Hygiène et Tenue Soignante (UE 2.10 S1) PDF

**UE 2.10 S1** **INFECTIOLOGIE, HYGIÈNE** Compétence 3 **HYGIÈNE ET TENUE SOIGNANTE (05/09/24)** [PLAN :] A. Concept d'hygiène B. Étymologie C. Histoire D. Hygiène corporelle E. Friction des mains et lavage des mains F. La tenue standard A. **Concept d'hygiène** ----------------...

**UE 2.10 S1** **INFECTIOLOGIE, HYGIÈNE** Compétence 3 **HYGIÈNE ET TENUE SOIGNANTE (05/09/24)** [PLAN :] A. Concept d'hygiène B. Étymologie C. Histoire D. Hygiène corporelle E. Friction des mains et lavage des mains F. La tenue standard A. **Concept d'hygiène** ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- L'hygiène est constituée p/ un ens de pratiques et de principes qui visent à conserver la santé et à assurer l'intégrité des fonctions de l'organisme. Les règles d'hygiène ne sont pas statiques. Elles sont sans cesse remises en question et les principes sont réactualisés. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- B. **Étymologie** Hygiène : du grec Hugieinon, dérivé d'hugieia signifiant santé Hygie est la déesse grecque de la santé et de la propreté. C. **Histoire (PAS APPRENDRE)** D. **Hygiène corporelle** - Douche (tous les jours) - Brossage de dents (2 à 3x /jour) - Déodorant (odeur neutre) - Parfum léger uniquement - Changement vêtements civils /j - Douche à la débauche **Prérequis :** - Cheveux propres, courts, attachés et relevés - Ongles courts, propres, sans vernis - Pas de faux-ongles E. **Friction des mains et lavage des mains** - 7 étapes  - Hygiène des mains avant de mettre la tenue et après l'avoir enlevée. - Friction privilégiée entre chaque patient. - Nettoyage à l'eau / savon en cas de souillures 80% des infections nosocomiales sont due à une mauvaise hygiène des mains. L\'Hygiène des Mains - ENTRAIDE ESI IDE F. **La tenue standard** En milieu hospi = remplacement tenue de ville afin de limiter les risques infectieux liés à la transmission des micro-organismes, omniprésents dans l'environnement, et de protéger ainsi selon les circonstances le patient et les professionnels de santé. La tenue standard devra donc répondre à des règles établies aussi bien pour la forme que pour l'entretien. - Tunique à manche courtes, longue, adaptée à la taille de la personne. Pas de manche longue, ni de pull, gilet, voile, bandana.... - Le pantalon est sans poche avec un élastique à la taille. - Chaussures propres, semelles silencieuses, antidérapantes, fermées sur le dessus et au bout, facilement nettoyables et maintenues propres. - Spécifiques à l'activité - Crocs déconseillés pour confort et sécu\ \ \ RIEN DANS LES POCHES !! Changement quotidien de la tenue. Nettoyage à haute t°. (90°c) - Ne doit pas être portée dans une zone de restauration collective - Utilisation d'un tablier jetable à chaque soin **HYGIÈNE HOSPITALIÈRE (1) (06/09/24)** **Prévention et Contrôle des Infections Associées aux Soins IAS :** I. Infections, II. Micro-Organismes I. INFECTIONS France : 4200 morts / an Infections Nosocomiales - Ministère de la santé Prévention infections nosocomiales / Antibiorésistances **Infection =** Combat entre micro-organisme et un hôte (Patient). - Conséquence clinique (portage asymptomatique jusqu'au stade symptomatique de maladie (ex. inflammation) - Conséquences biologiques Infection est donc déséquilibre entre pouvoir pathogène des agents infectieux et les défenses de l'hôte : - Anatomique = Peau - Aspécifique = réaction inflammatoire - Spécifique = réactions immunes humorales (= prod anticorps) et cellulaires (=lymphocytes macrophages) Infection = csq pathologique au niveau d'un tissu ou d'un organisme de la présence anormale et/ou de la réplication d'un germe, bactérie, virus, levure, champignon, parasite. Ex. d'infections : - Infection urinaire (basse = Cystite / haute = pyélonéphrite) - Pneumonie - Infection site opératoire - Bactériémie (= MO ds le sang) = Septicémie Découverte par Hémoculture Infection =/ Colonisation Infection : \- individu malade (= prolifération de germes avec réaction clinique et/ou réaction biologique) Colonisation -- Individu sain (= présence de germes dans un site anatomique inhabituel sans réaction clinique ni bio. Possibilité de résistance aux ATB **Condition de dev d'1 infection :** *Risque proportionnel à* - Inoculum des agents infectieux - Pouvoir pathogène, virulence - Tps d'exposition *Risque inversement proportionnel* - Au niveau des défenses immunitaires IL FAUT UNE PORTE D'ENTRÉE **DISTINGUER :** Infection communautaire = transmission sans aucun lien avec un soin (ex. angine...) Infection Associés aux Soins (IAS) : - IAS lors hospitalisation = Infection Nosocomiales - IAS lors de Soins en ville (profession libéral p/ ex.) - IAS survient au cours ou au décours d'une prise en charge. - Ni présente ni en incubation au début de la prise en charge - Admet que infection survient à J2 ap prise en charge / J30 post op / J365 si prothèse ou matériel prothétique Légionnelle : Dev dans ECS (Eau chaude sanitaire) et se transmet p/ aérosol. Infection nosocomiale soignant : - AES (= Accident d'Exposition au Sang) Risque de VIH, VHB, VHC ️DANS VNI PAS D'EAU DU ROBINET UNIQUEMENT EAU STÉRILE = RISQUE DE LEGIONELLE️ Germe dans Eau, dangereuse à l'hôpital : - Eau Chaude = Légionnelle - Eau froide = PYO (Pseudomonas Aeruginosa) (mise en place de filtres en REA p/ ex) 5,71 % d'infections nosocomiales pour 100 patients 40% des IAS sont évitables grâce aux précautions standard d'hygiène entre autres Classement infections nosocomiales en FR : 1^ère^ : urinaire 2^e^ : pulmonaire 3^e^ : site op (ISO = Infection du Site Op) 4^e^ : bactériémie 1^e^ microbe IAS : E. coli (excretas, bionettoyage) 2^e ^: Staphylocoque doré = Staphylococcus aureus (peau, préparation cutanée) 3^e^ : Pyocyanique / pyo (qualité eau, filtres REA) II. MICRO-ORGANISME **Micro-organismes (MO) =** Microbes = Germes = agent infectieux : - Bactéries virulentes - Virus pouvoir pathogène - Champignons /levures - Parasites - Agents Transmissibles non conventionnels (ATNC) (ex. Maladie Creutzfeldt Jakob, Prions...)  Bactéries : coloration rose (coloration de Gramm -) ou bleu (coloration de Gramm +) Procaryote (ADN contenu dans le plasmide) Capsule = facteur de virulence RELATION DES BACTÉRIES AVEC L'HÔTE : - Saprophytes - Ne peut vivre qu'en ext - Commensales - Ne peut vivre qu'au contact des téguments et muqueuses - MICROBIOTES = Flore cutanée, digestives, respiratoire, génitale (que p/ ‍) - Saprophytes-Commensales - Commensaux pouvant survivre en milieu ext - Opportunistes - Saprophytes ou commensaux pathogènes sous certaines conditions MULTIPLICATION BACTERIENNE : - ExtracAIRE obligatoire - Bactéries dites pyogènes = formation de pus p/ destruction des leucocytes - IntracAIRE facultative - Multiplication lente = Mycobactéries, brucelles - IntracAIRE obligatoire - Ds certaines cellules épithéliales = Chlamydia - Ds cellules endothéliales = Rickettsies POUVOIR PATHOGENE : - Spécifique : provoque maladie chez tous les sujets - Coxigramm (-) = méningocoque (= Neisseria Meningitidis) = Méningite = 10% ️ = 1 pers / 5 séquelles durables - Précautions : transmission respiratoire = Masque chirurgicale - Opportuniste : peut provoquer la maladie chez certains sujets fragilisés, immunodéprimés, cancer, chimio, greffés, VIH+ FACTEUR DE VIRULENCE : 2 étapes : - Adhésion (étape obligatoire niv muqueuse / interaction entre adhésines bactériennes et récepteurs cellulaires) - Invasion (pénétration dans les cellules de l'hôte / Processus complexe différents selon les espèces bactériennes) - Toxines - Exotoxines ( ex. Clostridium (résistante ds environnement), Streptocoque A) - Endotoxines (de certaines entérobactéries / Libérées au cours de lyse bactérienne - Synthèse d'enzymes - Coagulase, Staphylokinases Staphylococcus aureus : bactérie suréquipée Pathogène majeur ++ : 20-30% infections commu et nosocomiales Adhésine, Enzymes, Toxines, Capsule (protection contre phagocytose), Biofilm (= communauté bactérienne hétérogène et structurée) , Internalisation = VIRULENCE Biofilm se retrouve sur matériel comme cathé = retrait si présence Pour porteur de Staph doré Présence à 97% s/ mains \>50 facteurs virulents diff. Échanges entre bactéries (Transduction, Conjugaison, Transformation) VIRUS = Terme ancien qui désignait autrefois toutes sortes d'agents nocifs passant au travers de tous les filtres connus Très petite taille (micro électronique) Aucun virus ne peut se reproduire en dehors d'1 c vivante Compo : Capside protéique / Acide nucléique (ARN / ADN) / Glucides et lipides Très grande plasticité : modif virulence Insensible aux antibios Enveloppés ou Nus ADN : Herpès, Epstein-Barr virus, adénovirus, papillomavirus HPV, parvovirus, hépatite B, CMV ARN : Rétrovirus (VIH), grippe, Hépatite C, rotavirus, rougeole, VRS, coronavirus **VIRUS MIXO. INFLUENZA = Grippe** 10000 morts en fr / 65600 patients passés aux urgences / 1000 hospitalisés Vaccination chez les pro ++++ 1 personne qui à la grippe en contamine 1 à 4 20\_25% pro des EHPAD sont atteints CORONAVIRUS (AGENT REB = Risque épidémiologique et biologique) - MERS-CoV = syndrome respiratoire du moyen orient = 35% morts = dromadaires aux humains = 2012 - SARS-CoV = Syndrome respiratoire aigu sévère = 2003 = Chauve-souris = 650 morts - SARS-CoV-2 = semblable au SRAS = 2019 = Pangolin = Fr 170K morts et + 40 M de cas MPOX : Maladie infectieuse circulant en Afrique de l'O et du C Orthopoxvirus transmis à L'H p/ rongeurs, primates, singes 2022-Avril 2023 \>5000 cas en fr CHAMPIGNONS Très répandus dans la nature - Peu d'espèces pathogènes pour l'H - Pathogènes opportuniste (terrains immunodéprimés+++) Champignons filamenteux : moisissures (= INTERDIT Pour patients aplasiques) ex . Aspergillus (poussière) Levure émergente : Candida Auris (fr 2017) Mucorales (fr 2022) : destruction végétaux et matières organiques - Patients fragiles, Immunodéprimés, neutropéniques en Hématologie - Mucormycoses = infections fongiques pulmonaire invasives sévères **UE 2.10** **HYGIENE HOSPITALIERE (2)** CHAINE DE TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES, DEFENSES DE L'HÔTE, BACTERIES & RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES PLAN : I. INTRODUCTION II. CHAINE DE TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES III. DÉFENSES DE L'HÔTE IV. TRAITEMENTS DES INFECTIONS V. RÉSISTANCE DES MO AUX TRAITEMENTS I. **INTRODUCTION** Origine des infections : - Infection endogène - A partir de la flore du patient - Peut se modifier au cours de soins - Risque d'acquisition de BMR (= Bactéries Multi Résistantes) - Infection exogène - A partir d'un autre humain, Transmission croisée (mains) - A partir d'un animal : zoonose (rage, brucelle) - A partir de l'environnement **Maladies infectieuses non contagieuses (= pas de transmission inter-h)** - Toxoplasmose, Maladie de Lyme, pneumonie à légionelles II. **CHAINE DE TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES** Humain / environnement = réservoir Mode de transmission (direct ou indirect) Porte d'entrée (cutanée, digestive, respiratoire, dispositifs médicaux, invasif) Hôte (Terrain, immunité, inoculum) BHR = B hautement résistantes (2012) Ou st les MO : Humain = 1kg ds les flores microbiennes Environnement = Source, réservoirs, relais Échange entre Patients-soignants-environnement **Réservoir :** Environnement = source (habitat du MO : eau, air, poussières, surfaces) Bacillus cereus = bactérie à spores = résistant dans l'environnement = poussières - Nettoyage avec agents sporicides Environnement = Réservoir (lorsque le germe s'installe, se x, y persiste) - Biofilm, siphon, DM - Effet « splashing » Transmission de MO direct par éclaboussure Environnement = Le Relais (germe pas installé, simplement présent de façon transitoire) **PORTE D'ENTREE :** - Naturelles (voies digestives, respi, génitale, oculaire) - Traumatiques (peau lésée, brûlures, fractures ouvertes) - Médicales (cathéters vasculaires, sondes urinaire, trachéale, gastrique, drains) PREVENTION = Éviter infection en fermant les « portes d'entrée » aux MO Une image contenant texte, capture d'écran, Police Description générée automatiquement III. **DÉFENSES DE L'HÔTE** - Anatomique  - Peau intacte - Muqueuses - Pénétration dépend du pouvoir invasif de chaque Agent infectieux - Autres - Écoulement des liquides - Enzymes salivaires, gastriques - Aponévroses et séreuses - Rate - Bon état nutritionnel - Réaction inflammatoire - Vasodilatation - Afflux de cellules sanguines - Apport de facteurs humoraux - Phagocytose : - Polynucléaires et phagocytes mononucléés - Mobilité des cellules vers le foyer infectieux - Ingestion -- Inactivation -- Destruction des Agents infectieux - Système immunitaire : - Immunité cellulaire - Non spécifiques = Polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, phagocytes mononucléés, cellules « Natural killer » - Spécifiques = lymphocytes T et B - Immunité humorale anticorps - Systyle du complément - Immunoglobulines G-A-M-D-E - Cytokines - Tumor necrosis factor alpha - Interleukines - Interferon IV. **LES TRAITEMENTS DES INFECTIONS** LUTTE ANTIMICROBIENNE : - Agents antimicrobiens : - Bactéricides ou bactériostatiques - Agents physiques : - Thermiques : stérilisation, pasteurisation - Chimiques : Antiseptiques, désinfectants - Irradiation : rayons UV, gamma - Bactéries : - Antibiotiques - Virus - Antiviraux - Antiprotéases - Champignons : - Antifongiques - Parasites : - Antiparasitaires HPV : virus oncogène (col utérus et ORL). ANTIBIOTIQUES -- Généralités = Substance élaborée p/ un MO ou synthétisé capable d'exercer une activité antibactérienne afin de diminuer la qté de bactéries présentes sur le site infectieux. 3 paramètres spécifiques : 1. Mode d'action des antibios 2. Activités antibactériennes a. **Bactériostatique =** Antibio capable d'inhiber ou de ralentir la multiplication bactérienne avant que les défs immunitaires éliminent la source d'infection b. **Bactéricide =** Antibio capable de tuer les Bactéries. 2 sortes i. **Temps dépendant :** destruction du type « tout ou rien ». Dès que le seuil d'activité est obtenu Destruction immédiate. ii. **Concentration dépendante :** destruction proportionnelle à la concentration plasmique. Pic sanguin de concentration détermine activité antibiotique. (Prescription en doses non fractionnées) 3. Spectre d'activité c. Correspond à l'ensemble des bactéries sensibles à cet antibiotiques d. 3 catégories de sensibilité selon la concentration sérique de l'antibio iii. Germe sensible (S) iv. Intermédiaire (I) v. Résistant (R) V. **RÉSISTANCE DES MO AUX TRAITEMENTS** Sensibilité des B aux antibios : - Résistance naturelle : - Souche sauvage : toutes les souches d'une même espèce bactérienne sont résistantes à un antibiotique. - Résistance acquise : - Souche résistante : B = ê vivants qui évoluent en permanence et qui peuvent se modifier afin d'échapper à l'action des antibio. BMR les + freq : - E. BLSE - SARM BHR : - ERG (Entérocoque résistantes au glycopeptides) - EPC (Entérobactéries résistante aux carbapénèmes) Mécanismes de résistance : - Production d'enzymes : - Détruisant les ATB - Bêtalactamases, céphalosporinases - Bêtalactamines = Pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes - Inactivation des ATB - Aminosides - Modification de la cible de l'ATB - Bêtalactamines, quinolones, rifampicine, aminosides - Imperméabilité à l'ATB - Bêtalactamines  **DÉFINITIONS VOCABULAIRE INFECTIEUX UE 2.10** - **Antibiothérapie :** Thérapeutique utilisant un ou plusieurs médicaments anti-infectieux de la classe des antibiotiques dont l'activité s'exerce contre les bactéries. - **Antibiogramme :** examen biologique qui permet d'apprécier la sensibilité ou la résistance d'une bactérie à plusieurs antibiotiques. - **Antisepsie :** ensemble des procédés employés pour éliminer les risques d'infection microbienne de surface (peau, muqueuse) - **Anticorps = Immunoglobuline **: Protéine du sérum sanguin sécrétée par les plasmocytes, issus des lymphocytes (=globules blancs intervenant dans l'immunité humorale) de type B en réaction à l'introduction ds l'organisme d'une substance étrangère (antigène). - **Antigène :** Substance généralement étrangère à l'organisme, susceptible de déclencher une réaction immunitaire en provoquant la formation d'anticorps. - **Agents infectieux :** MO capable de provoquer une infection - **Agents transmissibles non conventionnel (ATNC) = prion :** Particule infectieuse à l'origine de dégénérescences du SNC ou d'encéphalopathies subaigües spongiformes transmissibles (ESST), maladie d'évolution lente, mortelles et touchant aussi bien l'homme que l'animal - **Bactérie :** Être unicellulaire, à structure simple, procaryote, visible qu'au microscope optique. - **Bactéricide :** capable de détruire les bactéries. Utilisé pour antibio, antiseptique. - **Bactériémie = Septicémie :** Présence d'un germe pathogène dans le sang, authentifié par les hémocultures. Risque de choc septique. - **BMR = Bactéries Multi Résistantes :** accumulation des résistances acquises à plusieurs familles d'antibio. Concerne les bactéries des infections communautaires et bactéries des IAS - **BHRe = Bactéries Hautement Résistantes Émergentes :** bactéries commensales du tube digestif. Résistantes à de nmb antibio et mécanisme de résistance est transférable entre bactéries. (Ex. Entérobactéries productrices de carbapénèmases EPC / Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides ERG) - **Champignon :** responsable de mycoses (= infections fréquentes touchant peau, ongles, muqueuses). - **Choc septique :** sous ensemble de sepsis (= syndrome clinique de dysfonctionnement des organes provoqué par un déréglément de la réponse infectieuse). Anomalies grave de la circulation et/ou du métabolisme cellulaire. Comprend une hypotension persistante. Provoqué souvent p/ bactériémie - **Contamination :** Envahissement d'une surface par des MO. - **Décontamination :** Nettoyage d'une surface ou d'un matériel médical avant sa stérilisation en vue de réduire au minimum sa flore microbienne initiale. - **Désinfection :** destruction momentanée des microbes présents sur un matériel ou une surface. Procédés d'ordre physique (chaleur, UV) ou chimiques. - **Écologie microbienne :** - **Épidémie :** dev et propagation rapide d'une maladie contagieuse le plus souvent d'origine infectieuse dans une population. - **Épidémiologie **: Science qui étudie au sein de populations la fréq et la répartition des problèmes de santé dans le temps et dans l'espace ainsi que le rôle des facteurs qui les déterminent. - **Endémie :** Présence habituelle d'une maladie au sein d'une population ou dans une région - **Flore résidente :** MO qui colonise habituellement un site particulier du corps humain. Barrière contre la colonisation par des Mo exogènes. - **Flore Transitoire :** MO qui colonise l'hôte pendant quelques heures ou semaines - **Hyperthermie :** T° corporelle \>38°C - **Hypothermie :** T° corporelle \ - **Iatrogène :** Maladie ou trouble provoqués par les thérapeutiques - **Immunité :** réponse à une infection (innée ou acquise) - **Incubation :** Période entre contamination de l'organisme par l'agent infectieux et l'apparition des premiers signes de la maladie. - **Infection :** Résultat de l'agression d'un organisme vivant par des MO pathogènes. (Endogène : germes du malade / Exogène : germes de l'environnement). - **Infection endogène :** Infection par les germes du malade lui-même - **Infection nosocomiale = Infection associé aux soins (IAS) :** Infection contracté au cours d'un séjour dans un établissement de santé - **Infection associée aux soins (IAS) = Infection nosocomiale :** Infection abs au moment de l'admission du patient, contracté au cours des soins. - **Inflammation :** Réaction stéréotypée de défense immunitaire v-a-v d'une agression quelconque. - **Micro-organisme :** organisme visible uniquement au microscope (B, champi, V, parasites...). Microbes susceptibles de devenir pathogènes - **Pandémie :** Épidémie se développant sur un vaste territoire en dépassant les frontières. - **Parasite :** MO vivant sur ou dans une personne et tirent leurs nutriments de cet hôte. 3 types (MO unicellulaires : protozoaires, microsporidies / Helminthes multicellulaires : vers / Ectoparasites : gale, poux) - **Prion = ATNC :** Particule infectieuse à l'origine de dégénérescences du SNC ou d'encéphalopathies subaigües spongiformes transmissibles (ESST), maladie d'évolution lente, mortelles et touchant aussi bien l'homme que l'animal - **Prodrome :** Symptômes survenant au début d'une maladie. **HYGIENE HOSPITALIERE (3)** **(11/09)** *Prévention et Contrôle des Infections Associées aux Soins (PCI)* PLAN : I. Introduction II. Définitions IN IAS, Épidémie IN III. Organisation de la lutte contre les IN IV. Prévention PS (Précautions standard) et PC (Précautions complémentaires) V. Surveillances VI. Impact médico économique écologique des IN I. **INTRODUCTION** Hygiène des mains des soignants 1850 p/ IP Semmelweis av. découverte des Agents Infectieux p/ Pasteur L. Pasteur Découverte agents infectieux en 1880 **Hygiène =** politique de prévention et de lutte contre les infections nosocomiales Demande rigueur et discipline. État d'esprit lié à comportements individuels et collectifs. Obj : Éviter propagation MO et Protéger les PATIENTS ET SOIGNANTS II. **DEFINITIONS IN IAS, EPIDEMIE IN** IAS 40% évitable Épidémie d'IN = inhabituelle du nmb de cas d'1 même type d'IN survenant pdt période de tps délimité et ds même unité fonctionnelle ***[= CAS GROUPÉS]*** III. **Organisation de la lutte contre les IN** **CPIAS** = Centre d'appui pour la Prévention des IAS 5 missions nationales : - **PRIMO** : Surveillance et prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques (RATB) et des IAS en soins de ville et en secteur médico-social. - **SPARES** : Surveillance et prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques en établissement de santé. - **SPICMI **: Surveillance et prévention du risque infectieux en chir et en méd interventionnelle. - **SPIADI **: Surveillance et prévention des Infections associées aux dispositifs invasifs. - **MATIS **: Mission d'appui transversal à la prévention des IAS Au niveau local dans un établissement de santé : - Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN 1988) - Équipe Opérationnelle d'Hygiène (EOH) - Correspondants médicaux et non-médicaux - Sous-Commission de la Qualité et de la Gestion des risques - Coordonnateur médical sous-commission de la CME. Missions EOH / CLIN : - Gérer épidémie IAS - Traiter un signalement d'IAS ou de colonisation - Réaliser une surveillance épidémiologique d'IAS - Élaborer, promouvoir et accompagner la mise en œuvre d'un référentiel de procédures de mesures de prévention des IAS - Élaborer et conduire un programme de prévention des IAS intégrant la maitrise de l'antibiorésistance - Réaliser l'évaluation d'une pratique de soins - Élaborer et conduire un plan de prévention des risques infectieux liés à l'environnement - Conseiller les décideurs pour prendre en compte le risque infectieux pour tout projet de construction, d'aménagement ou d'équipement. - Concevoir et conduire des activités de formation.