Anti-hypertenseurs et PA

Anti-hypertenseurs et Régulation de la Pression Artérielle

• L'hypertension résulte d'un déséquilibre entre les facteurs vasodilatateurs et vasoconstricteurs.
• Les principaux médicaments anti-hypertenseurs agissent en régulant la pression artérielle à différents sites.
• Facteurs vasodilatateurs incluent:
  • NO (monoxyde d'azote)
  • Prostacycline
  • Peptides natriurétiques
  • Kinines
  • VIP (vasoactive intestinal peptide), substance P
  • Agonistes, donneurs, inhibiteurs d'enzymes dégradant les peptides
• Facteurs vasoconstricteurs incluent:
  • SRAA (système rénine-angiotensine-aldostérone)
  • SN sympathique (système nerveux sympathique)
  • Endothéline
  • Vasopressine
  • Rigidité artérielle
  • Antagonistes, bloqueurs, inhibiteurs
• Les médicaments ciblent divers sites de régulation de la PA:
  • Centre vasomoteur (méthyldopa, clonidine, rilménidine)
  • Terminaisons nerveuses sympathiques (guanéthidine, réserpine).
  • Ganglions sympathiques
  • Récepteurs bêta du cœur (bêta-bloquants).
  • Récepteurs de l'angiotensine des vaisseaux (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II)
  • Tubules rénaux (diurétiques).
  • Muscles lisses vasculaires(antagonistes des canaux calciques)
  • Récepteurs alpha des vaisseaux (alpha-bloquants).
  • Cellules juxtaglomérulaires libérant la rénine (bêta-bloquants).
  • Angiotensine convertase (inhibiteurs de l'enzyme de conversion).

Alpha-Bloquants

• Les antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques sont classés en alpha-1 et alpha-2 bloquants.
• Alpha-1 bloquants:
  • Indications vasculaires:
    • Prazosine (Minipress, Alpress LP).
    • Urapidil (Eupressyl, Médiatensyl)
  • Indications urologiques:
    • Alfuzosine (Xatral).
  • Effets cliniques:
    • Vasodilatation, utile dans le traitement du syndrome de Raynaud.
    • Diminution de la pression artérielle (anti-hypertenseur).
    • Facilite l'évacuation de la vessie, utilisé dans le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).
  • Effets indésirables: - Hypotension orthostatique (HTO).
    • Tachycardie réflexe.
    • Diminution de la contraction de l'iris.
    • Diminution de la capacité d'éjaculation.
    • Incontinence urinaire.
    • Priapisme (érection prolongée et douloureuse).
• Alpha-2 bloquants:
  • Action centrale: antidépresseur (Miansérine, Mirtazapine).
  • Action périphérique: vasodilatation, peut traiter l'insuffisance érectile.
• Les sujets âgés doivent éviter l'association d'alpha-bloquants urologiques et d'inhibiteurs calciques (risque d'HTO).

Antagonistes des Canaux Calciques et Inhibiteurs Calciques

• Bloquent les canaux calciques voltage-dépendants, réduisant le flux de calcium et produisant un effet vasodilatateur périphérique.
• Types:
  • Non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem):
    • Indiqués pour l'HTA, l'angine de poitrine, l'AOMI, et les arythmies.
    • Effets cardiaques et vasculaires combinés.
  • Dihydropyridines (-dipines):
    • Indiqués pour l'HTA, l'angine de poitrine, l'AOMI (syndrome de Raynaud).
    • Effet principalement vasculaire (Amlodipine, Lercanidipine, Nifedipine, Nicardipine).
• Effet principal est la vasodilatation et la relaxation des muscles lisses.
• Effets sur l'organe:
  • Non-dihydropyridines:
    • Effets inotrope, chronotrope et dromotrope négatifs.
    • Interaction pharmacodynamique avec les bêta-bloquants.
  • Dihydropyridines:
    • Peu ou pas d'effets myocardiques.
• Effets cliniques indésirables:
  • Bradycardie.
  • Effets anti-arythmiques.
  • Bradycardie.
  • Bloc de conduction.
  • Décompensation cardiaque.
  • Constipation, reflux gastro-œsophagien (RGO), œdèmes, flush.
  • Tachycardie réflexe par stimulation du système nerveux sympathique et du SRAA.
• Interactions communes:
  • Vérapamil et diltiazem augmentent la concentration plasmatique des médicaments métabolisés par le CYP3A4.
  • Inducteurs enzymatiques (ex: millepertuis) peuvent réduire l'efficacité des antagonistes calciques.
  • Inhibiteurs du CYP3A4 (ex: jus de pamplemousse) peuvent augmenter la concentration des antagonistes calciques, conduisant à la toxicité.

Bloqueurs du Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA)

• Le SRAA est impliqué dans l'hypertension artérielle (HTA) et l'insuffisance cardiaque (IC).
• Son activation entraîne une augmentation de la pression artérielle, une hypertrophie cardiaque et des effets délétères dans l'IC.
• Le blocage du SRAA est un pilier de la thérapeutique cardiovasculaire.
• IEC ( Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion) : inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I en angiotensine II.
• ARA 2 (Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II) : antagonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine II.
• L'activation du SRAA est impliquée dans l'HTA, l'insuffisance cardiaque, l'IDM, le diabète, le syndrome métabolique, l'atteinte rénale et rétinopathie.
• L'IEC est le traitement de première intention, mais les sartans sont utilisés en cas de toux induite par l'IEC.

Molécules et Effets Cliniques des Bloqueurs du SRAA

• IEC (PRIL):
  • Énalapril (Renitec).
  • Périndopril (Coversyl).
  • Ramipril (Triatec).
  • Lisinopril.
• ARA 2 (Sartan):
  • Candésartan (Atacand, Kenzen).
  • Irbésartan (Aprovel).
  • Olmésartan (Olmetec).
  • Valsartan (Tareg).
  • Losartan (Cozaar).
• Effet clinique:
  • Effet anti-hypertenseur par diminution des résistances artérielles et de la rétention hydrosodée.
  • Vasodilatation rénale et systémique.
  • Préservation de la fonction rénale.
  • Peut réduire le remodelage ventriculaire.
• Effets indésirables:
  • Toux sèche (IEC).
  • Angio-œdème.
  • Insuffisance rénale si sténose bilatérale des artères rénales.
  • Risque fœtal si grossesse.
  • Hypotension.
  • Hyperkaliémie.
  • Olmésartan peut causer un risque de diarrhée.
• Interactions médicamenteuses:
  • AINS, diurétiques épargneurs de potassium, sel de potassium augmentent le risque d'hyperkaliémie.
  • Produits de contraste, AINS, diurétiques augmentent le risque d'insuffisance rénale aiguë en cas de déplétion sodée.
• Attention:* L'association sacubitril + valsartan (Entresto) est un inhibiteur de l'angiotensine et de la néprilysine, nécessitant l'arrêt des IEC 36h avant de débuter Entresto.

Diurétiques

• Augmentent l'émission d'urine (diurèse en favorisant l'élimination du sel en diminuant sa réabsorption.
• Effets:
  • Diminution de la volémie.
  • Diminution du débit cardiaque.
• Mécanismes compensateurs:
  • Activation du SRAA.
  • Activation du système nerveux sympathique.
  • Réabsorption hydrosodée.
• Effets cliniques recherchés:
  • Réduction des œdèmes.
  • Diminution de la pression artérielle (PA).
  • Diminution de la pression de remplissage ventriculaire gauche.

Diurétiques de l'Anse

• Action natriurétique rapide et puissante (5 à 15 min si injection IV).
• Action vasodilatatrice imparfaitement connue (multifactorielle).
• Molécules:
  • Furosémide (Lasilix).
  • Bumétanide (Burinex).
• EFFET
  • Hypovolémie.
  • Insuffisance rénale fonctionnelle.
  • Hypotension.
  • Diminution des électrolytes (Na+, K+, Ca++, Mg++).
• Contre-indications (CI ):
  • Allergies aux sulfamides.

Diurétiques Thiazidiques

• Bloquent le transporteur Na+/Cl− dans le tube contourné distal, augmentant l'excrétion de sodium et d'eau
• Molécules
  • Hydrochlorothiazide (esidrex).
  • Indapamide (fludex).
• Effets:
  • Hypokaliémie et alcalose métabolique.
  • Hyponatrémie.
  • Insuffisance rénale.
  • Hyperuricémie.
  • Dysfonction érectile.
• Interactions:
  • Lithium déconseillé.
  • AINS diminuent les effets diurétiques et augmentent la néphrotoxicité.
  • Augmente le risque de torsades de pointes en cas d'hypokaliémie.
• CI
  • Allergies aux sulfamides.

Antihypertenseurs d'Action Centrale

• De moins en moins utilisés en raison de leurs effets indésirables.
• Molécules:
  • Clonidine (Catapressan).
  • Méthyldopa (utilisé chez la femme enceinte).
• Indication:
  • Hypertension maligne.
  • Pré-éclampsie.

Médicaments dans l'Insuffisance Cardiaque (MDCMT INS CARDIAQ)

• Objectif du traitement:
  • Lutter contre l'activation du SRAA et du système nerveux sympathique (SNS) pour améliorer la morbidité et la mortalité.
• Traitement en chronique:
  • Bêta-bloquants (à adapter) qui bloquent l'activation du SNS.
  • IEC ou ARAII qui bloquent l'activation du SRAA.
  • Diurétiques en cas de rétention hydrosodée.
  • Inhibiteurs de SGLT2 (mécanisme complexe).
• Traitement en aigu:
  • Passer le cap de la décompensation.
  • Support inotrope.
  • Diurétiques.

Diurétiques Épargneurs de Potassium

• Inhibiteurs des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM).
• Molécules: - Spironolactone (Aldactone). - Éplérénone (Inspra). - Canrénoate de potassium (Soludactone).
• Il existe des associations de diurétiques (thiazidiques et diurétiques distaux / diurétiques de l'anse et anti-aldostérone) si œdèmes réfractaires.

L'hypertension résulte d'un déséquilibre entre les facteurs vasodilatateurs et vasoconstricteurs. Les médicaments anti-hypertenseurs agissent en régulant la pression artérielle. Ils ciblent divers sites de régulation de la PA. Les principaux médicaments sont listés.