Reumatismul articular acut PDF - Tratament şi simptome

## PRINCIPALELE AFECȚIUNI REUMATISMALE ### Reumatismul Articular Acut **Definiție:** Reumatismul articular acut (RAA) sau reumatismul Bouillaud-Sokolski este o boală a țesutului conjunctiv, cu caracter infecțios, ce interesează întreg organismul, dar afectează în special inima (pericard, miocard ș...

## PRINCIPALELE AFECȚIUNI REUMATISMALE ### Reumatismul Articular Acut **Definiție:** Reumatismul articular acut (RAA) sau reumatismul Bouillaud-Sokolski este o boală a țesutului conjunctiv, cu caracter infecțios, ce interesează întreg organismul, dar afectează în special inima (pericard, miocard și endocard – endocardita fiind cea mai gravă) și articulațiile (poliartrită acută mobilă). Este considerată afecțiunea care "linge articulațiile și mușcă inima". **Etiologie:** Reumatismul articular acut apare după infecția streptococică cu streptococul $\beeta$-hemolitic din grupa A. Antecedentele personale evidențiază frecvente angine streptococice astfel că, din punct de vedere clinic, 40% din cazuri au prezentat angină streptococică înaintea instalării durerilor articulare. Din punct de vedere bacteriologic, 100% din cazuri au avut rezultate pozitive. Se poate întâlni la orice vârstă, dar apare frecvent la copii și adolescenți cu incidență maximă între 5 și 15 ani. La adult, se întâlnește ca recidivă, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei cu o valvulopatie mitrală sau aortică. Fiind favorizată de frig și umezeală, boala apare frecvent iarna și primăvara sub forma unor mici epidemii în zonele aglomerate. Apariția bolii este legată și de igiena deficitară și oboseală. ### Tablou Clinic Frecvent, boala este precedată de o angină (amigdalită, faringită), ulterior cu o aparentă vindecare (sindrom postanginos) după care se instalează reumatismul articular acut. Debutul este caracteristic cu angină streptococică, febră 39-40°C, disfagie, amigdalită sau faringită eritematoasă ori pultacee. Sindromul postanginos durează 1-3 săptămâni caracterizat de astenie, artralgii, epistaxis și uneori subfebrilitate. **Perioada de stare:** * **Manifestări generale:** hipertermie la fiecare nouă localizare articulară sau viscerală, tahicardie, paloare, transpirații abundente, uneori epistaxis. * **Manifestări articulare:** apare poliartrita acută mobilă, fugace, la mai multe articulații simultan (tetrada lui Celsius), în special la șold, genunchi, glezne, cu dureri intense la mobilizare. * **Manifestări cutanate:** nodozități Meynet – noduli subcutanați de mărimea bobului de mazăre care apar în zona articulațiilor atinse, ce apar periarticular, fără durere, eritem marginat, eritem nodos. * **Manifestări viscerale:** pleurezia și congestia pulmonară, nefrite, hepatite, dureri abdominale, uneori pseudo-apendiculare. * **Manifestări neurologice:** coree, delir, confuzie, insomnie, anxietate. * **Manifestări cardiace:** prin care se evidențiază gravitatea bolii: se instalează cardita reumatismală, însoțită uneori de febră și depistată clinic prin asurzirea zgomotelor cardiace, apariția suflurilor, tahicardie, zgomot de galop, tulburări de ritm și de conducere, până la semne de insuficiență cardiacă cu evoluție ireversibilă din cauza leziunilor endocardului. Leziunile endocardului sunt localizate izolat la valvulele mitrală (50%) sau aortică (20%) și uneori împreună (30%). ### Investigații Examen clinic precedat de o anamneză amănunțită: inspecție, palpare, percuție, auscultație, cu depistarea manifestărilor articulare, generale, cutanate, neurologice, cardiace. * **Probe biologice:** exsudat faringian care pune în evidență prezența streptococului $\beta$-hemolitic; VSH accelerat, hemoleucogramă cu hiperleucocitoză, fibrinogen crescut, ASLO (anticorpi AntiStreptoLizina $\Omicron$, cu titru mărit), proteina C reactivă cu o valoare crescută. * **Examene radiologice:** radiografii articulare (deformări și retracții aponevrotice în forma clinică fibroasă) și radiografie toracică. Medicul mai poate indica o ecocardiografie Doppler sau o ecografie cardiacă. * **Explorări funcționale:** electrocardiogramă pe care apare interval P-R alungit. ### Tratament Tratamentul este profilactic, igieno-dietetic și medicamentos. * **Tratamentul profilactic** constă în: * Asanarea focarelor de infecție amigdaliene (amigdalectomie), dentare și terapie cu penicilină a infecțiilor streptococice. * Antibioterapia continuă a episodului acut cu penicilină, moldamin la 14 zile, 5 ani sau până la 20 de ani (la pacienții fără cardită). * **Tratamentul igieno-dietetic prevede:** * Repaus absolut la pat este obligatoriu 6 săptămâni sau 2-6 luni în cazul carditei, cu activitate redusă până la 12 luni; * Regim alimentar de cruțare cu aport de lichide în perioada febrilă, hiposodat sau desodat în cazul administrării corticoterapiei, clorura de potasiu 2g/zi. * **Tratamentul medicamentos indicat:** * Penicilină G, 2 milioane u/zi timp de 10 zile sau eritromicină (30-50mg/Kg corp/zi). * În formele fără cardită se administrează antiinflamatoare: acid acetilsalicilic 6g/zi, asociate cu antiacide, timp de 2-3 luni. * În formele severe şi în formele cu cardită corticoterapie cu prednison 1-1,5 mg/kcorp/zi, timp de 8-12 săptămâni, doza se reduce progresiv după 2 săptămâni (la indicația medicului). ## Poliartrita Reumatoidă (PR) **Definiție:** Poliartrita reumatoidă (PR) sau poliartrita cronică evolutivă (PCE) este o inflamație poliarticulară a articulațiilor mici ale extremităților, cronică, simetrică, cu etiologie necunoscută, evoluție îndelungată, cu numeroase acutizări, cu modificări radiologice de osteoporoză și teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebire de reumatismul articular acut, poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar *„mușcă articulațiile și când și-a împlântat dinții în articulații nu le mai lasă până la distrugerea lor mai mult sau mai puțin completă"* **Etiologie:** Se apreciază că etiologia poliartritei reumatoide este multifactorială, factorii favorizanți acționând pe un teren genetic predispozant. **Factorii favorizanți sunt:** * **Sexul:** predomină la femei (raportul între femei și bărbați este de 2:1 față de 4:1 în cazul altor boli autoimune). La manifestările viscerale apare și pleurezia. * **Vârsta:** 25-40 de ani. * **Climatul:** rece, umed * **Agenții infecțioși:** au fost luați în considerare ca posibili agenți etiologici virusul Epstein-Barr, parvovirusurile, lentivirusuri, virusul rujeolei, dovezile rămânând incerte. **Factorii genetici:** * Susceptibilitatea genetică a bolilor cu mecanism autoimun, legată în primul rând de complexul major de histocompatibilitate ce găzduiește cele mai importante gene care controlează răspunsul imun. * Indivizii dia rasa albă fac forme mult mai severe de poliartrită reumatoidă cu leziuni erozive și chiar manifestări extrarticulare, comparativ cu alte rase. **Studiile privind autoimunitatea demonstrează că:** * Poliartrita reumatoidă nu este produsă prin autoanticorpi față de colagenul de tip II, doar că aceștia pot amplifica răspunsul inflamator. * Factorii reumatoizi (FR) identificați ca autoanticorpi au reprezentat prima dovadă a rolului jucat de autoimunitate în apariția poliartritei reumatoide. Formarea factorilor reumatoizi contribuie la formarea complexelor imune. Exacerbând sinovita și procesele vasculitice, dar sunt considerați o consecință și nu o cauză în imunopatogenia poliartritei reumatoide. ### Investigatii: * **Examen clinic:** sunt relevante inspecția care evidențiază semnele celsiene la articulațiile afectate și palparea, sesizând prezența nodulilor la nivelul articulațiilor mici. La nivelul coloanei cervicale se observă pierderea lordozei occipito-cervicale şi limitarea mobilităţii. * **Probe biologice:* * VSH crescut, Proteina C reactivă și ASLO slab pozitive, dozarea fibrinogenului și a a-2 globuline și crioglobulinelor, atestă prezenţa unui proces inflamator. * Hemoleucograma evidenţiază diferite tipuri de anemii sau modificări ale formulei leucocitare: leucocitoză uşoară la pacienţii sub corticoterapie, trombocitoză în formele active de boală; * factorul reumatoid (FR) este pozitiv la 65-80% dintre pacienţii си poliartrita reumatoidă, iar imunoelectroforeza proteinelor serice pune în evidenţa scăderea serinelor și creşterea imunoglobulinelor, mai ales ÎgM și ÎgG; * Examenul lichidului sinovial recoltat prin puncţie articulară poate evidenţia un exsudat cu polimorfonucleare crescute (75%) și eventuale cristale. * **Explorări imagistice:**" * Examenul radiologic: se practică radiografia osteo-articulară a osului care poate evidenţia tumefacţia de părți moi periarticulare, osteoporoza, îngustarea spațiilor articulare precum și eroziuni marginale, geode, microgeode apārute în stadiile mai avansate, deformări articulare; * Computer-tomografia pune în evidenţă leziunile radiologice menţionate, dar într-o fază mult mai precoce; * Echografia articulară poate evidenţia lichidul sinovial, inflamația de la nivelul sinovialei şi tecilor tendinoase, prezența chisturilor sinoviale; * Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) evidenţiază eroziunile osoase, chisturile osoase subcondrale, alterarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periarticulare (capsulă, tendoane, ligamente). Explorări endoscopice: *Artroscopia decelează sinovite reumatismale, mecanice, hipertrofice, leziunile cartilagiului articular şi alte modificări intraarticulare; artroscopia serveşte şi pentru recoltări de biopsie sinovială dirijate vizual. * **Explorări funcţionale:** " *Evaluarea deficitului motor prin bilanţ articular (testarea mobilității articulare) și bilanţ muscular care apreciază clinic, dinamometric și electromiografic; *Goniometria constă în determinarea gradului de mobilitate a articulațiilor cu ajutorul goniometrului şi exprimă în grade unghiul de deschidere al mişcărilor, respectiv coeficientul funcțional de mobilitate al articulației respective. ### Tablou clinic: Debutul bolii este frecvent insidios, cu astenie, subfebrilitate, inapetenţă, scădere ponderală, redoare matinală, dureri, tumefaçţii, poliartralgii episodice. Debutul subacut sau -acut la copii se caracterizează prin dureri și tumefacţii articulare ce apar în câteva zile, de obicei simetric, însoțite de febră şi alterarea stării generale. Afectarea articulară este de tip inflamator si se caracterizează prin durere si redoare matinală, tumefacţie și căldură locală, hiperemia tegumentelor supraiacente în cazul artritei gutoase sau septice. Lezarea funcţională -este caracterizată de prinderea unei articulații, urmatā de afectarea articulației simetrice în mai puțin de trei luni și afectarea unei noi articulații înainte de ameliorarea celei precedente. Modificările osoase și posturale sunt degete fuziforme, în gât de lebădă sau în butoniere, la nivelul mânii, și în ciocan, hallux valgus, chisturi la nivelul tendoanelor mușchilor extensori, mână în spate de cămilă, bursitele olecraniene, iar la nivelul coloanei vertebrale cervicale apar distrucții ale articulațiilor interapofizare ce determinā subluxații și instabilitate la nivelul coloanei cervicale. -Dintre afectările extraarticulare se menţionează: --noduli reumatoizi situați subcutan, de consistență variabilă, mobili sau aderenţi la periost sau tendoane și se pot infecta și fistuliza; vasculita си ulcerații sau gangrenă, purpura palpabilă; "afectarea pulmonară manifestată prin fibroza interstițială, noduli pulmonari, bronşiolita, obstrucția respiratorie înaltă; afetarea cardiacā --este cea mai frecventă: pericardita, miocardita, endocardit sau vasculita coronariană, afetarea muscularā-atrofia fibrelor musculare, miozită inflamatone. Tratament Tratamentul profilactic este dificil deoarece etiologia neconcludentă și predispoziția genetică nu permit aplicarea unor masuri de profilaxie primará, Totuşi se pot trata corect bolile inflamatorii pentru a întârzia afectarea articulară și va face profilaxia leziunilor invalidante ca fracturile osteoporotice. Tratamentul - igieno-dietetic este important și constā īn repaus la pat, uneori aparat gipsat 7-8 zile; asigurarea unei poziții relaxante, decontracturante; asigurarea unui mediu ambiant cald şi uscat; efecturea de exerciții fizice uşoare, care sā nu suprasolicite articultțiile; regim alimentar bogat īn proteíne, vitamine, săruri minerale, grăsimi. Unii autori recomandă evitarea consumului de carne, lactate, condimente, băuturi alcoolice sau aromatizate și dieta desodată in corticoterapie. " Tratamentul medicamentos antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): acidul acetilsalicilic си efect analgezic şi antipiretic indometacin, diclofenac, ibuprofen, fenilbutazona, piroxicam, nimesulid, celecoxib antiinflamatoare steroidiene: prednisonul, dexametazona per OS sau parenteral in cure scurte (pulsterapia este o variantă a terapiei parenterale in care se administrează doze mari de steroid. 250 1000 mg metilprednisolon in cateva zile, nu pe termen lung methotrexatul administrat oral sau parenteral are acţiune citostaticā, imunosupresoare, antiinflamatoare sau leflunomide, imunomodulator mult mai ### Tratament farmacologic binedetecatdeicat methotrexatul ### . * SăruriledesaurCareAuOutilizarelinitatada * Cauze * Cauzeloreffecteload Cielofostamida ### . * Careauutilizarelinitedadaca * Cuuncaureaspecfetele * Catelalord A zathioprina ### " * careautilizaretimidata * catestale * Cuutilcare Ciclofosfamida ### . * agentatelianttostat * aautilizare * limitataspeetefeatele Agathioprinanderwatpurinic ### " Cietospora ### " #### Tratamentbalnetzical * careautiizaretimitata * autilizare * Caeteele ### Tratamentulcirulgicol * Cureutilcareimitataspeetfete * aautilitateimitata * atcazeutulcare ### Sinovitica * Cuvailitutautilitate * autilitate * cuicilitale #### AnchigozaArtraplastia Bate ### At Spondita #### At # *Esterzooloin ### Naster LomboDorsale ### At #### Sacralite "" ### Cat #### Proeesat #### Foloat #### Condensare #### Mairta ### *Edetul Cuvailitutautilitate ### " ### "OpricaInevaluteca * Cuvaitiutautilitate * Ancalitelau * Ancalitezadateadacala ### Bolicat ### Preverita ### recuperarea Opietila ### "Antivinalamatoriuutilizateacate * autilitate * Utilizateatilcaat * Utilizate ### Ingialtile * Utilizareutilizatelicaat * autilitate * Utilizaetatiicat ### Conutateutilicazade 1+1 ### Tratarea ### Caeuilizaieatilzaeadeateati ### Utililitatile 1+1### Dilitate"" #### Ingilizatilca #### Cautiliataeadat #### Contratul #### Roentgestrapizau""Antintlamatieruzza ### Acat * autiliataeadacat * autilitate * cautilitate ### 1+1 * autilizacetautiticateatil * Cautilitatea * autilitate ### PROCESITITATISTATELE "Acat ### Trazamel ### Gatalor""Acesta "" ### Batic ### Gatal""Acesta #### Eapitat #### Gatalor * Gataor""Acesta * Batic * Batic