الحمى المالطية والتيفية: دراسة الانتانية

الحمى المالطية (أدواء البروسيلات)

• مرض إنتاني جهازي حاد تسببه جراثيم البروسيلا وينتقل إلى الإنسان من الحيوانات.
• تتميز سريريا بالحمى المتموجة، الوهن، ونقص الشهية وآلام المفاصل.

الأشكال المرضية

• في الشكل الحاد، تكون الحمى دون توضعات معينة.
• في الشكل المزمن، تكون هناك آلام مفصلية وعضلية وقطنية وتعرق ليلي، وقد تستمر الأعراض شهورًا أو سنوات.

العامل المسبب

• جراثيم البروسيلا هي عصيات سلبية الغرام صغيرة تنمو جيدا في درجة حرارة 37 في مرق التريبيبتيداز بالصويا، أو في 6.6 - 6.8 Ph في مرق التريبتوز فوسفات.
• هناك ثلاثة أنواع من البروسيلات تصيب الإنسان: المالطية، الخنزيرية، والمجهضة، يتم التفريق بينهما حسب التفاعلات الكيميائية الحيوية والمصلية.
• البروسيلا المالطية تصيب الماعز والغنم والإبل وهي الاكثر انتشارا في سوريا.
• البروسيلا الخنزيرية تصيب الماعز.
• البروسيلا المجهضة تصيب البقر.

الوبائيات والعدوى

• المستودع الرئيسي للجرثوم هو الحيوانات الآكلة كالخراف والماعز والبقر والخنزير.
• العدوى تتم بتبادل المشتقات الحيوانية غير المبسترة وغير المطبوخة كاللبن والجبن وتناول اللحم النيء.
• الولايات المتحدة الأمريكية تخالف الدول النامية في طريقة انتقال العدوى، إذ تكون العدوى بالتماس المباشر مع الحيوان المصاب هي الأولى بسبب استخدام البسترة.
• تنتشر العدوى في المناطق الريفية، وتعد من الأمراض المهنية كالتي تصيب الجزارين والأطباء البيطريين.
• العدوى من إنسان لآخر نادرة جدا.

الآلية الإمراضية

• تتفاعل بروسيلا بشكل وصفي لا نوعي في الجهاز الشبكي البطاني (نقي العظم، العقد اللمفاوية، الكبد، الطحال، الكليتين)
• يتوضع الجرثوم في أماكن عديدة كالجهاز العصبي والعظام والخصيتين، باعتباره خمج دموي.
• تظهر خلايا لانغهانس ولمفاويات وخلايا بلازمية.
• يتشكل ورم حبيبي يشبه الورم الحبيبي بالساركوئيد والسل.

الأعراض السريرية

• تتراوح فترة الحضانة من 5-21 يوما وقد تصل لعدة أشهر.
• تشمل الأعراض السريرية:
  • الحرارة
  • ألم على مسير الأعصاب المحيطية وخاصة العصب الوركي.
  • التهاب الخصيتين بعد عدة أيام كما في النكاف (ألم وتورم خصيتين + حرارة وعرواءات)
  • التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد
  • اضطرابات عينية في بعض الحالات المزمنة
  • أعراض أخرى تشمل: صداع، ووهن وأرق، قهم، وإمساك، آلام معممة.
• غالبا ما ترتفع الحرارة بشكل تدريجي دون علامات واضحة، وقد تبدأ بحمى مرتفعة وإعياء.
• بقاء المريض بالسرير يترافق مع تحسن الأعراض نوعا ما.
• في الفحص السريري عادة لا توجد علامات واضحة إلا أنه في 95% من الحالات نشاهد ضخامة عقدية خاصة في العنق، وفي 30% من الحالات نشاهد ضخامة الطحال (وخاصة في الحالات الشديدة).
• إيلام بالضغط على الفقرات وآلام بالمفاصل (غير وصفية).
• تتوقف شدة الأعراض على نشاط المريض الفيزيائي، وتزول الحمى والأعراض خلال 3-6 أشهر.
• في الحالات المزمنة، تتظاهر الحالة بانحطاط ووهن مع آلام مبهمة دون علامات بدنية واضحة.
• يجب البحث عن بؤرة قيحية مزمنة عند الشك بحالة مزمنة.

التشخيص والفحص المخبري

• بالتحاليل المخبرية :
  • تعداد الكريات البيض طبيعي مع زيادة نسبة اللمفاويات.
  • ESR طبيعية أو مرتفعة قليلًا.
  • فقر دم سوي الحجم والصباغ
• تفاعل التراص Wright: طريقة لتأكيد التشخيص.
  • تظهر الراصات خلال الأسبوع 2-3.
  • العيار > 160/1 يفيد في المناطق غير الموبوءة.
  • < 320/1 إيجابية في المناطق الموبوءة.
  • الراصات ليست نوعية بل متصالبة مع باستوريلا التولاريمية والهيضية.
• زرع الدم هو الذي يؤكد الاصابة.
  • يجب تكراره أكثر من مرة لان التكاثر الجرثومي بطيء.
  • نتائج الزرع السلبية تستدعي اللجوء لبزل النقي.
  • من الصعب جدا عزل البروسيلا عن البول والصفرء والبراز.
• يمكن استخدام ال Elisa و ال PCR لتشخيص الاصابة.

المعالجة

• قديما: تتراسكلين + ستربتوميسين.
• حديثا: تتراسيكلين أو دوكسا سيكلين + ريفامبيسين.
• يمكن أيضا استخدام Trimethoprime أو Ciprofloxacin أو Gentamycin أو Sulfamethoxazole.
• دور العلاج في الحمى المالطية تقصير زمن الإصابة البدئية تشفى عفوياً حتى بدون علاج.
• يجب التزام الراحة التامة في السرير طيلة فترة المعالجة لترافق الحمى مع الجهد العضلي.

الوقاية

• الطريقة الوحيدة للقضاء على الداء هو القضاء على إصابة الحيوانات.
• يجب بسترة الأغذية لأن إصابة الإنسان تحدث بتناول اللبن ومشتقاته الملوثة.
• لا توجد طريقة ناجحة لوقاية عمال المزارع والبيطريين والجزارين لأنها تعتبر مرض مهني.

التشخيص التفريقي

• النزلة الوافدة وكافة أخماج الطرق التنفسية العلوية.
• التدرن.
• البرداء.
• الحمى التيفية (بسبب وجود الحرارة).
• داء وحيدات النوى.
• التهاب مفاصل نظير رثوي وحمى رثوية.
• جميع الأمراض الحموية الحادة.
• الأمراض النفسية : الهمود العصابي المزمن، حالة قلق وقد يكون المصاب بالحمى المالطية مصاب باضطرابات عصبية سابقة.

الحمى التيفية

• مرض إنتاني جهازي حاد يصيب الإنسان فقط ناجم عن خمج بالسالمونيلا التيفية.
• يتصف سريرياً بالفتور، والحمى، والانزعاج بالبطن، والطفح العارض، والضخامة الطحالية مع نقص في تعداد الكريات البيض.
• أهم اختلاطاته النزف والانثقاب المعوي.
• تتوضع الإصابة في الجهاز الشبكي البطاني.

الوبائيات والعدوى

• تنتشر الحمى التيفية في كافة أنحاء العالم خاصة في البلدان النامية بسبب سوء الصرف الصحي وقلة النظافة.
• %75% من الإصابات تكون بأعمار أقل من 30 سنة.
• أما بالنسبة لحاملي المرض: لا يتعلق انتشار المرض في سورية بالمناخ وتعتبر نسبة الإصابة عالية خاصة في المناطق الداخلية بسبب الري بمياه الأنهار الملوثة.
• العدوى مصدرها الإنسان وتنتقل من المصابين والحملة وفي طور النقاهة وتحدث نادراً من إنسان لآخر.
• طرق العدوى الرئيسية هي تناول الأغذية الملوثة بعصيات السالمونيلا، أو عن طريق الفم (ماء - لبن - خضار).
• يُطرح الجرثوم بشكل رئيسي بالبراز وقد يُشاهد أحياناً بالمفرزات التنفسية والإقياء والبول وسوائل الجسم الأخرى.

صفات الجرثوم المسبب

• عصية سلبية الغرام ذات أهداب، متحركة جداً

الآلية الإمراضية:

• تنتقل العدوى عن طريق الفم ثم تعبر مخاطية الأمعاء ثم الدوران اللمفي ثم القناة الصدرية.
• يحدث انفجار للبالعات ثم تجرثم الدم *(١).
• تحدث الدوران العام بعد 24-72 ساعة من تناول الطعام الملوث.
• الشفاء يكون بسبب ظهور فرط تحسس متأخر ((مناعة خلوية وليست خلطية)).
• تجرثم الدم (1) دون أعراض سريرية بسبب ابتلاع الجراثيم من قبل خلايا الجهاز ـ الشبكي البطاني، تتكاثر الجراثيم في خلايا الجهاز الشبكي البطاني خلال فترة الحضانة.
• تجرثم الدم (2) مع أعراض سريرية، يستمر هذا التجرثم العرضي لعدة أسابيع (4).
• تلعب النبيت الجرثومي في القسم العلوي للأمعاء دوراً هاماً في الوقاية من اجتياح العصيات التيفية الذي يتعلق بدوره بطبيعية التغذية (في حال سوء التغذية).

بالتشريح المرضي:

• فرط تنسج الوحيدات - ضخامة عقد لمفية + ضخامة طحال + وزيادة تنسج لويحات باير (النسيج اللمفاوي المعوي).
• لويحات باير المصابة بفرط تنسج: تنخر + تآكل الأوعية الدموية - نزف مختلف الشدة.
• تنخر عميق انثقاب جدار الأمعاء.

الأعراض السريرية:

• فترة الحضانة (3-60 يوم)، وسطياً (١٠ أيام).
• تبدأالأعراض بشكل متدرج.
  • حرارة متدرجة تزداد بمقدار ٠٫٥-١ درجة خلال ٥-٧ أيام تصل لـ٣٩-٤٠ ثم تنخفض بعد ٢-٣ أسابيع .
  • صداع شديد ومعمم.
  • إمساك بالمراحل الأولى يتحول بعد ذلك إلى إسهال
  • ضخامة الكبد والطحال تشاهد من نهاية الأسبوع الأول ضمه طفح وصفي / بقع وردية / اسبوع 2 ويزول 2-3 ايام.
  • حس تطبل وانزعاج خفيف بالبطن.
• تقسم التيفية الوصفية لثلاثة مراحل:
  • ظهور الإنتان الدموي أسبوع ١
  • ظهور التقرحات المعوية
  • طور الشفاء.

طور الإنتان المعوي

• حالة عامة جيدة نوعاً ما، السحنة التيفية (احمرار الوجنتين، غؤور العينين)، تطبل البطن، وتضخم الطحال.

طور التقرحات المعوية:

• الحالة العامة تزداد سوءاً، ارتفاع حروري شديد ومستمر وتظهر البقع الوردية وتستمر من يومين لثلاثة.

طور الشفاء

مضاعافات نادرة

• اليرقان - بسبب التهاب الكبد .
• قصور كلوي حاد
• تخثر منتشر داخل الأوعية.

الاختلاطات

• النزف المعوي - ١٠٪ من الحالات
• الانثقاب المعوي - من ٢٪

النكس

• الأعراض أخف وأقل خطراً وأقصر زمناً من الخمج البدئي.
• يستجيب المريض الناكس لنفس الأدوية المستخدمة في الحمى التيفية البدئية
• زرع الدم خلال النكس يكون إيجابي .

مصدر الإنتان

• الإنتان هو الإنسان
• يتم طرح العصية مع البراز بكميات كبيرة خلال المرحلة الأولى وقد يستمر الطرح بعد شهر من الإصابة في 10% من الحالات و نادراً ما يستمر الطرح لأكثر من سنة أو مدى الحياة .

المعالجة

• حمية بدون فضلات.
• إعطاء Acetaminophen كخافض حرارة وتجنب مضادات الالتهاب غير القشرية.
• إعطاء المضادات الحيوية المناسبة على حسب الحالة .
• إذا كان هناك حمل فأخذ الأموكسيلين أفضل .
• يجب استشارة طبيب متخصص لكي يعالج كل حالة علي حدى.
• مدة العلاج لا تزيد عن 4 اسابيع .

اللقاح

• موجود لقاح يقاوم او بالاحري يقلل الاصابة بالحمى التيفية
• ينصح بأخذه قبل السفر لاسبوعين على الاقل.

الفحوص المصلية:

• مبدأ تفاعل فيدال:
• تعاير أضداد المستضدات الخارجية للعصية التيفية الممرضة.

التشخيص التفريقي:

يجب الانتباه الى التشخيص المناسب وان يكون الطبيب مختص في هذا المجال للوصول الى تشخيص دقيق وصحيح .

دراسة الحمى المالطية والتيفية في مادة الانتانية تهدف إلى فهم آليات العدوى والانتشار. يشمل ذلك تحديد الهدف الرئيسي للدراسة وأهمية فهم كيفية انتشار العدوى. الخطوة الأولى هي بناء فهم شامل للموضوع.