Reumatologie

• Principalele afecțiuni reumatismale includ reumatismul articular acut (RAA) sau reumatismul Bouillaud Sokolski.
• RAA este o boală infecțioasă a țesutului conjunctiv, afectând întregul organism, în special inima și articulațiile.
• Afecțiunea se manifestă prin "lingerea articulațiilor și mușcarea inimii".

Etiologia Reumatismului Articular Acut

• RAA apare după o infecție streptococică cu streptococul ß-hemolitic din grupa A.
• Antecedentele personale relevă frecvente angine streptococice; clinic, 40% dintre cazuri au prezentat angină streptococică înainte de durerile articulare.
• Bacteriologic, 100% din cazuri prezintă rezultate pozitive.
• Incidența maximă este între 5 și 15 ani, dar poate apărea la orice vârstă. La adulți se întâlnește ca recidivă sub forma unui sindrom poliarticular inflamator asociat cu valvulopatii mitrale sau aortice.
• Boala este favorizată de frig și umezeală, manifestându-se frecvent iarna și primăvara sub forma unor mici epidemii în zone aglomerate.
• Tabloul clinic al RAA este adesea precedat de angină (amigdalită, faringită) urmată de o aparentă vindecare (sindrom postanginos) înainte de debutul reumatismului articular acut.
• Debutul clasic include angină streptococică, febră (39-40°C), disfagie, amigdalită sau faringită eritematoasă sau pultacee.
• Sindromul postanginos durează 1-3 săptămâni și se caracterizează prin astenie, artralgii, epistaxis și, uneori, subfebrilitate.

Manifestări în Perioada de Stare

• Hipertermie la localizările articulare sau viscerale, tahicardie, paloare, transpirații abundente și, ocazional, epistaxis.
• Poliartrita acută mobilă afectează mai multe articulații simultan (tetrada lui Celsius), în special șoldul, genunchiul și gleznele, cu dureri intense la mobilizare.
• Nodozitățile Meynet sunt noduli subcutanați de mărimea unui bob de mazăre, apar în zona articulațiilor atinse, periarticular, fără durere; pot fi prezente eritem marginat și eritem nodos.
• Pleurezia și congestia pulmonară, nefrite, hepatite, dureri abdominale (uneori pseudo-apendiculare), și manifestări neurologice precum coree, delir, confuzie, insomnie și anxietate.
• Cardita reumatismală, manifestată prin asurzirea zgomotelor cardiace, apariția suflurilor, tahicardie, zgomot de galop, tulburări de ritm și conducere, poate evolua spre insuficiență cardiacă ireversibilă din cauza leziunilor endocardului.
• Leziunile endocardice sunt localizate isolated la valvele mitrală (50%) sau aortică (20%), sau ambele (30%).

Investigații pentru RAA

• Examenul clinic include inspecție, palpare, percuție și auscultație, identificând manifestările articulare, generale, cutanate, neurologice și cardiace.
• Examenul bacteriologic al exsudatului faringian poate evidenția prezența streptococului beta-hemolitic.
• Probele biologice indică VSH accelerat, hemoleucogramă cu hiperleucocitoză, fibrinogen crescut, ASLO cu titru mărit și proteina C reactivă cu valoare crescută.
• Examenele radiologice includ radiografii articulare și radiografii toracice, iar medicul poate indica ecocardiografie Doppler sau ecografie cardiacă.
• Electrocardiograma poate arăta un interval P-R alungit.

Tratamentul RAA

• Tratamentul profilactic constă în asanarea focarelor de infecție amigdaliene (amigdalectomie), dentare și antibioticoterapia infecțiilor streptococice cu penicilină.
• Antibioterapia continuă a episodului acut implică penicilină sau moldamin timp de 14 zile, 5 ani sau până la 20 de ani (la pacienții fără cardită).
• Repausul absolut la pat este obligatoriu timp de 6 săptămâni sau 2-6 luni în caz de cardită, cu activitate redusă până la 12 luni.
• Se recomandă un regim alimentar de cruțare, cu aport adecvat de lichide în perioada febrilă, hiposodat sau desodat în cazul administrării de corticoterapie, și suplimentarea cu clorură de potasiu (2 g/zi).
• Medicamentos, se administrează penicilină G (2 milioane u/zi timp de 10 zile) sau eritromicină (30-50mg/Kg corp/zi).
• În formele fără cardită, se folosesc antiinflamatoare (acid acetilsalicilic 6 g/zi, cu antiacide) timp de 2-3 luni.
• În formele severe sau cu cardită, se administrează corticoterapie cu prednison (1-1,5 mg/kcorp/zi) timp de 8-12 săptămâni, reducând doza treptat după 2 săptămâni.

Poliartrita Reumatoidă (PR)

• O inflamație poliarticulară cronică și simetrică a articulațiilor mici ale extremităților, cu etiologie necunoscută, evoluție îndelungată și numeroase acutizări.
• PR determină modificări radiologice (osteoporoză) și teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi.
• Spre deosebire de RAA, poliartrita reumatoidă nu afectează inima, dar "mușcă articulațiile" ducând la distrugerea lor completă.
• Etiologia PR este multifactorială, acționând pe un teren genetic predispozant.

Factori Favorizanți în PR

• Sexul: predomină la femei (raportul F:B este 2:1 până la 4:1 în alte boli autoimune; afectarea viscerală include și pleurezia.
• Vârsta: 25-40 de ani.
• Climatul: rece, umed.
• Agenți infecțioși (Epstein Barr, parvovirusuri, lentivirusuri, virusul rujeolei) sunt considerați posibili agenți etiologici, dar dovezile rămân incerte.
• Factorii genetici: Susceptibilitatea genetică a bolilor autoimune, legată de complexul major de histocompatibilitate ce găzduiește genele majore implicate în răspunsul imun.
• Indivizii din rasa albă dezvoltă forme mai severe, cu leziuni erozive și manifestări extrarticulare.
• PR nu este produsă direct de autoanticorpii față de colagenul de tip II, ci doar amplifică răspunsul inflamator.
• FR identificați (autoanticorpi) au demonstrat prima dată rolul autoimunității în PR; formarea lor contribuie la generarea de complexe imune.
• FR exacerbează sinovita și vasculita, dar sunt mai degrabă o consecință decât o cauză în imunopatogenia PR.

Investigații Diagnostice în PR

• Examenul clinic relevă semnele celsiene la articulațiile afectate și noduli.
• La nivelul coloanei cervicale se observă pierderea lordozei occipito-cervicale și limitarea mobilității.
• VSH crescut, proteina C reactivă și ASLO slab pozitive, niveluri crescute de fibrinogen și α-2 globulină și crioglobulină.
• Hemoleucograma evidențiază diferite tipuri de anemii sau modificări ale formulei leucocitare (leucocitoză ușoară sub corticoterapie, trombocitoză în formele active de boală).
• FR este pozitiv la 65-80% dintre pacienții cu PR, iar imunoelectroforeza proteinelor serice prezintă niveluri scăzute de serină și creșterea imunoglobulinelor IgG și IgM.
• Examinarea lichidului sinovial prelevat prin puncție articulară poate evidenția un exsudat cu polimorfonucleare crescute (75%) și eventuale cristale.
• Radiografia osteoarticulară evidențiază tumefacții periarticulare ale țesuturilor moi, osteoporoza, îngustarea spațiilor articulare, eroziuni marginale, geode și deformări articulare.
• Tomografia computerizată evidențiază leziunile radiologice menționate într-un stadiu mai precoce. Ecografia articulară dezvăluie lichid sinovial, inflamația sinovialei și a tecilor tendinoase și prezența chisturilor sinoviale.
• RMN evidențiază eroziuni osoase, chisturi osoase subcondrale, deteriorarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei și starea structurilor periarticulare.
• Artroscopia detectează sinovite reumatismale, mecanice sau hipertrofice și leziuni ale cartilajului articular. Se utilizează și pentru prelevarea de biopsii sinoviale ghidate vizual.

Evaluarea Funcțională în PR

• Evaluarea deficitului motor prin bilanțul articular și muscular.
• Goniometria determină gradul de mobilitate a articulațiilor și coeficientul funcțional de mobilitate.
• Debutul bolii este frecvent insidios, cu astenie, subfebrilitate, inapetență, scădere ponderală, redoare matinală, dureri, tumefacții și poliartralgii episodice; debutul subacut sau acut la copii include dureri și tumefacții articulare simetrice, însoțite de febră și alterarea stării generale.

Simptomele PR

• Afectarea articulară este inflamatorie, cu durere, redoare matinală, umflături, căldură locală și hiperemie a tegumentelor.
• Lezarea funcțională implică prinderea unei articulații urmată de afectarea simetrică în mai puțin de trei luni și afectarea altei articulații înainte de ameliorarea celei precedente.
• Modificările includ degete fuziforme, în gât de lebădă sau în butonieră la nivelul mâinii, și chisturi la nivelul tendoanelor extensorilor, bursite olecraniene.
• Dintre afectările extraarticulare se menționează noduli reumatoizi subcutanați și vasculita (cu ulcerații sau gangrenă, purpură palpabilă).
• Afectarea pulmonară se manifestă prin fibroza interstițială și noduli pulmonari.
• Afectarea cardiacă apare cu pericardita, miocardita sau vasculita coronariană. Afectarea musculară determină atrofia fibrelor musculare, miozită inflamatorie.

Tratamentul PR

• Tratamentul profilactic este dificil datorită etiologiei neclare și a predispoziției genetice.
• Se recomandă tratarea corectă a bolilor inflamatorii pentru a întârzia afectarea articulară și a preveni leziunile invalidante (ex. fracturile osteoporotice).
• Tratamentul igieno-dietetic include repaus, poziții relaxante, mediu cald și uscat, exerciții fizice ușoare.
• Dieta va fi bogată în proteine, vitamine, săruri minerale și grăsimi; unii recomandă evitarea cărnii, lactatelor și a băuturilor alcoolice sau aromatizate.
• Acidul acetilsalicilic, indometacin, diclofenac, ibuprofen, fenilbutazona, piroxicam, nimesulid și celecoxib.
• Prednisonul și dexametazona se administrează per os sau parenteral în cure scurte, iar pulsterapia implică doze mari de steroizi (250-1000 mg metilprednisolon în câteva zile).
• Methotrexatul se administrează oral sau parenteral și acționează citostatic, imunosupresor și antiinflamator.
• Leflunomida este un imunomodulator bine tolerat. Ciclosporina A este rezervată formelor severe și utilizată rar din cauza reacțiilor adverse.
• Tratamentul balneo-fizical este utilizat în perioadele de remisiune și vizează kinetoterapia și hidroterapia (ameliorarea durerii, reducerea inflamației, tonifierea musculaturii, prevenirea osteoporozei).
• Tratamentul chirurgical include sinovectomia (stadiile precoce) sau artroplastia cu protezarea articulației (stadiile tardive).

Spondilita Anchilozantă

• Boală inflamatorie cronică sistemică ce afectează cu precădere coloana vertebrală (zona lombară), dar se extinde pe toate segmentele și afectează precoce articulațiile sacroiliace.
• Este o boală sistemică ce afectează și sistemul locomotor și poate avea manifestări la nivelul ochilor, pielii, intestinului, inimii, plămânilor și rinichilor.
• Taboul clinic are ca simptom principal durerea lombară (inflamatorie, trezește pacientul noaptea și se ameliorează cu mișcarea).
• Pacienții pot acuza dureri în zona bazinului și toracică, iar simptomele de debut includ durerea lombară inferioară și redoarea articulară.
• VSH și proteina C reactivă sunt crescute de obicei, dar se pot prezenta normale uneori.
• Examenul radiologic arată semne de sacroileită bilaterală și condensare periarticulară.
• Roentgenterapia este utilă în formele incipiente de boală, în doze antiinflamatorii.
• Tratamentul de reeducare și recuperare (kineziterapia) vizează corectarea cifozei, ameliorarea funcției respiratorii și prevenirea deformărilor articulare.
• Dimineața și seara se vor efectua exerciții de respirație, gimnastică medicală și exerciții de postură.
• În unele cazuri se recomandă hidrokineziterapia, înotul, masajul, electroterapia și balneoterapia.