UNIDAD 2. ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA. BUEN TRATO. LECTURA..pdf

UNIDAD 2. ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA. BUEN TRATO. 1. ESTEREOTIPOS Y MALOS TRATOS Los seres humanos somos seres para el contacto y la vinculación. Como seres humanos necesitamos satisfacer las necesidades de seguridad emocional, social y afectiva-sexual. El predominio d...

UNIDAD 2. ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA. BUEN TRATO. 1. ESTEREOTIPOS Y MALOS TRATOS Los seres humanos somos seres para el contacto y la vinculación. Como seres humanos necesitamos satisfacer las necesidades de seguridad emocional, social y afectiva-sexual. El predominio de estereotipos negativos asociados a la vejez, a las personas mayores y especialmente al colectivo que está diagnosticado de algún tipo de demencia, ha limitado el avance de la ciencia, ha sesgado las prácticas asistenciales y ha interferido notablemente en la actitud social hacia nuestros mayores. Los estereotipos negativos pueden funcionar como una profecía autocumplida, ya que las personas mayores van a confirmar las expectativas que se tienen sobre ellas. Por este motivo, tener estereotipos negativos sobre la vejez favorece el envejecimiento pasivo lo que, a su vez, lleva a una mayor dependencia. Algunos ejemplos de estereotipos que existen sobre las personas mayores son: Tabla 1 Ejemplos de estereotipos en la vejez - Enfermedad - Fragilidad FÍSICO - Asexuales - Dependencia - Sin coordinación - Senilidad - Problemas de memoria - Incapacidad de aprendizaje - Depresión PSICOLÓGICO - Pérdida de interés - Como niños - Toma de decisiones - Lentitud - Inteligencia reducida - Inflexible - Rígidos - Cascarrabias PERSONALIDAD - Intolerantes - Egocentrismo y exigencia - Mal humor - Muy parecidos - Improductivos SOCIAL - Aislados - Pobres - Se vuelven distraídos, están llenos de recuerdos y son locuaces. 1 1.1. Teorías de la psicogerontología y de enfoque en el ciclo vital que desmontan estereotipos Metáfora del abanico El desarrollo a lo largo del ciclo vital es multidimensional y multidireccional: a. Son múltiples los aspectos del individuo que cambian a lo largo de la vida. No sólo existen cambios biológicos, sino también psicológicos y sociales. La multidimensionalidad se refiere a los diferentes niveles del individuo que cambian con la edad: los órganos y los sistemas corporales, la inteligencia, la memoria, el lenguaje, etc. b. Cada una de estas dimensiones puede cambiar en una dirección diferente (multidireccionalidad). No existe una etapa de la vida en la que sólo exista crecimiento, madurez y deterioro. Estos procesos tienen lugar a lo largo de toda la vida humana. Un resultado ampliamente constatado que se encuentra asociado a la multidireccionalidad y multidimensionalidad aplicadas individualmente es la heterogeneidad o variabilidad individual que aumenta según avanzamos en edad. Este incremento de heterogeneidad va en contra del estereotipo de que las personas mayores son muy parecidas. Los resultados de los estudios longitudinales sobre la edad adulta y la vejez demuestran que, a medida que aumenta la edad, somos más diversos y heterogéneos. Este fenómeno de a más edad cronológica más heterogeneidad se ha denominado metáfora del abanico. Paradoja del bienestar en la vejez (Carstensen y Charles, 1998) Pese a la existencia de un mayor número de pérdidas y amenazas características de la vejez parece que los niveles de bienestar y satisfacción con la vida de las personas mayores se mantienen a niveles semejantes a los de los más jóvenes. La razón es la puesta en marcha de recursos y estrategias de afrontamiento que les facilitan la adaptación a las pérdidas Bio-Psico-Sociales en la vejez Hipótesis de la madurez emocional (Márquez-González et al., 2009) La experiencia y regulación emocional parecen estar preservadas de los efectos adversos de la edad, e incluso podrían experimentar ganancias asociadas a ésta. “Sesgo de positividad” (Carstensen y Mikels, 2005) Las personas mayores son más sensibles a la estimulación e información positiva, mostrando menor sensibilidad o incluso evitación de la información negativa. A nivel neuronatómico, la amígdala se activa menos en personas mayores cuando visualizan imágenes emocionales negativas frente a positivas (Márquez, 2008). 1.2. Modelo del deterioro Hay un estereotipo, basado en clásicas concepciones médicas y psicológicas, llamado “modelo de deterioro”, que afirma que todas las personas y capacidades, a partir de una determinada edad siguen una única dirección, universal e irreversible de declive 2  “La persona importa poco. El desarrollo se asocia únicamente a ganancia y ésta se limita a las primeras décadas de la vida. La persona ya no está en proceso de desarrollo, está en proceso de involución: Vejez es sinónimo de declive”. Las personas mayores, con la interiorización de esta creencia, asumen un rol pasivo dejando el último tramo de vida a merced de los servicios y creencias estereotipadas de una organización asistencial. El desarrollo humano: no es universal (no todas las personas cambian de forma semejante en relación con la edad), ni unidireccional (todas las capacidades siguen un crecimiento, estabilidad e involución), ni unidimensional (todas las capacidades siguen el mismo curso evolutivo), ni irreversible (los cambios, una vez producidos, no pueden volver atrás). Tabla 2 Comparativa entre la visión clásica del desarrollo y la contemporánea Visión clásica del concepto de desarrollo Visión contemporánea de desarrollo: Enfoque del ciclo (ganancia asociada a las primeras décadas de vital (ganancia asociada a todas las etapas vitales) vida) Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Maduración de órganos Maduración de órganos Crecimiento físico Crecimiento físico Adquisición del lenguaje Adquisición del lenguaje Adquisición de conocimientos Adquisición gradual de conocimientos Amigos Amigos Juventud, edad adulta Juventud, edad adulta Incorporación al mundo laboral Incorporación al mundo laboral Descendencia, cuidados Descendencia, cuidados Vejez Vejez Pérdida de salud Capacidad para regular y compensar pérdidas Limitaciones Cambio en el sistema de creencias y de valores Falta de autonomía Reconstrucción de significados Cansancio Transformación personal Falta de vitalidad Aprendizaje ajustado a los intereses personales 3  1.3. Edadismo Los gerontólogos han acuñado el término edadismo para referirse a la visión peyorativa de los individuos, sobre la base de su avanzada edad cronológica (Butler y Lewis, 1982). Como otros "ismos", implica una visión tópica y despectiva de un grupo social que, en este caso, consiste en considerar a las personas mayores como diferentes a las demás en sus opiniones, afectos, necesidades, etc. Estas imágenes negativas sobre las personas mayores tienen consecuencias negativas adicionales: el edadismo se mantiene porque las falsas creencias que, socialmente, imperan sobre la vejez, no sólo influyen en el modo en que se trata a las personas mayores, sino también en el modo en que ellas se acaban comportando y justificando así la existencia de tales imágenes (Izal y Montorio, 1999). Edadismo puede definirse como la discriminación ejercida hacia individuos o grupos en función de su edad (Butler, 1969). Incluye actitudes, conductas discriminatorias y políticas y prácticas institucionales. Se trata la tercera gran forma de discriminación después del racismo y el sexismo. Es una forma de discriminación más sutil. Por ello, es importante prevenir e intervenir sobre ello. En la sociedad, se han dado una serie de cambios que han llevado a un cambio en percepción y actitudes hacia las personas mayores. Antes, la visión que tenía de las personas mayores era que estas tenían un estatus elevado, mayor experiencia y portadores de sabiduría. Ahora, son vistos con cualidades y actitudes negativas, entendidos como una carga y considerados ciudadanos de segunda clase. Edadismo en profesionales Las personas de 65 años o más son los usuarios más frecuentes en los servicios sanitarios. El edadismo en profesionales se encuentra cuando estos tienen una visión negativa y estereotipada de sus pacientes mayores. En consulta es donde se dan estas actitudes. Los profesionales de la salud muchas veces categorizan la conducta de la persona como “senil” en vez de valorar otras hipótesis como que puede ser producto de un bajo estado de ánimo, por ejemplo. También encontramos una tendencia entre a considerar que la problemática es de origen orgánico y a optar por trata tratamientos farmacológicos para personas mayores frente a poblaciones jóvenes que informan del mismo problema. Otro de los ejemplos de edadismo en los profesionales de la salud, puede apreciarse en que los tratamientos que, la mayoría de los tratamientos que se aplican sobre las personas mayores, son tratamientos centrados en manejo de la enfermedad. Sin embargo, no se invierte en tratamientos centrados en la prevención de enfermedades. También encontramos el nihilismo terapéutico, es decir, una serie de actitudes y creencias acerca de que los tratamientos psicológicos en personas mayores son inapropiados ineficientes y que los mayores, si fuesen a terapia, no habría posibilidad de cambio y mejoría. Otro ejemplo pude apreciarse en las limitaciones por edad en los protocolos de tratamiento (hipertensión, cáncer) y en que las personas mayores son, generalmente, excluidas de los ensayos clínicos. Esto nos lleva a un desconocimiento de la eficacia y tolerancia de tratamientos en mayores. 4  En definitiva, las personas mayores son consideradas una carga para el sistema sanitario. Por ello, nos encontramos con sistemas sanitarios no adaptados a las necesidades cambiantes de la población. Por ello, es necesario desde nuestra profesión superar estas barreras. 1.4. Infantilización La infantilización es muy frecuente. Especialmente la encontramos en instituciones, aunque está extendida en la sociedad. Un ejemplo claro es el protocolo que siguen muchas veces en los hospitales cuando, si hay una persona mayor enferma, la información se ofrece, en primer lugar, a la familia. La infantilización se da en diferentes dimensiones: infantilización en el ambiente, infantilización en las actividades, infantilización en el lenguaje e infantilización en el trato. El ejemplo más claro es, probablemente, la infantilización en el lenguaje (babyspeak). Se trata de un habla patrón caracterizado principalmente por la sobreacomodación: Lenguaje excesivamente educado Tono/volumen elevado Condescendiente Agudo Despacio Se exagera la entonación Frases simples Repetición de frases Estrategias de clarificación Menos respetuoso Expresión facial exagerada Gramática más simple Apodos “buen/a chico/a” Primera persona del plural Estereotipo: “las personas mayores tienen problemas auditivos, disminución de la inteligencia y funcionamiento cognitivo más lento”. En definitiva, consiste en hablar a las personas mayores como si fueran niños, empleando una sobreacomodación más negativa. Lo que subyace a la infantilización en el lenguaje son estereotipos tipo: “las personas mayores son como niños” o “las personas mayores son incompetentes”. Estos estereotipos están más presentes en las personas mayores con deterioro cognitivo o funcional. Se ha demostrado cómo el babyspeak tiene consecuencias en la identidad, la autoestima y las habilidades de comunicación de las personas mayores. Cuando las habilidades funcionales de las personas mayores sobre las que se ejerce el babyspeak están deterioradas, éstas tienen una actitud positiva sobre el sanitario. No obstante, con los mayores cuyas habilidades funcionales se encuentran intactas, encontramos que el babyspeak hace que evalúen al sanitario de forma negativa y que lo consideren irrespetuoso, condescendiente o humillante. 5 2. PROCESOS DE HUMANIZACIÓN EN EL ENVEJECIMIENTO La humanización puede entenderse como la sensibilidad ante la calidez humana. Humanizar quiere decir “Hacerse humano, familiar…” Pero la humanización no se aprende sola. Somos seres sociales por naturaleza, aprendemos a través de las relaciones con los demás. Por lo tanto, aprendemos a humanizar a través de ver a los demás cómo humanizan, con nosotros y con los demás. Pero ¿cómo podemos humanizar? Existen una serie de factores culturales, infraestructurales, interdisciplinares… que influyen en la humanización. Algunas claves que todos conocemos para mostrar humanización son la comunicación, la aceptación, la escucha, el espacio emocional, etc. Es importante la humanización frente a la generalización de la deshumanización que hay en la actualidad en las profesiones sanitarias. La relación médico - paciente ha pasado a ser una relación técnica, fría, despersonalizada, en la que no hay tiempo para una conversación, ni para escuchar atentamente la biografía del enfermo, ni conocer sus ansiedades y angustias. Se descuidan e ignoran los aspectos psicológicos, culturales y sociales, y a menudo se limita a estudiar e interpretar los exámenes que le proporcionan las máquinas o los laboratorios clínicos. Por ello, el gran reto de la ética en el mundo sanitario es la humanización de la relación entre las personas que intervienen. El concepto de deshumanización es un poco delimitado. Algunos se refieren a él como pérdida de atributos humanos y para otros hace referencia a la pérdida de la dignidad. La deshumanización supone la conversión del paciente en un objeto, su “cosificación”. Aquel pierde sus rasgos personales e individuales, se prescinde de sus sentimientos y valores y se le identifica con sus rasgos externos. La misma praxis sanitaria tiende a convertir al enfermo en la patología que padece, olvidando o relegando a segundo término sus dimensiones personales. En nuestro caso, cuando tratamos al paciente por su depresión, ansiedad, psicosis, etc. Hoy en día, encontramos que existe una frecuente crítica a la deshumanización de la medicina, que señala aspectos como la indiferencia ante las necesidades emocionales de los pacientes, la despersonalización de lo sanitarios, el insuficiente respeto entre la autonomía y la capacidad de decisión de los enfermos, que deberían ser, sin embargo, los principales protagonistas de un proceso que a nadie le afecta tanto como a ellos mismos. Una atención humanizada se caracteriza por los siguientes rasgos: Reconocimiento de la dignidad intrínseca de toda persona. Todo paciente debe ser tratado como un individuo concreto, con su historia personal, atributos, necesidades y deseos. Todo paciente es una unidad compleja y total que desborda las actitudes reduccionistas que restringen al paciente a su dolencia o a su sintomatología. Respeto a la libertad del paciente. El igualitarismo en la relación médico – paciente, aunque pueda parecer muy difícil de realizar. 6  En el envejecimiento se dan procesos de pérdida o deterioro de capacidades que deben ser incorporados por la persona. Ser capaces de aceptar e integrar estos cambios que se van produciendo es uno de los grandes retos del envejecimiento. En nuestra sociedad, actualmente prima la rapidez, la belleza, la velocidad, la fortaleza… ¿Cómo encajan esto los individuos que se enfrentan al proceso de envejecer? En este punto, cobra especial importancia el componente social. Muchos profesionales, familiares y acompañantes no tienen la cultura de la comprensión o la cercanía hacia los problemas derivados del envejecimiento. Por ello, es común escuchar frases como “Son cosas de la edad”. Mostrar siempre cercanía, comprensión y dignidad. En el plano cultural también van a afectar los valores actuales respecto al “dejarse cuidar”, influidos por la sociedad individualista en la que vivimos, los cuales afectan en gran medida las creencias que tenemos sobre lo que significa para nosotros la dependencia. El trabajo de la identidad de la persona mayor también va a ser un objetivo clave, como parte de esa integración de las pérdidas o el deterioro producido como consecuencia del envejecimiento. Para ello, en primer lugar, trabajaremos con su presente y su pasado, ya que esto nos va a ayudar a conocer los rasgos y la personalidad del adulto mayor, cómo se ha desenvuelto en situaciones complicadas, su estilo predominante de afrontamiento, etc. Segundo, mostrar escucha y comprensión, ya que esto le ayudar a consolidar una identidad fuerte, al trasmitirles que son importantes para nosotros y estamos atentos a lo que nos cuentan. Finalmente, es necesario acompañar a los pacientes en la necesidad de elaboración de los cambios o pérdidas asociadas al envejecimiento y a buscar un sentido a todo ello. Acompañar en el envejecimiento no es intervenir para reparar el cuerpo. El envejecimiento saludable transita por lograr la salud en los planos físico, mental, emocional, relacional y espiritual. Las profesiones sanitarias deshumanizadas son perjudiciales, no solo para el paciente, sino también para el sanitario. Si desaparece el trato humano y la atención centrada en la persona, las profesiones sanitarias se convierten en una técnica con objetivo de “reparar organismos defectuosos”. 3. ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA 3.1. Marco teórico de la Psicoterapia Humanista-Existencial La Psicoterapia Humanista-Existencial es la base teórico-filosófica que subyace la Atención Centrada en la Persona. Determina el modo en el que el terapeuta se acerca a su cliente. Este modo ha de ser sin juicios ni valores preconcebidos. Recordad que, para ello, tenemos que estar pendientes de nuestras influencias culturales, vivencias previas, estereotipos, etc. para que no nos entorpezcan en el proceso terapéutico. Este marco terapéutico sostiene que, el terapeuta, ha de alejarse de la tendencia a interpretar, teorizar o racionalizar aquello que emerge en el relato de quien consulta. Para ello, se busca la promoción de un encuentro auténtico y dialógico entre terapeuta y cliente, lo que constituye una de las condiciones fundamentales de toda situación terapéutica iluminada por el enfoque existencialista trascendente. 7  “Relación” refiere no a la acción que un individuo ejerce sobre otro, sino a aquel fenómeno emergente que tiene lugar “entre” dos personas: el surgimiento de un Nosotros que es el trascendente e inclusivo. El establecimiento de un vínculo auténtico y dialógico entre las partes participantes del proceso terapéutico es visto, en este contexto, como una condición ineludible para el éxito terapéutico. El terapeuta se vincula con quien tiene enfrente implicándose en una relación directa, íntima y “vertical”. Se trata de una relación vertical porque cumple dos premisas: el tabú del incesto (prohibición de sexualidad entre sus integrantes) y la intencionalidad de la actuación está dirigida siempre hacia el del nivel inferior, es decir, las actuaciones irán destinadas al beneficio de la persona que recibe (en este caso, el paciente). Este modelo define dos modelos de relaciones: la relación Yo-Ello y la relación Yo-Tú. En la modalidad Yo-Ello “la otra persona no es interpelada directamente como persona”. El otro aparece como un objeto que puede ser observado de manera desapegada, evaluado, medido, estudiado, etc. La relación Yo-Tú privilegia un encuentro auténtico y dialógico, donde “psicoterapeuta y cliente son, cada vez más, comprendidos como dos personas envueltas en una relación de sujeto a sujeto, esencialmente igualitaria, basada en la intersubjetividad, la intuición y la afectividad”. En la relación Yo-Tú se establece un vínculo dialógico de persona-a-persona donde ambas partes se encuentran y confirman en tanto que sujetos. En estas relaciones es esencial el reconocimiento de la persona en tanto persona que deviene única y particular en su existencia. La relación dialógica supone la capacidad de la persona para participar de la experiencia de su interlocutor. El verdadero diálogo sólo surge a partir de la apertura de ambos participantes a la experiencia del otro. Cuidado no confundir la relación dialógica con una relación de otra índole como la amistad. El carácter dinámico e impermanente del sujeto y su personalidad es un elemento central. Rogers enumeró tres actitudes que el terapeuta ha de actualizar en la situación terapéutica: 1) congruencia: La congruencia del terapeuta refiere a la capacidad de éste de ser sincero, transparente y auténtico consigo mismo y con su cliente. a) La accesibilidad a la conciencia de todos los sentimientos del terapeuta. b) La disposición de comunicar todos los sentimientos, con vistas a que la relación terapéutica sea auténtica y real” 2) aceptación incondicional: es explicado por Rogers en los siguientes términos: “hasta el punto en que el terapeuta se encuentra a sí mismo experienciando una aceptación cálida de cada aspecto de la experiencia del paciente como parte de éste, está experienciando un aprecio positivo incondicional”. La confirmación supone la aceptación radical de la persona tal y como deviene en el momento presente, considerando además su proyección hacia el futuro. No significa aprobación; no se trata de una forma de valoración, sino del acto de constatar en la experiencia que la otra persona es tal como ahora está siendo. Esta aceptación “no se trata de una ‘evaluación positiva’, sino de una consideración positiva global e instantánea de lo que es el cliente” 8  “Aceptar al otro tal como es en un momento dado, es una condición necesaria pero no suficiente para el éxito terapéutico. Un terapeuta exitoso además confirma a la persona en su más pleno potencial” 3) comprensión empática: refiere a la capacidad del terapeuta de ponerse en el lugar del otro, abriéndose a sentir aquello que el cliente experimenta internamente momento a momento durante la sesión. El acto de empatizar con el cliente requiere que el terapeuta pueda mantener una cierta distancia psicológica entre el contenido experiencial del cliente y su propio campo fenoménico. En el caso que esta distancia no se actualice en la relación, el terapeuta caerá en el riesgo de entrar en una dinámica confluente con el consultante, imposibilitando cualquier tipo de avance en el proceso terapéutico. Para Rogers, la relación terapéutica constituye una forma especial de relación interpersonal, cuyas características favorecen el desarrollo pleno de la personalidad de cliente. “La calidad del encuentro es quizás, a la larga el elemento que determina hasta qué punto estamos viviendo una experiencia que libera o promueve la evolución y el desarrollo personales. Creo que en última instancia la calidad de mi encuentro importa más que mi erudición, formación profesional, orientación asesora y técnicas empleadas en la entrevista.” Es necesario que estas condiciones existan y permanezcan durante cierto tiempo: 1) Dos personas están en un contacto psicológico; 2) La primera, a quien llamaremos paciente, se halla en un estado de incongruencia. 3) La segunda persona, a quien llamaremos terapeuta, es congruente o integrada en la relación. 4) El terapeuta experimenta un aprecio positivo incondicional por el paciente. 5) El terapeuta experimenta una comprensión empática del marco de referencia interno del paciente y se esfuerza por comunicar a éste tal experiencia. 6) La comunicación al paciente de la comprensión empática y el aprecio positivo incondicional del terapeuta se logra en un grado mínimo. 3.2. Modelo de Atención Centrada en la Persona El Modelo de Atención Centrada en la Persona, a diferencia del Modelo Orientado al Servicio/Tarea, tiene como eje central a la persona en su conjunto y le da a esta un papel activo. Desde este modelo, las necesidades reales, deseos personales y aspiraciones presentes de la persona constituyen nuestro mapa de diseño y actuación profesional: priorizamos a la persona sobre la tarea por muy importante que ésta sea para el avance y/o mantenimiento funcional. El objetivo fundamental del Modelo de Atención Centrada en la Persona es conceder a todos a quienes atendemos, independientemente de la edad, estado de salud y/o sexo, que sigan siendo los guionistas y protagonistas de sus vidas. Asume como punto de partida que todos los seres humanos, por el hecho de ser personas, han de ser reconocidos por el resto como seres valiosos. Las atenciones y apoyos que requieren las personas en situación de dependencia, para llevar a cabo las actividades cotidianas, requieren del acceso de diversos profesionales a unas 9 parcelas de intimidad que de otro modo probablemente la persona no compartiría. Este hecho supone un factor de riesgo para el mantenimiento de la dignidad de estas personas. Tenemos ejemplos muy claros: Cambiar o asear a una persona delante de otra o con la puerta abierta, hablar delante de ella de sus asuntos como si no estuviera, no guardar la confidencialidad sobre asuntos privados, llevar a una persona en silla de ruedas de un lado para otro sin comunicarle la intención, etc. Atendiendo a esto, se convierte en fundamental permitir su autonomía, potenciar su independencia y destacar el papel terapéutico de lo cotidiano y significativo para cada individuo. Así, en las tareas del cuidado más importantes y humanas: dar sentido y continuidad a la existencia de las personas a las que atendemos. También el modelo hace referencia a aquellas técnicas estrategias e instrumentos que facilitan la intervención personalizada y orientada a la persona. Tabla 3 Comparación entre el Modelo de Atención Centrada en la Persona y el Modelo de Atención Centrada en la Tarea/Servicio MODELO DE ATENCIÓN CENTRADA EN LA MODELO DE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA TAREA/SERVI CI O Enfatizamos las fortalezas: competencias a El servicio asistencial pone de relieve las deficiencias potenciar. o debilidades para mejorar, estabilizar, paliar. El nivel de intervención es restringido, específico El nivel de intervención es holístico, global (plan (plan de acción basado en déficits o determinadas de vida) conductas) Las decisiones del plan de atención se toman en Las decisiones del plan de atención se toman conjunto. De forma bidireccional dando gran unidireccionalmente. La organización y sus protagonismo a la voz de quien recibe cuidados profesionales tienen sus directrices y desde ahí se y a la de su familia. toman las decisiones. Flexibilidad organizacional tratando de dar Rigidez organizacional. Se define un estilo de vida cobertura a la singularidad de cada persona unitario dentro del contexto asistencial Clara apuesta por la calidad de vida de la Clara apuesta por la calidad del servicio ofrecido persona que recibe el servicio Fomenta una comunicación horizontal entre Promoción de una comunicación vertical donde los trabajadores y residentes trabajadores son quienes toman siempre la iniciativa La toma de decisiones se circunscribe a la Todos son copartícipes de las decisiones dirección y a la organización de los trabajadores del centro Empleo de un lenguaje común, claro y Empleo de un lenguaje técnico donde se aprecian coloquial para facilitar el entendimiento los distintos niveles mutuo La persona es el eje de las actuaciones La organización y la filosofía que la sustenta se profesionales. convierten en el eje de las acciones profesionales 10  La ACP en las personas con demencia. Tradicionalmente, el modelo biomédico ha sido el predominante en la atención a las personas mayores con enfermedades orgánicas como la demencia. Desde este modelo la persona mayor es un sujeto pasivo, receptor de atención y apoyo, y su familia su interlocutor y cuidador principal. La atención basada puramente en una perspectiva biomédica no genera ni el bienestar ni la satisfacción de acuerdo con la perspectiva de la persona enferma (Penrod et al., 2007). Actualmente, la perspectiva fenomenológica defiende la importancia de conocer y tener en cuenta la experiencia subjetiva del individuo. El concepto fue desarrollado en respuesta a un predominante enfoque reduccionista biomédico de la demencia y del envejecimiento, el cuál defendía rebajar a la persona a ser únicamente un portador de la enfermedad (Mead y Bower, 2000), y por lo tanto hacer caso omiso a sus experiencias emocionales y su bienestar subjetivo. Desde una perspectiva biomédica las conductas asociadas con la demencia se interpretan como resultado del daño cerebral y los cambios neuroquímicos. Sin embargo, cuando el cuidado se centra en la persona, se centra en la interpretación de las necesidades emocionales. Kitwood, es el autor pionero en la aplicación de la ACP en el ámbito del cuidado de las personas mayores, concretamente las que padecen demencia, acuñando el término Atención Centrada en la Persona con Demencia. Según este autor la presentación de la demencia no sólo depende del daño neurológico existente, sino que existen otros factores que en interacción resultan determinantes a la hora de entender el comportamiento y el bienestar de cada persona, como son: la personalidad, la biografía, la salud y la psicología social, entendida esta última como el entorno social que rodea a la persona (Kitwood, 1992, 1993). Partiendo del modelo de Kitwood, Brooker (2003), ha formulado el modelo VIPS donde a través de una ecuación propone cuatro elementos constitutivos de la atención centrada en la persona con demencia (PPC= V+I+P+S). La V hace referencia a la valoración de la persona con demencia, así como de las personas que están a su cuidado; la I al trato individualizado; la P a la perspectiva de la persona con demencia y la S al entorno social positivo donde la persona experimenta bienestar. También, Edvardsson et al. (2008), basándose en Kitwood, enumeran los elementos básicos de la ACP, que son: Reconocer al individuo como una persona que puede experimentar bienestar o malestar desde las relaciones a pesar de sufrir una enfermedad; Ofrecer y respetar las decisiones de las personas enfermas; Utilizar su vida pasada y su historia de vida para ofrecer la atención necesaria; y Centrarse en lo que la persona puede realizar y no en las capacidades que se han perdido. Esta mirada hacia las personas con demencia avanzada la defienden enfoques que tienen ya un largo recorrido (Blumer, 1969; Goffman, 1959; Mead y Schubert, 1934) y que entienden que el self se concibe como una construcción social y depende, por tanto, del contexto social donde la persona convive. Esta visión se ha visto apoyada, igualmente, por algunos estudios que muestran que personas con demencia severa que son atendidas en entornos positivos donde se 11 les siguen otorgando la consideración de personas, estas tienden a mantener comportamientos más competentes e incluso llegan a exhibir momentos de “lucidez” (Norman et al., 2002; 2005; The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2006). En línea similar, la terapia de validación propuesta desde hace ya varias décadas por Feil (1993) se basa también en el reconocimiento de las personas con demencia y sus necesidades psicosociales, proponiendo distintas técnicas de comunicación verbal y no verbal para facilitar el contacto y la comunicación interpersonal con éstas. La ACP en los servicios gerontológicos. Aunque en este punto nos centraremos más adelante, en el tema de Intervención en personas mayores con dependencia, la ACP también se ha aplicado en la intervención en los centros gerontológicos. La principal premisa de este enfoque sostiene que, la medida de lo posible el centro, se adaptará a la persona y no a la inversa, y será la persona quien decida cómo y qué servicios desea recibir en el contexto asistencial. 4. DIFERENCIAS DE LA PSICOTERAPIA CON MAYORES Una vez hemos visto los estereotipos que suelen generarse en torno al colectivo de las personas mayores y que el modelo de atención centrada en la persona es el enfoque prioritario para intervenir desde sus capacidades y no desde sus déficits, vamos a abordar algunos aspectos para tener en cuenta a la hora de realizar psicoterapia con mayores. Pese a que, en líneas generales, la única diferencia entre la psicoterapia con mayores y jóvenes radica en las áreas de contenido que caracterizan el proceso psicoterapéutico con unos y otros (Knight, 1978) es altamente beneficioso y favorable realizar pequeñas modificaciones en la estructura de las terapias en función de los déficits sensoriales y diferencias emocionales de los ancianos. 4.1. Evaluación integral en psicogeriatría Aunque ya habéis tenido una asignatura sobre esto, sí es reseñable abordar brevemente algunas consideraciones que tener en cuenta durante el proceso de evaluación en la vejez. En gerontología, es necesario realizar un buen análisis funcional para comprender a la persona más allá de sus problemas conductuales concretos. Así, con personas mayores es desaconsejable la evaluación centrada en el problema, y deberemos considerar minuciosamente el contexto y sus características personales (su historia de vida, sus motivaciones, valores, su funcionamiento cognitivo, etc.) rehuyendo de explicaciones situacionales simplistas. Si todas las personas independientemente de la edad somos complejas (entendiendo la complejidad como que nuestro comportamiento se explica por la interacción de múltiples variables de índole bio-psico-social) en el caso de las personas mayores mucho más. Por un lado, han vivido más años, lo que lleva a que han realizado mayores aprendizajes y, por otro, influyen otras variables como el deterioro físico y cognitivo, así como los cambios vitales con las consecuencias familiares y sociales que conllevan. Es importante explorar los síntomas físicos que relata un paciente antes de pasar a explorar sus vínculos con el sufrimiento psíquico, esto, posteriormente nos permite establecer un diagnóstico real y generalmente diferente, al que 12 puede esperar el paciente o su familia. Recuerda, además, que no todo lo encontrado es un trastorno psiquiátrico, ni todo es explicable por la edad. Por lo tanto, nos vamos a centrar en describir las diferencias del proceso de evaluación en el proceso evaluativo en dos líneas principales: 1) Adaptaciones en cuanto a las áreas de evaluación y 2) Adaptaciones en cuanto a las técnicas de evaluación. 1) Adaptaciones en cuanto a las áreas de evaluación Por lo mencionado anteriormente sobre la complejidad de la vejez, la evaluación debe ser multidisciplinar y contemplar cómo interaccionan todas las variables para poder explicar el problema. Además, es importante porque las consecuencias que nos muestran los estudios de la interrelación entre las enfermedades con la salud mental son muchos más graves en vejez. Así, la aplicación de una Valoración Geriátrica Integral (es decir, una evaluación que recoge información sobre todas las áreas de la persona de forma multidisciplinar) reporta mayor probabilidad de que la persona tenga mayores niveles de autonomía y menor deterioro funcional (Ellis et al., 2011). Es decir, una evaluación que contemple todas las esferas de la persona va a favorecer intervenciones integrales obteniendo mejores resultados. Aunque os iremos ofreciendo a lo largo de los temas estrategias para recoger información sobre estas áreas y qué es importante considerar sobre ellas, las dimensiones que tendremos que evaluar para poder hacer una valoración de la competencia son según la OMS (1990): Figura 1. Dimensiones de valoración geriátrica integral (OMS, 1990) Así, además de la información propia de toda historia clínica, es importante evaluar estas áreas citadas. Además, y basándonos en el modelo ACP, es aconsejable que la exploración contenga preguntas referentes a aspectos positivos y fortalezas psíquicas, y no solo preguntas con respecto a situaciones de déficit. Ya que lejos de ser una penosa época de pérdidas, es un 13 tiempo en donde los adultos mayores pueden encontrar una mayor satisfacción, estabilidad emocional y autorrealización. 2) Adaptaciones en cuanto a las técnicas de evaluación En lo que se refiere a los procedimientos de evaluación, también nos vamos a encontrar con algunas consideraciones que nos van a llevar a tener que adaptar en algunas ocasiones ciertas técnicas de evaluación. La entrevista Como en otros grupos poblacionales, la entrevista va a ser la principal fuente de información para entender el problema de la persona y cómo se ha desarrollado hasta ahora. Además de las recomendaciones propias de la entrevista en cualquier proceso terapéutico, en psicogerontología hay que tener en cuenta tres aspectos: La fatiga: aunque hay mucha variabilidad entre las diferentes personas en general tienden a cansarse antes; se recomienda hacer sesiones más cortas de evaluación o que se intercalen actividades que generen fatiga con otras menos demandantes como técnicas de desactivación. Edadismo: en las investigaciones se observa que incluso evaluadores entrenados, si tienen actitudes negativas sobre la vejez son poco fiables al recoger la información, errando en el diagnóstico y en los planes de intervención. Por ello, hay que tener en cuenta todos los sesgos anteriormente explicados. Mayor deseabilidad social. Incluir información aportada por familiares u otros informantes (por ej., médicos). Los déficits físicos y/o sensoriales nos van a llevar en ocasiones a tener que adaptar la modalidad de la entrevista. Por ejemplo, Cuando hay dificultad auditiva es buena opción sentarse más cerca del paciente y por el lado que escucha mejor, así como hablar sin taparse la boca. Observación conductual Debemos tener en cuenta que, pese a su gran utilidad, suelen presentar problemas, a veces se tiende a completar puntuando sólo los extremos y puede reflejar aspectos de deseabilidad (por ejemplo, que el cuidador acentúe los problemas de irritabilidad para dar más valor a su cuidado) (Fernández-Ballesteros, 1987). También habrá que tener mucho cuidado con que la observación sea lo más respetuosa y menos invasiva posible. Uno de los problemas que nos encontramos habitualmente en el trabajo con personas mayores es la falta de consideración hacia su intimidad. Autoinformes La utilización de autoinformes es muy útil siempre y cuando estén validados en vejez. Se recomienda que sean cuestionarios breves, se adecúen al nivel educativo y a la lecto- escritura, que haya ítems específicos relacionados con la edad y que haya una comparación normativa (McNair, 1979), ya que los autoinformes utilizados en población general tienen ítems que no se adecúan o que no son relevantes, y, porque tiene otros que solapan con 14  problemas de salud. Un ejemplo de ellos es el cuestionario BDI de Beck, los aspectos sobre la pérdida de peso, la sensación de fatiga o el insomnio pueden no indicar un problema depresivo en la vejez. También es bueno que estén adaptados al posible deterioro de la persona mayor (por ejemplo, si hay dificultades visuales incluir letras más grandes). Si es necesario, podemos completar los cuestionarios a modo de entrevista con ellos. Autorregistros Pese a la gran utilidad de los autorregistros para recoger información en psicogeriatría son poco utilizados, en parte porque son tediosos de completar y porque suelen depender de que la persona posea un nivel de lecto escritura alto, que no haya deterioro en la movilidad fina ni problemas importantes de visión. Para ciertas problemáticas como el insomnio o los problemas afectivos se sigue recomendado su uso, con las adaptaciones necesarias para que pueda ser cumplimentado. Se pueden realizar autorregistros a través de grabaciones. 4.2. Adaptaciones en la intervención Desde el punto de vista de la intervención psicoterapéutica y clínica, Thompson (1996) advierte que para mantener un proceso de aprendizaje activo en la terapia las sesiones deben ser altamente estructuradas. A los pacientes mayores se les deben pedir frecuentemente resúmenes de la sesión entrenada, la cual no debe de presentar contenidos complejos e incluso debe ser adaptada para este tipo específico de población. Cuando formulamos los objetivos terapéuticos con pacientes mayores, preguntando, por ejemplo, por sus metas, deseos, cómo quieren que sea su vida, cómo se imaginan dentro de 2 años, etc., nos encontramos con respuestas como: “quiero tener salud”, “quiero tener un grupo de amigas como el que tenía en mi pueblo”, “quiero sentirme bien”, “Quiero ser más alegre”, “quiero que mis hijos sean felices”, “quiero que mis hijos solucionen sus problemas”, “quiero que mis nietos crezcan sanos”. A partir de estas formulaciones es importante tener en cuenta al menos dos cosas: (1) debemos ayudar a traducir las metas emocionales (quiero ser más alegre), y las metas de resultado (quiero tener amigos) en metas conductuales (habilidades para gestionar las emociones o para conocer gente); (2) es necesario ayudar a discriminar lo que está bajo su control y lo que no lo está́ (por ejemplo, que sus hijos solucionen sus problemas no está́ bajo su control). Además, importante establecer metas específicas a corto plazo, que se deben proponer al inicio de la terapia, y planificar para que sean alcanzadas con rapidez. También se debe asumir una mayor iniciativa por parte del terapeuta para identificar las áreas de conflicto y los problemas emocionales, facilitando así el establecimiento inmediato de metas terapéuticas específicas. Generalmente, los pacientes mayores prefieren un abordaje médico farmacológico a sus problemas, antes que implicarse en otros tipos de terapias. Esto se puede evidenciar al momento en que se acercan a un proceso de intervención psicológica en la que se observa que el paciente tiende a adoptar una actitud pasiva en la consulta, lo que corresponde con su rol tradicional en la relación médico-paciente clásica. Por eso, el psicoterapeuta que trabaje con un adulto mayor tenderá a ser más directivo, pero, en ningún caso debe olvidar que uno de los objetivos de la terapia es minimizar la dependencia y potenciar la autonomía de estos 15 pacientes. En la terapia de estos adultos es necesario un papel más activo por parte del terapeuta, así como una delimitación más clara de su papel, ya que por la salud muchas veces pobre y la tendencia a la dependencia de estos pacientes, las demandas sobre el terapeuta pueden ser excesivas. En ocasiones, se suele utilizar la metáfora del escalador para explicar al paciente cuál será su rol y el del terapeuta durante el proceso. Esta diferenciación de roles es muy importante trabajarla desde el inicio, es decir, debe quedar claro que el terapeuta acompaña, facilita, pero no tiene “la solución” porque en ocasiones nos encontraremos con mayores que demandan que el terapeuta le diga qué es lo que tiene que hacer para solucionar su problema. Este patrón lo encontramos fundamentalmente con personas que viven la vejez asociada a la idea de dependencia, de falta de recursos personales, o en aquellos que su historia personal ha estado vinculada a no tomar decisiones. Metáfora del escalador (Wilson y Luciano, 2002): Imagina que somos dos escaladores y estamos escalando dos montañas que están muy próximas. Desde mi montaña puedo ver la tuya desde una perspectiva diferente a como la ves tú, por eso puedo ver con más claridad el camino que tienes delante. Es probable que cuando avances aparezcan zonas de dificultad, que son más difíciles de atravesar. Eso sucede en la montaña. No te preocupes, yo podré darte algunas pistas, ya que desde aquí veo cosas que tú no ves. Por eso es importante que me brindes información sobre tu posición, y cómo te encuentras, porque eres tú quien está en ese lugar. Como verás seremos un equipo, y para que la cosa funciones debemos confiar uno en el otro. De esta forma tú subirás tu propia montaña. Muchos terapeutas recomiendan, debido a las limitaciones físicas típicas de estos pacientes, sesiones más cortas y frecuentes. Según Andrés y Bas (Montorio e Izal, 1999), debido a algunas dificultades de atención, con algunos mayores se recomienda que la duración de la sesión se decida según las características individuales de cada caso y/o la utilización de técnicas de relajación para disminuir las dificultades de concentración debidas a la ansiedad (Perris, 1990). Aun así, es necesario estar pendiente en la observación, al principio de las sesiones, hasta cuánto tiempo puede estar dirigida la atención de los mayores en el trabajo terapéutico. Se ha observado que, en algunos casos y dependiendo del estilo del terapeuta, pueden llegar a estar en una sesión hasta dos horas sin dar señales de hastío o cansancio. Existe un gran número de reportes en la literatura que hacen énfasis en el éxito de la terapia de grupo, apoyándose en los beneficios del contexto social del grupo que puede responder al aislamiento que se da frecuentemente en este colectivo. También se dice que el contexto en el que existe una multiplicidad de individuos estimula las comparaciones mutuas y facilita el apoyo en lo que se percibe como problemas comunes o compartidos. Se ha visto que los pacientes en las terapias de grupo disminuyen su grado de deterioro y progresan en su apariencia e higiene personal, así como en el interés social, el funcionamiento mental y las relaciones interpersonales. No obstante, en ocasiones, cuando realizamos una intervención grupal con personas mayores, es frecuente que los participantes utilicen la comparación con las situaciones de cada uno, para justificar su baja disposición al cambio. Por ejemplo, es común que expresen frases como “para ti es más fácil porque no vives sola como yo”, “lo que sucede es que a ti no te ha pasado lo mismo que a mí”, “si yo estuviera en tu situación sería más fácil, pero...”. En ese caso hay una metáfora que suele ser muy interesante para poner en evidencia que lo problemático en sí, más que la situación, es lo que hacemos frente a la situación (evitación). Se trata de los 16 mensajes del ordenador (Wilson y Luciano, 2002). La idea central de esta metáfora es que hay dos personas que están cada una frente a su ordenador. Mientras estaban escribiendo comenzaron a aparecer mensajes de contenido negativo, amenazante, desvalorizante. Una de ellas respondió con un patrón de evitación y la otra con un patrón de aceptación. Por supuesto ambas obtuvieron resultados diferentes. Una reacción típica al inicio de la terapia es la ambivalencia. Es primordial que el profesional en esta área tenga presente que cualquier cambio en las actuales prácticas psicoterapéuticas con la gente de edad avanzada dependerá de los avances de la posición de éstos en la sociedad, así como de una valoración más sólida de las carencias y las capacidades que aún poseen. Referencias bibliográficas Blumer, H. (1969). Symbolic interactionism. Englewood Cliffs: Prentice-Hall. Brooker, D. (2003). What is person-centred care in dementia?. Reviews in clinical gerontology, 13(3), 215-222. Butler, R. (1969). Ageism: anotherform of bigotry. 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