Tuberculose.pdf

UFR SANTÉ LA TUBERCULOSE Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_TUBERCULOSE A GENTS CAUSALS - Mycobactéries du complexe tuberculosis • Mycobacterium tuber...

UFR SANTÉ LA TUBERCULOSE Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_TUBERCULOSE A GENTS CAUSALS - Mycobactéries du complexe tuberculosis • Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) +++ • Mycobacterium bovis • Mycobacterium africanum - Bacillles acido-alcoolo-résistants (BAAR) une coloration à chaud à la fuchsine (coloration de Ziehl-Neelsen) ou à l’auraminefranchit leur paroi et colore aussi toutes les autres bactéries, puis une décoloration avec un mélange d'acide et d'alcool décolore toutes les bactéries sauf les Mycobactéries, etenfin une contre-coloration au bleu de méthylène permet de visualiser les éléments décolorés • Aérobies stricts • Croissance lente UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 2 2 UC_TUBERCULOSE EPIDÉMIOLOGIE (1) • Mondiale en 2021 - 13ème cause de décès et 2ème cause de décès par infection (après les pneumonies n°4 et avant le SIDA n°19) • 10,6 millions de nouveaux cas (dont 11% d’enfants) • 1,6 millions de décès - Maladie de la pauvreté • Asie (58% des cas ) du SE > Afrique (28% des cas, mais incidence la plus élevée) - Fréquence de la co-infection VIH • 12% des nouveaux cas dans le monde - Emergence des souches MR (INH-R et RMP-R) • 3% des nouveaux cas de TBC dans le monde • Surtout en Chine, Afrique du Sud, ex URSS (50% des formes MR) https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 3 3 UC_TUBERCULOSE EPIDÉMIOLOGIE (2) • En France en 2022 - Incidence : 6,8 cas / 100 000 h (-1,7%/an depuis 30 ans) - Surtout présente en Guyane, Mayotte (15,1 cas / 100 000 habitants) et IdF (14,3 cas / 100 000 habitants) - Facteurs de risque • Précarité (SDF > migrants > détenus) • Immunodépression cellulaire sévère (VIH, biothérapies, immunosuppresseurs, corticoïdes) • Immunodépression cellulaire modérée (personnes âgées, cirrhose, diabète, IRC, dénutrition, alcoolisme, cancers solides, hémopathies) -Baisse des souches MR (RMP-R et INH-R) • 2% des nouveaux cas Français (dont 49% en IdF) UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 4 4 UC_TUBERCULOSE EPIDÉMIOLOGIE (3) https://www.santepubliquefra nce.fr/lesactualites/2021/tuberculoseen-france-donneesepidemiologiques-2020 UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 5 5 UC_TUBERCULOSE PHYSIOPATHOLOGIE • Transmission - par les goutelettes de Pflügge émises par la tous des patients atteints de TBC pulmonaire bacillifère (BAAR à l’examen direct des crachats ou des tubages) - Le BK pénètre par voie aérienne jusqu’aux alvéoles des apex pulmonaires -> les ganglions satellites (complexe gangliopulmonaire de la primo-infection) -> calcification • Evolution - Dans 10% des cas vers la TBC maladie (30% si ID ou enfant < 5 ans) • Dans 5% dans l’année qui suit • Dans 5% plus tardivement - Diffusion par voie • Bronchique -> TBC pulmonaire • Lymphatique et hématogène -> TBC extrapulmonaire UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 6 6 UC_TUBERCULOSE PRIMO-INFECTION • TUBERCULEUSE Epidémiologie - 2 milliards d’individus sont contaminés par le bacille de la tuberculose (1/3 de la population mondiale) - 90% des infections tuberculeuses dont des infections tuberculeuses (ITL) latentes (dont le TTT réduit le risque de passage à la TBmaladie de 90% • Après une incubation de 1-3 mois • Clinique variable - Découverte fortuite (asymptomatique -> ITL) devant un virage de l’IDR ou un Quantiféron +, - parfois révélée par une fièvre modérée avec AEG UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 7 7 UC_TUBERCULOSE PRIMO-INFECTION • TUBERCULEUSE Radiologie - PIT: adénopathie médiastinale unilatérale +/ nodule rarement - ITL: nodule et adénopathie calcifiés • Guérison spontanée dans 90% des cas - Sauf immunosuppression sous-jacente UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 8 8 UC_TUBERCULOSE INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (1) • Indications d’un test diagnostique (quand le traitement de l’ITL est pertinent) - Enquête (obligatoire) autour d’un cas de tuberculose respiratoire avec contage < 1 an • Contact étroit avec un tuberculeux (domicile) • Contact habituel avec un tuberculeux bacillifère (notamment personnel de santé) - Personnes à risque élevé d’évolution vers la tuberculose maladie • Patients VIH + • Autres patients ID (CT, greffes, IS, IRC sous dialyse) ou en voie de l’être (inhibiteur du TNF alpha) - En France: professionnels de santé lors de l’embauche UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 9 9 UC_TUBERCULOSE INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (2) • Intradermoréaction à la tuberculine de Mantoux - Technique: injection ID de 0,1 ml de tuberculine à la face ant de l’avant-bras - Lecture: diamètre de l’induration à 48-72 heures - Interprétation: • IDR positive si > 10 mm chez le non vacciné (ou le vacciné depuis plus de 10 ans) ou > 5 mm chez le patient immunodéprimé ou virage récent (+ 10 mm). • Sens 80%. Spé 97% (non vacciné par le BCG) - 60% (vacciné par le BCG) • Possibilités de faux négatifs si défaut technique (volume insuffisant, ID trop profonde, ID > 20 mn après préparation) OU terrain particulier devant faire préférer le test à l’IFN-γ (TB avancée, VIH < 200 CD4, virose, immunosuppresseur, IRC, dénutrition, chirurgie, lymphome, LLC, sarcoïdose, sujet âgé) UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 10 10 UC_TUBERCULOSE INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (3) • Test à l’interféron gamma (validé si > 15 ans) - Technique: mesure la réponse cellulaire T via la production d’IFN-γ spécifique d’antigène de M. tuberculosis, sur un prélèvement sanguin - Lecture: rapide, en positif, négatif ou indéterminé - Interprétation simple: • Non gênée par une vaccination par le BCG • Sens 85%, Spé > 95% • A privilégier en cas de vaccination par le BCG, de risque de FN de l’IDR, d’IDR à 5-10 mm, de risque de ne pas revoir le patient pour la lecture de l‘IDR UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 11 11 UC_TUBERCULOSE INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (4) • Généralités sur le traitement - Considéré comme aussi prioritaire que le TTT de la TBC par l’OMS - Indiqué dès qu’un test diagnostique (IDR ou test à l’IFN-γ) est revenu positif • Dès lors que l’indication du test est bonne • Et qu’une tuberculose maladie a été écartée • Il existe 2 schémas thérapeutiques - Isoniazide INH (5 mg/kg/j) monothérapie: 9 mois - Rifampicine RMP (10 mg/kg/j) + INH (5 mg/kg/j) = RIFINAH (1cp/30 kg/j): 3 mois • Avec un suivi simple - Clinique mensuel - Transaminases en cas de suspicion d’hépatite • anorexie, NV, ictère, rash, fatigue, fièvre, arthralgies UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 12 12 UC_TUBERCULOSE T UBERCULOSE PULMONAIRE (1) • Une clinique insidieuse - Toux prolongée, hémoptysies, douleurs thoraciques - Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre vespérale - sueurs nocturnes • Une imagerie évocatrice à la RP et au scanner - Infiltrats des sommets - Cavernes - Nodules isolés - Pleurésie • Une biologie peu contributive - Syndrome inflammatoire inconstant - Sérologie VIH systématique (+ dans 12% des nx cas) UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 13 13 UC_TUBERCULOSE T UBERCULOSE PULMONAIRE (2) Radiographie thoracique Scanner thoracique injecté Infiltrats des 2 sommets Caverne apicale droite Adénopathie hilaire droitePneumopathie hétérogène apicale D Pleurésie droite UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 14 14 UC_TUBERCULOSE T UBERCULOSE PULMONAIRE (3) • Diagnostic bactériologique Sur des crachats (si expectoration spontanée) sinon 3 tubages matinaux a jeun avant le lever, 3 jours de suite, voire (si ED négatif) une aspiration bronchique ou un prélèvement distal protégé lors d’une fibroscopie • Présence de BAAR à l’examen direct (bacillifère contagiosieux) - Sensibilité 50% (25% si VIH +) spécificité > 95% • PCR + pour Mycobacterium tuberculosis en 24 heures - Sensibilité 75% spécificité 100% - qui indique aussi une résistance éventuelle à la rifampicine et l’isoniazide • Culture positive sur milieu solide de Loewenstein-Jensen (en 1 mois) ou liquide de Middlebrook (2 semaines ) - Sensibilité 80% spécificité 98% - Permet l’antibiogramme qui évalue la résistance à RMP, INH, PZA, EMB, streptomycine UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 15 15 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (1) • Tuberculose gg extrathoracique (54% des TBC extrapulm) - Adénopathie • Cervicale dans 75% des cas (unilatérale, volumineuse, parfois fistulisée) • AEG et fièvre dans 35% des cas • Biopsie ou biopsie-exérèse - Avec PCR (sensibilité 83%) et culture (sensibilité 100%) - Granulomes épithélioïde et gigantocellulaire + nécrose caséeuse (non spécifiques UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 16 16 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (2) • TBC ganglionnaire chez un patient VIH UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 17 17 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (3) UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 18 18 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (4) • Tuberculose ostéoarticulaire (18% des TBC extrapulm) - Mal de Pott (surtout dorsolombaire) > Arthrite (de genou ou hanche) > ostéïte extra-rachidienne - AEG et fièvre dans 1/3 des cas - Rx osseuses, du rachis, IRM rachidienne (épidurite, tassements vertébraux, atteinte discale rare) - Ponction-biopsie avec: • culture + dans 50% des cas • mise en évidence de granulomes non spécifiques UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 19 19 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (5) Spondylodiscite tuberculeuse avec épidurite UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 20 20 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (6) • Tuberculose abdominale (10% des TBC extrapulmonaires) - Péritonéale > iléo-coecale > hépatique - Révélée par une AEG fébrile, des DA, des NV, une ascite lymphocytaire exsudative avec adénosine désaminase > 30UI/l, une diarrhée, une HMG, un ictère, une masse abdominale - Diagnostic • Faible sensibilité de la bactério de l’ascite (ED + 5%, culture 35%, PCR 40%) et des biopsies iléales (ED 15%, culture 20%, PCR 40%) • Culture et histologie sur biopsies laparoscopiques, endoscopiques ou hépatiques UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 21 21 UC_TUBERCULOSE Contrast-enhanced computed tomography of histologically proven ileocecal tuberculosis showing: - thickened terminal ileum (arrow), - ileocecal valve (thick arrow), - and cecum (dashed arrow) - with enlarged necrotic ileocecal lymph nodes (arrowheads). UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 22 22 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (7) • Tuberculose urogénitale (7% des tub extrapulmonaires) - Tuberculose urinaire • Longtemps asymptomatique puis hématurie, cystite • A toujours évoquer devant une leucocyturie aseptique • Intérêt du TDM qui montre des lésions évocatrices, souvent unilatérales • BK urines 3 jours de suite sur la totalité de la miction du matin (BAAR + 50%, culture + 70%, PCR + 95%) voire biopsie rénale (histo + bactério) • Risque d’hydronéphrose, de rétraction vésicale, d’IRC - Tuberculose génitale (souvent satellite d’une T. urinaire) • Dominée par l’épididymite chez l’homme (bilat 30%) et la salpingite chez la femme (habituellement bilatérale) • Nécessitant histologie - chez l’homme, si BKu et spermoculture négatifs, une biopsie épididymotesticulaire pour culture du sperme et - chez la femme si culture des règles négative une biopsie pour culture et histologie • Risque de stérilité UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 23 23 UC_TUBERCULOSE UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 24 24 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (8) • Tuberculose du SNC (5% des TBC extrapulmonaires) - Clinique (pauvre): Méningite tuberculeuse (+/- tuberculomes ou ATS) • AEG, Sd méningé, fièvre, modifications du comportement, puis confusion et signes neurologique focaux, tubercules de Bouchut associés dans 30% des cas - Biologie: PL avec 40 gouttes pour la bactériologie: • méningite (100-500 éléments/mm3) • lymphocytaire • hypoglycorachique (80%), hyperprotéinorachique (1-5g/l), • avec BAAR à l’ED (35%), culture + (65%) et PCR + (80%) - Imagerie: - Risque d’atteinte séquellaire • des paires crâniennes (arachnoïdite basilaire), • de déficit focal (vascularite, arachnoïdite spinale), • d’hydrocéphalie voire de décès (40%) • Intérêt de l’IRM (+ sensible que la TDM en fosse postérieure) • Sinon Scanner cérébral UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 25 25 UC_TUBERCULOSE UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 26 26 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (9) • Péricardite tuberculeuse (4% des TBC extrapulmonaires, 50% de TBC pulmonaire associée) - Clinique (pauvre) • Douleur thoracique, dyspnée, fièvre, frottement péric (50%) - Radiologie • Anomalies ECG diffuses, RP, échocardiographie - Biologie • Ponction péricardique si BKt – ou si tamponnade: - BAAR + 50%, culture/PCR + dans 50% des cas • Biopsie péricardique (nécessaire hors zone endémique): – BAAR + 50%, culture/PCR + 80%, histo + 53% - Evolution vers une péricadite chronique calcifiante dans 50% des cas UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 27 27 UC_TUBERCULOSE Subcostal four-chamber view from a two-dimensional echocardiogram shows a moderatesized pericardial effusion (PE) in a patient with normal hemodynamics at cardiac catheterization. The effusion surrounds the right atrium (RA), right ventricle (RV) and left ventricle (LV). UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 28 28 UC_TUBERCULOSE FORMES EXTRAPULMONAIRES (25%) (10) • Miliaire tuberculeuse - Aiguë à la suite de la PIT chez l’enfant ou tardive chez l’adulte - Clinique (bruyante) • F. subaiguës et chroniques: AEG fébrile, sueurs nocturnes et signes d’atteinte ganglionnaire, ostéoarticulaire, hépatique, neurologique et surrénalienne • F. aiguës (plus rares): syndrome de défaillance multiviscérale - Radiologie • RP et TDM thoracique: infiltrat réticulomicronodulaire diffus • FO: tubercules de Bouchut (50%) - Biologie • Anémie voire pancytopénie (infiltration méd ou hémophagocytose) • Hyponatrémie par SIADH • Leucocyturie aseptique • HC sur 2 tubes EDTA adressés au CNR • Prélèvements et ponctions diverses (BKt, Bku, PL, PP, PA, ponction péricardique, ponction articulaire, ponction gg) • biopsies (gg, bronchique, hép, +++, méd) à visée bactério et histologique UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 29 29 UC_TUBERCULOSE A full radiograph of the chest shows diffuse involvement (left). The right panel is magnified, illustrating the reticulonodular pattern of miliary tuberculosis. Numerous 2 mm nodules and septal thickening are seen diffusely throughout the lung. UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 30 30 UC_TUBERCULOSE T RAITEMENT (1) Hors résistance, intolérance et IHC/IR - Traitement (penser à la PEC à 100%, et à la déclaration obligatoire -> enquête) • INH 5 mg/kg/j + RMP 10 mg/kg/j + PZA 25 mg/kg/j + EMB 20 mg/kg/j 2 mois • Puis INH 5 mg/kg/j + RMP 10 mg/kg/j 4 mois (10 mois si méningite tuberculeuse) • + prednisone 1/mg/kg/j à poso dégressive sur 8 semaines seulement si: – péricardite tuberculeuse abondante ou méningite tuberculeuse • + vit B6 seulement si : – FDR de neuropathie à l’INH (grossesse, OH, dénutrition, IR, VIH) • Selon les cas dérivation: – du LCR si hydrocéphalie, drainage péricardique si tamponnade UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 31 31 UC_TUBERCULOSE T RAITEMENT (2) - Surveillance • De l’observance (coloration orangée des urines) • De l’efficacité (clinique, CRP, bactério à J15 si possible, imagerie à M3 et M6) • Des EI cliniques (rash, troubles digestifs, arthralgies, NP), biologiques (NFS et transas) à J0, J14, M1 et M2 et OPH (AV, CV, VC) à J0 et M1 • Si transas > 3N: arrêt PZA et INH jusqu’à normalisation (relais par aminoside et moxifloxacine si l’interruption de TTT est dangereuse), puis reprise INH 3 mg/kg/j puis PZA au début à 10 mg/kg/j ) UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 32 32 UC_TUBERCULOSE T RAITEMENT (3) • En cas de monorésistance / comorbidité - Pour les souches monorésistantes (ou monointolérantes) • Si mono-résistance RMP (ou RMP impossible à réintroduire) => INH-PZA-EMB 12 mois • Si monorésistance INH (ou INH impossible à réintroduire) => RMP-PZA-EMB 6 mois. • Si mono-résistance PZA (ou PZA impossible à réintroduire) => RMP-INH-EMB 3 mois puis RMP-INH 6 mois - En cas de comorbidité et de grossesse • Cl < 30 ml/mn => PZA 20 mg/kg x3/sem + EMB: 20 mg/kg x3/sem mois) • IHC sévère => éviter RMP, INH et PZA (aminoside, EMB, moxifloxacine + autre antituberculeux de 2è ligne pendant 18-24 • Grossesse: RMP, INH et EMB 2 mois puis RMP et INH 7 mois (recourir à PZA seulement si TBC pulmonaire sévère et/ou ou TBC extrapulmonaire) UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 33 33 UC_TUBERCULOSE T RAITEMENT (4) • Dans les formes multirésistantes - A soupçonner dès l’anamnèse ou grâce au GeneXpert (détecte R à RMP) • Originaire d’un pays de forte prévalence de MR: Inde, Chine, ex-URSS • Contage avec un malade tuberculeux MR • TTT antituberculeux antérieur • Echec d’un traitement antituberculeux empirique - Hospitalisation en service spécialisé si forme contagieuse +++ • En chambre à pression négative • Avec strict contrôle des prises • Et contrôle bactériologique à M2 puis tous les mois jusqu’à négativation • Pendant 6 mois souvent (fonction des résultats bactériologiques) UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 34 34 UC_TUBERCULOSE T RAITEMENT (5) - Avec une antibiothérapie lourde et longue +++ • Associant selon l’ABG 4 drogues actives - Médicaments ayant l’AMM: streptomycine (IR), bédaquiline (QT), éthionamide - Médicaments hors AMM: moxifloxacine (QT), délamanide (QT), linézolide (1/j), - Voire en ATU: PAS, cyclosérine, capréomycine • Pour une durée totale de 18-24 mois à compter de la négativation des cultures UNICAEN | Uc_T uberculose | Dr Arnaud de La Blanchardière | 35 35 36 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 36