TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS.pdf

diseminada al hígado desde un sitio primario extrahepático) (cuadro 31-6). Los cánceres primario...

diseminada al hígado desde un sitio primario extrahepático) (cuadro 31-6). Los cánceres primarios en el hígado que se originan en los hepatocitos se conocen como carcinomas hepatocelulares (HCC o hepatomas), mientras que los cánceres que surgen en los conductos biliares se conocen como colangiocarcinomas. En los Estados Unidos, cada año se diagnostican aproximadamente 150 000 nuevos casos de cáncer colorrectal, y la mayoría de los pacientes (aproximadamente el 60 %) desarrollarán metástasis hepáticas a lo largo de su vida. Por lo tanto, el tumor más común que se observa en el hígado es el cáncer colorrectal metastásico. Esto se compara con aproximadamente 30 000 nuevos casos de HCC PARTE II diagnosticados anualmente en los Estados Unidos. Curiosamente, en una serie occidental de 1000 nuevos pacientes consecutivos con cáncer de hígado atendidos en un centro médico universitario, el 47 % tenía HCC, el 17 % tenía metástasis de cáncer colorrectal, el 11 % tenía colangiocarcinomas, el 7 % tenía metástasis neuroendocrinas y el 18 % CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS tenía otros tumores.77Aunque estas cifras no reflejan la incidencia o prevalencia de estos cánceres de hígado, son indicativas de patrones de referencia en un centro médico académico terciario con un gran equipo de trasplante de hígado y una clínica de hepatología activa. Carcinoma hepatocelular El CHC es la quinta neoplasia maligna más común en todo el mundo, con un estimado de 750 000 nuevos casos diagnosticados anualmente. Debido a su alta letalidad, es la tercera causa más común de muerte por cáncer en todo el mundo.78Los principales factores de riesgo son la hepatitis viral (B o C), la cirrosis alcohólica, la hemocromatosis y la EHNA. En Asia, el riesgo es tan alto como 35 a 117 por 100 000 personas por año, mientras que en los Estados Unidos, el riesgo es solo de 7 por 100 000 personas por año.78 Aunque la cirrosis no está presente en todos los casos, se ha estimado que está presente entre el 70% y el 90% de las veces. En una persona con cirrosis, la tasa de conversión anual a HCC es del 2% al 6%.79En pacientes con infección crónica por VHC, la cirrosis suele estar presente antes de que se desarrolle el CHC; sin embargo, en casos de infección por el virus de la hepatitis B, los tumores de HCC pueden ocurrir antes del inicio de la cirrosis. Los HCC suelen ser hipervasculares y la sangre proviene predominantemente de la arteria hepática. Por tanto, la lesión a menudo aparece hipervascular durante la fase arterial de los estudios de CT (fig. 31-19) y relativamente hipodensa durante las fases tardías debido al lavado temprano del medio de contraste por la sangre arterial. La resonancia magnética también es eficaz para caracterizar el CHC. El CHC es variable en las imágenes ponderadas en T1 y, por lo general, es hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2. Al igual que con la TC con contraste, el HCC aumenta en la fase arterial después de la inyección de gadolinio debido a su hipervascularización y se vuelve hipointenso en las fases tardías debido al lavado con contraste. El tratamiento del CHC es complejo y lo maneja mejor un equipo multidisciplinario de trasplante de hígado. Un algoritmo completo para la evaluación y manejo de HCC se muestra en la Fig. 31-20. 7 Para los pacientes sin cirrosis que desarrollan CHC, la resección es el tratamiento de elección. Para pacientes con cirrosis clase A de Child con función hepática conservada y sin hipertensión portal, también se considera la resección. Si la resección no es posible debido a una función hepática deficiente y el HCC cumple con los criterios de trasplante (que se analizan más adelante), el trasplante de hígado es el tratamiento de elección.80.81 El Grupo de Cáncer de Hígado Barcelona-Clinic ha perfeccionado su TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS estrategia de gestión del CHC y ha desarrollado las Guías Prácticas de la Los tumores malignos en el hígado se pueden clasificar como primarios Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado.82 (cánceres que se originan en el hígado) o metastásicos (cánceres que Las pautas de manejo varían ligeramente en Asia, Europa, el  cáncer. El cáncer de vías biliares extrahepáticas puede localizarse distal o 1377 proximalmente. Cuando es proximal, se denomina colangiocarcinoma hiliar (de Klatskintumor). El colangiocarcinoma hiliar se origina en la pared del conducto biliar en la confluencia del conducto hepático y generalmente se presenta con ictericia obstructiva en lugar de una masa hepática real. Por el contrario, un colangiocarcinoma periférico (o intrahepático) representa una masa tumoral dentro de un lóbulo hepático o en la periferia del hígado. Una muestra de biopsia del colangiocarcinoma mostrará adenocarcinoma, pero los patólogos a menudo no pueden diferenciar el adenocarcinoma metastásico en el CAPÍTULO 31HÍGADO hígado del adenocarcinoma primario de las vías biliares. Por lo tanto, se debe realizar una búsqueda de un sitio primario en los casos en los que se demuestre que una lesión hepática descubierta incidentalmente es un adenocarcinoma en la biopsia. El colangiocarcinoma hiliar es difícil de diagnosticar y típicamente se presenta como una estenosis del conducto hepático proximal que causa ictericia indolora. Crece preferentemente a lo largo de los conductos biliares, a menudo afectando los linfáticos periductales con frecuentes metástasis en los ganglios linfáticos. La resección quirúrgica ofrece la única posibilidad de curación del colangiocarcinoma.83La ubicación y la extensión del tumor dictan el abordaje quirúrgico. En una serie de 225 pacientes con colangiocarcinoma hiliar, se consideró que 65 (29 %) tenían tumores irresecables según las imágenes iniciales.84De los 160 pacientes restantes que se sometieron a cirugía exploratoria con intención curativa, se encontró que 80 (50%) tenían tumores inoperables. Los márgenes histológicamente negativos, la resección hepática concomitante y la histología tumoral bien diferenciada se asociaron con mejores resultados después de la resección. En otra serie de 61 pacientes sometidos a exploración quirúrgica por colangiocarcinoma hiliar, las tasas de supervivencia actuarial a 5 años para una resección R0 o R1 fueron del 45 % y 26 %, respectivamente.85En una gran serie informada por Nagino y colegas, 132 pacientes con colangiocarcinoma hiliar se sometieron a hepatectomía extendida con resección del lóbulo caudado y el conducto biliar extrahepático y/o resección de la vena porta (n = 63) después de la embolización de la vena porta.86Las tasas de supervivencia a 3 y 5 años fueron 41,7% y 26,8%, respectivamente. En ausencia de colangitis esclerosante primaria (PSC) asociada, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el colangiocarcinoma hiliar. Sin embargo, aproximadamente el 10 % de los pacientes con colangiocarcinoma tienen CEP.87Además, el colangiocarcinoma en el contexto de la colangitis esclerosante primaria con frecuencia es multicéntrico y a menudo se relaciona con una enfermedad hepática subyacente, con cirrosis e hipertensión portal eventuales. Como resultado, la experiencia ha demostrado Figura 31-19.Imágenes de tomografía computarizada (TC) de carcinoma que la resección del colangiocarcinoma en pacientes con colangitis hepatocelular (CHC) y colangiocarcinoma periférico. Las tomografías esclerosante primaria produce resultados sombríos. Esto llevó a los centros de computarizadas revelan una gran (Panel superior) y pequeña (panel central) trasplante a considerar la THO para pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Sin CHC hipervascular. También se muestra un colangiocarcinoma periférico embargo, los resultados iniciales del trasplante fueron desalentadores, con hipovascular del lóbulo izquierdo (ColangioCA) (panel inferior). una alta recurrencia y tasas generales de supervivencia a 3 años de 3 meses) Lesión única Multifocales > 5 cm Clínico 60 años, intervalo libre de mejorados y las técnicas quirúrgicas han producido estrategias agresivas enfermedad < 12 meses, necesidad de hepatectomía mayor, realización para el manejo de esta enfermedad. Muchos grupos ahora consideran el de resección R2 y presencia o metástasis extrahepáticas.115 volumen del remanente hepático futuro y la salud del hígado de fondo, y no el número real de tumores, como los principales determinantes en la selección de un abordaje quirúrgico.105,106Por lo tanto, la resecabilidad ya OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE HÍGADO no se define por lo que realmente se extrae, sino por las indicaciones En general, las principales opciones de tratamiento para el cáncer de hígado para la resección hepática ahora. pueden clasificarse como se muestra en el cuadro 31-7. La toma de decisiones 9centrarse en lo que quedará después de la resección. 107 Uso de neo- para cualquier paciente dado es compleja y es mejor manejada por una junta la quimioterapia adyuvante, la embolización de la vena porta, la multidisciplinaria de tumores hepáticos. Los tratamientos enumerados en el hepatectomía en dos etapas, la ablación simultánea y la resección del tumor cuadro 31-7 no son mutuamente excluyentes; el punto importante es extrahepático en pacientes seleccionados han aumentado el número de seleccionar el tratamiento inicial más adecuado después de una evaluación pacientes elegibles para un abordaje quirúrgico.108,109 completa. En general, las imágenes de vigilancia (CT o MRI) se realizan cada 3 a 4 meses durante el primer año después del diagnóstico para observar la Tumores neuroendocrinos respuesta, la progresión o la recurrencia. El plan de tratamiento es Las metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos tienen una historia individualizado y modificado según la respuesta del paciente. natural prolongada y se asocian comúnmente con endocrinopatías debilitantes. Varios grupos han abogado por un enfoque quirúrgico agresivo Resección hepática de la cirugía de reducción de volumen, tanto para controlar los síntomas como Para los cánceres hepáticos primarios o las metástasis hepáticas, la resección para prolongar la supervivencia.110,111En una serie de 170 pacientes sometidos hepática es el estándar de oro y el tratamiento de elección. Aunque existen a resección de metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos entre 1977 y informes anecdóticos de supervivencia a largo plazo después de la ablación y 1998 en la Clínica Mayo, la supervivencia global fue del 61 % y del 35 % a los 5 y otras terapias hepáticas regionales, la resección hepática sigue siendo la única 10 años, respectivamente.112No hubo diferencia en la supervivencia entre los opción real de curación. Para el CHC en el contexto de la cirrosis, el trasplante pacientes con tumores carcinoides y aquellos con tumores de células de los de hígado también ofrece el potencial de supervivencia a largo plazo, aunque islotes. Se realizó hepatectomía mayor en 91 pacientes (54%), y la tasa de con las consecuencias de la inmunosupresión. Resección hepática recurrencia fue del 84% a los 5 años. El grupo de Belghiti ha descrito una estrategia en dos etapas utilizada en 41 pacientes con un tumor neuroendocrino primario y metástasis hepáticas bilobulares sincrónicas.113En Cuadro 31-7 la primera etapa, se reseca el tumor primario y se realiza una resección Opciones de tratamiento para el cáncer de hígado limitada de las metástasis en el hemihígado izquierdo, combinada con la Resección hepática ligadura de la vena porta derecha. Después de 8 semanas de hipertrofia, se Trasplante de hígado realiza una hepatectomía derecha o hepatectomía derecha extendida (también Técnicas de ablación denominada triseccionectomía derecha; resección de los segmentos IV, V, VI, Ablación por radiofrecuencia VII y VIII de Couinaud del hígado).113En los pacientes tratados con esta Ablación con etanol estrategia, las tasas de supervivencia general de Kaplan-Meier a 2, 5 y 8 años Crioablación fueron del 94 %, 94 % y 79 %, respectivamente, y las tasas de supervivencia Ablación por microondas libre de enfermedad fueron del 85 %, 50 %, y 26%, respectivamente. Debido a Terapias hepáticas regionales que la terapia sistémica ha tenido poco éxito en el tratamiento de tumores Quimioembolización/embolización avanzados, se ha utilizado un enfoque más amplio que utiliza la terapia Quimioperfusión con bomba de la arteria hepática multimodal para aumentar la supervivencia y mejorar los síntomas Radioterapia interna (radiación interna de itrio-90) relacionados con las hormonas. Estas terapias incluyen la ablación por Radioterapia de haz externo radiofrecuencia o microondas y la terapia intraarterial con quimioembolización Radiocirugía estereotáctica (CyberKnife, Trilogy, Synergy) o radioembolización (itrio-90). Algunos centros realizan trasplantes de hígado Radioterapia de intensidad modulada para pacientes seleccionados (histología carcinoide; tumor primario extirpado Quimioterapia sistémica con resección curativa; Enfoque de multimodalidad 1380 también se ha recomendado para CHC en pacientes selectos con cirrosis antes Ablación por radiofrecuencia del trasplante hepático secundario, aunque no sin cierta controversia.117 En 1891, d'Arsonval descubrió que las ondas de radiofrecuencia (RF) emitidas Muchas series grandes de pacientes sometidos a hepatectomía mayor como una corriente eléctrica alterna (> 10 kHz) podían atravesar el tejido vivo informan ahora tasas de mortalidad 80 %) surgen en el contexto de la cirrosis.88,126El producía lesiones con áreas de necrosis bien delimitadas sin presencia de hígado cirrótico a menudo no tiene suficiente reserva para tolerar una células tumorales viables. Los informes clínicos posteriores al seguimiento a resección formal. Además, los tumores de CHC suelen ser multifocales y CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS corto plazo sugirieron que la RFA era segura y eficaz en el tratamiento de se subestiman en las imágenes actuales de CT o MRI.127 tumores hepáticos.134-136Sin embargo, Abdalla y sus colegas examinaron los Además, las tasas de recurrencia son altas a los 5 años de la resección (> datos de 358 pacientes consecutivos con metástasis hepáticas colorrectales 50%). Por lo tanto, OLT es un tratamiento atractivo porque elimina tanto tratados con intención curativa durante un período de 10 años (1992 a 2002). el cáncer como el hígado cirrótico que conduce al cáncer. Cada año se 137 La recurrencia solo en el hígado después de la RFA fue cuatro veces mayor realizan más de 7000 trasplantes de hígado en los Estados Unidos, con que la tasa después de la resección (44 % frente al 11 % de los pacientes), y la tasas de supervivencia de 1 año cercanas al 90%. En mayo de 2017, RFA sola o en combinación con la resección no proporcionó tasas de aproximadamente 14.463 pacientes estaban en lista de espera para supervivencia comparables a las de la resección sola. No obstante, la RFA sigue trasplante hepático.128 siendo un procedimiento común que se puede realizar mediante un abordaje Las series iniciales de OLT para HCC informadas en la década de percutáneo, laparoscópico mínimamente invasivo o abierto.138,139También se 1990 incluían casos avanzados de HCC, y las tasas de supervivencia a 5 ha utilizado con éxito para la ablación de CHC pequeños como puente para el años eran solo del 20% al 50%.88Esto se comparó mal con las tasas trasplante de hígado.140Se informaron los resultados del primer ensayo clínico generales de supervivencia a 5 años del 70% al 75% para OLT en la base aleatorizado que involucró el tratamiento con RFA para CHC en 291 pacientes de datos Organ Procurement and Transplantation Network/United chinos con tres o menos tumores de CHC con un tamaño de 3 a 7,5 cm.141Los Network for Organ Sharing (OPTN/UNOS). Mazzaferro y sus colegas en pacientes fueron asignados aleatoriamente a los brazos de tratamiento de RFA Milán demostraron posteriormente que las tasas de supervivencia sola (n = 100), quimioembolización transarterial (TACE) sola (n = 95) o mejoraron notablemente cuando el TOH se limitó a pacientes con HCC en combinación de TACE más RFA (n = 96). Con una mediana de seguimiento de estadio temprano (estadio I o estadio II) con un tumor ≤5 cm, o hasta tres 28,5 meses, la mediana de supervivencia fue de 22 meses en el grupo de RFA, tumores no mayores de 3 cm, junto con con ausencia de invasión 24 meses en el grupo de TACE y 37 meses en el grupo de TACE más RFA. Los vascular macroscópica o diseminación extrahepática.129Múltiples estudios pacientes tratados con TACE más RFA tuvieron una supervivencia general han validado estos hallazgos y muchos grupos han propuesto una significativamente mejor que los tratados con TACE solo (PAGS