میدونم! ولی چیکار کنم باید گفته های استاد رو بیارم دیگه!!!)‪.‬‬ ‫کاف فشار سنج در باالی حفره کوبیتال بسته می شود‪.‬استتوسکوپ نباید کامل در زیر کاف قرار بگیرد و تنها لبه آن در زیر کاف قرار می گیرد‪.‬‬ ‫استتوسکوپ را روی شریان براکیال قرار می دهیم و ‪ 30‬میلی متر جیوه باالتر از فشاری که سبب از بین رفتن نبض می شود‪ ،‬کاف را باد می کنیم‪.‬‬ ‫صدای اول کورتکوف‪ ،‬فشار سیستولی و آخرین صدای کورتکوف‪ ،‬فشار دیاستولی است‪.‬‬ ‫دقت کنید که دست باید هم سطح قلب قرار بگیرد و در حالت خوابیده یا نشسته فشار خون را اندازه میگیریم‪.‬‬ ‫فشار سیستولی از طریق بررسی نبض قابل پیشبینی است ولی دیاستولی اینگونه نیست‪.‬‬ ‫فشار خون در اندام تحتانی از طریق شریان پوپلیتئال قابل بررسی است‪.‬‬ ‫فشار خون در اولین ویزیت‪ ،‬باید از هر ‪ 2‬بازو اندازه گیری شود و تفاوت فشار ‪ 5‬الی ‪ 10‬میلی متری نرمال است و فشار باالتر باید گزارش شود‪.‬‬ ‫در صورتی که تفاوت فشار خون دو دست بیشتر از ‪ 10‬میلی متر جیوه بود‪ ،‬این تفاوت معنی دار است و باید گزارش شود‪.‬‬  ‫‪7‬‬ ‫شحر حال و معاینه عالئم حیاتی‬ ‫مثانه مریض در هنگام اندازه گیری فشار خون باید خالی باشد و پای بیمار روی هم قرار نگرفته باشد‪.‬این حاالت باعث افزایش فشار خون می‬ ‫شود‪.‬مصرف سیگار‪ ،‬نوشیدنی های کافئین دار‪ ،‬ورزش‪ ،‬احساسات و ‪...‬سبب تغییر فشار خون می شوند‪.‬در هنگام اندازه گیری فشار خون بیمار‬ ‫باید حداقل ‪ 5‬دقیقه تکیه داده باشد و آرام باشد‪.‬‬ ‫سایز کاف فشارسنج باید مناسب باشد‪.‬اگر خیلی بزرگ باشد‪ ،‬سبب خوانش اعداد باالتر و اگر خیلی شل باشد‪ ،‬سبب خوانش اعداد پایین تر می‬ ‫شود‪.‬حداقل ‪ 30‬ثانیه بین اندازه گیری های پشت سرهم باید فاصله باشد و کاف بیشتر از ‪ 15‬دقیقه روی دست بیمار باقی نماند!‬ ‫سرعت خالی کردن کاف در هنگام اندازه گیری باید ‪ 1‬الی ‪ 2‬میلی متر جیوه در هر ثانیه باشد‪.‬‬ ‫درد‬ ‫ماهیت درد‪ ،‬شروع‪ ،‬طول مدت درد‪ ،‬مکان درد‪ ،‬کیفیت درد‪ ،‬شدت درد و‪...‬باید مورد توجه قرار بگیرد‪.‬فاکتورهایی که درد را بهتر یا بدتر می کنند‬ ‫نیز باید ارزیابی شوند‪.‬از سوی دیگر جنسیت بیمار‪ ،‬فرهنگ‪ ،‬مرحله تکاملی‪ ،‬استرس و سابقه درد مشابه باید مورد توجه باشد‪.‬‬ ‫برای اندازه گیری درد می توان از طریق نمره دهی ‪ 0‬تا ‪ ، 10‬بیان توصیفی شدت درد توسط بیمار و یا تغییر حالت چهره بیمار در هنگام تجربه‬ ‫درد استفاده نمود‪.‬‬ ‫خب دوستان عزیز‪.‬‬ ‫این آخرین جزوه ای بود که من در دوره فیزیوپات افتخار نوشتنش رو داشتم!‬ ‫هم صحبتی با شما در قالب جزوه برای من افتخار بزرگی بود‪.‬به امید دیدار مجدد در دوره استیجری!‬ ‫!‬ ‫خدا نگهدار‬  ‫‪2‬‬ ‫مبانی قلب‬ ‫تظاهرات بالینی بیماری های قلب و عروق‬ ‫امیر عطایی‬ ‫دکتر شجری‬ ‫تظاهرات بالینی بیماری های قلبی‬ ‫تظاهرات بالینی قلب شامل عالئم محدودی می باشد که متاسفانه دارای تداخل با تعداد زیادی از بیماری ها دارد‪.‬‬ ‫یادآوری‪ :‬پری کارد عصبدهی مستقیم دارد و درست به مانند پوست روی اندام ما درد آن به شکل لوکالیزه قابل حس است‪،‬میوکارد و اندوکارد فاقد‬ ‫عصبدهی می باشند و درد آن به شکل مستقیم قابل حس نیست‪،‬درد میوکارد ناشی از ایسکمی و نکروز می باشد‪.‬با اختالل در عروق خونرسانی به‬ ‫میوکارد ابتدا تنفس بی هوازی در درون آن برای تامین ‪ ATP‬صورت می گیرد‪ ،‬سپس پس از ‪ 30-20‬دقیقه نکروز و آپوپتوز رخ می دهد‪،‬نکروز و‬ ‫آپوپتوز منجر به ایجاد حس درد می شود‪.‬پس درد های پریکارد به شکل شارپ و لوکالیزه می باشند و درد های اندوکارد و میوکارد به شکل مبهم‬ ‫و غیرلوکالیزه می باشد‪.‬مثال دیگر این موضوع در آپاندیسیت است ‪ ،‬آپاندیسیت فاقد عصبدهی مستقیم است و در ابتدا کل شکم بیمار در اطراف ناف‬ ‫درد می گیرد‪،‬با ادامه بزرگ شدن آپاندیس‪،‬آپاندیس به پریتال جداری فشار وارد می کند سپس در این زمان بیمار می تواند درد را به شکل لوکالیزه‬ ‫حس کند‪.‬‬ ‫‪NYHA(New York heart association) Classification‬‬ ‫در ‪ ، NYHA‬نارسایی قلبی در چهار کالس طبقه بندی می شود ‪:‬‬ ‫‪ : Function class I‬محدودیتی در انجام فعالیت های فیزیکی ندارد و فاقد عالمت در فعالیت های ‪ ordinary‬می باشد‪.‬اما در فعالیت های‬ ‫‪( extraordinary‬قعالیت های سنگین) دچار درد خفیف یا تنگی نفس می شود‬ ‫‪ : Function class II‬دارای محدودیت کم در فعالیت های ‪ Ordinary‬می باشد و دارای عالئم تنگی نفس و درد در انجام فعالیت های عادی‬ ‫مانند پیاده روی طوالنی مدت می شود‬ ‫‪ : Function class III‬دارای محدودیت و عالئم در فعالیت های پایین تر از ‪ Ordinary‬می باشد‪.‬مثال از مبل تا دستشویی راه می رود و دچار‬ ‫درد و تنگی نفس می شود‬ ‫‪ : Functional class IV‬حتی در حالت نشسته و استراحت نیز دچار تنگی نفس و درد است‬ ‫‪Chest pain‬‬ ‫‪Angina pectoris chest pain‬‬ ‫‪ Cardiac angina‬یک درد ناشی از برهم خوردن خونرسانی میوکارد(بهم خوردن ‪ )Demand & Supply‬می باشد‪.‬درد آن به شکل دال مبهم می‬ ‫باشد‪،‬به شکل سنگینی قابل حس است و غیر قابل لوکالیزه شدن توسط بیمار است‪.‬محل درد آن در اطراف قلب یعنی ‪ Retrosternal‬و نیمه های هر‬ ‫دو همی توراکس قابل حس است و به گردن ‪ ،‬فک ‪ ،‬اپیگاستر‪،‬شانه و دست چپ و هر دو بازو ارجاع می شود‪.‬درد های ارجاعی از نظر آماری بررسی‬ ‫شده اند و دیده شده مثال در تعداد مشخصی از بیماران درد دست وجود دارد‪.‬‬ ‫درد ناشی از نکروز میوکارد گاهی اوقات شبیه درد ناشی از زایمان است و از نظر شدت درد خیلی شدید است‬ ‫درد آنژینا با فعالیت مثل راه رفتن تشدید می شود از طرف دیگر استراحت و دارو های گشاد کننده عروق موجب بهبود درد می شود‪،‬با گشاد‬ ‫شدن عروق ‪ ،‬خونرسانی میوکارد بهبود میابد به همین دلیل درد بهتر می شود‪.‬‬ ‫عالئم همراه ‪:‬حالت تهوع ‪ ،‬استفراغ ‪ ،‬عرق سرد و احساس سنگینی نفس‬ ‫زمان درد ‪ :‬درد آنژین در حد ثانیه نیست و بیشتر است زیرا درد آن ناشی از ایسکمی است ‪ ،‬معموال چست پین ناشی از ایسکمی بین ‪ 20-10‬دقیقه‬ ‫می باشد‪.‬‬  ‫‪2‬‬ ‫تظاهرات بالینی بیماری های قلب و عروق‬ ‫در برخی حاالت مانند بیماران مسن ‪ ،‬معتاد یا دیابتی ممکن است درد مبهم به شکل درد نقطه ای حس شود‬ ‫درد پریکارد‬ ‫درد پریکارد به شکل نقطه ای و شارپ است ‪ ،‬زیرا با التهاب یک نقطه از آن به واسطه عصبدهی با فرنیک بالفاصله درد آن به شکل نقطه ای منتقل‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫در این حالت با جابجا شدن پریکارد درد بدتر می شود ‪ ،‬مثال با سرفه ‪ ،‬نفس کشیدن ‪ ،‬خم و راست شدن و خوابیدن به پهلو پریکارد جابجا می‬ ‫شود و درد ایجاد می کند‬ ‫درد ناشی از پریکارد برخالف درد ناشی از ‪ ، MI‬درد سنگینی نیست‬ ‫درد مربوط به پارگی شریان های قلب‬ ‫با پارگی آئورت(‪ ، )Aortic dissection‬اینتیما پاره می شود‪ ،‬خون وارد مدیا می شود و تا زیر ادوانتیس رگ پیش می رود‪،‬در ‪ 80-70‬درصد بیماران‬ ‫ادوانتیس نیز پاره می شود سپس خون وارد توراکس شده و بیمار می میرد‪.‬اگر بیمار خوش شانس باشد خون در داخل مدیا به مسیر خود ادامه میدهد‬ ‫یکی از اورژانسی ترین بیماری های قلبی عروقی ‪ ،‬دایسکشن آئورت می باشد‬ ‫درد پارگی به شکل شارپ و ناگهان است ‪ ،‬این درد بسیار شدید است و مانند خنجر خوردن به قلب است‪)Stabbing shearing chest pain(.‬‬ ‫سایر عالئم آن شامل عرق سرد‪،‬بهم خوردن شرایط همودینامیک و‪...‬می باشد‬ ‫درد ناشی از آمبولی ریه‬ ‫مثال در طی ایستادن طوالنی مدت لخته های خیلی ریز در ورید های اندام تحتانی ایجاد می شود‪،‬این لخته ها از طریق ‪ IVC‬به دهلیز راست و سپس‬ ‫به بطن راست می روند ‪ ،‬بطن راست نیز لخته را به درون شریان پولمونری پمپ می کند‪.‬‬ ‫اگر لخته خیلی بزرگ باشد در محل دوشاخه شدن شریان پولمونری گیر می کند در این حالت فرد دچار مرگ ناگهانی می شود‪.‬چون در طی آمبولی‬ ‫پارگی رخ نمی دهد درد آن زیاد نیست و به شکل ‪ discomfort‬مبهم در قفسه سینه قابل حس است ‪ ،‬از طرف دیگر چون جریان خون بهم می ریزد‬ ‫بالفاصله بیمار دچار افت فشار خون و سپس همانطور که گفته شد دچار مرگ ناگهانی می شود‪.‬‬ ‫اگر لخته کوچک باشد در شاخه های شریان پولمونری گیر می کنند‪،‬در این حالت کل بافت ریه اطراف شریان مربوطه دچار نکروز می شود در نتیجه‬ ‫حس کردن درد آن طول می کشد و بالفاصله قابل حس نیست‪.‬اگر محل نکروز در اطراف پریکارد یا پلور باشد‪،‬نکروز ایجاد شده موجب تحریک‬ ‫پریکارد می شود و درد آن به شکل شارپ و لوکالیزه خواهد بود‪.‬از عالئم دیگر آن می توان به هموپتزی‪ ،‬تنگی نفس و هایپوکسی اشاره کرد‪.‬‬ ‫در کورس ریه بیان شد که اغلب موارد امبولی بی عالمت است اما اینجا بیان شد حتی آمبولی های کوچک نیز عالمت دارند مگر اینکه لخته‬ ‫خیلی خیلی خیلی کوچک باشد‬ ‫سایر علل برای درد قفسه سینه‬ ‫عللی مانند درد های ریوی‪،‬گوارشی و عضالنی برای درد قفسه سینه وجود دارد‪.‬مهم ترین عامل افتراق علت درد های قفسه سینه شرح حال است و با‬ ‫یک شرح حال خوب میتوانیم متوجه علت درد های قفسه سینه شویم‬ ‫‪Dyspnea‬‬ ‫در حالت عادی ما متوجه شکل تنفس خود نمی شویم ‪ ،‬هرگاه بیمار متوجه تنفس خود باشد دچار تنگی نفس است‪.‬تنگی نفس به دنبال هایپوکسی رخ‬ ‫می دهد ‪ ،‬به دنبال هایپوکسی بیمار مجبور به تنفس خودآگاه می شود و به همین علت حس تنگی نفس به وی دست می دهد‪.‬تنگی نفس یکی از عالئم‬ ‫ماژور بیماری های قلبی می باشد‪.‬‬ ‫در بیمارانی توانایی احساس درد را ندارند مثال بیماران دیابتی که دچار دژنراسیون اعصاب شده اند ‪ ،‬اولین تظاهر بیماری قلبی به جای درد قفسه سینه‪،‬‬ ‫به شکل تنگی نفس می باشد‪.‬‬ ‫برای طبقه بندی تنگی نفس ‪ ،‬از ‪ NYHA‬استفاده می کنیم‬  ‫‪3‬‬ ‫تظاهرات بالینی بیماری های قلب و عروق‬ ‫‪Orthopnea‬‬ ‫در بیماران دچار نارسایی قلبی ‪ ،‬خوابیدن دچار افزایش فشار دهلیز چپ می شود ‪ ،‬افزایش فشار دهلیز چپ موجب پس زدن خون ورید های ریوی می‬ ‫شود ‪ ،‬احتباس خون ورید های ریوی نیز منجر به احتباس خون در شریان های ریوی می شود و در نهایت احتقان ریوی رخ می دهد و آلوئول ها پر از‬ ‫آب می شود در نتیجه بیمار حس تنگی نفس شدیدی خواهد داشت‪.‬‬ ‫)‪Paroxysmal Nocturnal Dyspnea(PND‬‬ ‫در نارسایی قلب معموال ادم اندام و صورت دیده می شود ‪ ،‬هنگامی که بیمار میخوابد ‪ ،‬مایع جذب سیستم واسکوالر می شود و سپس به بطن چپ وارد‬ ‫می شود بطن چپ نیز به علت عدم کارایی مناسب ‪ ،‬خون را به دهلیز پس می زند ‪ ،‬خون پس زده شده به هلیز نیز موجب احتباس خون در ریه می‬ ‫شود در نتیجه بیمار چند ساعت بعد از خوابیدن ‪ ،‬دچار تنگی نفس می شود و از خواب بیدار می شود‪.‬در این حالت ادم اندام برطرف شده اما بیمار‬ ‫دچار تنگی نفس است‬ ‫‪Oedema‬‬ ‫در نارسایی قلب ‪ ،‬تمام خون درون قلب پمپ نمی شود در نتیجه مایع اضافی در فضاهای سوم (به بافت های اینترستیشیال فضای سوم می گویند) پس‬ ‫زده می شود‪.‬به این حالت ‪ Pitting edema‬گفته می شود و در فاصله بین پوست و استخوان آب اضافی قرار می گیرد‪.‬‬ ‫مایع اضافی در صفاق ممکن است مشاهده شود و بیمار دچار آسیت شود‪،‬ممکن است مایع در پلور جمع شود و بیمار دچار پلورال افیوژن شود یا حتی‬ ‫ممکن است مایع درون پا ‪ ،‬صورت و چشم تجمع کند‪.‬‬ ‫‪Palpitation‬‬ ‫در حالت عادی ما متوجه ضربان قلب خود نیستیم ‪ ،‬هرگاه بیمار متوجه ضربان قلب خود باشد به این حالت ‪ Palpitation‬گفته می شود که در طی‬ ‫اضطراب ‪ ،‬تحریک آدرنال یا تاکی آریتمی قابل حس است‪.‬این عالمت در بیماری های قلبی و سایر بیماری ها مثل کم خون و پرکاری تیروئید قابل‬ ‫مشاهده است‪.‬‬ ‫‪Syncope‬‬ ‫در این حالت ‪ ،‬بیمار دچار حس ‪ ، Chest discomfort‬تعریق و سیاهی رفتن چشم می شود و ناگهان تونیسیته عضالنی و هوشیاری فرد از دست می‬ ‫رود و دچار سنکوپ می شود‪.‬زمان آن کوتاه است و هنگامی که بیمار پای خود را باال بیاورد عالئم وی رفع می شود‪.‬‬ ‫در اغلب موارد سنکوپ علت رفلکس وازوواگال است که عالمتی خوش خیم است‪.‬در هنگام ترس به شکل معمول باید سیستم آدرنال تحریک شود و‬ ‫ضربان قلب افزایش یابد اما در سنکوپ عصب واگ تحریک می شود و بیمار دچار افت ضربان قلب و فشار خون می شود و درنتیجه پرفیوژن مغز‬ ‫مختل می شود و بیمار هوشیاری اش از دست می رود‪.‬‬ ‫‪Cyanosis‬‬ ‫به کبودی و سیاه شدگی پوست و مخاطات ‪ ،‬لب ها و نوک انگشتان سیانوز گفته می شود ‪ ،‬سیانوز در نتیجه هایپوکسی رخ می دهد‬ ‫سیانوز محیطی ‪ :‬در اثر وازوکانتسریکشن موضعی ‪ ،‬خونرسانی مختل می شود و عضو مربوطه سیانوز می شود‪.‬این حالت در انگشتان‪،‬پاها و لب‬ ‫ها دیده می شود‪.‬انقباض عروق عضو های محیطی به این علت رخ میدهد که خون و اکسیژن کافی برای مغز ‪ ،‬قلب و کلیه تامین شود‪.‬‬ ‫سیانوز مرکزی‪ :‬در این حالت نه فقط پوست و لب ها بلکه کل مخاطات(دهان) نیز سیانوز می شود‪.‬علت آن می تواند ادم ریوی(که موجب‬ ‫جلوگیری از اکسیژنه شدن خون می شود) و بیماری های قلبی مادرزادی(مثل تترالوژی فالوت یا دیفکت دهلیزی که در آن خون اکسیژنه و غیر‬ ‫اکسیژنه با هم مخلوط می شوند) می باشد‪.‬‬ ‫معاینه بالینی‬ ‫پیش از معاینه همواره باید از مریض برای معاینه اجازه بگیریم‪،‬همچنین باید مراقب پرایوسی بیمار نیز باشیم یعنی فقط ناحیه ای که میخواهیم معاینه‬ ‫کنیم اکسپوز شود‪.‬‬ ‫معاینه قلب دارای ‪ 4‬قسمت می باشد ‪-1:‬مشاهده ‪-2‬لمس ‪-3‬دق و ‪-4‬سمع‬  ‫‪4‬‬ ‫تظاهرات بالینی بیماری های قلب و عروق‬ ‫سمع‬ ‫در وسط قفسه سینه استرنوم قرار دارد ‪ ،‬دقیقا در پشت استرنوم قلب قرار دارد‪.‬قلب به شکل نیمه خوابیده روی دیافراگم قرار گرفته است‪.‬قوس آئورت‬ ‫نیز از سمت راست به چپ می رود و در نهایت آئورت نزولی در سمت چپ قرار خواهد گرفت‪.‬‬ ‫قلب در قفسه سینه به شکل وارونه قرار گرفته است یعنی راس آن به سمت پایین و قاعده آن به سمت باال قرار دارد‪.‬‬ ‫قلب دارای ‪ 4‬دریچه می باشد ‪ ،‬دو دریچه مربوط به پر شدن حفرات بطنی(میتران و تری کوسپید) و دو دریچه نیز مربوط به پمپاژ خون به عروق‬ ‫سیستمیک(میترال و آئورت) ‪.‬‬ ‫نواحی ‪Auscultation‬‬ ‫دریچه آئورت و پولمونری در قاعده قلب قرار دارند‪ ،‬در طرفین زاویه استرنال‪ ،‬دنده دوم قرار‬ ‫گرفته است‪،‬در سمت راست آن دریچه آئورت و در سمت چپ آن دریچه پولمونری قابل سمع‬ ‫می باشند‬ ‫دریچه تری کوسپید در کنار چپ استرنوم و فضای بین دنده ای پنجم یا چهارم قابل سمع‬ ‫است‬ ‫دریچه میترال در خط میدکلویکوالر و روی فضای بین دنده ای پنجم یا ششم(اپکس قلب) قابل‬ ‫سمع است‬ ‫گوشی پزشکی‬ ‫گوشی پزشکی از بخش های زیر تشکیل شده است‪:‬‬ ‫‪ :Ear pieces‬در داخل گوش خود میکنیم‬ ‫‪ : Tube‬لوله اصوات را منتقل می کند ‪ ،‬هرچقدر طول لوله بیشتر باشد صداها ضعیف تر و هرچقدر قطور تر‬ ‫و کلفت تر باشد صداها بهتر به گوش میرسند‬ ‫‪ : Bell‬برای شنیدن صداهای با فرکانس کم استفاده می شود(حدود ‪ 10‬درصد صداهای قلبی)‬ ‫‪ : Diaphragm‬برای شنیدن صداهای با فرکانس زیاد استفاده می شود(اغلب صداهای قلبی)‬ ‫در نهایت هم استاد (تخصص قلب) گفتن که خودشون گوشی پزشکیشون رو گم کدرن و از میکروالیف های داخل بخش استفاده میکنن‪.‬‬ ‫صداهای قلبی‬ ‫بسته شدن دریچه همراه با تولید صدا می باشد و باز شدن دریچه سالم فاقد صدا است ‪ ،‬اگر باز شدن دریچه صدا دار باشد به معنی بیماری است‬ ‫صدای ‪ S1‬مربوط به بسته شدن دریچه میترال و تری کوسپید می باشد‪ ،‬در ابتدای سیستول قابل شنود است و در اپکس قلب بیشترین صدا‬ ‫را تولید می کند‪.‬‬ ‫صدای ‪ S2‬مربوط به بسته شدن دریجه های آئورت و پولمونری می باشد ‪ ،‬در قاعده قلب بیشترین صدا را دارد ‪،‬‬ ‫مرمر یا سوفل ‪ :‬صدای مربوط به جریان خون از حفره به حفره ای دیگر می باشد که معموال پاتولوژیک است و حین جریان توربوالنت رخ می‬ ‫دهد مثال هنگام کم خونی قابل شنود است و به ‪ 2‬دسته تقسیم می شوند ‪:‬‬ ‫هنگام سیستول ‪ :‬با سیستول قلب ‪ ،‬دریجه باز می شود ‪ ،‬قاعدتا باز شدن دریچه صدا ندارد اما در این حالت عبور خون از وسط دریچه‬ ‫موجب ایجاد سوفل مرمر سیتسولیک میشود‪.‬مثال این حالت در تنگی دریچه ها دیده می شود‪،‬دهانه طبیعی میترال ‪ 6-4‬سانتی متر و آئورت‬ ‫‪ 2-4‬سانتی متر می باشد‪.‬این صدا بین ‪ S1‬تا ‪ S2‬شنیده می شود‬ ‫هنگام دیاستول‪:‬این صدا بین ‪ S2‬تا ‪ S1‬شنیده می شود‬ ‫صدای ‪ S3‬در ابتدای دیاستول شنیده می شود و علت آن برخورد خون به دیواره بطن راست بالفاصله بعد از باز شدن دریچه است‪ ،‬فقط در‬ ‫اپکس شنیده می شود‪.‬در ‪ CHF‬یا افراد جوان سالم قابل شنود است‬ ‫صدای ‪ S4‬در انقباض دهلیز و بالفاصله قبل از ‪ S1‬شنیده می شود ‪ ،‬با برخورد خون به بطن چپ قابل شنود است و علت آن فشار باال یا ‪ MI‬می باشد‬  ‫‪5‬‬ ‫تظاهرات بالینی بیماری های قلب و عروق‬ ‫مثال هایی از صدای غیر طبیعی‬ ‫نارسایی دریچه میترال ‪ :‬در هنگام سیستول‪ ،‬نارسایی این دریچه موجب می شود تا خون به درون دهلیز برگردد بنابراین موجب سوفل سیستولیک‬ ‫می شود‬ ‫استنوز آئورت ‪ :‬با انقباض قلب ‪ ،‬چون منفذ آئورت تنگ شده است ‪ ،‬عبور خون از آن صدا ایجاد میکند ‪ ،‬این صدا نیز نوعی سوفل سیتسولیک‬ ‫است‬ ‫استنوز میترال ‪ :‬در این حالت دریچه به خوبی باز نمیشود در نتیجه در هنگام باز شدن آن صدا ایجاد می شود(‪ ، )Opening snap‬این صدا‬ ‫منجر به سوفل دیاستولیک می شود‪.‬‬ ‫مشاهده‬ ‫به قفسه سینه نگاه میکنیم که آیا فرورفتگی‪،‬برجستگی‪،‬کایفونز یا سایر موارد وجود دارد یا خیر‬ ‫مثال در فرورفتگی یا ‪ pectus excavatum‬سمع و سوفل های قلبی بهم میخورد‪.‬‬ ‫یا در برآمدگی نیز سمع بهم میخورد و ممکن است سایر ناهنجاری های قلبی همراه آن باشد‬ ‫پس از عمل جراحی روی استرنوم ‪ ،‬استرنوتومی اسکار قابل مشاهده است‪.‬گاهی اوقات بیمار مراجعه میکند و می گوید که هیچ مشکلی ندارم ‪ ،‬اما لباسش‬ ‫را که باال میزنیم ‪ ،‬اسکار عمل جراحی دیده میشود و بیمار می گوید چون ‪ 20‬سال‬ ‫پیش عمل کردم خوب شده و رفته ‪ ،‬بنابراین توانایی پزشک در مچ کردن شرح‬ ‫حال با معاینه اهمیت دارد‪.‬‬ ‫کالبینگ‬ ‫در کالبینگ پد ناخن به سمت باال قوس برمیدارد‪.‬کالبینگ یکی از عالئم بیماری‬ ‫های کاردیووسکوالر به ویژه بیماری های سیانوتیک و ‪ Congenital‬می باشد‪.‬‬ ‫‪ Oslers nodes ، Splinter Hemorrhages‬و ‪Janeway lesions‬‬ ‫این عالئم مربوط به آمبولی یا التهاب ناشی از اندوکاردیت عفونی می باشد‬ ‫ادم‬ ‫افزایش ضخامت بافت اینترستیشیال زیر پوستی که می تواند گوده گذار یا غیر گوده‬ ‫گذار باشد‬ ‫اختالل خونرسانی به پا(‪)Peripheral arterial disease‬‬ ‫هنگامی که خونرسانی به پا مختل شود‪،‬عضالت پا آتروفی می شوند و پوست براق و‬ ‫نازک می شود‪.‬زخم های نکروتیک دردناک نیز روی پا ایجاد می شود و حتی ممکن‬ ‫است ناخن سیاه شود و بیفتد‪.‬در این حالت پا سفید ‪ ،‬الغر و بدون نبض خواهد بود‬ ‫اختالل وریدی پا(‪)Venous insufficiency‬‬ ‫در این حالت خون در اندام تحتانی باقی می ماند(دقت کنید خون باقی می ماند نه‬ ‫مایع و ادم نیست) این خون تیره از زیر پوست به بیرون میزد‪،‬پا ورم می کند و‬ ‫هایپرپیگمنتشن ایجاد می شود‪.‬زخم های مترشحه خیس نیز ایجاد می شود‪.‬‬ ‫لمس(معاینه عروق)‬ ‫ورید ها ‪ :‬مهم ترین وریدی که بررسی میکنیم ورید جوگوالر عمقی گردن می باشد‪،‬اگر نارسایی قلبی وجود داشته باشد ‪ ،‬بزرگی جوگوالر وین قابل‬ ‫رویت است‬ ‫شریان ها‬  ‫‪6‬‬ ‫تظاهرات بالینی بیماری های قلب و عروق‬ ‫نبض شریان کاروتید در کنار غضروف تیروئید و قدام ‪ SCM‬قابل تشخیص است‪،‬باید حتما صدای جریان خون کاروتید را نیز با گوشی پزشکی‬ ‫بررسی کنیم ‪ ،‬صدای توربوالنت خون در کاروتید ‪ carotid bruit‬نامیده می شود‪.‬در هنگام ایست قلبی نیز اولین کار بررسی نبض کاروتید است‬ ‫درصورتی که نبض نداشته باشد باید ‪ CPR‬انجام شود‪.‬هنگامی که نبض شریان کاروتید لمس می شود یعنی حداقل فشار مریض ‪ 6-5‬است‬ ‫در انتهای استخوان رادیوس نبض شریان رادیال قابل تشخیص است‪.‬کمی باالتر از آن در وسط حفره کوبیتال در افراد الغر نبض شریان براکیال‬ ‫قابل حس است ‪ ،‬مجددا در افراد الغر در حفره آگزیالری نبض شریان آگزیالری قابل لمس است‪.‬هنگامی که نبض رادیال لمس می شود یعنی‬ ‫فشار مریض حداقل ‪ 10-9‬می باشد‬ ‫در یک سوم داخلی کانال اینگوئینال و در نزدیکی برجستگی پوبیس ‪ ،‬نبض شریان فمورال قابل لمس است‪.‬در بیماری های مثل کوارتکشن‬ ‫آئورت این نبض از بین می رود‪.‬اگر نبض فمورال لمس شود فشار بین ‪ 8-7‬است‬  ‫‪9‬‬ ‫سمیولوژی‬ ‫نشانه شناسی بیماریهای گوارشی‬ ‫کیمیا سروش‬ ‫دکتر بهاروند‬ ‫‪: Dysphagia.1‬اشکال در بلع‬ ‫‪ : Aphagia.2‬عدم توانایی در بلع‬ ‫‪ : Odynophagia.3‬بلع دردناک‬ ‫‪ : Globus sensation.4‬احساس جسم خارجی در گردن‪.‬به حالتی میگویند که فرد فکر میکند نمیتواند چیزی قورت دهد اما درواقع‬ ‫مشکلی در بلع ندارد و یک مشکل ‪ psychogenic‬است‪.‬‬ ‫‪ : Phagophobia.5‬ترس از بلع‬ ‫‪/ Nausea.6‬تهوع‪ :‬احساس نیاز به باال آوردن محتویات معده‪.‬اختالل در ارگانهای مختلف میتواند باعث تهوع شود مثل‪:‬‬ ‫تحریک حلق‬ ‫پرخوری‬ ‫‪MI‬‬ ‫بارداری‬ ‫سنگ کلیه‬ ‫میگرن‬ ‫تومور در مغز‬ ‫‪Motion sickness‬‬ ‫عوارض دارویی‬ ‫پس ما معموال به خود تهوع اپروچ نمیکنیم و به دنبال سایر نشانههای همراه با تهوع میرویم تا به تشخیص مشکل بیمار برسیم‪.‬‬ ‫‪/ Vomiting/Emesis.7‬استفراغ ‪ :‬خروج انفجاری محتویات ‪ GI‬از دهان به کمک انقباض عضالت توراکوابدومینال‬ ‫‪ :Hyperemesis gravidarum‬افزایش تعداد دفعات استفراغ ناشی از بارداری که اورژانسی است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ : Regurgitation.8‬ورود محتویات ‪ GI‬به دهان بدون کمک یا زحمت‬ ‫‪/ Rumination.9‬نشخوار ‪ :‬جابجایی مکرر محتویات معده به دهان‪ ،‬جویدن و بلع مجدد‪.‬معموال ‪ psychogenic‬است‪.‬‬ ‫‪ / Heartburn.10‬سوزش سر دل‪ :‬درد سوزشی ناحیه اپیگاستر‬ ‫‪ / Dyspepsia /Indigestion.11‬سوهاضمه ‪:‬ترکیبی از عالئم گوارشی که به نظر میرسد از منشا معده و دئودنوم باشد‬ ‫‪/ Diarrhea.12‬اسهال ‪:‬دفع مدفوع مایع یا بیشکل با تعداد دفعات افزایش یافته (‪ subjective‬است یعنی خود مریض در شرح حال میگوید)‬ ‫یا دفع مدفوع بیش از ‪ 200‬گرم در روز(‪ objective‬است یعنی با اندازهگیری معلوم میشود)‬  ‫‪2‬‬ ‫نشانهشناسی گوارش‬ ‫‪: Pseudo-diarrhea.13‬دفع مدفوع با دفعات زیاد و حجم کم‪.‬در این حالت احتماال فرد یبوست داشته و یک ‪ fecal impaction‬اتفاق‬ ‫افتاده‪.‬این اتفاق باعث میشود مدفوع از کنار این ‪ impaction‬کم کم پایین برود و دفع شود‪.‬در توش رکتال توده لمس میشود‪.‬‬ ‫‪ /Tenesmus.14‬دل پیچه ‪ :‬احساس عدم دفع کامل مدفوع و نیاز مجدد به دفع مثال در ‪ IBD‬درصورت درگیری رکتوم‪ ،‬التهاب‬ ‫رکتوم(‪ ulcerative colitis ،) proctitis‬و شاید کرون‬ ‫‪/ Fecal incontinence.15‬بیاختیاری مدفوع ‪ :‬خروج غیرارادی محتویات رکتوم که دو حالت دارد ‪:‬‬ ‫‪ : Urge incontinence‬بیمار دیر متوجه میشود که نیاز به دفع دارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪: Overflow incontinence‬بیمار متوجه نیاز به دفع نمیشود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ :Steatorrhea.16‬مدفوع چرب‪ ،‬بدبو‪ ،‬چسبنده و شل مثال در ابتال به ژیاردیا‪ ،‬مشکل صفرا‪ ،‬عارضه دارویی و به طور کلی سوجذب چربی‪.‬‬ ‫‪/ Constipation.17‬یبوست‪:‬دفع مدفوع به سختی یا با فواصل طوالنی‪/‬دفع مدفوع با فواصل طبیعی اما همراه با زور زدن‪ ،‬قوام سفت‪ ،‬درد و‬ ‫پری شکم‪ ،‬یا احساس دفع ناکافی (‪( /)subjective‬تنقیه) ‪ enema‬نیاز به خارج کردن با انگشت جهت دفع مدفوع(‪.)objective‬تشخیص‬ ‫یبوست خیلی بستگی به میزان نرمال دفع مدفوع در هرفرد دارد‪.‬‬ ‫‪: Hematemesis.18‬استفراغ خون روشن یا مواد" دانه قهوه" ای ‪.‬این مواد دانه قهوه ای ی‬ ‫ناش از تجزیه خون توسط اسید معده است‪.‬‬ ‫‪ : Melena.19‬مدفوع سیاه و قیری‪.‬نشانه ‪ GI bleeding‬است‪.‬باید از مریض چند سوال بپرسیم‪ :‬اول این که قرصی مصرف میکند یا نه چون‬ ‫ممکن است از عوارض آن باشد‪.‬دوم این که مدفوعش تا چه حد سیاه است و این که چسبنده هست یا نه ‪.‬مالنا بسیار سیاه و چسبنده است‪.‬‬ ‫سپس توش رکتال انجام میدهیم‪.‬‬ ‫‪: Hematochezia /Rectorrhagia.20‬دفع خون یا لخته از رکتوم‬ ‫‪/ Jaundice /Icterus.21‬زردی‪ /‬یرقان‪:‬تغییر رنگ بافتهای بدن به رنگ زرد‬  ‫‪10‬‬ ‫سمیولوژی نظری‬ ‫شحر حال و معاینه بالینی شکم‬ ‫علی ایزدی‬ ‫دکتر پورحسن‬ ‫استاد در بیست دقیقه اول کالس به مراحل یادگیری و چند خاطره پرداختن اگر دوست داشتید گوش کنید‪.‬‬ ‫اولین مرحله در معاینه شکم‪ ،‬آمادهسازی یا ‪ Preparation‬است‪.‬با یک بالش زیر سر و زیر زانوها‪ ،‬بیمار را در وضعیت سوپاین قرار دهید‪.‬دست‬ ‫خود را زیر کمر بیمار بلغزانید تا بررسی کنید که آیا بیمار آرام است و صاف روی تخت دراز کشیده است یا نه‪.‬از بیمار بخواهید دستها را در‬ ‫کنارههای بدن یا روی سینه قرار دهد چرا که وقتی دستها روی سر قرار میگیرند‪ ،‬دیواره شکم کشیده و سفت میشود و این امر مانع از لمس‬ ‫دقیق میگردد‪.‬برای اکسپوز کردن شکم‪ ،‬ابتدا از مریض اجازه میگیریم! سپس پارچه یا ملحفه را در سطح سمفیز پوبیس قرار دهید‪ ،‬و گان بیمار را تا زیر خط‬ ‫نیپل ها و کمی بالی زائده زایفوئید بال بکشید‪.‬قبل از شروع‪ ،‬از بیمار بخواهید نواحی دردناک را نشان دهد تا این نواحی را در انتها معاینه کنید و‬ ‫معاینه را از ناحیه دورتر شروع کنیم‪.‬دستها و گوشی پزشکی خود را گرم کنید‪.‬برای گرم کردن دستها‪ ،‬آنها را به هم بمالید یا زیر آب گرم قرار‬ ‫دهید‪.‬با آرامش به بیمار نزدیک شوید و از حرکات سریع و غیرمنتظره خودداری کنید‪.‬از داشتن ناخنهای بلند که ممکن است باعث خراش یا‬ ‫آسیب به پوست بیمار شود‪ ،‬اجتناب کنید‪.‬در سمت راست بیمار بایستید و‬ ‫بهصورت سیستماتیک اقدام به بررسی (‪ ،)inspection‬سمع‬ ‫(‪ ،)auscultation‬دق (‪ )percussion‬و لمس (‪ )palpation‬کنید‪.‬صورت‬ ‫بیمار را برای هرگونه نشانهای از درد یا ناراحتی مشاهده کنید‪.‬در صورت‬ ‫لزوم‪ ،‬با گفتگو یا پرسشهایی حواس بیمار را پرت کنید‪.‬اگر بیمار ترسیده‬ ‫یا حساس به لمس است‪ ،‬لمس را با قرار دادن دست بیمار زیر دست خود‬ ‫شروع کنید‪.‬پس از چند لحظه‪ ،‬دست خود را به آرامی زیر دست بیمار‬ ‫ببرید تا مستقیم لمس را انجام دهید‪.‬‬ ‫در شکل روبرو دو نوع تقسیم بندی نواحی شکم را مشاهده می کنید که‬ ‫مدل سمت چپ یعنی تقسیم بر اساس کوادرانتها رایج تر است‪.‬‬ ‫بعد از مرحله آمادهسازی‪ ،‬به چهار مرحله اصلی معاینه شکم یعنی مشاهده‪ ،‬سمع‪ ،‬دق و لمس میرسیم‪.‬یکی از دلیلی که لمس در انتها قرار دارد این‬ ‫است که با لمس‪ ،‬حرکات روده افزایش یافته و این در سمع اختالل ایجاد می کند‪.‬‬ ‫مشاهده (‪)Inspection‬‬ ‫از بال و از کناره ها به شکم بیمار نگاه می کنیم‪.‬در مشاهده به موارد زیر توجه کنید ‪:‬‬ ‫شکل کلی شکم ‪ :‬صاف‪ ،‬گرد‪ ،‬مقعر یا متسع(‪ )Distend‬بودن شکم‪ ،‬مشاهده تقارن یا عدم تقارن (‪)Asymmetry‬‬ ‫پوست ‪ :‬مشاهده اسکارها‪ ،‬استریا‪ ،‬جوش یا تغییر رنگ پوست‪ ،‬اکیموز(کبودی)‪ ،‬رگ های متسع(خصوصا وریدها)‬ ‫فتق های شکمی خصوصا در ناحیه اینگوینال یا ناف‬ ‫توده ها یا اتساعات به دلیل تومور‪ ،‬آسیت (اتساع فالنک ها) یا ارگانومگالی (بزرگی کبد یا طحال ‪ ،‬اتساع مثانه یا رحم در ناحیه سوپراپوبیک)‬ ‫حرکات پریستالسیس قابل مشاهده به دلیل انسداد روده ‪ /‬مشاهده پالس غیرطبیعی در پایین اپیگاستر به دلیل آنوریسم آئورت شکمی‬ ‫استریای کشیدگی با رنگ نقره ای به‬ ‫وریدهای متسع به علل مختلف مانند سیروز‬ ‫استریاهای ارغوانی در سندرم کوشینگ‬ ‫دلیل بارداری یا کاهش وزن‬  ‫‪2‬‬ ‫شحر حال و معاینه شکم‬ ‫‪ Caput medusae‬به ظاهر رگ های برجسته اطراف ناف میگویند که حالتی شبیه موجودی افسانه ای با موهای مار دارد‪.‬این حالت به علت‬ ‫هایپرتنشن ورید پورت ناشی از سیروز کبدی می باشد‪.‬در این شرایط خون به جای عبور از کبد‪ ،‬از رگ های کولترال اطراف ناف عبور میکند‪.‬‬ ‫این مطلب رو استاد گفتند خیلی مهم نیست‪.‬‬ ‫شکل مقابل جهت ‪ venous return‬را در بیماری های مختلف نشان میدهد‪.‬در‬ ‫هایپرتنشن ورید پورت‪ ،‬جهت بازگشت ورید از طریق عروق کولترال به سمت‬ ‫‪ outward‬است‪.‬در ترومبوز ورید پورت‪ ،‬جهت حرکت خون در وریدها در محل‬ ‫انسداد دچار تالقی یا ‪ converge‬می شوند که این حرکت عمدتا ‪ inward‬است‪.‬در‬ ‫انسداد ‪ IVC‬خون از طریق سیستم آزیگوس به ‪ SVC‬می رسد پس جهت بازگشت‬ ‫وریدی ‪ upward‬خواهد بود‪.‬شکل پایین جهت افتراق این موارد کاربرد دارد به این‬ ‫صورت که با دوانگشت‪ ،‬دو نقطه یک ورید را فشار میدهیم و سپس انگشت خود را‬ ‫بر میداریم تا ببینیم جهت پرشدگی به کدام سمت(‪ outward ،inward‬یا ‪)upward‬‬ ‫خواهد بود‪.‬‬ ‫اکیموز یا خونمردگی زیرپوستی شکم می تواند به دو شکل ‪( Grey-turner sign‬در پهلوها) یا‬ ‫‪( Culen sign‬اطراف ناف) بروز پیدا کند که یکی از علل مه