Enfoques en Terapia Familiar Sistémica PDF

Inmaculada Ochoa de Alda La familia constituye cada vez más un elemento central en el trata- miento de muchas psicopatologías. De ahí que se hable tan a menudo de «terapia familiar». Entre las diversas terapias de este t...

Inmaculada Ochoa de Alda La familia constituye cada vez más un elemento central en el trata- miento de muchas psicopatologías. De ahí que se hable tan a menudo de «terapia familiar». Entre las diversas terapias de este tipo sobresale ENFOQUES EN la llamada «sistémica», la cual postula que ni las personas ni sus pro- blemas existen en el vacío, sino que ambos están íntimamente ligados a sistemas recíprocos más amplios, de los cuales el principal es la TERAPIA FAMILIAR familia. Este libro pretende ofrecer un análisis de algunos de los enfoques más SISTÉMICA importantes dentro del amplio movimiento de la terapia familiar sisté- mica. En ningún momento se intenta efectuar un estudio comparativo ni, mucho menos, abogar por una perspectiva ecléctica. Lo que la autora desea es contribuir a formar terapeutas capaces de adaptarse con versatilidad a las diversas situaciones clínicas que se les planteen. Cada capítulo incluye la transcripción de un caso, en la que se interca- lan comentarios que ilustran los puntos más destacados en el texto. De este modo los aspectos teóricos de cada enfoque quedan ejemplifica- dos en la praxis terapéutica. Diversos apéndices completan el conteni- do de la obra, entre los que descuella un glosario de los términos técnicos más utilizados. Inmaculada Ochoa de Alda es profesora de terapia familiar en la Facultad de psicología de la Universidad de Salamanca. ISBN 84-254-1891-7 Herder 9  Biblioteca de Psicología INMACULADA'OCHOA DE ALDA Profesora d e terapia familiar e n l a U n i v e r s i d a d d e S a l a m a n c a Textos Universitarios ENFOQUES EN TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA ENFOQUES INMACULADA OCHOA DE ALDA EN TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA BARCELONA BARCELONA EDITORIAL HERDER EDITORIAL HERDER 1995 1995  1. Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica A. Desarrollo histórico B. Conceptos básicos C. Etapas del ciclo vital familiar Comentario Fuentes 2. La entrevista : Diseño de la cubierta: CIAUDIO B A D O (O HACHE) Comentario Fuentes : 3. Genogramas en terapia familiar A. Trazado de la estructura familiar B. Registro de la información familiar © 1995 Empresa Editorial HerderS.A., Barcelona C. Representación de las relaciones familiares Comentario Fuentes Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, el almacenamiento en sistema informático y la transmisión en cualquier forma o medio: electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro 4. Terapia del MRI de Palo Alto o por otros métodos, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo A. Evaluación públicos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright B. Intervención Ejemplo clínico Comentario ISBN 84-254-1891-7 Fuentes 5. Terapia del Grupo de Milán ES PROPIEDAD DEPÓSITO LEGAL: B. 5. 5 2 0 - 1 9 9 5 PRINTED IN SPAIN A. Evaluación LlBERGRAF S. A. - BARCELONA B. Intervención índice índice C. Tipos de juegos psicóticos 74 10. Terapia estratégica 175 D. Estadios del proceso psicótico 76 A. Evaluación 176 E. Proceso terapéutico 79 B. Intervención 181 Ejemplo clínico 80 Ejemplo clínico 188 Comentario 89 Comentario 191 Fuentes 92 Fuentes 192 6. La entrevista circular como intervención 93 11. Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación: A. Directrices de la entrevista 93 esquizofrenia, delincuencia y drogadicción 193 B. Tipología de preguntas 95 A. Evaluación 194 Comentario 104 B. Intervención 195 Fuentes 105 Ejemplo clínico 200 Comentario 206 7. Terapia centrada en las soluciones 107 Fuentes 207 A. Evaluación 108 B. Intervención 109 12. Terapia psicoeducativa para la esquizofrenia 209 C. Objetivos de la primera entrevista 114 A. Concepciones teóricas y empíricas de la esquizofrenia 209 D. Cómo ampliar y mantener el cambio 116 B. Etapas de la terapia 210 E. Elección de intervenciones. El árbol de toma de decisiones 117 Comentario 219 F. Hoja de trabajo 120 Fuentes 220 Ejemplo clínico 120 Comentario 124 13. Terapia de pareja 221 Fuentes 125 A. Evaluación 222 B. Intervención 224 8. Terapia estructural 127 Comentario 229 A. Evaluación 128 Fuentes 231 B. Intervención 130 Ejemplo clínico 136 14. Comentario final 233 Comentario 142 Fuentes 143 Apéndices 241 I. Ciclo evolutivo normativo 243 9. Terapia familiar con adolescentes 145 II. Modelo de ficha telefónica 247 A. Problemas que se enfrentan en la adolescencia 145 nía. Definición del contexto terapéutico 250 B. Evaluación 147 Ulb. Contrato terapéutico 251 C. Técnicas de intervención 151 ITIc. Formulario de consentimiento de la filmación en vídeo 252 D. Tratamiento del adolescente delincuente 153 IV. Cuestionario de seguimiento 253 E. Tratamiento del adolescente fugitivo 156 V. Instrumentos de evaluación en terapia de pareja 256 F. Tratamiento de la familia violenta 158 VI. Registros conductuales en terapia de pareja 258 G. Tratamiento de la familia en la que surge el incesto 160 H. Tratamiento del adolescente suicida 163 Glosario 261 I. Tratamiento del adolescente discapacitado 166 Bibliografía 271 J. Tratamiento de la familia uniparental 169 Comentario 171 Fuentes 172 7 6  INTRODUCCIÓN Actualmente, la denominación «terapia familiar» se ha conver- tido en un cajón de sastre que engloba numerosas y dispares formas de hacer terapia, a las que les sigue el apelativo de «familiar». Así encontramos, entre otras, la terapia familiar psicoanalítica, la tera- pia familiar guestáltica, la terapia familiar conductual y la terapia familiar sistémica. Esta última modalidad va a ser el eje central de nuestro libro. El paradigma de la terapia familiar sistémica postula que ni las personas ni sus problemas existen en un vacío, sino que ambos es- tán íntimamente ligados a sistemas recíprocos más amplios, de los cuales el principal es la familia. Como consecuencia, se precisa te- ner en cuenta el funcionamiento familiar de conjunto y no sólo el del paciente identificado, al que se considera «portador» de un sín- toma, que únicamente se entiende dentro de su contexto. En este sentido, la terapia familiar sistémica realiza una labor preventiva para que, una vez despojado el paciente de su síntoma, no haya otro miembro de la familia que lo «sustituya» generando a su vez otra conducta sintomática. El origen de la sintomatología suele situarse en las dificultades y crisis a las que se ven sometidos los grupos familiares en su deve- nir vital. Las familias acuden a terapia cuando se ven impotentes, en parte porque perciben su problema como irresoluble a pesar de sus esfuerzos para solucionarlo. El terapeuta familiar se convierte en una persona que asiste a la familia en momentos de crisis, razón por la cual es sumamente importante que observe las facetas fuer- 9 Introducción Introducción tes y los recursos que poseen sus miembros para generar una ex- la terapia familiar sistémica,*exponiendo las nociones fundamenta- pectativa de lugar de control interno del cambio*, de forma que por les entre las que resalta la «causalidad circular». También se especi- sí mismos puedan resolver los problemas que les aquejan. Por con- fican las etapas que abarca el ciclo vital de las familias, por tratarse siguiente, no se debe contemplar a la familia como un agente no- de un referente clásico a la hora de explicar el origen de los proble- civo para la persona que porta el síntoma, como un «estorbo» al mas. El segundo capítulo está dedicado a la entrevista como instru- que se culpa de la situación del paciente, sino más bien al contrario, mento terapéutico, concretamente el formato que presentamos fue como un grupo humano con capacidades y recursos para ayudar a desarrollado por el Grupo de Milán y ha sido adoptado, con más o sus componentes a superar los problemas e incluso salir renovados menos modificaciones, por otros enfoques. En el tercer capítulo se de la crisis. Por todo ello, el clínico debe transmitir muy claramente hace referencia a los genogramas en terapia familiar, como una a la familia que necesita su cooperación y ayuda para poder obtener forma útil de registrar gráficamente la información sobre la familia. buenos resultados en el trabajo que van a realizar conjuntamente. En los capítulos siguientes hemos distinguido, con fines peda- gógicos, los momentos de evaluación de los momentos de inter- 1 vención , si bien en la praxis clínica esta diferenciación no es tan El plan de este libro clara. Cuando hablamos de evaluación nos referimos a la forma en que cada enfoque define el síntoma o problema, distinguiéndola de El libro pretende ofrecer a aquellas personas interesadas en la la evaluación en términos áefeedback, es decir, de la información terapia familiar, que están terminando sus estudios de psicología o sobre la magnitud del cambio del paciente que también se recoge comenzando su entrenamiento como terapeutas, un análisis de al- en las entrevistas. La evaluación implica establecer en qué consiste gunos de los enfoques más importantes dentro del amplio movi- la patología, crear una teoría para explicar cómo se origina y detec- miento de la terapia familiar sistémica. Nuestra intención no ha tar qué factores contribuyen a su mantenimiento. La intervención sido en ningún momento efectuar un estudio comparativo. Más comprende una teoría del cambio, las metas y estrategias terapéuti- bien al contrario, el énfasis reside en las peculiaridades de cada en- cas, así como un conjunto de técnicas de intervención. La teoría del foque terapéutico con objeto de aportar ideas claras a los estudian- cambio se constituye a partir de una serie de orientaciones genera- tes y terapeutas noveles que, enfrentados muchas veces a perspecti- les acerca de dónde y cómo debe intervenir el terapeuta. Las metas vas eclécticas pragmáticas, en ocasiones se ven sumidos en una definen los objetivos a los que hay que llegar, mientras las estrate- gran confusión. El manejo de una terapia ecléctica precisa de cierta gias establecen cómo ha de articularse el proceso terapéutico para experiencia, de la que obviamente se carece en los inicios. Es opi- alcanzar dichas metas. Las técnicas de intervención, como recursos nión de la autora que un conocimiento de la teoría y práctica clínica técnicos elaborados por cada enfoque para promover el cambio, se de los principales enfoques que incluye la orientación general de la presentan en un epígrafe separado de las estrategias, aunque no por terapia familiar sistémica, es un elemento necesario para formar te- eso pensamos que dejen de formar parte de las mismas. rapeutas capaces de adaptarse con versatilidad a las diversas situa- Cada capítulo incluye la transcripción de un caso, en la que se ciones clínicas que se les planteen. intercalan comentarios de la autora que ilustran los puntos más im- Los tres primeros capítulos desarrollan temáticas que aparecen portantes descritos en el texto. La finalidad es que los aspectos teó- reiteradamente a lo largo del libro y que históricamente han su- puesto puntos de confluencia para los distintos enfoques. 1. La distinción entre «modelo de evaluación» y «modelo de intervención» aparece en el articulo de En el primer capítulo se recoge el surgimiento histórico de la te- J. Navarro Góngora, Límites de integración de modelos en terapia familiar, publicado en 1987 en la «Re- rapia familiar y se establecen brevemente los conceptos básicos dé vista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría», vol. Vil, n.° 2 0. 10 11 Introducción Introducción ricos de cada enfoque queden ejemplificados en la praxis terapéu- mos que su propuesta puede aportar un mayor respeto por el pa- tica. ciente y su familia, a la que en absoluto se culpa de la enfermedad. Del cuarto al séptimo capítulo se detallan los enfoques siguien- En el capítulo 13 abordamos un tratamiento para los problemas tes: la terapia centrada en las soluciones intentadas ineficaces gene- de pareja, basado en el entrenamiento, mediante modelado gradual, rada por el MRI de Palo Alto; la terapia sistémica del Grupo de Mi- en habilidades de comunicación, negociación y solución de proble- lán; la entrevista circular del Grupo de Milán como instrumento de mas. Se trata de un enfoque proveniente de la modificación de con- intervención desde las aportaciones de Karl Tomm y la terapia cen- ducta, que está siendo incorporado cada vez con más frecuencia a trada en las soluciones eficaces de Steve de Shazer. Todos ellos son la práctica clínica de muchos terapeutas familiares. susceptibles de aplicarse a una gran variedad de problemas psicoló- En el último capítulo incluimos un comentario final donde se gicos. Sin embargo, no conviene olvidar que el Grupo de Milán di- realiza un breve análisis comparativo entre los distintos enfoques, rige su trabajo clínico a una población de familias con problemas centrado en las similitudes y diferencias entre los mismos. En nin- graves y crónicos, especialmente síntomas anoréxicos y esquizo- gún momento aspiramos a configurar un enfoque ecléctico, nuestra frénicos, aunque también ha extendido su concepción sistémica a pretensión es simplemente aportar al lector una mayor claridad. ámbitos escolares y laborales. A lo largo del texto aparecen términos señalados con un aste- Los capítulos 8 y 9 describen el enfoque de terapia estructural risco, de forma que las personas no familiarizadas con la termino- de Minuchin y Fishman. El octavo abarca el enfoque general y el logía de la terapia familiar sistémica pueden encontrar una defini- noveno la aplicación específica que aporta Fishman para resolver ción de los mismos en el glosario incluido al final del libro. los problemas de la adolescencia: los casos de delincuencia, vio- lencia familiar, incesto, suicidio, discapacidad mental o física y adolescentes procedentes de familias uniparentales. Los capítulos 10 y 11 giran en torno a la terapia estratégica. El décimo recoge las versiones del enfoque general de Jay Haley y Cloé Madanes. El undécimo ofrece una síntesis del procedimiento ideado por Haley para resolver lo que él entiende como fracasos en el proceso de emancipación del adolescente o joven, es decir, los problemas de delincuencia, drogadicción y esquizofrenia. El trata- miento se puede aplicar igualmente en las tres situaciones, aunque nosotros hemos optado por centrar la descripción principalmente en el tercer problema. El capítulo 12 analiza la terapia psicoeducativa para casos de esquizofrenia, a la que considera una enfermedad -en general cró- nica- de base orgánica, cuya manifestación está determinada por ciertos factores ambientales como un alto grado de emoción expre- sada* y una intensa involucración de los miembros de la familia entre sí. Aunque no pertenece estrictamente al paradigma sisté- mico, su inclusión en este apartado se justifica por el empleo de métodos derivados de la terapia familiar sistémica y porque pensa- 12 13  ORIGEN Y CONCEPTOS BÁSICOS EN TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA A. Desarrollo histórico La terapia familiar surge en torno a los años ri^52 a 19621 im- pulsada por circunstancias clínicas y de investigación. Taschman, citado por Jones (1980), señala cómo John Bell reivindica su prota- gonismo en acuñar el término |térapla famflíárf> para designar una nueva modalidad terapéutica que trabaja con la familia como uni- dad de tratamiento. Los factores clínicos que desencadenan su «nacimiento» concu- rren cuando diversos terapeutas, de forma independiente, deciden entrevistar al grupo familiar para obtener más información sobre el miembro sintomático. La experiencia de observar la dinámica fami- liar desplaza el interés de lo intrapsíquico a las relaciones presentes entre los componentes de la familia. A partir de este momento tratan de explicar cómo influyen tales relaciones en la patología del pa- ciente. Una vez establecidas estas variables relaciónales, que en un principio abarcan sólo a algunos miembros de la familia y más tarde a toda ella, sus tratamientos se orientarán a cambiar dichas variables. Foley (1974) considera a Nathan W. Ackerman como el precur- sor de la|terapia familiar^ por ser el primero en incluir en su enfo- que terapéutico, otorgándoles la misma importancia, los conceptos intrapsíquicos e mterpersonales.^Áckerman sostiene que existe una continua interacción dinámica! entre los factores biológicos que de- terminan la vida del ser humanoyjsl.medio social dentro del cual 'interactua y que el contl^to interpersonal precede al conflicto in- 15  Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica Desarrollo histórico trapsíquico^que no es sino el resultado de conflictos interpersona- comenzando a estudiar la comunicación de los psicóticos, y des- ,le^Jnterior^^lo^igirrna además que la patología farpiliarsp r£hT arrolla la teoría del doble vínculo* que describe el contexto comu- ~a~E!f^ha^^daptación a nuevos roles e s t a b k d d o ^ c i d d e ^ a r r o - nicacional de la esquizofrenia. La expresión «doble vínculo» alude ^JÍ9- deja^inujia£^ tieñdeun precisamente a los mensajes duales que contienen un antagonismo puente entre losterapeutasa^^rTeñíáción meramémelñtrapsíquica paradójico (Bateson, 1956). La contribución de Bateson supuso la y los terapeutas que aplican la «teoría de sistemas» al tratamiento «emancipación» del psicoanálisis, ya que define la locura y otros familiar. No acepta totalmente la orientación de esta última, porque síntomas psiquiátricos como conductas comunicativas entre las bajo su punto de vista la finalidad de la terapia debe ir más allá de personas y nojcomo lenómenó^Trrtrapsíquicasr la remisión de los síntomas, enseñando a las personas cómo alcan- Po^tériormente/Jay Haíey y JohrTWeakland pasan a formar zar una vida mejor dentro de los valores y la cultura que posea cada parte del proyecto de Bateson, que se divide en un enfoque experi- familia particular. mental y un proyecto de terapia familiar hasta su finalización en Bowen, que al igual que Ackerman posee una formación inicial 1962. El trabajo experimental se orienta a estudiar en detalle las si- analítica como psiquiatra infantil, desarrolla la «teoría familiar de tuaciones de,doble_vínculo, buscando las diferencias entre las co- sistemas» que él diferencia de la «teoría general de sistemas» de municaciones disfuncionales de las familias sintomáticas y no sin- Bertalanffy (Gurman, 1981). En 1954 inicia un proyecto de investi- tomáticas. Los autores concluyen que aunque la situación del doble gación en el Instituto Nacional de Salud Mental de Washington. vínculo es un componente necesario de la esquizofrenia, no es sufi- Allí trabaja con pacientes esquizofrénicos y con sus madres para ciente para explicar la etiología de la misma. A partir de ese mo- investigar la «hipótesis simbiótica», que consideraba la enferme- mento, la teoría del doble vínculo deriva hacia una teoría más ge- dad mental del hijo como resultado de un trastorno menos severo neral sobre la «comunicación» que revierte en la experiencia de la madre. A medida que la investigación avanzaba se hizo evi- clínica, ya que un gran número de las primeras familias sometidas dente que la relación madre-hijo era un fragmento de la unidad fa- a tratamiento eran aquellas que tenían un paciente identificado miliar más amplia, y que toda ella estaba implicada en el proceso diagnosticado de «esquizofrenia». patológico. Como consecuencia de esta observación, define la fa- Don Jackson, quien interviene como consultor en el proyecto milia como un sistema que incorpora una combinación de variables de Bateson, funda en 1959 el Mental Research Institute (MRI). El emocionales y relaciónales. Sostiene que las primeras son fuerzas grupo inicial estaba compuesto por Don Jackson, Jules Riskin y que subyacen al funcionamiento del sistema y que las segundas de- Virginia Satir. En 1961 se incorporó Paul Watzlawick y cuando fi- terminan el modo en que se expresan las emociones. naliza el proyecto de Bateson, se unen Jay Haley y John Weakland. Por otra parte, en 1952 se inicia el Proyecto de investigación La orientación del MRI se centra en las interacciones entre los sobre la comunicación de Gregory Bateson, quien se interesa por miembros del sistema familiar^ i r.nrnpra principios de la ciberná- n los procesos de clasificación de mensajes y por la forma en que ticay de la teoría general d^jigjejpiaá^us integrantes asumen que pueden dar lugar a paradojas. La paradoja se produce cuando los los problemas psiquiátricos derivan de los modos en que la gente mensajes de una comunicación encuadran a otros mensajes de ma- interactúa dentro de la organización familiar. Consideran que, de- nera conflictiva, como por ejemplo «sé espontáneo», «no seas tan bido a la imposibilidad de acceder a las percepciones de las perso- obediente» o «quiero que me domines», de forma que si el receptor nas, la terapia ha de operar con las interacciones, con las conductas obedece el requerimiento del emisor en realidad lo está incum- observables que se producen entre los individuos que viven dentro pliendo. En 1954 Bateson se asocia con Don Jackson -quien se ha- de contextos organizados como la familia, la escuela, el trabajo, llaba muy influido por la «psiquiatría interpersonal» de Sullivan- etc. Defienden que el funcionamiento familiar se organiza en torno „ 16 17 Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica Conceptos básicos a reglas, que son los principios reguladores de la vida de cada famk, en las que una abuela establece una alianza con su nieto contra los lia y que la disfírncinn emerge cuando j a g r a g l a s se hacen ambi- padres; o el caso de un hijo en «función parental» que queda atra- guas, provocando la desorpanizarinn dffl grapfTJ pado entre sus progenitores y los demás hijos. Sin desestimar la Cada uno de los componentes del MRI conceptúa la interacción importancia de mantener los «límites» entre las generaciones, se humana de forma distinta y sus estrategias de tratamiento también enfatiza progresivamente el hecho de que toda organización es je- son diferentes. Así Jackson, Watzlawick y Haley, a pesar de sus di- rárquica. ferencias, coinciden en centrarse en el contenido manifiesto, utili- Los años ochenta y noventa se caracterizan por el constante des- zan los principios de la cibernética, juzgan irrelevante la historia arrollo de las concepciones particulares de cada uno de los autores, familiar e intentan facilitar el cambio por medio de intervenciones que anteriormente aunaron sus esfuerzos para sacar adelante el re- terapéuticas cuidadosamente planificadas, en absoluto relaciona- cién creado movimiento de la terapia familiar. A partir del cuarto das con el insight. Por el contrario, Satir aunque fundamenta su te- capítulo del libro el lector tendrá oportunidad de conocer cada uno rapia en la teoría de la comunicación, también lo hace en la psico- de estos desarrollos.^ logía del yo y en los principios de la Gestalt, empleando un enfoque educativo basado en el insight. Al mismo tiempo que la orientación familiar emerge en Estados B. Conceptos básicos Unidos, los pensadores fenomenológicos ingleses dirigen su aten- ción a la dinámica familiar, que consideran un reflejo de la diná- La denominación terapia familiar sistémica incluye el concepto mica social (Howells, 1968). En 1958, R. D. Laing comienza a tra- de «sistema».! Un sistema familiar se compone de un conjunto de bajar con familias de esquizofrénicos en la Tavistock Clinic de personas, relacionadas entre sí, que forman una unidad frente al Londres, bajo el postulado de que la sociedad debe centrarse en sus medio externo.^Con objeto de definir quiénes pertenecen a un sis- componentes más débiles. Asimismo, a principios de los años se- tema son necesarios unos «límites», que por una parte funcionan senta, John Howells publica los resultados de su trabajo con fami- como líneas de demarcación -individualizando un grupo frente al lias en Ipswich, Inglaterra, corroborando el trabajo que paralela- medio- y, por otra, como lugares de intercambio de comunicación, mente se estaba llevando a cabo en Estados Unidos. afecto, apoyo, etc. entre dos sistemas o subsistemas*. Los límites En 1962 Nathan W. Ackerman y Don Jackson crean la revista pueden ser extrasistémicos e intrasistémicos. Los primeros delimi- «Family Process», lo cual contribuye a consolidar la terapia fami- tan al sistema con el medio externo, mientras los segundos separan liar, que había comenzado su gestación en los años cincuenta. Du- y relacionan los distintos subsistemas que forman el sistema más rante las décadas de 1960 y 1970, aumenta la conciencia de que en amplio.^ la organización social del individuo podía hallarse una nueva expli- En un sistema familiar podemos observar principalmente las cación de la motivación humana. [La familia se define como un propiedades de totalidad, causalidad circular, equifinalidad, equi- grupo natural, en contraposición a los grupos artificiales que se uti- causalidad, limitación, regla de relación, ordenación jerárquica y lizan con fines terapéuticos. El núcleo del tratamiento ya no es el teleología. A continuación definimos brevemente cada una de individuo ni un «sistema» general, sino la organización del pe- ellas: queño grupo de trabajo y la familia nuclear* y extensa*. Por pri- 1. Totalidad. La conducta del sistema familiar no puede enten- mera vez comienzan a delinearse claramente las estructuras de las derse como la suma de las conductas de sus miembros, se trata de familias; por ejemplo, las coaliciones intergeneracionales en las algo cualitativamente distinto, que incluye además las relaciones que uno de los cónyuges se une a un hijo contra el otro cónyuge; o existentes entre ellos. En consecuencia, de la evaluación de los in- 18 19  Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica Conceptos básicos dividuos no puede deducirse el funcionamiento del grupo al que respuesta distinta, haciendo que se reitere en el tiempo. Si la secuen- pertenecen, para ello es necesario obtener información de sus inter- cia encierra una conducta sintomática, se convierte en patológica acciones. porque contribuye a mantener circularmente el síntoma o problema. 2. Causalidad circular. La «causalidad circular» describe las 6. Regla de relación. En todo sistema existe la necesidad de de- ^relaciones familiares como recíprocas, pautadas y repetitivas^ lo finir cuál es la relación entre sus componentes, ya que posible- cual conduce a la noción de secuencia de conductas. Entre las con- mente el factor más trascendente de la vida humana sea la manera, ductas de los miembros de un sistema existe una codeterminación en que las personas encuadran la conducta al comunicarse entre sLi recíproca, de forma que en una secuencia de conductas muy sim- 1.'Ordenación jerárquica. En toda organización hay una jerar- plificada se observa que la respuesta de un miembro A del sistema quía, en el sentido de que ¡ciertas personas poseen más poder y res- a la conducta de otro miembro B es un estímulo para que B a su vez ponsabilidad que otras para determinar qué se va a hacer. La orga- dé una respuesta, que nuevamente puede servir de estímulo a A. nización jerárquica de la familia no sólo comprende el dominio que Las familias regulan su funcionamiento incorporando ciertas se- unos miembros ejercen sobre otros, las responsabilidades que asu- cuencias de interacción que se repiten de forma pautada, lo cual no men y las decisiones que toman, sino también la ayuda, protección, es patológico en sí mismo sino que facilita la vida cotidiana de sus consuelo y cuidado que brindan a los demás J integrantes. Cuando hablamos de «secuencia sintomática» nos re- Es necesario subrayar que la relación jerárquica no sólo se ob- ferimos al encadenamiento de conductas que se articulan en torno serva entre las personas sino también entre los subsistemas a los al síntoma reguladas por una causalidad circular. Una de las conse- que pertenecen. Así por ejemplo, los padres son legalmente respon- cuencias más notorias de esta concepción circular es que el interés sables de cuidar a sus hijos, por lo que como subsistema parental terapéutico resida en el «qué», «dónde» y «cuándo» ocurre algo en ocupan una posición superior al subsistema filial. lugar de centrarse en el «porqué». 8. Teleología. El sistema familiar se adapta a las diferentes exi- 3. Equifinalidad. La noción de. equifinalidad alude al hecho de gencias de los diversos estadios de desarrollo por los que atraviesa, queain sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de a fin de asegurar continuidad y crecimiento psicosocial a sus condiciones iniciales distintas, lo que dificulta buscar una causa miembros. Este proceso de continuidad y de crecimiento ocurre a única del problema. ~J través de un equilibrio dinámiaxentre dos funciones complementa- 4. Equicausalidad. La denominación «equicausalidad» se re- rias, morfostasis y morfogénesis. fiere a que la misma ¡condición inicial puede dar lugar a estados fi- Se denorrúrta homeostasis o morfostasis a la tendencia del sis- nales distintos.; Esta propiedad y la anterior establecen la conve- tema a mantener su unidad, identidad y equilibrio frente al medioJ niencia de que el terapeuta abandone la búsqueda de una causa Este concepto se emplea para describir cómo el cambio en uno de pasada originaria del síntoma. Como consecuencia, para ayudar a los miembros de la familia se relaciona con el cambio en otro la familia a resolver el problema hay que centrarse fundamental- miembro, es decir, que un cambio en una parte del sistema es se- mente en el momento presente, en el aa¿rTy_ahora.iPor tanto, la eva- guido por otro cambio compensatorio en otras partes del mismo luación se orienta a conocer los factores que contribuyen al mante- que restaura el equilibrio. nimiento del problema - n o a descubrir los factores etiológicos- de \La tendencia del sistema a cambiar y a crecer recibe el nombre tal forma que se pueda influir en ellos para iniciar el cambio tera- de morfogénesis; comprende la percepción del cambio, el desarro- péutico. / llo de nuevas habilidades y/o funciones para manejar aquello que 5. Limitación. Cuando se adopta una determinada secuencia de cambia, y la negociación de una nueva redistribución de roles entre interacción disminuye la probabilidad de que el sistema emita otra las personas que forman la familia.1 20 21 Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica Etapas del ciclo vital familiar - La noción de teleología enlaza directamente con un concepto tado, existen ciclos vitales «alternativos», como sucede en la sepa- fundamental en la terapia familiar sistémica como es el «ciclo vital ración o divorcio, la muerte prematura y la incidencia de una enfer- familiar» que describimos a continuación. medad crónica en el sistema familiar. En estas ocasiones, el ciclo normal se «trunca» y los miembros de la familia deben adaptarse a la nueva situación para seguir viviendo. Sin embargo, dado que C. Etapas del ciclo vital familiar ningún capítulo trata específicamente este tipo de problemas no de- tallaremos aquí los ciclos alternativos. Remitimos a las personas El curso vital de las familias evoluciona a través de una secuen- interesadas en el tema al apéndice I de este libro, donde presenta- cia de etapas bastante universal, por lo que se denomina «norma- mos una tabla resumen del ciclo vital normativo y del ciclo vital al- tivo», a pesar de las diferencias culturales (Cárter y McGoldrick, ternativo en casos de divorcio y segundas nupcias extraída de Cár- 1989). Aunque se producen variaciones idiosincrásicas en cuanto ter y McGoldrick (1981). al momento en que tienen lugar los cambios de una etapa a otra y a Seguidamente, referiremos las etapas más importantes del ciclo las estrategias empleadas para afrontarlos, el desarrollo familiar si- (Cárter y McGoldrick, 1981; Duvall, 1967; Hill, 1970). El lector gue una misma progresión de complejidad creciente. En ella se ob- debe tener en cuenta que el inicio del mismo es arbitrario, ya que servan períodos de equilibrio y adaptación y períodos de desequili- mientras una pareja joven decide formar una familia, sus respectivos brio y cambio. Los primeros se caracterizan por el dominio de las padres y abuelos se ven enfrentados a otras etapas del ciclo. Si tene- tareas y aptitudes pertinentes a la etapa del ciclo que atraviesa el mos en cuenta tres generaciones observaremos que los ciclos vitales grupo familiar, mientras Jos segundos implican el paso a un estadio respectivos se yuxtaponen e implican mutuamente, lo cual da idea de nuevo y más complejo, y requieren que se elaboren tareas y aptitu- la verdadera complejidad del desarrollo evolutivo familiar. El ciclo des también nuevas. se ha dividido en las etapas siguientes: el primer contacto; el estable- Los hechos nodales en la evolución familiar que forman parte cimiento de la relación; la formalización de la relación; la «luna de del «ciclo vital de la familia» son: el nacimiento y crianza de los hi- miel»; la creación del grupo familiar y la segunda pareja. jos, la partida de éstos del hogar y la muerte de algún miembro (Cárter y McGoldrick, 1981). Todos ellos producen cambios adap- tativos vinculados a las variaciones en la composición de la familia C.l. Contacto que precisan una reorganización de los roles y reglas del sistema, así como una modificación de los límites familiares internos y ex- La primera etapa para la formación de una nueva familia co- ternos. Así, en determinadas etapas de la vida de una familia, sus mienza cuando los componentes de la futura pareja se conocen. miembros se involucran estrechamente entre sí bajo la influencia de fuerzas familiares centrípetas, como ocurre en la época de crianza de los hijos. En otras, se diferencian y distancian unos de C.2. Establecimiento de la relación otros bajo la influencia de fuerzas intrafamiliares centrífugas, como es el caso de la emancipación de los hijos (Minuchin, 1984). A medida que la relación se va consolidando se crea una serie Es imprescindible que, en cada una de las fases, los participantes de expectativas de futuro y una primera definición de la relación. desplieguen habilidades adecuadas de comunicación y negociación Los miembros de la pareja negocian sus pautas de intimidad, cómo que les permitan ajustarse a los cambios evolutivos. comunicarse el placer y el displacer y cómo mantener y manejar Además del ciclo vital normativo que describimos en este apar- sus lógicas diferencias como personas distintas que son. 22 23 Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica Etapas del ciclo vital familiar C.3. Formalización de la relación siguiente, comprende importantes subetapas como son: el matri- monio con niños pequeños, el matrimonio con chicos en edad esco- La relación adquiere un carácter formal mediante el contrato lar, el matrimonio con hijos adolescentes y el matrimonio con hijos matrimonial, que señala la transición de la vida de noviazgo a la jóvenes en edad de emanciparse. nueva vida de casados. Las reacciones de las familias de origen El nacimiento de los hijos incide fuertemente en la relación de ante la boda son importantes porque normalmente causan un fuerte pareja, porque requiere una nueva división de roles que incluya el impacto en el desarrollo posterior de la pareja. cuidado y la crianza de los niños y el funcionamiento familiar de conjunto. Es necesario que los cónyuges desarrollen habilidades parentales, de comunicación y negociación, ya que ahora tienen la C.4. Luna de miel responsabilidad de cuidar a los niños, de protegerlos y socializar- los. Los padres, además de nuevas obligaciones, también tienen de- Cuando los cónyuges comienzan a compartir su nueva vida de ca- recho a tomar decisiones en temas como vivienda, selección del sados se produce un contraste entre las expectativas generadas en la colegio al que irán los pequeños, fijación de las reglas que van a segunda etapa y la realidad que conlleva la convivencia. Es necesaria presidir la convivencia en el hogar y a defender su privacidad como una división de las funciones que desempeñará cada miembro de la pareja frente al subsistema filial. Si bien los hijos deben tener liber- pareja, la creación de pautas de convivencia -el grado de intimidad tad para investigar y crecer, sólo podrán hacerlo desde un marco de emocional y sexual- y una segunda definición de la relación. Asi- seguridad que haga su mundo predecible, y esta seguridad la sumi- mismo, los recién casados negocian la naturaleza de los límites que nistran los padres cuando ejercen una autoridad flexible (Minu- regulan la relación entre ellos y sus familias de origen, sus amigos, el chin, 1984). mundo del trabajo, el vecindario y otros contextos importantes. La evolución del grupo familiar supone que el subsistema pa- Todo lo anterior implica poner en vigencia los modelos de rental tiene que modificarse y establecer nuevas negociaciones de aprendizaje de las familias de origen respectivas. A menudo, en el la relación y nuevos repartos de roles a medida que los chicos van proceso de armonizar los estilos y expectativas diferentes y de creciendo. crear modalidades nuevas para posibilitar la convivencia se gene- Cuando un niño empieza a caminar y a hablar, los cónyuges de- ran conflictos. Ello obliga a que los cónyuges elaboren pautas via- ben establecer unas normas que al mismo tiempo que alientan el bles para expresar y resolver tales conflictos. En cualquier caso, las crecimiento, garanticen la seguridad del pequeño y preserven su nuevas pautas establecidas regirán la forma en que cada uno se ex- autoridad como padres. Si nace otro hijo, el sistema familiar se perimentará a sí mismo y a su pareja dentro del contexto matrimo- vuelve más complejo y diferenciado, instaurándose un nuevo sub- nial, por lo que cualquier conducta que esté fuera de lo acordado se sistema, el fraterno. considerará una desviación e incluso una traición al pacto (Minu- En el momento en que los hijos empiezan su etapa de escolari- chin, 1984). zación, la familia tiene que relacionarse con el sistema escolar. Sur- gen nuevas reglas sobre quién debe ayudar en los deberes y cómo lo hará, cuánto tiempo dedicarán los chicos al estudio y cuánto al C.5. Creación del grupo familiar ocio, a qué hora se acostarán y cómo se considerarán las califica- ciones escolares (Minuchin, 1984). Abarca un amplio espacio temporal, desde que aparecen los hi- El matrimonio con hijos adolescentes debe hacer más flexibles jos hasta que éstos empiezan a emanciparse de los padres. Por con- las normas familiares y delegar algunas funciones en los chicos 24 25 Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica Fuentes para que empiecen a tomar decisiones por sí mismos. Pero no hay sonales. Murray Bowen desarrolla la «teoría familiar de sistemas» que olvidar que los padres junto con la concesión de más autono- a partir de su experiencia investigadora con familias de esquizofré- mía, también deben exigir más responsabilidad a sus hijos. nicos. Otras contribuciones importantes fueron la de Gregory Bate- La evolución alcanza un punto clave en la época en que los jó- son con su teoría sobre el doble vínculo y la de Don Jackson quien venes comienzan a «abandonar» el hogar. En ese momento, los pa- funda el Mental Research Institute, aportando el enfoque «interac- dres han de permitir la marcha de los hijos y asumir el impacto que cional» de terapia familiar. les provoca su partida. Por su parte, éstos ahora volcados hacia in- La terapia familiar sistémica concibe a la familia como un sis- tereses extrafamiliares, deben poseer habilidades adecuadas para tema que incluye límites familiares y extrafamiliares. El concepto relacionarse socialmente y adquirir competencia profesional (Cár- de «sistema familiar» tiene una relevancia relativa, mayor cuanto ter y McGoldrick, 1989). más se acerque un enfoque a la ortodoxia sistémica, como sucede en la terapia del Grupo de Milán (capítulo 5). El concepto de «lími- tes» adquiere su máxima expresión en la terapia estructural de Mi- C.6. La segunda pareja nuchin y Fishman (capítulos 8 y 9). La noción de «causalidad circular» preside todos los enfoques y Cuando los jóvenes se emancipan, los padres han de retomar su condiciona que la evaluación del problema se fundamente en patro- relación como pareja, que ha estado mediatizada por los hijos du- nes conductuales sometidos a una retroalimentación negativa* y rante muchos años. Normalmente, se tienen que enfrentar a la jubi- que las técnicas de intervención se dirijan a alterar el ciclo recu- lación, a la separación y muerte de seres queridos y a la suya pro- rrente. Por último, la noción de «teleología» conduce a las funcio- pia. En circunstancias en que existe deterioro físico y/o psíquico, nes de morfostasis y morfogénesis, que rigen el ciclo vital de la fa- los roles de cuidadores se invierten, de forma que son los hijos los milia. El «ciclo vital» ha sido un hilo conductor de la orientación que tienen que hacerse cargo de sus padres enfermos; aunque en de la terapia familiar sistémica, que ha dejado su huella en uno u ocasiones uno de los cónyuges presenta buenas condiciones de sa- otro momento del desarrollo de cada enfoque. Autores como Minu- lud que le permiten atender a su esposo/a enfermo/a. chin (capítulo 8), Fishman (capítulo 9) y Haley (capítulos 10 y 11) Es importante que, en este período, los hijos sean capaces de hacen mención claramente explícita en sus escritos a dicho con- transmitir a sus progenitores aquellas cosas positivas y valiosas que cepto. les han legado, y que los padres encuentren significado a su propia vida, para lo cual necesitan poseer cierta capacidad de introspección. Fuentes Bateson, G., Jackson D.D., Haley, J. y Weakland, J.H. (1956), Towards a theory Comentario ofschizophrenia, «Behavioral Sciences» 1, 251-264. Bertalanffy, L. von (1968), General system theory, George Braziller, Nueva El surgimiento de la terapia familiar se ubica en la década de York. los cincuenta, donde factores clínicos y de investigación hacen que Bertalanffy, L. von (1976), Teoría general de sistemas, Fondo de Cultura Econó- el interés gire de variables intrapsíquicas a variables interpersona- mica, Madrid. Cárter, E. y McGoldrick, M. (1981), The family Ufe cycle. A framework for family les. Ackerman, considerado el precursor del nuevo movimiento, da therapy, Brunner y Mazel, Nueva York. un paso con respecto a la denominada terapia familiar psicoanalí- Cárter, E. y McGoldrick, M. (1989), The changing family Ufe cycle, Allyn y Ba- tica al otorgar igual peso a los conceptos intrapsíquicos e interper- con, Boston. 26 27 Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica Duvall, E. R. (1967), Family development, J. B. Lipincott, Filadelfia. Foley, V. (1974), An introduction to family therapy, Gruñe y Stratton, Nueva York. LA ENTREVISTA Gurman, A. S. (1981), Handbook of family therapy, Brunnel y Mazel, Nueva York. Hill, R. (1970), Family development in three generations, Schenkman, Cam- bridge. Howells, J. G. y Likorish, J. (1968), The family relations indicator, Oliver y Boyd, Edimburgo. Jones, S. L. (1980), Family therapy. A comparison of approaches, Prentice Hill International, Londres. Minuchin, S. y Fishman H.Ch. (1984), Técnicas de terapia familiar, Paidós, Bar- celona. El modelo de entrevista presentado es un instrumento creado para hacer terapia familiar en contextos privados, por lo que se hace difícil implantarlo en instituciones públicas. Requiere tiempo y la posibilidad de trabajar con un equipo que se sitúe detrás de un espejo unidireccional. Los objetivos principales de la entrevista son: obtener informa- ción sobre el problema que motiva la consulta y lograr un cambio en el síntoma del paciente identificado y en ciertos aspectos del funcionamiento familiar que mantienen la conducta sintomática. Cada entrevista consta de cinco grandes apartados: la prese- sión, lasesióji, las pausas, la intervención y la postsesión. Además, un contacto telefónico con la familia precédela primera entrevista y un seguimiento posterior -a los seis meses- complementa la ter- minación del tratamiento. 1. Contacto telefónico A través de una ficha telefónica estandarizada el terapeuta re- coge una serie de datos sobre la familia y el problema, durante quince o veinte minutos. Este primer contacto con el sistema fami- liar permite iniciar el establecimiento de la relación terapéutica e informar sobre el funcionamiento del Centro. En el apéndice II se adjunta un modelo de ficha telefónica y un comentario sobre la misma. 28 29 La entrevista La entrevista 2. Presesión formación para confirmar o falsar las hipótesis generadas en la pre- sesión (Tomm, 1985). El objetivo secundario comprende una cierta Antes de ver a la familia en la entrevista inicial, los miembros elaboración de los problemas por parte de la familia y el cambio del equipo se reúnen, durante quince o veinte minutos, para discutir mismo de la situación sintomática. El procedimiento terapéutico Ta información obtenida en la ficha telefónica. El objetivo es crear abarca especialmente preguntas circulares* y lineales*, redefini- dos o tres hipótesis* sobre qué puede estar ocurriendo en el sistema ciones* y connotaciones positivas*. familiar - e n torno al síntoma- y planificar el desarrollo de la sesión. En las entrevistas siguientes a la primera, se recoge además in- Se especifica el tipo de estrategia que conviene seguir, concretando formación sobre los cambios y el grado de cumplimiento de las ta- qué temas se tratarán y su orden de aparición, así como las pregun- reas sugeridas por el equipo terapéutico. tas dirigidas a cada miembro del grupo familiar (Tomm, 1984). A partir de la segunda entrevista, esta etapa se inicia recor- dando los aspectos más relevantes de la anterior y las tareas que se 4. Pausas prescribieron. Tras ello, se establecen hipótesis sobre el cumpli- miento o incumplimiento de las tareas y sobre el posible progreso o En cada sesión el terapeuta hace generalmente dos pausas, la pri- falta de progreso de la familia en relación al problema. Después se mera de cinco o diez minutos y la segunda de diez a treinta minutos. delimita cómo va a transcurrir la sesión, incluyendo el tipo de pre- Durante las mismas abandona la sala de terapia para discutir con el guntas, las estrategias y las posibles intervenciones que se pueden equipo la información aportada por la familia y ver si las hipótesis desplegar. Siempre que haya mejoría, se asume que las hipótesis se han confirmado. Cuando una hipótesis ha quedado falsada, es ne- que fundamentaron las anteriores intervenciones están confirma- cesario generar nuevas hipótesis y preguntas para confirmarlas. das, siendo innecesario elaborar otras nuevas (Tomm, 1984). También tiene lugar una evaluación ceñida al momento de la entre- vista y, especialmente en la segunda pausa, se prepara la interven- ción final. Una última función de las pausas es permitir un «tiempo 3. Sesión fuera» al terapeuta para pensar o «desimpactarse» del ambiente fa- miliar, sirviendo como técnica de supervivencia* (Navarro, 1992). La sesión transcurre a lo largo de cincuenta o noventa minutos. En una primera entrevista el terapeuta comienza definiendo el con- _ jtejoc^ieiapéjrtjso^explicitando las condicionesjiociales^y tégmcas, 5. Intervención bajo las que se desarrollará la terapia. A continuación, resuelve po- sibles dudas que los componentes de la familia puedan tener y les La intervención suele situarse al final de la entrevista, precisa- pide un primer acuerdo verbal sobre tales condiciones. Posterior- mente cuando el terapeuta entra a la sala donde está la familia, des- mente deberán dar su conformidad por escrito mediante la firma, pués de hacer la última pausa, y tiene una duración variable de por todos ellos, de dos tipos de contrato. En el apéndice m se in- cinco a quince minutos. Con ella se intenta producir un cambio cluye un modelo clásico de cómo definir el contexto, así como sen- conductual-cognitivo-afectivo en la forma que tiene la familia de dos ejemplares de contratos: uno terapéutico y otro para el empleo manejar el síntoma y en el síntoma mismo. Los recursos técnicos de la filmación en vídeo. para facilitar el cambio comprenden fundamentalmente connota- Una vez definidas y aceptadas las reglas de trabajo, el objetivo ciones positivas*, redefiniciones*, tareas directas* y paradójicas*, primordial del terapeuta consiste en orientar la sesión a adquirir in- rituales* y metáforas*. 30 31 La entrevista Fuentes 6. Postsesión sobre el funcionamiento familiar. Por esa razón, previamente a la primera entrevista se establece un contacto con la familia a través Tras la entrevista, el equipo se reúne nuevamente, de cinco a de una llamada telefónica, en la cual se recoge una información bá- quince minutos, con objeto de analizar la respuesta de la familia a sica. la intervención, analizando tanto el feedback verbal como el no Antes de ver a la familia, existe una etapa denominada prese- verbal, y predecir cómo reaccionará durante el intervalo entre se- sión en la que el equipo discute la información de la ficha telefó- siones a las tareas propuestas para iniciar el cambio. nica o, cuando no se trata de una primera sesión, de lo acontecido en las anteriores y elabora hipótesis que guíen el desarrollo de la entrevista, que es cuidadosamente planificada. 7. Seguimiento La sesión es la etapa que transcurre desde que el terapeuta entra en la sala con la familia hasta la pausa que precede a la intervención. El tratamiento no necesariamente completa todas las entrevistas La primera sesión se inicia definiendo las reglas del trabajo terapéu- estipuladas en el contrato terapéutico, normalmente diez. Puede tico y evaluando la respuesta de la familia a las mismas. Siempre es acabar antes, bien cuando el terapeuta conjuntamente con los importante crear una buena relación con los miembros del sistema miembros de la familia consideren que la mejoría hace innecesario familiar, de forma que colaboren con el tratamiento. La intención continuar la terapia, constatando que son capaces de superar los del terapeuta durante esta etapa es recoger información para confir- problemas por sí mismos, bien cuando decidan unilateralmente de- mar o falsar las hipótesis terapéuticas y, a partir de la segunda entre- jar de acudir a las sesiones. En esta última situación, el terapeuta no vista, para comprobar el cambio de la situación sintomática y la res- se opone al deseo de la familia y espera al seguimiento para con- puesta de la familia a la intervención de la sesión anterior. trastar los resultados. En ambos casos, seis meses después de ha- La sesión se interrumpe dos veces, en las cuales el terapeuta se ber finalizado el tratamiento, el equipo contacta con la familia ausenta de la sala de terapia para hablar con el resto del equipo y mediante un cuestionario escrito, un cuestionario telefónico o una evaluar el desarrollo de la entrevista y/o preparar la intervención fi- entrevista estandarizada con el fin de evaluar la persistencia del nal. La cuarta fase se dedica precisamente a impartir la interven- cambio y la eficacia de los procedimientos terapéuticos em- ción y la quinta, llamada postsesión, a discutir la respuesta de la fa- pleados. milia a la prescripción impartida. En el apéndice IV se puede consultar un cuestionario de segui- La entrevista contiene un seguimiento, también estandarizado, miento mediante el cual se pregunta sobre la presencia o ausencia con objeto de interesarse por el estado de la familia y su evolución del síntoma, la existencia de nuevos síntomas, problemas en otros con respecto al problema presentado, todo lo cual permite obtener miembros de la familia distintos al paciente identificado, el estado información de la eficacia del tratamiento. de las relaciones familiares y la consulta a otros profesionales. Fuentes Comentario Navarro Góngora, J. (1992), Técnicas y programas en terapia familiar, Paidós, Barcelona. El modelo de entrevista, inicialmente desarrollado por el Grupo Tomm, K. (1984), One perspective on the Milán Systemic Approach. Part I: de Milán, dedica una cantidad considerable de tiempo a la refle- Overview of development, theory and practice, «Journal of Marital and Fa- xión del equipo terapéutico con la finalidad de configurar hipótesis mily Therapy» 10(2), 113-126. 32 33 La entrevista Tomm, K. (1985), Circular interviewing: A multifaceted clinical tool, en 3 D. Campbell y R. Draper (dirs.), Applications ofsystemic therapy: The Milán approach. Gruñe y Stratton, Londres. GENOGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR El genograma consiste en una representación gráfica del mapa familiar. En él se registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones entre al menos tres generaciones. Así pue- den apreciarse por ejemplo alianzas* de madres e hijas de las que quedan fuera los maridos, alianzas de los padres con los hijos ma- yores de las que quedan excluidos los hijos pequeños, etc. Con ello se obtiene información no sólo de las relaciones entre los distintos miembros de un sistema familiar, sino también del porqué de cier- tas conductas -que se explican por lealtades a un vínculo- y de ciertas reglas de relación que pueden pasar de unas generaciones a otras (Navarro, 1992). Por consiguiente, la información plasmada gráficamente en el genograma se convierte en una fuente de hipóte- sis sobre cómo un problema puede estar relacionado con el con- texto familiar y sobre la evolución tanto del problema como del contexto a través del tiempo. La creación de un genograma implica tres pasos (McGoldrick y Gerson, 1987): en primer lugar, el trazado de la estructura familiar; en segundo lugar, el registro de la información sobre la familia y, en tercer lugar, la representación de las relaciones familiares. A. Trazado de la estructura familiar El genograma permite mostrar gráficamente cómo están biológica y legalmente relacionados los diferentes miembros de una familia. 34 35 Genogramas en terapia familiar Registro de la información familiar En el cuadro I, las figuras -círculos y cuadrados- representan Cuadro i. Diagramas y signos representativos en un genograma personas y las líneas describen sus relaciones. El año de naci- miento se indica a la izquierda de la figura y el del fallecimiento a la derecha. El signo «x» dentro de una figura indica que la persona Varón Mujer O P.l. v a r ó n ^ ha muerto. Las relaciones de pareja se ilustran mediante una línea disconti- F e c h a de nacimiento laso.. ie70 F e c h a d e fallecimiento nua de puntos, y se registra el año en que se conocieron o empeza- ISI ron a convivir. Dos personas casadas están conectadas por líneas continuas horizontales y verticales, con el marido situado a la iz- Matrimonio quierda y la mujer a la derecha. La «m» seguida de una fecha in- P Q t W ° ? dica cuándo contrajeron matrimonio. En la línea de unión entre los cónyuges se indican también las separaciones y los divorcios. Las barras inclinadas significan la interrupción del matrimonio: una ba- rra para la separación y dos para el divorcio. Cuando existen se- gundas nupcias se disponen en orden de izquierda a derecha, colo- cando el matrimonio más reciente en último lugar. En las familias con hijos, cada uno de ellos pende de la línea D O V que conecta a los padres, situándose de izquierda a derecha por or- Embarazo Neonato muerto Aborto espontáneo Aborto provocado den de edad. Las líneas convergentes unen gemelos a la línea de los 9. ? t V _ ? padres; si son univitelinos, se enlazan entre sí con una barra. En los casos en que existen hijos adoptivos, éstos se unen a los cónyuges Matrimonio en s e g u n d a s nupcias M i e m b r o s d e l h o g a r actual del P.l. mediante una línea discontinua de puntos. ' Finalmente, para señalar qué miembros de la familia viven en el mismo hogar, se emplea una línea de forma irregular que los en- ? globa. Así se aporta información relevante, especialmente en las familias casadas en segundas nupcias, en las cuales los hijos pasan temporadas en hogares diferentes. tos y muertes, ocupaciones y nivel educativo de los integrantes del sistema familiar. La edad se registra en el interior del cuadrado, si B. Registro de la información familiar (consúltese cuadro III) el sujeto es varón, y del círculo si es mujer. La profesión y nivel de estudios se anotan debajo del cuadrado o círculo correspondiente a Una vez que se ha trazado la estructura familiar, el esqueleto cada individuo. La información funcional abarca datos sobre el del genograma, se agrega la información sobre la familia, en con- funcionamiento médico, emocional y conductual de los miembros creto se incorpora: a) la información demográfica; b) la informa- de la familia. Y, finalmente, los sucesos familiares críticos com- ción funcional; y c) los sucesos familiares críticos (McGoldrick y prenden transiciones importantes, cambios de relaciones, migra- Gerson, 1987). ciones, fracasos y éxitos en el trabajo, los estudios, etc. Algunos Los datos demográficos incluyen edades, fechas de nacimien- sucesos aparecen incluidos como datos demográficos, como por 37 36 Genogramas en terapia familiar Representación de las relaciones familiares « ejemplo nacimientos y muertes. Otros se refieren a bodas, separa- tran cuáles son las transiciones del ciclo vital a las que se está adap- ciones, divorcios, mudanzas y cambios de trabajo y se registran en tando el sistema familiar y si los roles, las funciones familiares y el margen del genograma o en una hoja aparte. las edades corresponden a las expectativas normativas*. Cuando no es así, se investiga qué dificultades tiene la familia para «atravesar» esa fase de su ciclo evolutivo. La representación de las relaciones C. Representación de las relaciones familiares familiares permite evaluar la naturaleza de las mismas y, teniendo en cuenta la estructura familiar y la posición en el ciclo vital, El tercer nivel en la construcción de un genograma comprende formular hipótesis sobre la presencia en el sistema de importantes el trazado de las relaciones entre los miembros del sistema familiar, vínculos y pautas triangulares*. simbolizadas por diferentes tipos de líneas, como se refleja en el El genograma de la familia S., extraído de McGoldrick y Ger- cuadro LT. son (1987), representa tres generaciones. Podemos observar que Los contenidos del genograma se obtienen a partir de la infor- todos los abuelos han muerto, y que en ambas familias de origen mación conseguida mediante la ficha telefónica, y se van comple- los abuelos varones se volvieron a casar después de enviudar. Los tando durante las entrevistas. Las edades y fechas relevantes mues- padres de la paciente identificada son de la misma edad y tuvie- ron un aborto previamente a engendrar a sus dos hijas. Además Cuadro II. Diagramas de relación de los datos mencionados, el mapa familiar indica varias alianzas intergeneracionales: la primera entre el señor S. y su madre, la se- = Relación íntima Cuadro III. Ejemplo clínico ==i > Relación m u y fusionada íntima o - o Relación distante Relación conflictiva Relación fusionada y conflictiva primeros síntomas en otoño de 1979 cuando abandona el hogar para / /— — o R u p t u r a de la relación ^raLaUrwersidad 38 39 Genogramas en terapia familiar Fuentes gunda entre la señora S. y su madre, y la tercera entre Karen y la la familia nuclear, definiendo el estado de los límites intrafamilia- señora S. res y extrafamiliares, y observando el grado de adaptación a la La familia demanda terapia porque la hija menor Karen, de 19 etapa del ciclo vital que le corresponde atravesar al grupo familiar. años, presentaba un problema de anorexia nerviosa. Ella y su her- Todo ello posibilita prever la evolución del problema y de su con- mana Judy asisten a la misma universidad en años consecutivos. texto. El terapeuta utilizó la información del genograma para «connotar positivamente»* y normalizar la conducta y la experiencia de la familia. Se consideró que las dificultades de Karen para emanci- Fuentes parse tenían que ver con su papel dentro de la familia, relacionado Navarro Góngora, J. (1992), Técnicas y programas en terapia familiar, Paidós, con la muerte de los abuelos maternos justo después de su naci- Barcelona. miento. McGoldrick, M. y Gerson, R. (1987), Genogramas en la evaluación familiar, Ge- La intervención fue la siguiente: «Hemos quedado impresiona- disa, Buenos Aires; Barcelona 1993. dos por la unión y sacrificio mutuo que todos ustedes muestran en- tre sí. Lo que hemos oído sobre sus antecedentes nos permite en- tender algunas cuestiones. Por ejemplo, el diagnóstico de cáncer del padre de la señora S. coincidió con su embarazo de Karen, y poco después de que naciera, su madre también murió, haciendo que la posición de Karen en la familia fuera especial. El señor S., quien obtuvo pocos cuidados de su familia debido a la temprana muerte de su propia madre, se vio obligado a permanecer alejado de ustedes la mitad del año por cuestiones de trabajo; sin embargo, todos se esfuerzan por incluirlo cuando él está disponible. De al- guna manera, nos parece que el hecho de que Karen no coma, sim- boliza el sacrificio de los miembros de la familia para mantenerse unidos ante las dificultades y pérdidas que han sufrido.» Comentario El genograma es un mapa familiar que engloba al menos tres generaciones. En él se traza la estructura familiar, se registra la in- formación más importante sobre la familia y se representa el tipo de relaciones, fundamentalmente en términos de alianzas y exclu- siones. Los datos plasmados gráficamente permiten generar hipóte- sis sobre la relación del síntoma con el contexto familiar, conside- rando quiénes están más implicados en el problema, evaluando la presión que las familias de origen o las instituciones ejercen sobre 40 41  4 TERAPIA DEL MRI DE PALO ALTO Se trata de un enfoque de terapia breve creado en torno al año 1968, después de la muerte de Don D. Jackson, quien fundó el Grupo del MRI en 1959. Actualmente Watzlawick, Weakland, Fish y Segal integran el Brief Therapy Center del Mental Research Ins- titute de Palo Alto. Su trabajo se caracteriza por intervenir sobre aquellas respuestas que los pacientes y sus familias desarrollan para solucionar la situación sintomática y que han resultado infruc- tuosas. Apuestan por una terapia breve, cuya duración no so- brepase las diez sesiones espaciadas semanalmente, basada en es- trategias eficaces para evitar que sigan vigentes los factores mantenedores del problema que motiva la consulta. Las estrategias se apoyan en una hábil utilización de la postura del paciente y de sus familiares ante el problema, la terapia y el terapeuta con la fina- lidad de evitar confrontaciones que dificulten el desarrollo del tra- tamiento. En este sentido es notoria la influencia de las técnicas de hipnoterapia gestadas por el genio creador de Milton Erickson, de quien son deudores muchos de los autores que configuran el movi- miento de la terapia familiar sistémica. A. Evaluación El síntoma se origina en un cambio en la vida del paciente y/o de su familia, al que los autores denominan «dificultad» (Watzlawick, 1976; 1980), que precisa de un nuevo tipo de respuesta. En su trabajo 43 Terapia del MRI de Palo Alto Intervención original, el Brief Therapy Center del MRI consideró los problemas li- formación aporta soluciones eficaces para cambiar la conducta sinto- gados al ciclo vital como elementos importantísimos en la gestación mática, soluciones que a pesar de existir suelen pasar inadvertidas de los síntomas. Sin embargo, en escritos más recientes esas cuestio- para los Chentes que a menudo desestiman su importancia, aumen- nes parecen haber perdido significación. Por ejemplo, en 1974, Wea- tando con ello su sentimiento de impotencia para superar el problema. kland y colaboradores afirman: «Interpretamos los pasos transiciona- Resumiendo, en la fase de evaluación el terapeuta debe obtener les normales en la vida familiar como las "dificultades cotidianas" más una definición del problema y de las soluciones intentadas en tér- comunes e importantes que pueden derivar en problemas» (p. 147). minos de conductas concretas. En el primer caso puede preguntar: Posteriormente, en 1983 Fish deja de asignar a las transiciones del ci- «¿cuál es el problema que les trae aquí?»; cuando el problema pa- clo vital una importancia mayor que la concedida a otros cambios. rece una dificultad normal se recomienda inquirir: «¿cómo se con- Es especialmente significativo de su opción por una tecnología vierte en problema la situación que ustedes me comentan?»; si la del cambio*, la ausencia de investigación sobre el origen de los conducta sintomática viene produciéndose desde hace años con- problemas familiares. Únicamente se interesan por entender el viene saber: «¿qué les ha llevado a consultar por el problema modo en que las familias mantienen sus problemas con sus intentos ahora?» Después de alcanzar una definición operativa del pro- bienintencionados, pero desafortunados, por superarlos. Conside- blema, se indaga sobre las soluciones intentadas. En ambos casos, ran que una dificultad se convierte en problema -en algo patoló- el terapeuta debe ayudar a las personas a ser concretas en sus res- gico- cuando se intenta resolverla de manera equivocada y, des- puestas, para lo cual puede adoptar una posición «inferior» adu- pués del fracaso, se aplica una dosis más elevada de la misma ciendo que no entiende, que no termina de verlo claro o que, para solución ineficaz. La persistencia en una solución intentada inefi- poder comprenderlo mejor, necesita que le pongan un ejemplo. caz lleva al agravamiento y al mantenimiento del problema. Con- trariamente a las expectativas de la familia, los intentos de solución generan más pautas similares a aquellas que ocasionaron el pro- B. Intervención blema e imposibilitan los cambios de organización o de reglas, en el seno del sistema, necesarios para solventarlo. El Grupo del MRI ha desarrollado un gran número de técnicas Los integrantes del MRI han establecido una tipología de las de intervención, algunas en términos de programas para problemas soluciones intentadas por los pacientes y sus familias: forzar algo específicos. La eficacia de este enfoque no reside sólo en los recur- que sólo puede ocurrir espontáneamente; dominar un aconteci- sos técnicos directamente relacionados con el cambio de la solu- miento temido aplazándolo; llegar a un acuerdo mediante coac- ción intentada, sino también en un conjunto de estrategias dirigidas ción; conseguir sumisión a través de la libre aceptación; y confir- a persuadir al paciente y a la familia para que lleven a cabo las mar las sospechas del acusador mediante la autodefensa. prescripciones del equipo. La intervención se ubica al final de la Presuponen que alterando las soluciones intentadas se rompe la entrevista y consta fundamentalmente de una redefinición* a la que secuencia sintomática*, produciéndose así el cambio terapéutico. se suman tareas para realizar en casa. La secuencia está regulada por una causalidad circular, de manera que el síntoma mantiene los intentos de solución al mismo tiempo que es mantenido por ellos. No obstante, en ocasiones es posible que el sín- B.l. Teoría del cambio toma no aparezca como acostumbra, por lo cual durante la fase de evaluación se recomienda preguntar a la familia y al paciente sobre las El objetivo terapéutico es alcanzar un «cambio 2» en relación a excepciones al problema y las circunstancias que las rodean. Dicha in- la clase de solución intentada. Los integrantes del MRI distinguen 44 45 Terapia del MRI de Palo Alto Intervención entre cambio 1* y cambio 2*. El primero comprende cambios den- persuadirle de que lleve a'cabo la intervención sugerida por el tro de la misma clase de soluciones intentadas, que únicamente equipo. Al encuadrar una sugerencia dentro de la postura de los contribuyen al mantenimiento del síntoma. Por el contrario, el clientes se aumenta la probabilidad de que la acepten. cambio 2 supone la creación de una nueva clase de intentos de so- 5. El terapeuta busca permanentemente una posición «inferior», lución, lo que reduce y/o hace desaparecer la sintomatología. evitando la confrontación, que le posibilite intervenir en cualquier condición que presente el paciente. Los autores sostienen que el profesional de la psicoterapia, por el mero hecho de serlo, ya se en- B.2. Metas y estrategias terapéuticas cuentra en una posición superior a la familia y al paciente cuando éstos solicitan sus servicios (Fish, 1985). Al mismo tiempo propug- El MRI pide a los pacientes y a sus familias que definan las me- nan que remarcar la superioridad del terapeuta favorece la creación tas concretas que quieren conseguir con el tratamiento, de forma de resistencias en la generalidad de los clientes, razón por la cual que el trabajo terapéutico se oriente, tanto por parte del terapeuta insisten en la conveniencia de asumir una posición igualitaria e in- como por parte de los pacientes, a la consecución de dichos objeti- cluso inferior. Aun cuando la situación haga necesario adoptar una vos. Por otro lado, la concreción permite que ambas partes sepan postura de superioridad porque el paciente responda mejor así, cuándo finalizar la terapia -cuando se alcancen las metas- y tengan siempre es más fácil pasar de una posición inferior a una superior una referencia de su eficacia. que a la inversa. A continuación citamos las estrategias que debe seguir el tera- peuta: 1. Definición operativa de los objetivos que se pretende lograr B.3. Técnicas de intervención con el tratamiento, con lo que se especifican los referentes conduc- tuales que posibilitan la consecución y evaluación de los cambios. Los recursos técnicos para promover el cambio comprenden re- 2. Elección de un cambio mínimo (también definido en térmi- definiciones, tareas directas y paradójicas, técnicas de persuasión nos de conductas concretas) seguido de una planificación que faci- para que el paciente «compre» la tarea, metáforas, ordalías -pacto lite el inicio de un efecto de irradiación. Dicho efecto supone una del diablo- y técnicas hipnóticas derivadas de la hipnoterapia de generalización del cambio mínimo a otras conductas pertenecien- Milton Erickson. tes a la nueva clase de soluciones promovidas por la intervención Las redefiniciones son técnicas cognitivas que evitan aquellas terapéutica. El terapeuta pregunta: «¿Qué es lo que usted conside- «etiquetas» que utilizan los pacientes y que dificultan el cambio. raría como primera señal de que ha ocurrido un cambio significa- Por ejemplo, se puede redefinir una conducta rotulada como «de- tivo, aunque sea pequeño?» presión» como de «necesidad de tomarse un respiro en un ritmo de 3. La estrategia efectiva se aparta 180° del impulso básico o vida agotador», no porque la nueva definición sea verdad, sino por- clase de soluciones intentadas hasta entonces. Por ejemplo, si el in- que así será más fácil suscitar la solución del problema. tento de solución consiste en exigir obediencia, la intervención Las tareas directas son intervenciones conductuales cuyo obje- debe orientarse a exigir desobediencia. Es importante destacar que tivo es cambiar la conducta de algún/os componentes de la familia, nunca se debe pedir a las personas que no hagan nada, sino que ha- especialmente aquélla relacionada con el mantenimiento del sín- gan algo diferente, en general lo opuesto a lo que venían haciendo. toma, proponiendo directamente la realización de otra conducta al- 4. Utilización de la postura del paciente -su lenguaje, sistema ternativa. de valores, actitud ante el problema, la terapia y el terapeuta- para Las tareas paradójicas también son intervenciones conductua- 46 47 Terapia del MRI de Palo Alto Intervención les. Se diferencian de las directas en que no se propone una con- solver su problema, pero que s