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Hígado

• El hígado es la glándula más grande del cuerpo y el órgano interno más voluminoso, con un peso de aproximadamente 1.5 kg, lo que representa el 2.5% del peso corporal de un adulto.
• Se ubica en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo de la cavidad abdominal, protegido por la parrilla costal.
• Está envuelto por la cápsula de Glisson (tejido conectivo fibroso) y una cubierta serosa (peritoneo visceral), excepto en las áreas de adhesión al diafragma y otros órganos.
• Anatómicamente, se divide en dos lóbulos grandes (derecho e izquierdo) y dos lóbulos pequeños (cuadrado y caudado).
• Funcionalmente, se divide en segmentos quirúrgicos según la irrigación sanguínea y el drenaje biliar.
• Embriológicamente, se desarrolla como una evaginación endodérmica del intestino anterior, formando el divertículo hepático, que luego da origen a los hepatocitos y al colédoco.
• El divertículo cístico, una yema del colédoco, da origen a la vesícula biliar y al conducto cístico.

Fisiología hepática

• El hígado desempeña funciones de captación, almacenamiento y distribución de nutrientes y vitaminas.
• Mantiene la concentración sanguínea de glucosa y regula las concentraciones de VLDL.
• Degrada fármacos y sustancias tóxicas, aunque puede ser rebasado por estas.
• Funciona como órgano exocrino al producir bilis y endocrino al producir hormonas.
• Produce la mayoría de las proteínas plasmáticas circulantes, incluyendo albúminas, lipoproteínas (VLDL, LDL, HDL), glucoproteínas (haptoglobina, transferrina, hemopexina), protrombina, fibrinógeno y globulinas no inmunitarias alfa y beta.
• Almacena y convierte vitaminas liposolubles como la vitamina A (importante para la visión), vitamina D (metabolismo del calcio y fosfato), vitamina E (antioxidante) y vitamina K (coagulación).
• Participa en el metabolismo del hierro y el cobre, sintetizando proteínas como la transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina.
• Degrada fármacos y toxinas en dos fases: oxidación (mediante el citocromo P450) y conjugación (con ácido glucurónico, glicina o taurina).
• Participa en el metabolismo de la glucosa (fosforilación a glucosa-6-fosfato), lípidos (beta-oxidación y producción de cuerpos cetónicos) y proteínas (síntesis de urea y conversión de aminoácidos).
• La producción de bilis es una función exocrina que facilita la absorción de grasas y la excreción de colesterol, bilirrubina, hierro y cobre.
• Modifica la estructura y función de hormonas como la tiroxina (T4), hormona del crecimiento (GH), insulina, glucagón y vitamina D3.

Irrigación hepática

• El hígado recibe sangre tanto del sistema venoso portal (75%) como de la arteria hepática.
• La sangre abandona el hígado a través de las venas hepáticas, que desembocan en la vena cava inferior.

Organización estructural del hígado

• El hígado se compone de parénquima (cordones de hepatocitos), estroma de tejido conectivo, capilares sinusoidales (sinusoides) y espacios perisinusoidales (espacios de Disse).
• Las unidades funcionales del hígado se describen como lobulillos hepáticos clásicos, lobulillos portales y acinos hepáticos.
• El lobulillo hepático clásico tiene forma hexagonal, con pilas de cordones de hepatocitos separados por sinusoides, una vena central y áreas portales en los ángulos que contienen tríadas portales.
• El lobulillo portal enfatiza la función exocrina del hígado, con el conducto biliar interlobulillar como eje morfológico.
• El acino hepático es la unidad estructural que mejor correlaciona la perfusión sanguínea, la actividad metabólica y la hepatopatía, dividiéndose en zonas 1, 2 y 3.
• La zona 1 es la más cercana a la irrigación y primeras en recibir oxígeno, nutrientes y toxinas.
• La zona 3 es la más lejana y primeras en necrosarse y acumular lípidos.

Vasos sanguíneos del parénquima

• Los vasos que ocupan los conductos portales se denominan vasos interlobulillares.
• La vena central es la vénula terminal del sistema de venas hepáticas.
• Los sinusoides hepáticos están revestidos por un endotelio discontinuo con fenestraciones y brechas, y contienen macrófagos sinusoidales estrellados o células de Kupffer.
• Las células de Kupffer almacenan hierro ferritínico y participan en el sistema fagocítico mononuclear.

Espacio perisinusoidal (espacio de Disse)

• El espacio perisinusoidal es el sitio de intercambio de materiales entre la sangre y los hepatocitos.
• Las células hepáticas estrelladas (células de Ito) almacenan vitamina A y, en ciertas condiciones, se diferencian en miofibroblastos que sintetizan colágeno.

Vía linfática

• La linfa hepática se origina en el espacio perisinusoidal y drena en el espacio periportal o espacio de Mall.
• El 80% de la linfa desemboca en el conducto torácico.

Hepatocitos

• Los hepatocitos son células poligonales grandes que forman los cordones celulares del lobulillo hepático.
• Contienen un núcleo grande, a menudo son binucleados, y tienen una alta capacidad de regeneración.
• Pueden incrementar la cantidad de gotitas lipídicas en sus citoplasmas después de la exposición a hepatotoxinas, como el etanol.
• Son abundantes en peroxisomas, que contienen enzimas como la catalasa y la D-aminoácido-oxidasa.
• Pueden experimentar hipertrofia del REL después de la administración de alcohol, fármacos y ciertos quimioterápicos.

Árbol biliar

• El árbol biliar es el sistema de conductos que transporta la bilis desde los hepatocitos hasta la vesícula biliar y el intestino.
• Está revestido por colangiocitos, células epiteliales que vigilan el flujo biliar y regulan su contenido.
• El canalículo biliar es la rama más pequeña del árbol biliar, formada por surcos en la superficie de los hepatocitos.
• Los conductos de Hering son canalículos biliares cortos cerca del conducto portal, revestidos por hepatocitos y colangiocitos.
• Las afecciones del conducto de Hering se cree que contribuyen a la colestasis intrahepática (obstrucción de los conductos biliares).
• El conductillo biliar está completamente revestido por colangiocitos y recibe la bilis del conducto de Hering.
• Los conductillos biliares intrahepáticos llevan la bilis hacia los conductos hepáticos, que se unen para formar el conducto hepático común.
• Los conductos biliares extrahepáticos llevan la bilis hacia la vesícula biliar y el duodeno.
• El conducto cístico conecta el conducto hepático común con la vesícula biliar.
• El conducto colédoco o biliar común termina en la ampolla hepatopancreática o de Vater en el duodeno.
• El esfínter de Boyden controla el flujo de la bilis hacia la ampolla, mientras que el esfínter de Oddi regula el flujo hacia el duodeno.
• El hígado de un adulto secreta aproximadamente 1 litro de bilis por día, ayudando en la absorción de grasas y la excreción de colesterol, bilirrubina, hierro y cobre.
• La colecistocinina (CCK), la gastrina y la motilina estimulan el flujo biliar, mientras que los esteroides disminuyen la secreción biliar.
• La estimulación parasimpática aumenta el flujo biliar al relajar el esfínter de Oddi.
• El hígado posee inervación simpática, que incrementa la resistencia vascular y la concentración sérica de glucosa, e inervación parasimpática, con somas neuronales cerca del hilio.

Correlación clínica: Lipoproteínas

• Las lipoproteínas son complejos de proteínas y lípidos que transportan colesterol y triglicéridos en la sangre.
• Los estrógenos y las hormonas tiroideas regulan su secreción.
• Las cuatro clases de lipoproteínas son quilomicrones, VLDL, LDL y HDL.
• En la abetalipoproteinemia, el hígado no puede producir apo B-100, lo que bloquea la secreción de VLDL.

Correlación clínica: Insuficiencia cardíaca congestiva, sobredosis de paracetamol y necrosis hepática

• En la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipoperfusión e hipoxia afectan al hígado, produciendo necrosis centrolobulillar (cirrosis cardiógena).
• La sobredosis de paracetamol es una causa principal de insuficiencia hepática aguda en los EE. UU., ya que el paracetamol se metaboliza en un intermediario tóxico (NAPQI) que causa apoptosis y necrosis hepática centrolobulillar.

Vesícula biliar

• La vesícula biliar es un saco distensible que almacena y concentra la bilis.
• Está adherida a la superficie visceral del hígado.
• Su mucosa tiene un epitelio cilíndrico simple con microvellosidades, complejos de unión y abundantes mitocondrias.
• Carece de muscular de la mucosa y submucosa.
• Los divertículos profundos de la mucosa se denominan senos de Rokitansky-Aschoff.
• La concentración de la bilis requiere el transporte coordinado de sales y agua, facilitado por acuaporinas (AQP1 y AQP2) y la sodio potasio-ATPasa.

Páncreas

• El páncreas se divide en cabeza, cuerpo y cola.
• El conducto pancreático o conducto de Wirsung desemboca en el duodeno a través de la ampolla de Vater.
• El conducto pancreático accesorio o de Santorini es un vestigio embriológico poco frecuente.
• El páncreas funciona como glándula exocrina (enzimas digestivas) y endocrina (insulina y glucagón).

Páncreas exocrino

• El páncreas exocrino es una glándula serosa con unidades de secreción llamadas adenómeros.
• Produce precursores enzimáticos digestivos.
• El conducto intercalado que comienza dentro del adenómero se denomina conducto de Boll, y sus células se llaman células centroacinares.
• Las células acinares tienen basofilia y gránulos acidófilos de cimógeno.
• Los gránulos de cimógeno contienen enzimas digestivas inactivas o proenzimas, incluyendo endopeptidasas, exopeptidasas proteolíticas, enzimas amilolíticas, lipasas y enzimas nucleolíticas.

Sistema de conductos del páncreas exocrino

• El sistema de conductos del páncreas exocrino surge en las células centroacinares.
• Los conductos de Boll drenan en los conductos colectores intralobulillares, que drenan en los conductos interlobulillares y finalmente en el conducto de Wirsung.
• Los conductos de Boll añaden bicarbonato y agua a la secreción exocrina.
• La secreción exocrina pancreática está sometida a control hormonal (secretina y CCK) y neuronal (neuronas posganglionares parasimpáticas).

Páncreas endocrino

• El páncreas endocrino secreta hormonas que regulan la concentración de glucosa en la sangre.
• Los islotes de Langerhans son los componentes endocrinos del páncreas.
• Las células B (beta) secretan insulina, las células A (alfa) secretan glucagón y las células D secretan somatostatina.
• Las células de los islotes, excepto las B, son la contraparte de las células enteroendocrinas de la mucosa gastrointestinal.

Funciones de las hormonas pancreáticas

• La insulina disminuye la concentración de glucosa sanguínea.
• El glucagón aumenta la concentración de glucosa sanguínea.
• La somatostatina inhibe la secreción de insulina y glucagón.

Regulación de la actividad del islote

• La liberación de insulina y glucagón se estimula por encima o por debajo de un umbral de glucemia de 70 mg/dL, respectivamente.
• La estimulación parasimpática (colinérgica) incrementa la secreción de insulina y glucagón, mientras que la simpática (adrenérgica) aumenta la liberación de glucagón pero inhibe la de insulina.
• La irrigación sanguínea del páncreas provee una perfusión en cascada de los islotes y los acinos, con irrigación central (primero a las células beta) o periférica (primero a las células alfa y D).

Correlación clínica: Producción de insulina y enfermedad de Alzheimer

• La resistencia a la insulina en el SNC está relacionada con la degeneración neuronal, la disfunción cognitiva y la demencia, como en la enfermedad de Alzheimer.
• Estudios post mortem del tejido encefálico de pacientes con Alzheimer muestran concentraciones reducidas de insulina y IGF en el hipocampo, lóbulos frontales y el hipotálamo.