Antígenos Eritrocitarios y Anticuerpos

Transfusiones

• La transfusión es un procedimiento que implica transferir sangre o componentes sanguíneos de un donante a un receptor.
• Los objetivos de las transfusiones son diversos, incluyen restaurar el volumen sanguíneo, aumentar la hemoglobina y la capacidad de transporte de oxígeno, corregir niveles de proteínas y corregir la cantidad de otros componentes sanguíneos.
• La compatibilidad entre el donante y el receptor es fundamental para una transfusión segura, pues previene reacciones inmunológicas entre antígenos y anticuerpos.
• Las células sanguíneas tienen proteínas y polisacáridos en sus membranas que actúan como antígenos.
• Los antígenos presentes en las células sanguíneas determinan el grupo sanguíneo, influyendo en la compatibilidad entre las personas.
• Un sistema de grupo sanguíneo consiste en uno o más antígenos presentes en las células sanguíneas, asociados a un locus genético o a múltiples genes homólogos estrechamente ligados.
• En 1900, Karl Landsteiner investigó las causas de la mortalidad en transfusiones, descubriendo los grupos sanguíneos A, B, AB y O, formando el sistema ABO.
• Landsteiner también identificó el factor Rh.
• El sistema ABO se caracteriza por los antígenos A, B y H (o sustancia H), presentes en los glóbulos rojos, con anticuerpos correspondientes en el plasma sanguíneo.
• Los grupos sanguíneos A, B, AB y O tienen diferentes antígenos y anticuerpos en los hematíes y plasma.

Grupos Sanguíneos

• Grupo A: Posee antígeno A y anticuerpos anti-B en el plasma.

• Grupo B: Posee antígeno B y anticuerpos anti-A en el plasma.

• Grupo AB: Posee antígenos A y B y no posee anticuerpos anti-A ni anti-B en el plasma.

• Grupo O: No posee antígenos A ni B, pero posee anticuerpos anti-A y anti-B en el plasma.

• La Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT) unificó la terminología de los grupos sanguíneos, estableciendo números y abreviaciones para cada uno.

• En la actualidad existen 34 grupos sanguíneos identificados y codificados, por un gen o por un grupo de genes estrechamente ligados.

• La identificación de antígenos es esencial para prevenir transfusiones incompatibles que pueden poner en riesgo la vida.

• Los anticuerpos más relevantes en reacciones transfusionales son IgG e IgM y rara vez la IgA. - IgG: Pueda fijar complemento y gracias a su tamaño puede pasar la barrera hermatoplacentaria → Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN). - IgM: Aglutininas muy potentes y algunas activan el complemento, por lo que no pueden atravesar la barrera hermatoplacentaria. - IgA: Presentes en secreciones. En plasma monomeros y en secreciones dímeros

Sistema ABO

• Los antígenos del sistema ABO son cadenas cortas de oligosacáridos unidos a la superficie de los glóbulos rojos.
• La diferencia entre los antígenos A, B y O reside en el residuo terminal de la cadena (oligosacárido).
• Gen H produce la sustancia H (mediante transferasa H), que es la base para la formación de los antígenos A y B.
• El gen ABO codifica para enzimas glicosiltransferasas, determinantes para la formación de los antígenos A y B. -Alelos: - A: Codifica de transferasa A que cataliza de N-acetil-galactosamina al antígeno H → Antígeno A - B: Codifica de transferasa B que incorpora D-galactosa al antígeno H → Antigeno B - O: Codifica para proteína sin actividad glicosiltransferasa y que, por tanto, no puede modificar la sustancia H

Subgrupos de A y B

• Mutaciones en el gen ABO que alteran la eficiencia de la transferasa codificada o modifican su afinidad por el sustrato sobre el que actúan.
• Existen subgrupos de los grupos sanguíneos A y B, principalmente A1 y A2, que presentan diferencias cuantitativas y estructurales.
• Los subgrupos A2 tienen menos cantidad de antígeno A y estan menos ramificados.
• Subgrupo A1 aglutina con lectina y A2 no
• Algunos subgrupos A y B débiles pueden presentar reacciones transfusionales ya que no aglutinan con los antisueros convencionales y pueden ser falsamente identificados como grupo O

Grupo Bombay

• En este grupo sanguíneo, la falta de transferasa H interfiere en la producción de los antígenos A y B.
• Fenotipicamente son considerados grupo O, pero el suero contiene anticuerpos anti-A, anti-B y anti-H, lo que causa aglutinación a todos los grupos sanguíneos.
• La ausencia de H es debida a la posesión de 2 alelos recesivos del gen H.

Herencia del Sistema ABO

• La herencia del sistema ABO se basa en los principios mendelianos, donde los alelos A y B son codominantes, y el O recesivo.

Sistema Rh

• El sistema Rh se identificó en el macaco Rhesus.
• El antígeno D es el más importante, pues determina si el individuo es Rh positivo o negativo, lo cual es crucial para las transfusiones.
• Los principales antígenos del sistema Rh son D, C, c, E, e.
• Los términos Rh positivo y Rh negativo se refieren a la presencia o ausencia de antígeno D en los glóbulos rojos.
• Gen RHD codifica el antígeno D
• Gen RHCE codifica los antígenos C, c, E y e
• Sistema Rh requiere para poder expresarse un tercer gen denominado RHAG que codifica para una glicoproteína asociada a Rh
• La presencia de anticuerpos anti-Rh puede causar enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN).

Fenotipos Rh

• Los fenotipos parciales y débiles del antígeno D son variantes en la expresión del antígeno D en las células sanguíneas
• D parcial. Se identifican como D, pero carecen de una parte del antígeno. Se destaca la denominada DVI→Sangre reacciona débilmente a la prueba de antiglobulina humana, pero puede generar una respuesta importante ante una transfusión.
• D débil. Los eritrocitos tienen antígeno D, pero niveles muy bajos →No se detecte el antígeno mediante los métodos serológicos de rutin, se detecta mediante la prueba de antiglobulina indirecta
• En el caso de las transfusiones, determinar si se trata de un fenotipo parcial o débil tiene implicaciones respecto a la compatibilidad y los riesgos.

Rh null

• Individuos carecen de todos los antígenos del sistema Rh.
• Principal causa: Mutación en el gen Rh que determina la ausencia o alteración funcional de la glicoproteína asociada a Rh.
• Provoca: Anemia hemolítica crónica con aumento de la fragilidad osmótica, esferocitosis y estomatocitosis.

Herencia del factor Rh

• Mendelianamente

Compatibilidad

• Siempre es preferible recurrir a la sangre del mismo grupo y solo como segunda opción al grupo O

Sistema Ii

• En el sistema Ii, existen antígenos, i no ramificado (eritrocitos de neonatos) e I ramificado (eritrocitos de adultos)
• Hemólisis a 30°C→ Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos.
• Transfusión necesaria → Unidades calentarse a temperatura fisiológica
• Anticuerpos anti-I suelen asociarse con Mycoplasma y los anti-i con enfermedades del sistema retículo endotelial y con la mononucleosis infecciosa.

Sistema Lewis

• Antígenos Lewis son solubles.
• Se encuentran en el plasma como glucoesfingolípidos y en las glándulas epiteliales como glucoproteínas.
• Dependen de los genes Lewis y secretor y son importantes en la práctica transfusional, aunque su relevancia clínica suele ser baja → Lea (Lewis pero no secretor) y Leb (Lewis y secretor).
• La presencia de anticuerpos anti-Lea, anti-Leb o anti-Leb Lea son menos relevantes clínica, pero pueden ser importantes en transfusiones.

Sistema P

• El sistema P se caracteriza por un único antígeno (P1).
• Las personas que son negativas para el antígeno P1 pueden tener anticuerpos anti-P1, que son IgM y rara veces IgG → Tienen el P2
• La presencia de anticuerpos anti-P1 puede mostrar efectos clínicos en las transfusiones

Sistema MNS

• Los antígenos M y N se asocian a la glicoforina A, mientras que el S, s y U se asocian a la glicoforina B.
• Estos antígenos ( M y N ) se destruyen con un tratamiento proteolítico enzimático.
• S y s menos sensibles y U resistentes a enzimas
• anti-M y anti-N naturales (IgM o IgG)

Sistema Kell

• El antígeno Kell (K) es un antígeno potente, pero poco frecuente.
• El antígeno antitético k (Cellano) es mucho más frecuente.
• Los anticuerpos anti-Kell son IgG y se detectan mediante antiglobulina indirecta.
• Contiene muchos antígenos clínicamente significativos → Reacciones hemolíticas postransfusionales como la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN).

Sistema Kidd

• Los antígenos primarios del sistema Kidd son Jka y Jkb.
• Los anticuerpos anti-Kidd son evanescentes.
• La presencia de estos anticuerpos pueden producir reacciones hemolíticas retardadas en las transfusiones.

Sistema Duffy

• El sistema Duffy se caracteriza por dos antígenos, Fya y Fyb.
• La ausencia de ambos antígenos, Fya y Fyb, confiere resistencia a la malaria (Plasmodium vivax).
• Los anticuerpos Duffy se observa más frecuentemente en individuos de raza negra y en pacientes politransfundidos. El anti - Fya es mucho más común que el anti-Fyb.

Sistema Lutheran

• Los antígenos principales son Lua y Lub.
• Los anticuerpos frente a estos antígenos, causan reacciones leves.

Patologías Relacionadas con Hemocompatibilidad

• Las reacciones transfusionales, la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), y las anemias hemolíticas son patologías asociadas a transfusiones sanguíneas incompatibles.

Reacciones Transfusionales

• La incompatibilidad ABO produce destrucción de los hematíes a nivel intravascular y es inmediata, produciendo coagulación intravascular diseminada (CID), fallo renal y muerte.
• Inmunológicas o infecciosas

Reacciones Transfusionales Inmunológicas

• Presencia en sangre de antígenos para los que el receptor tiene anticuerpos o es capaz de sintetizarlos..

Reacción Transfusional Hemolítica Aguda

• La reacción ocurre durante las primeras 4 horas de la transfusión.
• Causada por la reacción de los anticuerpos del receptor con los hematíes del donante.
• Produce la destrucción de los hematíes, coagulación intravascular diseminada (CID), hipotensión, hemoglobinemia, hemoglobinuria, choque y fallo renal.

Reacción Transfusional Hemolítica Retardada

• Ocurre entre los 5 y los 14 días posteriores a la transfusión.
• Causada por la producción de anticuerpos tras la transfusión.
• Se observa una bajada inexplicable de hemoglobina y un aumento de bilirrubina.
• Diagnóstico complejo que requiere estudios adicionales para determinar el antígeno causante de la reacción.

Reacción Transfusional Febril No Hemolítica

• Causada por anticuerpos del receptor frente a leucocitos o plaquetas del donante.
• Se caracteriza por escalofríos, fiebre e hipotensión, pero sin hemólisis.

Lesión Pulmonar Aguda Asociada a la Transfusión

• Produce un edema pulmonar no cardiogénico por la transferencia de anticuerpos anti-granulocito del donante al receptor.

Reacción Alérgica (Urticaria)

• Se produce por hipersensibilidad a alérgenos del plasma del donante.
• Puede ocasionar reacciones anafilactoides en pacientes con defectos en IgA por la IgA transfundida o fármacos.

Enfermedad postransfusional del injerto contra huésped (EICH-T)

• Ocurre en pacientes inmunodeprimidos.
• Los linfocitos del donante destruyen las células del receptor.
• La irradiación de la sangre previene esta enfermedad destruyendo la capacidad de los linfocitos para replicarse.

Reacciones Transfusionales Infecciosas

• Los componentes sanguíneos pueden transmitir agentes infecciosos, bien por el donante o por contaminación.

Reacción Transfusional Séptica por Contaminación Bacteriana

• Debida a contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos.
• Requiere análisis para identificar el microorganismo causante (antibiograma)
• Se inicia tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
• Gramnegativas contaminan hematíes y grampositivas plaquetas

Infección Viral y Otras Infecciones

• Varios virus pueden transmitirse por transfusiones como hepatitis (A, B, C, y G), VIH, Epstein-Barr, etc.
• También pueden transmitirse enfermedades bacterianas de transmisión sexual como sífilis (Treponema pallidum) y enfermedades parasitarias como Chagas.

Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN)

• La enfermedad hemolítica del recién nacido se produce por la transferencia de anticuerpos maternos (generalmente IgG) a través de la barrera placentaria al feto.
• La transferencia de anticuerpos maternos incompatibles con los glóbulos rojos fetales provoca hemólisis neonatal.
• El exceso de bilirrubina puede causar daños cerebrales o KERNICTERUS o encefalopatía neonatal bilirrubínica.
• Las IgG que producen EHRN con más frecuencia son anti-D (anti Rh) y en menor medida, anticuerpos anti-Kell, aunque puede haber otros
• Cuadro de ictericia leve que cede con fototerapia

Control de EHRN

• Se determinan el grupo ABO y Rh, incluyendo la prueba del antígeno D débil.
• Se hace un estudio de anticuerpos irregulares para las mujeres.
• Se administra inmunoglobulina anti-Rh a las mujeres con Rh negativo.
• Se administra inmunoglobulina anti-Rh durante el embarazo para evitar la sensibilización.
• La investigación del ADN fetal en la circulación materna puede ayudar en el control.
• El tratamiento neonatal consiste en fototerapia o transfusiones para controlar la anemia y la bilirrubina.

Anemias Hemolíticas

• Las anemias hemolíticas son una consecuencia de la destrucción temprana de los hematíes.
• Algunas anemias hemolíticas pueden deberse a problemas de hemocompatibilidad.
• Las anemias hemolíticas pueden ser causadas por anticuerpos calientes, anticuerpos fríos/crioaglutininas y hemoglobinuria paroxística por frío.
• Se pueden inducir anemias hemolíticas a raíz de fármacos.

AHAI por anticuerpos calientes

• Máxima reactividad a 37°C y predominan IgG
• Hematíes recubiertos con los anticuerpos y/o complemento son destruidos por los macrófagos (hemólisis extravascular).
• No identifica causa aparente → AHAI idiopática

AHAI por anticuerpos fríos o crioaglutininas

• Reaccionan de forma óptima a temperaturas inferiores a 37ºC y la mayoría de ellos son IgM
• Activan la cascada del complemento → L isis directa del hematíe o destruccion hepática y esplénica
• Causas: - Síndromes linfoproliferativo dando lugar a una anemia moderado con ictericia y esplenomegalia (agrandamiento del bazo) - Infecciones como mononucleosis, VIH e infecciones por Mycoplasma pneumoniae

Hemoglobinuria paroxística por frío

• IgG se unen al eritrocito a bajas temperaturas, pero causan la hemólisis a 37ºC
• Se distingue una forma idiopática y otra secundaria a sífilis e infecciones del tracto respiratorio en niños

Técnicas para el estudio de la hemocompatibilidad

• Aglutinación es la técnica más utilizada
• Técnicas moleculares: - Imposibilidad de identificar ciertos antígenos debido a la débil reactividad de algunos reactivos frente a ellos. - La tipificación de pacientes con transfusiones recientes. - La identificación de riesgo de EHRN. - La mejora de la fiabilidad de las unidades antígeno negativas para transfusión.

Térmicas de aglutinación

• Se basan en la capacidad que tienen algunos antígenos para unirse a sus anticuerpos complementarios → agregados visibles a simple vista.
• Las moléculas de anticuerpos tienen varios sitios de unión al antígeno, 2 en el caso de los IgG 10 y en el caso de las IgM
• Antígenos son particulados y tienen una gran densidad antigénica →Precipitan en forma de agregados.

Preparacion de muestras

• Preparar adecuadamente la muestra de sangre
• Disponer de los antígenos o anticuerpos específicos para la determinación
• Lavar los hematíes con solución salina
• Preparar una suspensión de hematíes

Técnica de aglutinación en placa

• Se usa para la determinación del grupo ABO.
• Un gota de suero anti-A, un anti-B y un anti-AB se ponen en la placa, junto con una gota de hematíes.
• Se mezcla y se observa si hay aglutinación en las gotas mixtas.
• Presencia de aglutinación indica que la sangre es positiva al antígeno correspondiente.

Técnica de aglutinación en microplaca

• Pocillos están tapizados con anticuerpos
• Pocillos con reacción positiva → aspecto rojo uniforme porque los hematíes se unen a los anticuerpos y cubren la superficie del pocillo
• Pocillos con reacciones negativas → botón celular en el centro del pocillo porque los hematíes que no se han unido a los anticuerpos sedimentan en la región central.

Técnica de aglutinación en tubo

(- Saber existencia)

Técnica de aglutinación en columna de gel

• Depende de la separación por tamaño de los eritrocitos aglutinados.
• El tamaño de poro del gel permite el paso de los hematíes no reaccionados.
• Los eritrocitos aglutinados quedan retenidos en función de la fuerza de reacción (fuerte /debil/negativa).

Tarjetas dg gel

• Partes - Cámara de reacción/incubación - Cuello - Columna - Fondo en forma de V

Automatización

• Tarjetas de gel, los reactivos y hematíes necesarios
• Sistema automatizado de procesamiento de tarjetas
• Sistemas de seguridad y sistema manual de apoyo
• Sistema informático
• Etiquetas para tubos y brazaletes para pacientes

Hemocompatibilidad

Determinación del grupo ABO

• La tipificación se realiza de manera doble: en forma directa y inversa.
• En la directa, se utiliza los anticuerpos anti-A y anti-B para identificar los antígenos A y B en los eritrocitos (grupo celular).
• En la inversa, se utilizan los eritrocitos A y B para identificar anticuerpos anti-A y anti-B en el suero (grupo sérico)

Discrepancias entre pruebas celular y sérica

• Discrepancias entre pruebas directas e inversas pueden ser por problemas en las células, o por errores en la técnica.

Discrepancias por problemas de hematíes

• ANTÍGENO A DÉBIL O AUSENTE. No se detecta antígeno A, pero tampoco anticuerpo anti-A en el suero
• ANTÍGENO B ADQUIRIDO en pacientes con cáncer colorrectal, infección por bacterias gram negativas y obstrucción intestinal.
• GLÓBULOS POLIAGLUTINABLES→ Se detectan antígenos A y B y también anticuerpos anti-A anti-B
• CAMPOS MIXTOS → Transfusión ABO no isogrupo reciente, quimerismo o hematíes de los subgrupos A débiles
• ANTICUERPOS ESPERADOS NO PRESENTES → Antígeno débil en los eritrocitos.

Discrepancias por errores técnicos

• Conservación incorrecta de los antisueros
• Muestra de sangre contaminada
• Formación de pilas de monedas o roleaux
• Presencia de gelatina de Wharton
• Presencia de autoanticuerpos y anticuerpos de reacción en frío
• Técnica incorrecta

Determinación del grupo Rh

• Tipificación Rh de rutina de donantes y pacientes

Detección de anticuerpos irregulares (AI)

• Los anticuerpos irregulares son aloanticuerpos que reaccionan con antígenos eritrocitarios diferentes a los antígenos naturales ABO, y se detectan a través de una prueba de pantalla.
• Las pruebas autocontrol se hacen para distinguir entre los auto anticuerpos y los aloanticuerpos.

Técnica para la detección de anticuerpos irregulares

• Se basan en técnicas de aglutinación para identificar la presencia de estos anticuerpos.
• El uso de plasma podría impedir la detección de anticuerpos irregulares que se revelan solamente por la presencia de complemento adherido a los eritrocitos.
• Utilización de paneles de hematíes que expresen antígenos específicos para identificar el anticuerpo irregular.
• 37°C y con reactivo de Coombs.

Pruebas cruzadas

• Las pruebas cruzadas son la última prueba para asegurar la compatibilidad entre donantes y receptores.
• Se realizan pruebas cruzadas mayores (suero/plasma del receptor y hematíes del donante) y menores (suero/plasma del donante y hematíes del receptor) para identificar posibles incompatibilidades.

Pruebas inmunohematológicas diagnósticas

• Estas pruebas, no siempre rutinas en estudios de compatibilidad, permiten el diagnóstico de patologías inmunológicas, como las anemias hemolíticas autoinmunes.

Prueba de antiglobulina directa (PAD)

• La PAD se usa para detectar anticuerpos o complemento unidos a los eritrocitos.
• Se realiza con la muestra del paciente frente al suero antiglobulina humana (y con frecuencia se usa para identificar anemias hemolíticas autoinmunes).
• El procedimiento involucra la preparación de la muestra del paciente, lavado, incubación y centrifugación siguiendo una técnica.

Prueba de antiglobulina indirecta (PAI)

• La PAI aumenta la sensibilidad para detectar complejos inmunitarios.
• Se utiliza en casos de bajos niveles de anticuerpos o anticuerpos no aglutinantes.
• El procedimiento se realiza mediante la incubación de las muestras del paciente con los hematíes, y el reactivo de Coombs para finalmente, buscar la aglutinación.

Test de Donath-Landsteiner

• El test de Donath Landsteiner detecta la presencia de anticuerpos activos a baja temperatura que producen hemólisis a 37°C.