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TRABAJO DE PARTO an progesterona se reducirían días antes del parto, para La hormona liberadora de corticotrofina (CRH) pla- otros permanecerían elevados hasta el parto y disminu- centaria e hipotalámica fetal estimularía la secreción de yendo recién en el posparto...

TRABAJO DE PARTO an progesterona se reducirían días antes del parto, para La hormona liberadora de corticotrofina (CRH) pla- otros permanecerían elevados hasta el parto y disminu- centaria e hipotalámica fetal estimularía la secreción de yendo recién en el posparto inmediato (Shaaban, 1973). cortisol y de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) por la adrenal fetal, siendo esta última hormona la que se convertiría en estrógeno (E2) en la placenta. Esta activa- d) El papel de las prostaglandinas ría la fosfolipasa A2, aumentando las proteínas contrácti- les y los receptores oxitócicos. Distintos estudios relacio- Parecería que tienen una participación pero no son naron la concentración de hormona liberadora de consideradas como las principales responsables del inicio corticotrofina (CRH) en sangre materna y el inicio del del trabajo de parto. Estarían más relacionadas con el trabajo de parto (Mac Lean, 1995). mantenimiento de las contracciones del parto que con el Recientemente se ha propuesto que la activación del desencadenamiento de las mismas. Durante el trabajo de eje hipotalámico hipofisario adrenal sería resultado del parto se observó un aumento de las prostaglandinas en el estrés psicosocial materno o estrés fetal (por ejemplo la liquido amnótico, en el plasma materno y en orina mater- disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario) (Lock- na (Keirse, 1979). La administración a la madre de prosta- wood, 1999, 2002), y esto aumentaría la concentración glandinas por diferentes vías muestra una rápida respues- sanguinea de la hormona liberadora de corticotrofina ta en la inducción al parto, independientemente de la (CRH) materna (se observó un aumento de la concentra- edad gestacional (Novy, 1980). Las prostaglandinas pro- ción durante la segunda mitad del embarazo y picos du- ducidas en el miometrio y en la decidua tendrían un me- rante el trabajo de parto). canismo de acción local debido a su rápido metabolismo. La activación adrenal produce un incremento del cor- En la oveja se observó que la disminución de la pro- tisol que, si bien inhibe la liberación hipotalámica fetal gesterona y el aumento de los estrógenos desencadena- de CRH, estimula la producción de CRH de la placenta, rían la producción de ácido araquidónico y que a través que activa a su vez la glándula hipofisaria fetal (retroali- de la ciclooxigenasa daría origen a las prostaglandinas, mentación positiva). fundamentalmente a la PGE2 (Liggins, 1989). La CRH localmente estimularía además la secreción Lo no explicado aún, en humanos, es cómo se com- de prostaglandina y podría actuar directamente sobre la portan las concentraciones de progesterona y estróge- adrenal fetal. nos al inicio del parto. El incremento de SDHEA acompaña el aumento de cortisol adrenal fetal. Este y otros andrógenos son con- vertidos por la placenta en estrógenos que actuarían a €) Teoría del control endocrinofetal-hormona nivel del miometrio aumentando la expresión de protei- liberadora de corticotrofina (CRH) nas contráctiles, receptores de oxitocina, y activaría, la fosfolipasa A2 aumentando la síntesis de prostaglandi- Las investigaciones realizadas en ovejas sugieren que la nas (Garfield, 1988). secreción de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) A este mecanismo señalado podrían añadirse distin- por el hipotálamo fetal activaría el eje hipotalámico-hipo- tos factores que actuarían como desencadenantes; por fisario adrenal con aumento del cortisol, el cual atravesaría ejemplo, infecciones del tracto genital con aumento de la placenta y estimularía la 17a-hidroxilasa, la C7.5-liasa las citoquinas y prostaglandinas. y la esterolsulfatasa que resultaría en la conversión de pro- La evidencia que existe, proveniente de experimentos gesterona en estradiol. El aumento de la relación estróge- en animales, parece señalar que el feto desempeña un nos/progesterona favorecería la síntesis de prostaglandina papel protagónico en la iniciación del parto, donde la E2. Este aumento de los estrógenos también induciría la propuesta del estrés maternofetal podría ocupar un lu- formación de más receptores de oxitocina y de proteínas gar en el intento de explicar dicha hipótesis, musculares (Liggins, 1967, 1968, 1973). El desencadenamiento del trabajo de parto sin duda Si bien esto se observó en ovejas, en humanos la teo- involucraría muchas vías, sólo alguna de ellas han sido ría no se cumplía por: dilucidadas. + Ausencia de la caída de progesterona y aumento de estrógenos. * Ausencia de la 17a-hidroxilasa en placenta humana. TRABAJO DE PARTO * Nohay aumento del cortisol sanguíneo en el feto hu- mano cerca del términoy la administración del corti- Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenó- sol al feto no inicia el parto. menos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un * Sibien en la oveja se impide el parto realizando una feto viable de los genitales maternos. hipofisectomía o suprarrenalectomía (Liggins, 1967, El trabajo de parto se divide en tres períodos: el pri- 1968), en el ser humano se puede desencadenar aun mero corresponde al borramiento y dilatación del cuello en caso de anencefalia fetal. uterino; el segundo, a la expulsión del feto, y el tercer 472 11. EL PARTO NORMAL período consiste en la salida de los anexos fetales (pla- 1) El registro continuo de la presión intrauterina (mé- centa y membranas) y se lo denomina período placenta- todos internos, que son los más exactos). rio o de alumbramiento y, por razones didácticas, se 2) El registro continuo de los cambios de dureza del trata independientemente de los períodos anteriores miometrio (métodos externos, que son los más sencillos (véase Puerperio normal en este capítulo). y no invasivos). Las contracciones del músculo uterino suministran la fuerza y presión que borra y dilata el cuello y expulsa al 1) Registro de la presión intrauterina. Este méto- feto y la placenta. Las contracciones de los músculos to- do es el único que permite medir exactamente la inten- racoabdominales (esfuerzos de pujo) cooperan en la sidad de las contracciones uterinas, el tono uterino y la expulsión del feto. amplitud de los pujos, Se denomina “fenómenos activos” del trabajo de par- » Registro de la presión amniótica. Puede hacerse por to a las contracciones uterinas y a los pujos, y “fenóme- dos vías diferentes (Schatz, 1872; Álvarez y Caldeyro Bar- nos pasivos” a los efectos que aquéllos tienen sobre el cia, 1954) (fig. 11-1). canal del parto y el feto. Amniocentesis trasabdominal. Por punción a través de la pared abdominal anterior y de la pared uterina, se in- troduce un fino catéter en la cavidad amniótica. El otro A. FENÓMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO extremo del catéter se conecta con un trasductor elec- trónico que registra gráficamente la presión amniótica. Las fuerzas del parto. Características de las Mediante visualización por ecografía se evita lesionar contracciones uterinas y de los pujos la placenta, el cordón umbilical o el cuerpo fetal; además se dirige la punción hacia donde existe líquido amniótico Métodos de registro (pool de líquido). Esta vía se emplea durante el embarazo y al inicio del En la gran mayoría de los partos las contracciones parto cuando el cuello uterino está cerrado y las mem- uterinas se controlan clínicamente por palpación abdo- branas se encuentran íntegras. minal y la frecuencia cardíaca fetal, por auscultación de Vía cervical. A través del orificio del cuello ya dilata- trasmisión directa con estetoscopio obstétrico. do se introduce el catéter dentro de la cavidad amnióti- En los partos inducidos y en algunos partos asocia- ca. Si las membranas están íntegras se requiere su rotu- dos con factores que aumentan el riesgo maternoperi- ra artificial. natal, si se dispone de un monitor electrónico mater- + Registro de la presión intrauterina extraamniótica. Si nofetal, para un seguimiento más objetivo y exacto se las membranas están fntegras y no se desea romperlas, puede obtener el registro gráfico y simultáneo de las se recurre a este método, que, al igual que el preceden- contracciones uterinas y de la frecuencia cardíaca fetal te, utiliza la vía cervical, pero introduciendo el catéter (véase más adelante en este capítulo el apartado Aten- entre las membranas y el miometrio (fig. 11-2). Median- ción del parto). Para ello existen dos tipos de métodos: te visualización ecográfica de la placenta se evita des- prenderla. Pared abdominal La falta de liquido en el extremo libre del catéter pue- Miometrio de causar artefactos en el registro; este inconveniente se subsana mediante lavados frecuentes del catéter o colo- Cavidad amniótica. cando un balón en su extremo. 2) Tocografía externa (Kristeller, 1861; Schaeffer, 1896; Reynolds, 1948; Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954) (fig. 11-2). Consiste en registrar los cambios en la dureza del miometrio por medio de un dinamómetro aplicado sobre la pared abdominal en contacto con el útero. El dinamómetro es mantenido en el lugar deseado me- diante una cinta elástica periabdominal. El dinamómetro electrónico tiene un vástago central que sobresale de la superficie de la cápsula y produce una depresión en las paredes abdominal y uterina. Cuando el Útero se contrae, aumenta su dureza haciendo mayor fuer- Fig.11-1. Métodos para registrar la contractilidad uterina. La presión Za sobre el vástago central. Esta fuerza se trasforma en una amniótica puede registrarse por medio de un catéter introducido en señal eléctrica de amplitud proporcional a ella. la cavidad amniótica: a) por punción trasabdominal o b) por vía tras- cervical con membranas rotas. En ambos casos el catéter se conecta La tocografía externa tiene las siguientes ventajas: es a un trasductor electrónico de presiones. (Según Álvarez y Caldeyro totalmente inocua, no invasiva, puede ser utilizada con Barcia, 1954) cuello uterino cerrado y membranas íntegras y es de  TRABAJO DE PARTO 473 Miometrio Pared Tocógrafo abdominal externo \ mmHa, Pared péivica Cinturón elástico Membranas integras Fig. 11-2. Métodos para registrar la contractilidad uterina. Cuando las membranas están íntegras, el registro de la presión intrauterina por vía trascervical se realiza colocando el catéter entre aquéllas y la pared uterina. El método no invasivo registra las contracciones por medio de un tocógrafo externo aplicado sobre la pared abdominal. (Según Caldeyro Barcia, 1960) manejo sencillo y rápido. Permite medir la frecuencia y aumento en la presión intrauterina causado por cada el número de las contracciones uterinas. Además regis- contracción. La frecuencia se expresa por el número de tra los movimientos fetales cuando el feto toca el área contracciones producidas en 10 minutos. El intervalo donde está colocado el aparato. es el tiempo que trascurre entre los vértices de dos El principal inconveniente de este método es que no contracciones consecutivas. El intervalo entre las con- permite medir ni el tono ni la intensidad de las contrac- tracciones varía en razón inversa a la frecuencia de las ciones uterinas y tampoco la amplitud de los esfuerzos mismas. de pujo. Además el registro obtenido puede varlar se- gún la zona en que se aplica el tocodinamómetro y se- gún la fuerza con que se lo mantiene apoyado. Características de las contracciones uterinas mm Hg “ El tono es la presión más baja registrada entre las o 3 contracciones (fig. 11-3). La intensidad (amplitud) es el o 4t \ l. R| b — 7 REGISTRO DE LA PRESIÓN AMNIÓTICA 6 50 mm Hg s " T « o —I\.f -’-\—H—— INTENSIDAD s ». 10 oo , " o o 510 mos sttt e ACTIVIDAD INTENS FAE UTERINA x o - Unidados Fig. 11-4. Contracciones uterinasen el embarazo. Trazado de presión 4ommHa 30 m 179 Montovideo amniótica obtenido en la 30 semana de embarazo. El sistema de registroes muy sensible y amplifica mucho la amplitud de las contrac- ciones. Se ven numerosas contracciones de tipo a (intensidad media: Fig. 11-3. Análisis cuantitativo de los trazados de presión amniótica. El 3mm Hg), cuya frecuencia es de una por minuto. En el registro aparece esquema muestra varias contracciones ylas variables que se miden en sólo una contracción de tipo b o de Braxton-Hicks. El tono muestra ellas. (Según Caldeyro Barcia et al. 1955) pequeñas oscilaciones. (Según Caldeyro Barcia y Álvarez, 1955,) 474 11. EL PARTO NORMAL | a mm Hg " AJ MVTaay i W 07JNA o TNEO VI IOEOEIONE TP TP d S ad minutos Fig. 11-5. Contracciones uterinas de preparto. Trazado de presión amniótica obtenido 6 días antes del parto. La sensibilidad del sistema de registro s 2,5 veces menor que en la figura 114. La frecuencia de las contraccionesde Braxton-Hicks ha aumentado y es de una cada 10 minutos. Entre ellas se ven las pequeñas contracciones de tipo a. (Según Caldeyro Barcia y Alvarez, 1955) La actividad uterina ha sido definida como el produc- aumento gradual de la intensidad y la frecuencia de las to de la intensidad por la frecuencia de las contracciones contracciones de Braxton-Hicks, las que invaden áreas uterinas y se expresa en mm Hg por 10 minutos o unida- progresivamente mayores del útero a la vez que adquie- des Montevideo (Caldeyro Barcia, 1950) (fig. 11-3). ren un ritmo más regular. Entre ellas se registran las pe- Embarazo. Durante las 30 primeras semanas de ges- queñas contracciones del tipo a, cuyo número disminu- tación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg y la acti- ye a medida que el preparto progresa (figs. 11-5 y 11-7, vidad uterina (área rayada de la figura 11-7) es menor de By C) y desaparecen por completo en los trazados obte- 20 unidades Montevideo. Las figuras 11-4, 11-5, 11-7 y nidos en los partos normales (figs. 11-6 y 11-7, Da P). 11-13 ilustran los dos tipos de contracciones registradas Las contracciones del útero constituyen uno de los durante el embarazo. factores que causan la maduración progresiva del cuello Tipo a. Contracciones de poca intensidad (2-4 mm Hg), uterino que ocurre durante el preparto. A lo largo de confinadas a pequeñas áreas del útero (fig. 11-13). Su este proceso el cuello uterino sufre distintos cambios, frecuencia es aproximadamente de una contracción por que se han clasificado como grados de madurez cervical minuto. Estas pequeñas contracciones no son percibidas (fig. 11-18 y cuadros 11-1 y 13-1). por la mujer grávida ni por la palpación abdominal (Al- * Grado1: cuello inmaduro, en situación muy posterior varez y Caldeyro Barcia, 1954). respecto del eje de la vagina, de consistencia firme, Tipo b. Contracciones de Braxton-Hicks, que tienen con una longitud (borramiento) de 3-4 cm, sin dilata- una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a ción del orificio interno (ni del externo en la nulípara) un área más grande del útero (fig. 11-13). Son percibidas + Gradoll: cuello parcialmente maduro, que presenta por la palpación abdominal y la mujer grávida puede distintas variedades intermedias entre los grados | sentirlas como un endurecimiento indoloro de su útero. y 1. Las contracciones de Braxton-Hicks tienen una frecuen- + Grado III: cuello maduro, bien centralizado en el eje cia muy baja, la que va aumentando a medida que el de la vagina, de consistencia muy blanda, longitud embarazo progresa; por ejemplo, a las 30 semanas de acortada a 1 cm o menos, borrado o en vías de borra- gravidez los valores de la frecuencia de las contracciones miento, dehiscente hasta 2-3 cm. se sitúan en 8 contracciones por hora (percentil 90). También se utiliza el puntaje de Bishop para calificar Preparto. Es el período de actividad uterina crecien- los grados de madurez cervical (cuadros 11-1 y 13-1). te que corresponde a las últimas semanas de la gravidez. Comienzo del parto. No existe un límite neto entre Después de la 302 semana de gestación se produce un preparto y parto, sino una transición gradual y progresiva, Cuadro 11-1. Método para cuantificar el grado de madurez cervical y predecir el éxito de una inducción del parto Indicador Puntuación Dilatación Borramiento Consistencia Posición Altura de la presentación de Biehop* — — delcuello (cm) — - del cuello (%) del cuello del cuello Plano-Hodge — Plano-De Lee 0 Cerrado 0-30 Firme Posterior 1 -3 1 12 40-50 Intermedia Centralizado ] 2 2 34 60-70 Blanda Anterior 1] 1.0 3 >5 >80 — T v +1,42 * Adaptado de Bishop, 1964 (originariamente concebido para predecir la inminencia de un parto de pretérmino).  TRABAJO DE PARTO 475 tanto en las características de las contracciones uterinas m (fig. 11-7) como en los cambios que ocurren en el seg- R™ ; 1i - mento inferjor y cuello uterino (fig. 11-18). Si 1 ¥ + [ 1 T 1 Convencionalmente se acepta que el parto comienza de LYW ] 1t Tt cuando la djlatacion cervical del orificio interno progre- Fawiw e wiwil (UAWAY iay sa más allá de 2 cm. En este momento, en las multíparas, DILATACIÓN 3 om 5 1 las contracciones uterinas tienen una intensidad prome- + + y + + + minutos dio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contrac- N0 ommiig ciones cada 10 minutos. El promedio de la actividad INTENSIDAD 49 m Hg uterina es de 85 unidades Montevideo y el del tono, FRECUENCIA. 8 con. en 10 ml 8 mm Hg (figs. 11-8a 11-10). Fig. 11-6. Contracciones uterinas de parto. Registro de presión Período de dilatación. Durante este período las amniótica obtenido en una multípara duranteel período de dilata- contracciones uterinas dilatan el cuello (figs. 11-18, 11- ción en un parto normal. El sistema de registro es cinco veces 21 y 11-23). A medida que la dilatación cervical progre- menos sensible que en la figura 11-4. Todas las contracciones sa, la intensidad y la frecuencia de las contracciones tienen gran intensidad. Las pequeñas contracciones de tipoa han uterinas aumentan gradualmente (figs. 11-8 a 11-10); al desaparecido. (Según Caldeyro Barcia, 1955 final del período de dilatación los valores promedio son de 41 mm Hg para la intensidad y de 4,2 contracciones sentaron una gran variabilidad entre las mujeres estudia- cada 10 minutos para la frecuencia; la actividad uterina das. Los valores de la intensidad y la frecuencia no media es de 187 unidades Montevideo y el tono uterino mostraron diferencias estadísticamente significativas al medio de 10 mm Hg. comparar entre sí grupos de nuliparas y multiparas por Otros estudios encontraron que la intensidad, la fre- un lado y grupos de partos con membranas integras y cuencia de las contracciones y la actividad uterina pre- rotas por otro. Esto permitió reunir todos los valores del NACIMIENTO ALUIORAMENTO 5“_"“ -~ p = u | e 250 Periodo expulsivo| — «| - — E 3 — 200 g Dilatación avanzada| e 74 14i- ——» R del parto é: 20 © 3$5 — ® g E m g e 01020 - E& 2 comenoamcn) AA — O — 0- —del poro Di w100 E2 vy ® 5g dE m o = 2o < 50 a EMBARAZO fl:p:r‘fi. YK - e — = z 15 202530354012 SEMANAS DE EMBARAZO PUERPERIO Fig. 11-7. Contractiidad uterina duranteel embarazo, el parto y el puerperio. El área rayada bajo la curva muestralos valores de a actividad uterina (medida en unidades Montevideo en la escala izquierda) en diferentes etapas del cido gravidopuerperal. Para cada una de esas etapas se muestran trazados esquemáticos tpicos de la presión intrauterina. Las flechas indican la correspondencia entre dichos trazados y los puntos de la curva de laactividad uterina. (Según Caldeyro Barcia y Poseiro, 1960)  476 11.EL PARTO NORMAL cuadro 11-2, en el cual se muestran la mediana (P50) y En posición vertical las contracciones uterinas tienen los percentiles 10 y 90 (Álvarez Bayon, 1973). mayor eficiencia para dilatar el cuello, y la duración del Debido a la gran variabilidad entre mujeres deberá período de dilatación en dicha posición se abrevia en un respetarse el patrón fisiológico de cada una si el parto 25% (Schwarcz, 1976). progresa y el estado maternofetal es satisfactorio (véase Periodo expulsivo. Cuando el cuello se ha dilatado Atención del parto). totalmente, las contracciones uterinas completan el Posición de la madre. La posición materna tiene un descenso y causan el parto del feto con la ayuda de los efecto muy manifiesto sobre las contracciones uterinas. esfuerzos de pujo. Cuando la madre se halla en decúbito dorsal, la frecuen- Durante el período expulsivo, la frecuencia de las cia de las contracciones es mayor y su intensidad menor contracciones aumenta hasta un promedio de 5 cada 10 que cuando está en decúbito lateral (fig. 11-11). No se minutos y la intensidad sube hasta 47 mm Hg. La activi- han encontrado diferencias entre el decúbito lateral de- dad uterina promedio es de 235 unidades Montevideo, recho y el izquierdo. Cuando la madre se halla en posi- la más alta que se registra durante el embarazo y el par- ción vertical (sentada, de pie o deambulando), la inten- to normales. El tono promedio es de 12 mm Hg (Caldey- sidad de las contracciones uterinas es mayor que cuando ro Barcia, 1960). está en decúbito dorsal. No existe diferencia en la fre- cuencia de las contracciones uterinas entre ambas posi- ciones. Esfuerzos de pujo o pujos Los cambios en la contractilidad uterina aparecen inmediatamente después del cambio de posición y per- Los pujos son fuertes contracciones de los músculos sisten durante todo el tiempo en que ésta se mantiene. espiratorios de las paredes torácica y abdominal (rectos INTENSIDAD DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS FRECUENCIA DE LAS CONTHACUIONES Ul EXINAS: N annl | ua CONTRACCIONES en 10 minulos CONTRACCIONES en 10 minutos — o O »%3%3%%%& INTENSIDAD mm Hg " 'W&… ] Ilh mos |O rERITO F © mO i il PP ey I n A 0 moUmt 0 resomenruao oTESaBeraDIO DILATACIÓN CERVICAL (contimetros) DILATACIÓN OERVICAL (cntimoos) == L PREPARTO T FEROOO DE DLATACION PR Y PERÍOSO DE BILATACIÓN JEXEULSA Fig. 11-8. La intensidad de las contracciones uterinas aumenta con el Fig. 11-9. La frecuencia de las contracciones uterinas aumenta con el progreso del parto. Valores promedio para multíparas. El área rayada progreso del parto. Valores promedio para multíparas. El área rayada abarca un desvío estándar por encima y por debajo del promedio. comprende un desvío estándar porencima y por debajodel promedio. (Modificado de Zambrana y cols, 1960) (Modificado de Zambrana y cols, 1960.) ACTIVIDAD UTERINA DECÚBITO LAT. IZQUIERDO i DECÚBITO DORSAL m Unidades MONTEVIDEO EJ TONO 5 7 m INTENSIDAD 5 23 mmbg E EC FRECUENCIA 32 52 CONTEN1OMN. DILATACIÓN CERVICAL (centímerros) ACT. UTERINA 170 120 U MONTEVIDEO PREPARTO — PERIODO DE DLATACIÓN — Fig. 11-11. Influencia de la posición materna sobre las contracciones Fig. 11-10. La actividad uterina aumenta con el progreso del parto. uterinas. Trazado de la presión amniótica obtenido durante el periodo Valores promedio para multiparas. El área rayada indica un desvio dedilatación. En decúbito ateral las contracciones tienen mayor inten- estándar por encima y por debajo del promedio. (Modificado de sidad y menor frecuencia que en decúbito dorsal. (Según Caldeyro Zambrana y cols, 1960) Barcia y cols, 1960)  TRABAJO DE PARTO 477 Cuadro 1 -2. Variabilidad de la intensidad y la frecuencia de las contracciones Dilatación cervical (cm) 56 78 9-10 P10 P50 P90 P10 P50 P90 P10 P50 P90 Frecuencia (contr. en 2,15 4,48 6,88 2,84 4,17 6,03 3,284,587,00 10 min) (43 partos) Intensidad mm Hg 122049 203453 223970 (43 partos) (Tomado de Álvarez Bayon y col., 1973.) anteriores, oblicuos y trasverso) (fig. 11-23). En el perío- periné causada por la presentación que progresa en el do expulsivo los pujos refuerzan la propulsión fetal cau- canal de parto propulsada por una contracción uterina. sada por las contracciones uterinas, El primer pujo durante cada contracción uterina re- 1) Pujos espontáneos. El pujo fisiológico está prece- cién se inicia cuando la contracción ha elevado la pre- dido por una corta inspiración, después de la cual la sión amniótica a un valor promedio de 35 mm Hg (fig. glotis se cierra parcialmente durante la contracción de 11-12), que representa el “umbral de distensión” del ca- los músculos espiratorios. Cada pujo causa una rápida y nal del parto necesario para desencadenar el deseo de breve elevación de la presión abdominal, la que se tras- pujar. Por este motivo, en condiciones normales, los es- mite a través de la pared uterina y se suma a la presión fuerzos de pujo espontáneos se producen únicamente ejercida por el miometrio para elevar la presión intraute- durante la cima de una contracción uterina (y no cuando rina. En los registros de presión intrauterina, los bruscos el útero está relajado). Esta coincidencia permite la adi- aumentos causados por cada pujo se superponen a la ción eficaz de las presiones expulsivas desarrolladas elevación de presión mucho más lenta y prolongada respectivamente por el miometrio y por los músculos de causada por la contracción uterina (figs. 11-12 y 11-23). la pared toracoabdominal materna. Durante cada contracción uterina se producen entre No es conveniente que la madre puje mientras la di- 2 y 6 pujos (promedio: 4 pujos). En cada parto este nú- latación cervical no se ha completado. Tampoco convie- mero no aumenta con el progreso del período expulsivo. ne pujar cuando el útero está relajado, porque no se La amplitud de los pujos (elevación que causan en la pre- obtiene la adición de presiones mencionada antes. En sión intrauterina) tiene un valor promedio de 60 mm Hg. ambas condiciones los pujos son poco eficaces para la Sumados a la intensidad de la contracción uterina (48 propulsión fetal y pueden ser perjudiciales. mm Hg) y al tono uterino (12 mm Hg), los pujos elevan 2) Pujos dirigidos. Son conducidos por quien atien- la presión intrauterina a un valor total de 120 mm Hg de el parto. Usualmente se instruye a la parturienta para (promedio) (figs. 11-12 y 11-23). que cierre totalmente la glotis y puje fuerte, sostenida y La duración de cada pujo espontáneo medido en su prolongadamente durante el mayor tiempo posible. Du- base tiene un valor promedio de 5 segundos. rante este período la madre está en apnea, lo que per- La amplitud y la duración de los pujos espontáneos turba el aporte de oxígeno a sus tejidos y a los fetales, aumentan a medida que progresa el período expulsivo. así como la eliminación del CO, de ambos. Además el Este aumento puede estar vinculado a la creciente dis- aumento prolongado de la presión toracoabdominal tensión que se produce en el canal del parto (véase más eleva la presión venosa y capilar materna, causando a adelante) (Caldeyro Barcia, 1974). veces la "máscara equimótica” del parto. Entre los pujos consecutivos que se producen espon- Cuando la glotis está totalmente cerrada, cada pujo táneamente durante una contraccion uterina existe un causa una elevación de la presión toracoabdominal o intervalo cuyo valor promedio es de dos segundos (fig. intrauterina de 50 a 100 mm Hg, mayor que cuando la 11-12). La madre respira durante dicho intervalo, lo que glotis se mantiene abierta. Es lógico suponer que el pujo contribuye a mejorar su oxigenación y la del feto. a glotis cerrada tiene un efecto expulsivo mayor sobre el El deseo imperioso de pujar aparece normalmente feto. También son mayores las caídas producidas en la cuando la dilatación cervical es completa. Este deseo es frecuencia cardíaca fetal y los disturbios causados en la provocado por la distensión de la vagina, la vulva y el hemodinámica materna. 478 11. EL PARTO NORMAL Difusión de la onda contráctil a través del continuación se describe en detalle la onda contráctil del útero grávido parto normal. Origen de la onda contráctil. Se designa “marcapa- Método experimental de estudio. La presión amniótica s0” a la zona en que nace la contracción. En el útero es, en cada instante, la resultante de la actividad de las diferen- humano grávido parece haber marcapasos normales, tes partes del útero. El registro de la presión amniótica es un uno a la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en buen índice cuantitativo de la actividad del órgano considera- la zona de los cuernos (figs. 11-14 y 11-16). Otras zonas do como un todo, Sin embargo, este método no proporciona del útero pueden funcionar como “marcapaso”. Es habi- ninguna información sobre el trabajo de cada una de sus par- tual que uno de los marcapasos predomine y origine tes (fondo, parte media, segmento inferior, etc.). Para este todas o casi todas las ondas contractiles en un parto propósito experimentalmente fue necesario obtener registros determinado (figs. 11-15 y 11-16). El marcapaso del lado simultáneos de la actividad local de diferentes áreas del útero derecho es el dominante en la mayoría de las mujeres en (Reynolds, 1948-1954; Caldeyro Barcia, 1950). parto. En algunas mujeres unas contracciones se origi- Paraello se registró la presión intramiometrial (intramuscular) nan del lado izquierdo y otras del derecho. Las contrac- simultáneamente en varias partes del útero por medio de micro- ciones normales provienen de un solo marcapaso, no balones insertados en el espesor del miometrio. La contracción existiendo interferencias entre ambos marcapasos. del músculo que rodea a un determinado microbalón causa un Cuando existen estas interferencias dan lugar a la in- aumento local de la presión intramiometrial que se registra por coordinación uterina, que es anormal. medio del electromanómetro conectado a ese microbalón. Este Propagación. La difusión de la onda contráctil ha sido método permitió estudiar la propagación de la onda contráctil a estudiada mediante registros de la presión intramiome- través del útero y comparar su fuerza y duración en las diferentes trial obtenidos simultáneamente en varias partes del úte- áreas del órgano (figs. 11-13 a 11-16). Con estos datos fue posi- ro (Reynolds, 1948-1954; Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954). ble evaluar entender la coordinación de las contracciones. Cuando la presión comienza a subir en una parte determi- nada, indica que la onda contráctil está invadiendo esa En el embarazo la mayoría de las contracciones per- área (figs. 11-13, 11-15 y 11-16). La presión intramiome- manecen localizadas en un área muy pequeña del útero trial de un área determinada es escasamente afectada por y causan por ello una elevación de muy escasa amplitud el estiramiento pasivo causado por la contracción en otras en la presión amniótica, mientras que las contracciones áreas del útero (figs. 11-13 y 11-15). La contracción normal de Braxton-Hicks se difunden a un área mucho mayor del se difunde desde el marcapaso hacia el resto del útero a órgano (fig. 11-13). A medida que el preparto avanza, una velocidad de 2 cm/seg, e invade todo el órgano en 15 estas contracciones de Braxton-Hicks se hacen más fre- segundos. Los estudios electrohisterográficos muestran cuentes y se propagan a áreas más grandes del miome- una velocidad de propagación similar. trio. En los partos normales las ondas contráctiles usual- Debido a la ubicación del marcapaso en el útero, la mente invaden todo el órgano (figs. 11-14 a 11-16). A mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo [OSCILACIONES) [VAR. LATIDO A LATIDO] FRECUENCIA CARDÍACA FETAL Tat m PRESIÓN INTRA- UTERINA mm ha T 0 102090 40 50 60 70 sogundos Fig. 11-12. Registro gráfico de 5 esfuerzos expulsivos (pujos) “espontáneos” producidos durante una contracción uterina. Esta comienza a los 10 segundos de iniciado el registro, eleva lentamente la presión intrauterina y termina a los 70 segundos. Cada pujo causa un brusco ascenso en la presion intrauterina de 5 segundos de duración promedio. En el intervalo entre los pujos la madre respira. La gráfica del medio tiene la mitad de la amplificación que la gráfica inferior; ello le permite registrar la cúspide de los pujos que sobrepasan el rango de la gráfica inferior. Cada pujo produce una caída transitoria de poca duración en la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Hay además una caída más lenta y prolongada dela FCF ocasionada porla contracción uterina, La elevada velocidad del papel de registro (15 cm/min) permite medir la duración de los pujos y de los intervalos entre ellos y estudiar sus efectos sobre la FCF. (Según Caldeyro Barcia y cols, 1974)  TRABAJO DE PARTO 479 (propagación descendente). Solamente la pequeña Triple gradiente descendente (TGD). La onda contráctil parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una normal del parto se caracteriza por tener un triple gra- propagación ligeramente ascendente (fig. 11-14). diente descendente, el que consta de tres componentes: Coordinación entre las diferentes partes del útero. 1) la propagación descendente (figs. 11-14 y 11-16);2) la Después que una determinada zona del útero es alcan- duración de la fase sistólica de la contracción es mayor zada por la onda contráctil, la fase sistólica de la contrac- en las partes altas del útero que en las bajas (fig. 11-16), ción se desarrolla progresivamente, tomando 30 a 60 y 3) la intensidad de la contracción es también más fuer- segundos para llegar al máximo (figs. 11-15 y 11-16). En te en las partes altas del útero que en las bajas (figs. las contracciones normales, la actividad de las distintas paredes del útero está tan bien coordinada que el vérti- ce de la contracción se alcanza casi simultáneamente en todas las partes del órgano, a pesar de que la onda con- tráctil las haya invadido en forma sucesiva. Por lo tanto, cuanto más lejos del marcapaso esté situada determina- da área, tanto menor será la duración de la fase sistólica de la contracción (indicada con líneas gruesas en la figu- ra 11-16). Como todas las partes del útero alcanzan el vértice de su contracción casi simultáneamente, la suma de sus efectos causa un gran aumento en la presión am- niótica. La buena coordinación se manifiesta por la forma regular del incremento de la presión amniética que tiene un solo vértice (fig. 11-16). La relajación sin- crónica de todas las partes del útero permite a la Fig. 11-14. Esquema de la difusión de la onda contráctil en el parto presión amniótica caer a un valor mínimo entre las normal. La contracción comienza en el marcapaso izquierdo, cerca contracciones, esto es, llegar al nivel del tono normal del cabo uterino de la trompa de Falopio (1), invade el cuerpo uterino (10 mm Hg) (fig. 11-16). (2) y el segmento inferior (3), se intensífica al máximo (4) y luego desaparece gradualmente (5-8). La densidad del punteado indica la intensidad de la contracción: las zonas relajadas están en blanco, (Según Caldeyro Barcia y Álvarez, 1955) cormvanón econzIon — o conacoón —- comccaes ocsrmicest ocMmONS — GENTIEO = L 1 vy. /r\l I/ \\.v AN — 1 U * _° PRESIÓN AMNIÓTICA yAA JAY sll. A 1 "X 1 7 — “ m T p PRESIÓN INTRAMUSCULAR FONDO UTERINO 50 7 T s oA 7 Y A — * 77 AT 7 N PRESIÓN AMNIOTICA — E- PRESIÓN INTRAMUSCULAR PARTE INFERIOR DEL CUERPO — i L L L L L E TONO 10 mm Hg INTENSIDAD 39 mm Hg FRECUENCIA 5.5 contr on 10 min. Fig. 11-13. Trazado obtenido a las 36 semanas de embarazo. Se ven Fig. 11-15. Gráfica obtenida en el período de dilatación de un parto dos contracciones de Braxton-Hicks (generalizadas) que invaden normal. Se registraron simultáneamente la presión intramiometrial tanto el fondo como la parte inferior del cuerpo uterino y producen en las partes derecha e izquierda del fondo uterino y la presión elevaciones de la presión amniótica de 20 a 30 mm Hg de amplitud. amniótica. Todas las contracciones comienzan en el lado derechodel Entre las contracciones de Braxton-Hicks hay numerosas contrac- útero y desde allí se difunden al lado izquierdo (la primera contrac- ciones de tipo a que permanecen localizadas en un área determinada ción comienza en el lado derecho en el momento indicado por la del útero y causan pequeñas elevaciones de la presión amniótica: primera linea vertical y demora aproximadamente 15 segundos en porejemplo, la primera de las contracciones señaladas está confinada alcanzar el microbalón insertado en el lado izquierdo). Hay buena a la parte inferior del cuerpo uterino. (Según Álvarez y Caldeyro coordinación entre ambos lados del útero. (Según Caldeyro Barcia y Barcia, 1954.) Álvarez, 1955,) 480 11. EL PARTO NORMAL 11-14 y 11-16), lo que está de acuerdo con la cantidad La duración clínica de la contracción es el tiempo que de músculo liso y con la concentración de proteina con- la presión amniótica permanece por encima del “umbral tráctil (actomiosina) que se ha encontrado en las distin- de percepción por palpación". Por este motivo, cuanto tas áreas del órgano. mayor es la intensidad de la contracción, tanto mayor es El músculo liso llega solamente hasta el orificio inter- su duración clínica (aun cuando la “duración real” no va- no del cuello; este orificio puede contraerse, pero con ríe mayormente). menos fuerza que las partes altas del útero. No se ha Al comienzo del período de dilatación la duración encontrado músculo liso a nivel del orificio externo ni en clínica de las contracciones es de 15 a 20 segundos; au- las zonas vecinas del cuello uterino; por lo tanto, estas menta con la intensidad de las contracciones a medida estructuras no pueden contraerse. que el parto progresa, para alcanzar 30 a 70 segundos al En resumen, la contracción de las partes altas del úte- final del período de dilatación y durante el período ex- ro cercanas al marcapaso comienza primero, es más pulsivo. fuerte y dura més que la contracción de las partes bajas Cuanto mayor es la intensidad de la contracción, tan- (figs. 11-14 y 11-16). En consecuencia, las partes bajas to más se endurece la pared uterina. Cuando la presión ceden y son distendidas por las contracciones (fig. 11- amniótica es inferior a 50 mm Hg, la pared uterina pue- 20) (Caldeyro Barcia, 1955). de aun ser deprimida por el dedo. Cuando la presión amniótica sobrepasa 50 mm Hg, la pared uterina se po- ne tan dura que resiste toda depresión. Correlación entre los datos clínicos La elevación del tono uterino por encima del rango y los registros de presión intrauterina normal (hipertonía) dificulta la percepción de las con- tracciones uterinas por palpación abdominal; esta per- Dado que la primera y la última parte de la contrac- cepción se hace imposible cuando el tono sobrepasa los ción uterina no son percibidas por la palpación abdomi- 30 mm Hg. nal, la duración clinica estimada por este método (30-70 Dolor producido por las contracciones uterinas. segundos en la figura 11-17) es menor que la duración Las contracciones del período de dilatación y de expul- real medida por el registro de la presión intrauterina sión se acompañan habitualmente de dolor. Esta asocia- (200 segundos en la misma figura). ción es tan característica que en muchos países se susti- tuye la denominación de “contracciones” por la de “dolores”. El dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes de que el útero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. En cada mujer el dolor aparece cuando la presión amniótica sube por encima de un cierto nivel (umbral del dolor) y desaparece cuando la presión cae por deba- jo del mismo. El valor promedio del umbral del dolor corresponde a una presión amniótica de 25 mm Hg, o sea, 15 mm Hg por encima del valor promedio del tono normal (10 mm Hg). Dado que el "umbral del dolor”es usualmente más C % alto que el "umbral de percepción por palpación”, la du- coNTRACCIoNnEs PRESIÓN ración de la sensación dolorosa (máximo 60 seg.) (fig. o AMNIÓTICA 11-17) es más corta que la duración clínica de la contrac- [ 1 A ción percibida por palpación abdominal (máximo 70 s seg.) (fig. 11-17). Fig. 11-16. Representación esquemática de una onda contráctil Factores que aumentan o disminuyen el dolor produci- normal del parto. El útero grande, situado a la izquierda de la figura, do por las contracciones. El umbral del dolor presenta muestra las cuatro zonas en las cuales se insertaron los microbalones variaciones individuales muy notables que se atribuyen para obtener simultáneamente los cuatro trazados de la presión a diferencias en su percepción en los centros nerviosos intramiometrial. En dichos trazados la parte engrosada indica la fase superiores. El estado psíquico de la parturienta tiene “sistólica” de la contracción. Los úteros pequeños de la parte superior una gran influencia: el temor a lo desconocido, la angus- muestran cómo la -onda contráctil se inicia, propaga, intensifica y luego desaparece. Las líneas verticales punteadas señalan la corres- tia y la falta de apoyo afectivo magnifican la sensación pondencia cronológica entre los úteros pequeños y los trazados de de dolor. La adecuada educación y preparación psico- presión intramiometrial y amniótica. (Según Caldeyro Barcia, 1950, profiláctica para el parto de la.pareja durante la gesta- 1959) ción, combinada con el apoyo afectivo brindado duran-  TRABAJO DE PARTO 481 te el parto por alguien de confianza de la madre y por quienes atienden el mismo, reducen la sensación dolo- rosa. Estas prácticas contribuyen a disminuir la propor- — LA CONTRACCIÓN ción de parturientas que requieren medicación analgé- PRESIÓN AMNIOTICA mm Hg DOLOR SE PERCIBE sica, anestésica o ansiolítica. POR PALPACIÓN La libertad de movimientos y de elegir la posición » ABDOMINAL más cómoda (sentada, de pie, deambulando, etc.), cam- biándola a voluntad, también contribuye a mitigar el 16 m sommita dolor y otras molestias durante el parto. Mecanismo del dolor. Los autores clásicos considera- ban al dolor como una propiedad inherente a la contrac- ción uterina durante el trabajo de parto. Se ha demos- trado, sin embargo, que el proceso contráctil normal del minos 017245 miometrio es indoloro, al igual que los demás músculos Fig. 11-17. Correlación entre los datos clínicos y el trazado de presión del organismo (Javert, 1950). El dolor que acompaña a amniótica. Representación esquemática de una contracción uterina las contraccjones uterinas del parto se debe fundamen- intensa, correspondiente al final del período de dilatación. Por debajo talmente a la distensión que ellas producen en el canal de ciertos valores de presión amniótica la contraccion uterina es indo- del parto. Durante el período de dilatación las contrac- lora e imperceptible a la palpación abdominal. Por ese motivo la“dura- ciones distienden el segmento inferior y el cuello; du- ción clínica” de la contracción es menor que la duracion real medida en rante el perfodo expulsivo distienden la vagina, la vulva el trazado. (Según Caldeyro Barcia, 1955.) y el periné. La distensión de estas estructuras es la causa más importante del dolor que acompaña a las contrac- durante el vértice de la contracción (acmé) y disminuye ciones uterinas durante el parto. Esta afirmación está cuando la presión amniótica desciende (fase de decre- basada en varios hechos: mento). En cada mujer la intensidad del dolor guarda 1) Las contracciones de Braxton-Hicks son totalmen- cierta relación con la intensidad de la contracción uteri- te indoloras hasta que el cuello comienza a dilatarse. na causante del mismo 2) Las contracciones del alumbramiento y en muchos Localizacién del dolor. Usualmente al comienzo del casos tamblén las del puerperio son indoloras, a pesar parto el dolor tiene localización abdominal; más adelan- de la gran elevación que ellas causan en la presión in- te se irradia hacia la pelvis. En el período expulsivo el trauterina, Dichas contracciones no producen distensión dolor es principalmente perineal. Algunas mujeres acu- del tracto genital (véase más adelante el apartado El san dolores lumbares o sacros. periodo placentario normal). 3) Para producir dolor, las contracciones uterinas de- ben tener una intensidad mayor de 15 mm Hg; este va- Funciones de las contracciones uterinas lor coincide con el necesario para que las mismas sean y de los pujos durante el parto capaces de distender el canal del parto (fig. 11-21). 4) El bloqueo anestésico de los nervios pudendos in- Las funciones más importantes son la preparación ternos reduce mucho el dolor que acompaña a las con- del canal del parto y la propulsión del feto. tracciones del período expulsivo. Dichos nervios propor- cionan la inervación sensitiva de la vagina, vulva y periné, pera no envían fibras al útero. 1, Preparación del canal del parto Durante cada contracción, la intensidad del dolor au- menta a medida que la presión amniótica sube por en- La preparación del canal del parto comprende: a) el cima del “umbral” (fase de incremento), llega al máximo borramiento y dilatación del cuello y la distensión del CUELLO UTERINO INMADUHO COMIENZO DILATACIÓN MADURO | i PARTO 177777 COMPLETA Fig. 11-18. Cambios que se producen en el cuello uterino de las primíparas durante el preparto y el periodo de dilatación. Las contracciones uterinas son el agente más importante de los cambios cervicales. (Según Caldeyro PEHIODO DE Barcia, 1959). PREPARTO DILATACIÓN 482 11. EL PARTO NORMAL segmento inferior (fig. 11-18); b) la dilatación de la inser- o la presentación, y b) la tracción longitudinal ejercida ción cervical de la vagina; c) la expulsión de los limos, y por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el d) la formación de la bolsa de las aguas. cuello (figs. 11-19 y 11-20). Estos efectos de las contracciones uterinas serán des-.a) Presión ejercida por la bolsa de las aguas o la presen- critos detalladamente desde el punto de vista anatomo- tación. Cada contracción uterina provoca un aumento clínico en el apartado siguiente (Fenómenos pasivos del de la presión amniótica y ésta causa el correspondiente trabajo de parto). incremento pasivo en la tensión de las paredes uterinas, A continuación explicaremos los mecanismos me- lo que tiende a estirar el miometrio. El cuerpo uterino no diante los cuales las contracciones producen los efectos es distendido porque está contraído, y ejerce una fuerza mencionados. activa de retracción mayor que la fuerza pasiva de dis- Mecanismo de acción. Las contracciones uterinas tensión resultante del aumento de la presión amniótica. preparan el canal del parto por medio de la acción com- En el orificio cervical la fuerza de retracción es menor binada de dos mecanismos: a) la presión ejercida sobre que la de distensión; por lo tanto, el cuello es dilatado y el segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas su diámetro aumenta (figs. 11-19 a 11-21). La bolsa de las aguas hace protrusión (fig. 11-19) a través del cuello, que es más o menos pronunciada de acuerdo con los siguientes factores: 1) resistencia de las membranas al estiramiento; 2) adherencia de las mem- branas al cuello uterino, y 3) incremento de la presión hidráulica causada por la contracción en la bolsa de las aguas. La cabeza fetal ejerce una gran presion sobre el seg- mento inferior, sobre todo después de rotas las mem- branas (fig. 11-20) (Alvarez, 1954). La presión, registrada por un receptor colocado entre el segmento inferior y la mayor circunferencia de la cabeza fetal, puede ser supe- rior a 200 mm Hg en el vértice de una contracción uteri- na, en la cual la presión hidráulica en la cavidad amnió- tica sube sólo a 60 mm Hg (Schwarcz, 1969). La alta presión ejercida por la cabeza fetal sobre el segmento inferior y el cuello uterino está en concordancia con la gran eficiencia de la cabeza fetal para dilatar estas es- tructuras (fig. 11-22). b) Tracción longitudinal ejercida por el cuerpo uterino. Fig. 11-19. Mecanismos por los cuales las contracciones uterinas En el preparto y parto normales, durante cada contrac- dilatan el cuello y el segmento inferior. Las flechas colocadas fuera ción, el cuerpo uterino se acorta y ejerce una tracción muestran cómo el cuello y el segmento inferior se deslizan hacia longitudinal hacia arriba sobre el cuello, causando pro- arriba sobre la presentación, traccionados por la contracción del gresivamente su borramiento y dilatación. La tracción es cuerpo uterino, Las flechas interiores indican cómo el aumento de la trasmitida por el segmento inferior, que también se presión amniótica causado por la contracción dilata el cuello, que es contrae, aunque con menos fuerza que el cuerpo uteri- el área del útero que opone menos resistenciaa la distensión. (Según Greenhill, 1969) no (figs. 11-19 y 11-20). Durante el parto, después de Fig. 11-20. Mecanismos por los cuales las contracciones uterinas dilatan el cuello y el segmento inferior. Cuatro secciones frontales del útero correspondientes a etapas sucesivas desde el comienzo hasta el acmé de la contracción (de izquierda a derecha). El érea punteada indica la parte contraída y la densidad de los puntos representa la intensidad de la contracción. Las flechas que están en la cabeza del feto muestran la presión ejercida por la misma sobre el segmento inferior y el cuello uterino, Las flechas externas señalan la traccion longitudinal ejercida por las partes contraídas. (Según Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954)  TRABAJO DE PARTO 483 cada contracción, el cuerpo uterino queda más corto y progreso del parto. Contracciones más fuertes pueden su pared más gruesa (retracción o braquistasis), mien- acarrear efectos perjudiciales sobre el canal del parto tras que el cuello queda más borrado, dilatado y afinado y el feto (figs. 11-19 y 11-23). 4) El intervalo entre los vértices de las contracciones Cada contracción uterina normal, bien coordinada, debe oscilar entre 2 y 4 minutos. Es decir, que la frecuen- causa un incremento transitorio de 1-3 cm en el diáme- cia de las contracciones debe estar comprendida entre tro cervical (fig. 11-21) que disminuye lentamente du- 2,5 y 5 contracciones cada 10 minutos (fig. 11-9). Si el rante la relajación uterina debido a la retracción elástica intervalo es mayor de 4 minutos, la disminución del diá- del cuello. Cuando la disminución es menor que el incre- metro cervical entre las contracciones (fig. 11-21) lo ha- mento, el balance de este vaivén es un progreso perma- ce retornar a un valor igual al que tenía antes de cada nente de la dilatación cervical (van Deesel, 1994). contracción y el parto no progresa. Cada contracción El segmento inferior es traccionado hacia arriba (figs. uterina reduce o suprime la circulación de la sangre ma- 11-19 y 11-20), deslizándose sobre la presentación hacia terna a través del miometrio y el espacio intervelloso las zonas de mayor diámetro de la misma; al igual que el con la consiguiente hipoxia fetal; durante la relajación el cuello, el segmento inferior experimenta una dilatación flujo sanguíneo se restablece y el feto se recupera. Si los circular con el consiguiente afinamiento de su espesor. intervalos son menores de 2 minutos, no hay tiempo Durante el periodo de dilatación el segmento inferior se suficiente para que el feto se recupere de los efectos de acorta en sentido longitudinal (al igual que el cuerpo la contracción precedente antes de que se inicie la si- uterino), debido a que se contrae activamente; la disten- guiente. sión longitudinal del segmento inferior se produce sola- 5) Entre las contracciones la relajación del útero debe mente durante el período expulsivo. Según los autores ser completa. La presión amniótica debe descender al clásicos, en cambio, el segmento inferior es distendido valor del tono normal (entre 8 y 12 mm Hg) (fig. 11-3 y longitudinalmente tanto en el periodo de dilatación co- 11-6). La relajación uterina incompleta o la hipertonía mo en el expulsivo (véase Fenómenos pasivos del traba- interfieren en la recuperación normal del feto entre las jo de parto), contracciones. Características óptimas de las contracciones ute- Trabajo uterino requerido para dilatar el cuello. rinas durante el parto, La máxima eficiencia para ha- El “trabajo” hecho por el útero en un intervalo de tiempo cer progresarel parto sin causar daño ni a la madre ni al determinado se mide en mm Hg sumando la intensidad feto se obtiene cuando las contracciones reúnen las si- de todas las contracciones registradas durante ese pe- guientes características: riodo. 1) Invadir todo el útero (fig. 11-14) y alcanzar la acmé de la contracción simultáneamente en todo el órgano (buena coordinación) (fig. 11-16). Esta característica per- mite al cuerpo uterino traccionar con mayor fuerza el cuello y también elevar más la presión amniótica que cuando zonas parciales del útero se contraen en forma asincrónica (fig. 11-13). 2) Poseer el triple gradiente descendente. a) La propa- gación descendente de la onda hace que las partes altas del útero comiencen a contraerse primero y traccionen a las ubicadas por debajo de ellas (fig. 11-20). Este proce- 50 se va integrando de arriba hacia abajo hasta alcanzar el cuello, que es la parte del útero sobre la que se ejerce la mayor traccién, b) El gradiente descendente de la onda contráctil ha- ce que la cantraccion del cuerpo uterino, la más fuerte, e dilate al segmento inferior (que se contrae más débil- Fig. 11-21. Registro continuo y simultáneo de las contracciones mente) y al cuello (que no se contrae) (fig. 11-20). uterinas medidas por la presión intrauterina (trazado superior) y de ) El gradiente descendente en la duración de la fase la dilatación cervical, medida con un cervímetro o dilatómetro “sistólica”de la contracción permite que todas las partes ultrasónico (trazado inferior), correspondiente a un trabajo de del útero alcancen la acmé de su contracción casi simul- parto en su fase activa entre 3 cm y 9 cm de dilatación (van Dessel, táneamente (buena coordinación) (figs. 11-14 y 11-16). 1994). Cada contracción del útero provoca una dilatación del cuello a pesar de haber sido invadidas en forma sucesiva. uterino. Una vez cesada la contracción el estiramiento provocado sobre el cuello cede y la dilatación retrocede pero queda por 3) La intensidad de la contracción debe alcanzar va- encima de su valor previo. De esta manera, obsérvese que a lores comprendidos entre 25 y 45 mm Hg (fig. 11-8). medida que las contracciones son más frecuentes e intensas la dila- Contracciones más débiles tienen poco efecto en el tación cervical progresa exponencialmente con relación al tiempo.  11. EL PARTO NORMAL ; latación, el trabajo uterino requerido para llevar la dilata- ción del cuello de 3 a 10 cm es de 4000 mm Hg (por : i ejemplo, 100 contracciones de 40 mm Hg de intensidad — — promedio) (fig. 11-22). DILATACIÓN CERVICAL (em) DILATACION CERVICAL (cm) El trabajo uterino requerido para dilatar el cuello de- oo i 7 pende también de muchos otros factores. Este trabajo De , es mayor: a) en primigravidas que en multiparas; b) en o A á presentaciones podálicas que en las de vértice; c) en el parto inducido con oxitocina que en el espontáneo, y d) cuando la madre se halla acostada en posición horizon- tal que cuando está en posición vertical (sentada, de pie o deambulando). 2 2 1 1 lI. Propulsión del feto o 0123456789 TRABAJO UTERINO (en miles de mm Hg) Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al Fig. 11-22. Trabajo uterin requerido para dilatar el cuello. Valores feto haciéndolo avanzar por el canal del parto hasta su promedio para partos espontáneos en multiparas con fetos en expulsión. OllA, (Según Strada-Sáenz y cols, 1959) La propulsión fetal comienza gradualmente con las contracciones del preparto, se continúa durante el pe- La figura 11-22 muestra los valores promedio en un ríodo de dilatación y cumple su parte más importante grupo de multíparas con fetos en OIIA, en las cuales el durante el período expulsivo (fig. 11-23), en el cual los parto se inició espontáneamente y progresó sin compli- esfuerzos de pujo colaboran en forma muy significativa caciones. La dilatación cervical correspondiente a los con las contracciones uterinas (figs. 11-12 y 11-23). diferentes momentos del parto fue tabulada en función Trabajo uterino requerido para expulsar el feto del trabajo uterino acumulado hasta ese momento. (después de completada la dilatación cervical). El valor Las curvas indican que la dilatación cervical progresa promedio es de 1315 mm Hg en primíparas y 350 mm Hg en función exponencial del trabajo uterino. Cuanto ma- en multíparas (ambos grupos con membranas rotas y yor sea la dilatación cervical, menor es la cantidad de fetos en cefálica con variedad de posición anterior). trabajo requerido para aumentar la dilatación en 1 cm Rol del útero en la propulsión. El cuello uterino está adicional. La inclinación de la curva es más acentuada amarrado a la pelvis por los ligamentos de Mackenrodt, cuando las membranas están rotas, esto es, se requiere los uterosacros y los pubocervicales (fig. 11-24). Durante menos trabajo uterino para dilatar el cuello que cuando el período de dilatación las contracciones uterinas pro- están sanas. Por ejemplo, para dilatar el cuello de3a 10 m ducen un ascenso del cuello en relación con la pelvis (fig. se requieren 1500 mm Hg (37 contracciones de 40 mm Hg 11-18) y los citados ligamentos se ponen tensos. Cuando de intensidad promedio) cuando las membranas están el cuello no puede ascender más, el acortamiento del rotas. Si ellas permanecen intactas hasta los 6 cm de di- útero durante cada contracción empuja al feto haciéndo- lo progresar porel canal del parto (fig. 11-23). Los ligamentos redondos traccionan el fondo uterino PERÍODO DE PERÍODO DE hacia la pelvis, contribuyendo a la propulsión fetal (figs. PREPARTO DILATACIÓN EXPULSIÓN 11-23 y 11-24). También traccionan el cuerpo uterino hacia adelante, mientras que la contracción de los liga- mentos uterosacros desplaza el cuello uterino hacia atrás (fig. 11-24). Este movimiento de báscula hace coin- cidir el eje longitudinal del útero (y del feto) con el de la excavación pélvica, lo que facilita la propulsión fetal. Fig. 11-23. Cambios producidos durante el preparto y el parto en las presiones intrauterinas, en la anatomía funcional del úteroy en la posicióny altura del fetoy presen- ooo E tación. (Según Caldeyro Barcia, 1959)  TRABAJO DE PARTO 485 La forma del útero es ovoide cuando está relajado y 11-19 y 11-20). Esta presión se trasmite a la presenta- adopta contornos cilíndricos durante la contracción (fig. ción, la que actúa como un pistón moldeado ajustada- 11-25). Aumenta el diámetro longitudinal y disminuyen mente dentro del canal del parto. el trasversal y el anteroposterior. A medida que el feto progresa por el canal del parto, Estimación de la fuerza propulsora (FP). Para el segundo me- el cuerpo del útero queda más corto y sus paredes más canismo propuesto más arriba, la fuerza propulsora (FP) se gruesas después de cada contracción (retracción o bra- calcula mediante la siguiente fórmula: quistasis) (figs. 11-20 y 11-23). Las fibras miometriales tienen gran capacidad de acortamiento (retracción), lo FP = Presión amniótica x Área de sección que les permite adaptarse a la disminución del volumen de su contenido y continuar desarrollando fuerza en la El área sobre la cual se ejerce la FP corresponde al área de siguiente cantracción. sección de la presentación a nivel de su ecuador (que es igual En el período expulsivo el segmento inferior es dis- a la del canal blando del parto al mismo nivel). El valor prome- tendido longitudinalmente por las contracciones del dio de esta área es de 95 cm? aproximadamente. Por cada cuerpo. Esta elongación será tanto mayor cuanto más centímetro lineal de altura de la columna mercurial, la presión grande sea la resistencia que se opone al avance del feto ejerce una fuerza de 13,6 g/cm? (13,6 es la densidad del mer- por el canal del parto; cuando esta resistencia es anor- curio). En el vértice de una contracción uterina, la presión am- malmente grande, la excesiva distensión del segmento niótica equivale a la ejercida por una columna de Hg de 6 cm inferior puede causar su rotura. (60 mm) de altura: dicha presión ejerce una fuerza igual a 6 x Trasmisión de la propulsión. Se han propuesto dos 13,6 =81,6 g/cm?, mecanismos que pueden actuaren forma complementaria: Dado que el área de seccion sobre la cual se ejerce la pre- 1) Durante cada contracción el fondo uterino empuja sión propulsora es de 95 cm?, en el vértice de una contracción el polo caudal del feto y esta fuerza propulsora es tras- uterina la fuerza propulsora vale: mitida a la cabeza fetal por la columna vertebral, que actúa como un tallo semirrígido. Este mecanismo impli- FP =81,6 g/cm? x 95 cm? =7762 g ca apoyo directo del fondo uterino sobre la nalga fetal (figs. 11-20 y 11-23). Durante cada esfuerzo de pujo, al aumentar mucho la pre- 2) El feto es maleable y el contenido uterino se com- sión intrauterina (como promedio se duplica) (figs. 11-12 y porta como una masa semifluida que trasmite la presión 11-23), la fuerza propulsora aumenta en proporción, alcanzan- hidráulica uniformemente en todas direcciones (figs. do 15,5 kg. Fig. 11-24. Los ligamentos uterinos se contraen simultáneamente con el miometrio: los redondos traccionan el fondo hacia abajo y Fig. 11-25. Cambio de la forma del útero durante una contracción. adelante, mientras que los uterosacros traccionan el cuerpo hacia La linea negra indica el estado en reposo, la línea cortada señala al abajo y el cueljo hacia atrás. (Según Greenhill, 1969 útero contraído. (Según Schróder, 1913.) 486 11.EL PARTO NORMAL Efectos de la fuerza propulsora. Durante cada con- En los registros de FCF se pueden distinguir los si- tracción uterina la fuerza propulsora hace avanzar la guientes elementos (fig. 11-26): 1) las oscilaciones; 2) la presentación siguiendo el eje del canal del parto (fig. FCF basal; 3) los ascensos transitorios; 4) las espigas, y 5) 11-23). Al avanzar, distiende las paredes del canal blan- los dips o desaceleraciones. do hasta que la reacción elástica de las mismas equilibre 1) Oscilaciones. Las oscilaciones están siempre pre- a la fuerza propulsora. sentes en los trazados de FCF obtenidos en fetos norma- Cuando el útero se relaja, la presentación retrocede les (figs. 11-27 a 11-30). Habitualmente su amplitud es debido a la reacción elástica de las paredes del canal del de 4a 8 lat/min y su frecuencia de 3 a 6 ciclos por minu- parto, que tiende a cerrarlo. Cada uno de estos ciclos de to (fig. 11-27). Estas oscilaciones normales no se perc avance y retroceso deja un balance positivo: la presenta- ben en la auscultación clinica. Ellas confieren la “variabi- ción queda algo más descendida y el canal del parto al- lidad” del trazado de FCF. go más dilatado que antes de la contracción (fig. 11-21). Excepcionalmente la amplitud de las oscilaciones Los pujos causan oscilaciones más rápidas que se su- puede aumentar mucho, alcanzando hasta 20 lat/min; perponen a las más lentas producidas por las contrac- en este caso se perciben clínicamente como irregulari- ciones uterinas (fig. 11-12). dades en el ritmo cardíaco. La forma oscilante en que progresa la presentación le Las oscilaciones de la FCF indican variaciones corres- permite adoptar las posiciones más favorables para su pondientes del tono vagal del feto. Ello explica que las avance y facilita la realización de la rotación interna. Es- oscilaciones desaparezcan después de la inyección de tos efectos serfan mucho más difícilmente logrados si la atropina, que bloquea los efectos cardíacos del nervio fuerza propulsora fuese continua. vago (fig. 11-27). Las oscilaciones están ausentes en al- El avance de la presentación está favorecido por la gunos fetos anencefálicos, en los cuales parecerían fal- lubricación del canal del parto hecha por el líquid