Valoración Neurológica PDF

SISTEMA NERVIOSO VALORACIÓN NEUROLÓGICA La evaluación motora, sensitiva, autónoma, cognoscitiva y comportamiento hace de la valoración neurológica una de las partes más complejas de la exploración física. El sistema nervioso se divide en central y periférico, manteniendo y controlando las funcione...

SISTEMA NERVIOSO VALORACIÓN NEUROLÓGICA La evaluación motora, sensitiva, autónoma, cognoscitiva y comportamiento hace de la valoración neurológica una de las partes más complejas de la exploración física. El sistema nervioso se divide en central y periférico, manteniendo y controlando las funciones corporales mediante respuestas voluntarias y autónomas. ENCÉFALO Cerebro: Formado por dos hemisferios, divididos en lóbulos: ○ Lóbulo frontal: Corteza motora asociada con el movimiento voluntario del esqueleto y la formación de palabras (área de Broca). Emociones, afecto, conduccion y alerta sobre respuestas propias relacionadas con estados de animo ○ Lóbulo parietal: Interpreta sensaciones táctiles, visuales, gustativas, olfativas y auditivas. Comprensión de palabras, reconocimiento de partes del cuerpo. ○ Lóbulo occipital: Centro de la visión. ○ Lóbulo temporal: Interpretación de sonidos, integración de gusto, olfato y equilibrio, conducta, emociones y personalidad. Contiene la zona de articulación de la palabra de Wernicke. ○ Sistema límbico: Media patrones de conducta como apareamiento, agresividad, miedo y afecto. Las funciones de memoria dependen de este sistema.  Cerebelo ○ Ayuda a la corteza motora cerebral a integrar movimiento voluntario ○ Procesa información sensorial de ojos, oidos y receptores del tacto y musculoesqueléticos ○ Integrado con el sistema vestibular, el cerebro utiliza datos sensoriales para equilibrar el tono muscular, equilibrio y postura Tronco encefálico: ○ Vía entre la corteza cerebral y la médula espinal. ○ Controla funciones involuntarias ○ Estructuras: Medula oblongada Puente Mesencefalo Diencefalo De aqui nacen 12 nervios craneales NERVIOS CRANEALES ○ Nervios perifericos que nacen del cerebro ○ Tiene funciones parasimpaticas Ganglios basales: funcionan como trayecto y estacion de procesamiento entre la corteza motora cerebral y porcion superior del tallo cerebral Medula espinal y tractos espinales: llevan los impulsos sensoriales, motores y autonomos entre los centros cerebrales superiores y el organismo MOTIVO DE CONSULTA Cefalea Mareos, Vértigo Trastornos del equilibrio Convulsiones Trastornos de la marcha Trastornos de la visión. Dolor Hormigueo Adormecimiento Trastornos del lenguaje Sueño Vesicales Pérdida de conocimiento. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Estado mental Nervios craneales Función propioceptiva Cerebelar Función sensitiva ○ Reflejos tendinosos profundos. ASPECTO GENERAL Lúcido: buen estado de conciencia Letargia: estado de somnolencia Somnolencia: semidormido Estupor: Sueño profundo responde a estimulo doloroso Coma: ○ Perdida de conciencia ○ Motilidad ○ Sensibilidad ○ COnserva funciones vegetativas ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN MIEMBROS SUPERIORES: MANOS Parálisis radial: ○ Mano caída ○ Mano en pendulo ○ En cuello de cisne ○ Paralisis de extensores ○ ABDUCTOR del pulgar Parálisis mediano: ○ Atrofia de músculos de eminencia tenar. ○ Maniobra de puño cerrado no produce cierre completo ○ MANO DEL PREDICADOR Parálisis cubital: ○ Últimos 2 dedos en garra. Síndrome Aran-Duchene: ○ Atrofia de músculos de mano. ○ Palma se aplana ○ Pulgar hacia atras ○ Mano en garra lo que le da mano de mono  Mano en la contractura isquémica de Volkmann: ○ Sindrome neurovascular por vendaje de miembros superiores ○ Por inmovilidad de la manos, se vuelve: Fría Dolorosa Edematosa ○ Dedos en flexion con retraccion tendinos Mano del mongólico ○ Anchos dedos ○ Dedos cortos ○ Meñique pequeño encorvado Mano talámica: ○ Falanges proximales flexionadas en angulo obtuso ○ Palma excavada en canal ○ Falanges distales hiperdistendidas  1. MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS DE PRECISION COORDINACION FUNCIÓN PROPIOCEPTIVA Y CEREBELAR Coordinación y movimientos finos ○ Movimientos rápidos y rítmicos alternantes: Con el paciente sentado, pedir que golpee sus rodillas con las manos, alternando la palma y el dorso cada vez más rápido. ○ Pedir que toque con su dedo pulgar los demás dedos de la mano, del índice al meñique. ○ Compruebe cada mano por separado aumentando la velocidad. ○ Observar los movimientos rígidos, lentos, arrítmicos o temblores clónicos. Precisión de movimientos ○ Prueba dedo – dedo: Con el paciente con ojos abiertos, pedirle que toque con el índice su nariz y el índice del examinador. Colocar el dedo a unos 30 cm., cambiando varias veces de posición durante la prueba. Repetir con la otra mano. Nota: Adiadococinesia es la falta de coordinación. ○ Prueba dedo – nariz: Pedir al paciente que cierre los ojos y toque su nariz con el índice de ambas manos, alternando las manos y aumentando la velocidad. ○ Prueba talón – espinilla: Con el paciente en supino, pedir que recorra con su talón la espinilla de la otra pierna (de la rodilla al tobillo), hacia arriba y abajo. Repetir con el otro talón. 2. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS TEMBLORES DE REPOSO ○ Se notan más cuando la extremidad está pasiva y disminuyen al efectuar un movimiento (ejemplo: Parkinson). TEMBLORES POSTURALES ○ Se presentan al mantener una posición (ejemplo: hipertiroidismo, ansiedad, temblor esencial o familiar). TEMBLOR INTENCIONAL ○ Aparece durante un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (ejemplo: lesiones cerebelosas). ATETOSIS ○ Movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos (ejemplo: lesiones del cuerpo estriado). OTROS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS COREA ○ Movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada (ejemplo: cara, lengua, extremidades distales). TICS ○ Movimientos breves, repetitivos y estereotipados que se presentan a intervalos irregulares. DISQUINESIAS ○ Movimientos repetitivos, algo rítmicos, que afectan la cara, boca, lengua, mandíbula; incluyen gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandíbula. DISTONÍAS ○ Contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos. EQUILIBRIO Prueba de Romberg: Pedir al paciente (primero con ojos abiertos y luego cerrados) que se ponga de pie, con los pies juntos y los brazos a los lados. ○ Romberg positivo: Indica ataxia cerebelosa o disfunción vestibular. ○ Empujar los hombros del paciente para verificar estabilidad. ○ Pedir al paciente que se sostenga sobre un solo pie, con ojos cerrados y brazos rectos. Repetir con el otro pie. ○ Pedir al paciente que salte sobre un pie y luego sobre el otro. MARCHA Marcha hemiparética (en segador): La extremidad inferior está en extensión y el paciente debe hacer un movimiento de circunducción para avanzar. Displejía espástica (en tijera): Pasos cortos, arrastra el pie sobre el suelo, piernas extendidas, y las caderas tienden a cruzarse a cada paso. Marcha equina: Elevación excesiva de cadera y rodilla para levantar el pie en flexión plantar, golpeando el suelo al bajarlo. No puede caminar sobre talones. Distrófica: Piernas separadas, cargando el peso alternadamente como un pato, con lordosis y abdomen prominente.  Marcha atáxica cerebelosa: Inestable, con tendencia a caer y base de sustentación amplia, acompañada de otros signos cerebelosos. Ataxia sensitiva: Amplia base, con los pies lanzados hacia adelante y hacia fuera, apoyando primero los talones. Romberg positivo. Tabética: Piernas muy separadas, con elevación y caída brusca del pie, dejando huella de talón. Distónica: Movimientos de baile, en sacudidas, sin dirección aparente. Parkinsoniana: Paso corto, sin balanceo de brazos y con dificultad en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente acelera con pasos cortos y rápidos, tendiendo a caer hacia adelante. Marcha atáxica: Caídas incontroladas. Marcha histérica y simulación: Puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Es cambiante y no tiene correlato con los signos físicos. SENSIBILIDAD Según Dejerine: ○ Superficial: Táctil, térmica, dolorosa (consciente). ○ Profunda: Muscular, articular, osteoperióstica (consciente o inconsciente). ○ Visceral: Vegetativa. Según Sherrington: ○ Exteroceptiva: Táctil, dolorosa, presión térmica. ○ Propioceptiva: Muscular, tendones, cápsula articular, periostio, hueso. ○ Interoceptiva: Vísceras, vegetativa. Según Head: ○ Protopática: Percepción rápida y mal localizada. ○ Epicrítica: Percepción lenta y precisa. SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA Y PROPIOCEPTIVA (SHERRINGTON) Sensibilidad térmica: Se evalúa con tubos de ensayo con agua fría y caliente, aplicándolos alternativamente en la piel. Sensibilidad a presión profunda (BARESTESIA): Analizar apretando con fuerza el trapecio, la pantorrilla o el bíceps. Vibración (Palestesia): Colocar el diapasón en prominencias óseas, comenzando por articulaciones distales ○ comprobando esternón, hombro, codo, muñeca, dedos, espinillas, tobillos y dedos del pie. ○ Debe notarse la sensacion de hormigueo FUNCIONES SENSITIVAS CORTICALES O SENSIBILIDAD INTEROCEPTIVA ★ Interpreta sensaciones asociadas a coordinacion ★ Paciente ojos cerrados Estereognosis: Capacidad para identificar un objeto por el tacto, con ojos cerrados. Topognosia: Capacidad de localización táctil. Discriminación de dos puntos: Utilizar dos agujas estériles para tocar la piel, variando entre uno o dos puntos, en distintas zonas corporales Fenómeno de extinción: Tocar simultáneamente con una aguja esteril la mejilla, la mano u potra cosa a cada lado del cuerpo. Pedir al paciente que indique cuantos estimulos nota y donde localiza Grafiestesia: Capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados un numero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo Localización de puntos: Tocar y pedir que indique la zona tocada. ALTERACIONES SENSITIVAS PRIMARIAS Tacto superficial: Tocar con algodón o dedo, el paciente señala la zona tocada. Dolor superficial: Alternar con secuencia predecible el bordes agudo y romo de un depresor lingual roto y centro de aguja esteril, tocar la piel del paciente. Pedir al paciente que identifique la sensacion. TIPOS DE ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD Analgesia: Ausencia de sensibilidad al dolor. Hipoalgesia: Disminución de sensibilidad al dolor. (HIPOESTESIA DOLOROSA) Hiperalgesia: Aumento de sensibilidad al dolor. (HIPERESTESIA DOLOROSA) Disestesia: Sensación dolorosa ante estímulos normalmente no dolorosos. Parestesia: Sensaciones espontáneas como hormigueo o adormecimiento. “Agujas que pinchan” FUERZA MUSCULAR Paresia: Disminución de fuerzas. Parálisis o plejía: Ausencia completa de fuerzas. Monoparesia o monoplejía: Compromiso de una extremidad. Hemiparesia o hemiplejía: Afecta extremidad superior e inferior de un lado. Paraparesia o paraplejía: Ambas extremidades inferiores afectadas. Cuadriparesia o cuadriplejía: Las cuatro extremidades afectadas. Hemiplejia armónica: el compromiso plejico es igual en ambas extremidades ○ Una extremidad es mas acentuado que en la otra TONO MUSCULAR Hipotonía: Disminución del tono. Hipertonía: Aumento del tono. Rigidez espástica ("en navaja"): Tono alto al iniciar el movimiento, luego disminuye (lesiones de la vía piramidal). Rigidez plástica ("en tubo de plomo"): Aumento uniforme del tono, a lo largo de todo el movimiento (ejemplo: Parkinson). Rigidez en rueda dentada: Resistencia muscular se siente como pequeñas sacudidas sucesivas ○ Como si la articulacion fuera reemplaza por una rueda dentada ○ (ejemplo: Parkinson). OTRAS ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR Atonía: Abolición del tono muscular. Rigidez catatónica: Permanencia en una misma posición durante largos períodos. Distonía: Hipertonía variable. Parotonía: Dificultad de relajación. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS Temblores de reposo, temblores posturales, temblor intencional, atetosis. Corea, tics, disquinesias, distonías. EQUILIBRIO Prueba de Romberg, equilibrio de pie con un solo pie, saltar sobre un pie. MARCHA Marcha hemiparética, displejía espástica, marcha equina, distrófica. Marcha atáxica cerebelosa, ataxia sensitiva, tabética, distónica, parkinsoniana, histérica y simulación. SENSIBILIDAD Clasificación según Dejerine, Sherrington y Head. FUNCIONES SENSITIVAS CORTICALES Sensibilidad térmica, barestesia, palestesia, estereognosis, topognosia, discriminación de dos puntos. FUERZA MUSCULAR Paresia, parálisis o plejía en diferentes grados. TONO MUSCULAR Hipotonía, hipertonía, rigidez espástica, rigidez plástica, rigidez en rueda dentada, atonía, rigidez catatónica, distonía y parotonía.