Asma y sus factores de riesgo

Asma

• El asma es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias, REVERSIBLE.
• Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes del mundo, afectando a cerca de 300 millones de personas, con casi 250 000 muertos al año.
• La incidencia máxima se ubica a los 3 años.
• En niños es dos veces mayor en varones.

Factores de riesgo y desencadenantes

• Atopia es el principal factor de riesgo.
• Casi siempre los asmáticos padecen otras anomalías atópicas.
• En países desarrollados, se detecta atopia en 40-50% de la población, pero sólo una porción de tales individuos termina siendo asmática.
• Los desencadenantes incluyen:
  • Alérgenos como Dermatophagoides, pólenes de pasto, ambrosía, polen de árboles y esporas fúngicas.
  • Infecciones virales.
  • Fármacos: beta blokers, ASA, IECAS.
  • Frío, ejercicio, drogas y estrés.
• La contaminación atmosférica, el dióxido de azufre, el ozono y las partículas de diésel son desencadenantes.
• La obesidad, el bajo peso al nacer, la prematurez y la duración de la lactancia son factores de riesgo.

Fisiopatología

• Existen tres procesos fisiopatológicos:
  • Hiperreactividad bronquial.
  • Inflamación bronquial.
  • Obstrucción endobronquial.
• El engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colágeno, la hiperplasia de las glándulas submucosa y el aumento de células caliciformes epiteliales son cambios histológicos.
• La inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquíolos terminales es predominante en los bronquios.
• Los alérgenos activan a los mastocitos mediante la IgE.
• Los macrófagos desencadenan la respuesta inflamatoria mediante la liberación de citocinas como la IL-10.
• Los mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos:
  • Contraen las fibras de músculo liso de las vías respiratorias.
  • Incrementan la permeabilidad microvascular.
  • Incrementan la secreción de moco.

Manifestación clínica

• Los síntomas incluyen:
  • Sibilancias espiratorias.
  • Disnea.
  • Tos.
  • Estertores secos.
• En niños, la tos predominantemente no productiva es característica del asma tusígena.
• Las manifestaciones a menudo empeoran durante la noche y es típico que el individuo despierte muy temprano en la mañana.

Diagnóstico

• Las pruebas de función pulmonar son de primera línea.
• El FEV1 reducido, una relación FEV1/FVC < 0,7, una capacidad vital reducida, un volumen residual aumentado y una capacidad pulmonar total normal o aumentada son hallazgos en la espirometría.
• La reversibilidad, > 12 % y 200 ml en FEV1, 15 minutos después de inhalar broncodilatador, es importante.
• Se debe sospechar asma en niños con múltiples episodios de crup e infecciones respiratorias altas agudas asociadas con disnea.
• Las pruebas de provocación bronquial con histamina o metacolina son de segunda línea.
• El FEV1/FVC < 70% sugiere un defecto ventilatorio obstructivo y el FEV1/FVC ≥ 70% sugiere un defecto ventilatorio restrictivo.
• Las pruebas hematológicas se usan para cuantificar la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias.
• La IgE total en suero y la IgE específica contra alérgenos inhalados se miden.

Diagnóstico diferencial

• La obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema laríngeo puede parecer un cuadro grave de asma.
• Las sibilancias persistentes pueden indicar una obstrucción endobronquial con un cuerpo extraño o bronquiectasia en asma grave.
• La prueba más utilizada para el diagnóstico de asma es la espirometría.

Caso clínico

• Un hombre de 29 años presenta exacerbaciones frecuentes de asma con múltiples ingresos a terapia intensiva.

• Su asma es provocada por el polen y los ácaros del polvo doméstico.

• El examen físico revela rasgos cushingoides.

• El paciente toma beclometasona/formoterol y montelukast.

• Los análisis de sangre muestran eosinofilia y una IgE total de 415 UI/ml.

• También presenta hematuria y dolores generalizados en las rodillas.

• El siguiente paso en el manejo de este paciente es prescribir omalizumab.

• Omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra IgE.

• Está indicado en este caso ya que su IgE sérica total y su peso corporal son apropiados según el nomograma.

• La vasculitis de Churg-Strauss no es una contraindicación para el tratamiento con omalizumab.

• Se ha demostrado que omalizumab expone la vasculitis de Churg-Strauss subyacente, ya que las dosis de esteroides de los pacientes generalmente se reducen con el tratamiento continuo con omalizumab.

Asma

• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por hiperreactividad bronquial, inflamación bronquial y obstrucción endobronquial.
• La inflamación de la mucosa respiratoria predomina en los bronquios, desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales.
• Los alérgenos activan a los mastocitos mediante la IgE, desencadenando respuestas broncoconstrictoras.
• Los macrófagos liberan citocinas como la IL-10, que también desencadenan respuestas inflamatorias.
• Los mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos:
  • Contraen fibras de músculo liso de las vías respiratorias
  • Aumentan la permeabilidad microvascular
  • Incrementan la secreción de moco
• La hiperreactividad broncoconstrictora surge con broncoconstrictores directos, como histamina y metacolina, que contraen el músculo liso del aparato respiratorio.

Desencadenantes del Asma

• Alérgenos
• Infecciones respiratorias agudas
• Aire frío
• Ejercicio
• Drogas
• Estrés

Fisiopatología

• Engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial
• Hiperplasia de las glándulas submucosa y aumento de las células caliciformes epiteliales
• Acetilcolina actúa en los receptores muscarínicos provocando broncostricción
• El bloqueo de los anticuerpos contra IL-5 reduce el número de eosinófilos

Manifestaciones Clínicas

• Sibilancias espiratorias, disnea y tos
• Estertores secos
• Tos no productiva
• Los síntomas suelen empeorar durante la noche y el individuo puede despertarse temprano en la mañana

Diagnóstico

• Pruebas de función pulmonar:
  • FEV1 reducido
  • Relación FEV1/FVC < 0,7
  • Capacidad vital reducida
  • Volumen residual aumentado
  • Capacidad pulmonar total normal o aumentada
• Reversabilidad: > 12% y 200 ml en FEV1, 15 minutos después de inhalar un broncodilatador.
• Segunda línea: pruebas de provocación bronquial con histamina o metacolina para medir la hiperreactividad de las vías respiratorias.
• Pruebas hematológicas:
  • Eosinófilos en sangre
  • IgE total en suero
  • IgE específicas contra alérgenos inhalados
• Estudios de imagen:
  • Radiografía de tórax: suele ser normal, pero puede mostrar hiperinsuflación pulmonar en casos graves.
  • Tomografía computarizada: áreas de engrosamiento de las paredes bronquiales.

Diagnóstico Diferencial

• Obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema laríngeo
• Sibilancias persistentes: obstrucción endobronquial con un cuerpo extraño
• Bronquiectasia en asma grave

Tratamiento

• Inhaladores de corticosteroides (ICS)
  • Se usan dos veces al día, una vez al día en síntomas leves
  • Efectos secundarios: ronquera, candidiasis bucal, supresión moderada de cortisol, retraso del crecimiento en niños, osteoporosis en adultos
• Anti-IgE
  • Omalizumab: neutraliza la IgE circulante
• Anti-IL-5
  • Mepolizumab, reslizumab, benralizumab: reducen los eosinófilos
• Corticosteroides sistémicos
  • Hidrocortisona o metilprednisolona IV para tratar el asma grave y agudo
  • Prednisona o prednisolona oral: 30-45 mg una vez al día durante 5-10 días.
  • Efectos secundarios: obesidad troncal, ecmosis
• Inmunoterapia:
  • Extractos inyectados de pólenes o ácaros del polvo doméstico
  • No es eficaz y puede originar anafilaxis.
• Otros tratamientos:
  • Acupuntura, quiropraxis, control de respiración, yoga, espeleoterapia.

Factores de riesgo para el Asma

• Predisposición genética
• Polimorfismos de genes en el cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2 colaboradores y las interleucinas (IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan relación con la atopia.
• Mecanismos epigenéticos
• Alimentación
• Exposición al humo
• Ejercicio: la hiperventilación crea mayor osmolaridad en la vía respiratoria
• Factores físicos: aire frío, cálido
• Contaminación atmosférica
• Factores laborales
• Hormonas: se agrava en fase premenstrual
• Infecciones: virus sincitial respiratorio, Mycoplasma y Chlamydophila
• Estrés
• Dieta baja en antioxidantes o mucha grasa poliinsaturada
• Reflujo gastroesofágico

Este cuestionario explora el asma, un síndrome caracterizado por la obstrucción reversible de las vías respiratorias. Se analizarán los factores de riesgo y desencadenantes que afectan a los asmáticos, así como la prevalencia de la enfermedad en la población. Ideal para estudiantes de medicina y profesionales de la salud.