Manejo del Dolor - Curso 2023-2024

# Manejo del Dolor ## Definición y Clasificación * Definición y clasificación. * Tipos de dolor y características. * Efectos sistémicos del dolor. * Dolor postoperatorio * Características. * Control. * Efectos adversos postquirúrgicos. * Conceptos (relativamente) nuevos sobre el ma...

# Manejo del Dolor ## Definición y Clasificación * Definición y clasificación. * Tipos de dolor y características. * Efectos sistémicos del dolor. * Dolor postoperatorio * Características. * Control. * Efectos adversos postquirúrgicos. * Conceptos (relativamente) nuevos sobre el manejo del dolor postoperatorio. ## ¿Qué es el Dolor? El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. Por lo tanto, estamos hablando de una experiencia totalmente subjetiva; solo la persona que lo siente puede describir la intensidad, el alcance y los síntomas de su dolor. En esta experiencia encontramos distintos componentes: 1. **Componente sensorial:** se produce como consecuencia de fenómenos de transmisión neurobioquímicos, y es el componente perceptivo-discriminativo. Mediante este componente el sujeto describe intensidad, localización, duración y características del dolor. 2. **Componente afectivo-emocional:** es el responsable de que se trate de una sensación desagradable, y es el factor modulador más importante, ya que afecta a la percepción del estímulo y por lo tanto facilita o no la adaptación al mismo. 3. **Componente cognitivo-evaluativo:** al reconocer el estímulo, contrastarlo con experiencias y creencias anteriores y darle un sentido, determinamos el modo de afrontar ese dolor. Por lo tanto, hay grandes diferencias interindividuales en la respuesta o reacción ante un estímulo nocivo o percibido como tal. Esto nos permite separar cuatro conceptos: 1. **Nocicepción:** los fenómenos biológicos desencadenados por acción de los estímulos nocivos, mediados por el tejido nervioso, y previos a la conciencia de dolor. 2. **Dolor:** Percepción experimentada por el individuo ante el estímulo. Se produce en el cerebro y supone la toma de conciencia del estímulo. 3. **Sufrimiento:** respuesta afectiva negativa generada por el cerebro ante el dolor, modulada por factores psicológicos. 4. **Conducta del dolor:** acciones llevadas a cabo por la persona como consecuencia de ese estímulo doloroso. El aprendizaje y la experiencia previa juegan un papel relevante en este campo. ## Clasificación El dolor puede clasificarse de distintas maneras: 1. **Temporal:** agudo/crónico 2. **Patofisiológica:** * neuropático (producido por una estimulación nerviosa anómala), * nociceptivo (producido por una lesión que estimula la transmisión nerviosa), * nociplástico (producido por una activación de las vías neurales y áreas cerebrales independiente del daño original) 3. **Etiológica:** postoperatorio/traumático/oncológico... Al describir el dolor y sus características debemos aprender el modo de describirlo. Estos son algunos términos que debemos recordar: * **Analgesia:** ausencia de sensación de dolor. * **Anestesia:** ausencia de percepción de cualquier tipo. * **Disestesia:** sensación anormal o desagradable con o sin estímulo. * **Alodinia:** Percepción de un estímulo normal como doloroso. * **Hipo/hiperalgesia:** aumento o disminución de la sensación de dolor. * **Hipo/hiperestesia:** aumento o disminución de cualquier sensación. * **Parestesia:** sensación anormal o desagradable sin estímulo. * **Neuralgia:** dolor en la zona de distribución de un nervio o grupo de nervios. * **Radiculopatía:** sensación y/o función anormal en una o más raíces nerviosas. ## Dolor Agudo Se trata del dolor inicial, causa por la lesión tisular secundaria a una enfermedad o a una función anormal muscular o visceral. Suele ser de origen **nociceptivo** y se trata de una señal de alarma del organismo, avisando de que algo no va bien y requiere nuestra atención. Por lo tanto, tiene una función útil. Suele ir acompañado de una respuesta autonómica y endocrina acorde a la intensidad de la lesión (taquicardia, elevación de la tensión arterial, náuseas, sensación de mareo...) y suele estar limitado en el tiempo: cuando la lesión cura, dejamos de sentirlo. Podemos clasificarlo de este modo: 1. **Somático:** puede ser **superficial**, si se debe a lesiones en piel y mucosas. Suele ser localizado y la sensación es de quemadura o pinchazo; o **profundo** si la lesión está en músculos, tendones o huesos. Este tipo de dolor se suele describir como vago, opresivo, tirante... 2. **Visceral:** se debe a la lesión en un órgano o en su recubrimiento, y suele asociarse a los síntomas autonómicos descritos antes. Se describe, a veces, como sensación de puñalada, y es más difícil de localizar – solemos señalar una zona más que un punto concreto. ## Dolor Crónico Este es el dolor que persiste tras la curación de la lesión inicial (aproximadamente 1-6 meses) y puede ser nociceptivo,neuropático o nociplástico (o una mezcla). En este punto han entrado en juego los factores moduladores psicoafectivos y pueden modificar su percepción. Cuando el dolor es crónico es frecuente que el estado de ánimo se vea afectado. Además, desaparece la respuesta autonómica. Encontramos ejemplos de este tipo de dolor en enfermedades musculoesqueléticas crónicas, oncológicas, en postoperatorios y en síndromes de sensibilización central como la fibromialgia. ## Dolor Nociplástico Un tipo de dolor crónico muy frecuente es el dolor **nociplástico**. Es el que surge de la función alterada de las vías sensoriales relacionadas con el dolor en la periferia y el SNC, causando sensibilidad aumentada. En este caso podemos encontrar dolor sin daño. Un caso típico es el síndrome del miembro fantasma, donde el paciente siente dolor en una parte del cuerpo que ya no tiene. Aquí el protagonista no es el daño que origina el dolor, sino los circuitos neurales y las áreas cerebrales que perpetúan la percepción del dolor. En el dolor nocipástico puede haber existido un daño inicialmente, que ya se curó, o incluso ausencia de daño, como en muchos pacientes que se sensibilizan tras sufrir traumas o eventos emocionales adversos, como puede ocurrir en la fibromialgia el dolor pélvico crónico. En este caso el tratamiento del dolor se enfoca, no a tratar la lesión inicial, sino en “reprogramar” estos circuitos y desactivar las áreas cerebrales asociadas al dolor. La incidencia del dolor crónico está en aumento debido, entre otros, a factores ambientales y psicoemocionales que hay que conocer para abordar de una forma multidisciplinar. En estos pacientes encontramos una respuesta aumentada a los estímulos sensoriales tanto dolorosos como no dolorosos. Por ejemplo en la migraña. Se asocia con frecuencia a hiperactivación del sistema simpático con: * Alteraciones del sueño * Ansiedad y depresión * Fatiga * Afectación de la memoria * Hipersensibilidad a estímulos ambientales ## Respuesta Sistémica al Dolor Cuando sentimos dolor, nuestro cuerpo reacciona de una manera concreta: 1. Sistema cardiovascular: taquicardia, elevación de la presión arterial. 2. Sistema respiratorio: Respiración rápida y superficial. 3. Gastrointestinal y urinario: aumenta el tono de los esfínteres, se produce íleo paralítico, y como consecuencia el abdomen se distiende y podemos sentir náuseas y llegar a vomitar. 4. Endocrino: se liberan hormonas de estrés (catecolaminas y esteroides) El resultado global es que aumentan las hormonas catabólicas y disminuyen la anabólicas, porque se pone toda la energía y nutrientes posibles a disposición del organismo. 5. Hematológico: se promueve la hipercoagulabilidad. 6. Inmunitario: se produce una leucocitosis asociada a linfopenia. 7. Sensación subjetiva de bienestar: desaparece y se ve reemplazada por ansiedad, miedo, dificultad para dormir, ira y depresión. ## Afecciones Psicofisiológicas El estrés crónico, por activación del sistema simpático, puede provocar síntomas en cualquiera de los sistemas anteriores. Son frecuentes por ejemplo los síntomas gastrointestinales, trastornos del sueño o dolor crónico. Al conjunto de estos cuadros cuyo origen es una expresión somática de causa psicoemocional se le solía conocer como cuadros funcionales o somatizaciones. Hoy día conocemos mejor los mecanismos que lo producen y se comienza a usar el término afección psicofisológica que es más exacto y menos estigmatizante. ## Valoración del Dolor Al ser una sensación subjetiva y personal encontramos gran dificultad para encontrar medidas objetivas. En dolor agudo se utiliza mucho la escala analógico visual (EVA) en la que se pide al paciente que puntué su dolor de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor imaginable). Esta escala puede modificarse con colores o con “caritas” (útil en los niños) En dolor crónico, sin embargo, utilizamos herramientas mucho más complejas, como el cuestionario MPQ (McGill pain questionnaire) ya que evaluamos también los factores psicoafectivos y de conducta del paciente. ## Dolor Postoperatorio Es el dolor que se produce como consecuencia de una cirugía. Se va a ver afectado por los mismos factores que cualquier otro dolor – en general un paciente acude a cirugía porque había un problema o lesión previos, que ya le dolían. Además, el paciente asume que como le van a operar, le va a doler. Si le han operado previamente y ha tenido dolor, esta creencia refuerza sus expectativas. Todo esto va a producir una modulación del dolor; además la cirugía produce una respuesta de estrés, que también modula el dolor. Aunque el anestesiólogo procura controlar al máximo esa respuesta y administra analgesia antes de despertar al paciente, ningún fármaco o técnica analgésica es 100% eficaz. Por este motivo se suele emplear la “analgesia multimodal” es decir, una combinación de fármacos y técnicas that vemos más adelante. No podemos olvidar además que todo estos fármacos y técnicas no están exentos de efectos secundarios y otros riesgos, aunque el beneficio supere al riesgo. Un numero sorprendentemente alto de pacientes postquirúrgicos tiene dolor mal controlado inmediatamente después de la cirugía (el 70%) De estos, un 15-30% desarrollan dolor crónico. Se calcula que el 30% de las readmisiones después de una operación se deben al dolor mal controlado. Igual que hemos visto otros modificadores del dolor, en el contexto de una cirugía veríamos los siguientes: * Lugar, naturaleza y duración de la cirugía. Hay zonas del cuerpo con mayor número de nociceptores, o que movemos con más frecuencia (por ejemplo, el tórax al respirar). * Tipo de incisión, trauma quirúrgico asociado al procedimiento. No es lo mismo una cicatriz grande que pequeña. Especialmente en zonas como el abdomen o el tórax. * Situación física y psíquica previa del paciente. * Medicación previa a la cirugía, especialmente analgésicos. * Complicaciones de la cirugía. * Manejo anestésico: uso de analgesia multimodal. ## Control del Dolor La escalera analgésica ordena los distintos tratamientos según la intensidad del dolor: | Intensidad | Escalón | Fármacos | Técnicas | |---|---|---|---| | Dolor Leve EVA 1-3 | Primer Escalón | Analgésicos no opioides * AINE * Paracetamol * Inh.Cox 2 | Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones. | | Dolor Moderado EVA 4-6 | Segundo Escalón | Opioides débiles * Codeína * Dihidrocodeína * Tramadol | Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones. | | Dolor Severo EVA 7-10 | Tercer Escalón | Opioides potentes * Morfina * Fentanilo * Oxicodona * Metadona * Buprenorfina | Unidad Dolor * Bloqueos * Radiofrecuencia * Neuroestimulacion * Bomba intratecal | | | | Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor. | | ## Antiinflamatorios No Esteroideos * Paracetamol: aminofenol de potencia moderada, acción central. Analgésico y antipirético. * Metamizol: potencia moderada, efecto antiagregante moderado, analgésico y antipirético. * Ibuprofeno, naproxeno: potencia moderada, antiagregante, antiinflamatorio. * Ketorolaco, diclofenaco: potencia alta, acción antiagregante y gastrolesiva potente. * Celecoxib: inhibidor COX2 ### Efectos secundarios: * Gastrointestinales: gastritis, reflujo, náuseas. * Mareo y sensación de vértigo. * Antiagregación. * Broncoespasmo en pacientes sensibilizados. * Insuficiencia renal. ### CONTRAINDICADOS en niños con varicela o influenza por fallo hepático fulminante ## Opioides * Débiles: codeína, tramadol. * Potentes: tapentadol, morfina, fentanilo, meperidina, oxicodona, metadona, buprenorfina. * Efectos secundarios: somnolencia, depresión respiratoria, náuseas y vómitos, íleo. * Tipos de administración: * Intravenosa * Intramuscular * Oral * PCA (patient controlled analgesia) y PCEA (patient controlled epidural analgesia) * Transdermica. ## Otros fármacos (coadyuvantes) * Ketamina (antagonista NMDA). * Gabapentina. ## Betabloqueantes * Metoprolol, labetalol, esmolol. ## Agonistas Alfa-2 * Clonidina, dexmedetomidina. ## Benzodiacepinas * Midazolam, diazepam. ## Corticoides * Metilprednisolona, dexametasona. ## Bloqueos y Anestesia Regional * Inyección de anestésicos locales sobre estructuras nerviosas. * Bloqueos frecuentes: * Intercostal * Plexo braquial * Nervio femoral * Puede ser una inyección única o se puede dejar un catéter para perfusión continua del fármaco. * Pueden aportar niveles analgésicos adecuados hasta 6-8 h después de administrado el fármaco. La combinación de estos fármacos y técnicas es lo que hemos llamado analgesia multimodal, y cada uno va a actuar en distintos lugares de la transmisión dolorosa. ## Manejo del Dolor Crónico Como hemos visto antes, el dolor crónico es un dolor que se mantiene una vez que la lesión se ha curado parcial o totalmente. No todas lesiones pueden curarse por completo y algunas enfermedades crónicas cursan con dolor mantenido en el tiempo, de intensidad fluctuante, pero siempre presente. Aunque ya no tenga una función útil (de “alarma”) los factores moduladores del dolor, que hemos visto antes, juegan un papel importante en cómo afecta a la vida del paciente y en cómo podemos tratarlo. Lo primero que es importante es recordar que el dolor, agudo o crónico, debe ser siempre tenido en cuenta y manejado del algún modo – no podemos perder la confianza del paciente simplemente porque pensamos que su reacción es desproporcionada a la lesión o que los factores psicológicos tienen un papel preponderante: estamos ante una persona que sufre y, como médicos, debemos hacer lo que razonablemente este en nuestra mano por aliviarle. Hay algunas diferencias entre al dolor agudo y el crónico: | | Dolor Agudo | Dolor Crónico | |---|---|---| | Señal de alarma| Si| No | | Causa habitualmente clara | Si | Causas confusas o abigarradas | | Desaparece tras resolución o tratamiento de la causa | Si | Refractario a tratamiento | | Opiáceos habitualmente efectivos | Si | Opiáceos no indicados | | No beneficio secundario | Si | Posibilidad de beneficio secundario | El problema principal en la aparición del dolor crónico es que se ha producido una modificación en la transmisión de la señal nerviosa; en un intento de contrarrestar el dolor, el organismo contraataca intentando crear un equilibrio entre los sistemas inhibitorios y excitatorios, a todos los niveles, pero especialmente en la medula espinal. Sin embargo, esto produce una modulación mediada por factores orgánicos, psicológicos y emocionales en una respuesta compleja y mal conocida. La interacción de todos estos elementos produce cambios geno y fenotípicos en el sistema nervioso central, y desgraciadamente la balanza se inclina hacia el lado del dolor en estos pacientes. Esto se produce debido al fenómeno de plasticidad neuronal: mediante una hiperexpresión génica se aumenta la síntesis de neurotransmisores y de receptores nociceptivos. Esto produce cambios en las fibras aferentes primarias: expresan más neuropéptidos excitadores creando un círculo vicioso que perpetua la síntesis de neuropéptidos y receptores y la transmisión mantenida del estímulo doloroso. Las fibras A delta sufren lo que se llama sprouting o arborización: al estar más activadas, aumentan su población contribuyendo aún más al círculo vicioso. Por lo tanto, en el paciente de dolor crónico se producen una serie de cambios orgánicos facilitados por los factores afectivos, sociales y culturales de cada persona; sus experiencias previas, el posible beneficio en forma de atención y cuidados o de baja laboral pueden en ocasiones jugar un papel. ## Impacto Social y Económico del Dolor Crónico En España el dolor crónico afecta al 27% de la población adulta, es el motivo más frecuente de consulta médica. El 60% de los afectados no reciben tratamiento. Es causa frecuente de ausencia laboral, trastornos afectivos y costes en tratamientos y horas de trabajo perdidas. Además, los cuidadores de estos pacientes también tienen una carga de trabajo aumentada y una afectación psicológica y emocional secundarias. En España, entre las enfermedades más frecuentes se encuentran tres que producen dolor crónico. | Enfermedad | % | |---|---| | Dolor lumbar crónico | 22.8 % | | Hipertensión Arterial| 19,5 % | | Artrosis, artritis o reumatismo | 25.1 % | | Colesterol alto | 16,8 % | | Dolor cervical crónico | 21.9 % | ## Evaluación del Paciente con Dolor Crónico Al evaluar a un paciente con este tipo de dolor es importante conocer los siguientes datos, ya que nos van a dar una idea de cómo vivencia el dolor ese paciente, así como de las posibilidades de tratamiento y de apoyo familiar y social que tiene: 1. Anamnesis dirigida. 2. Examen clínico general. 3. Examen neurológico. 4. Nivel educativo: escala más adecuada. 5. Nivel sociolaboral: posibilidades de reintegración y laboral. 6. Estado civil y familiar: apoyo de cara a la estrategia terapéutica. 7. Origen cultural/religioso: modo de entender y afrontar el dolor. 8. Historia clínica previa, incluyendo alergias y patrones de abuso/adicción. ## Tratamiento del Dolor Crónico El manejo de este tipo de dolor requiere un abordaje multidisciplinar, con especialistas de diversas áreas contribuyendo al tratamiento. La Unidades de Dolor coordinan habitualmente el manejo de estos pacientes. Las bases del tratamiento son: 1. Fármacos 2. Bloqueos diagnósticos y terapéuticos. (Técnicas de cuarto escalón). 3. Terapia reprocesamiento del dolor y cognitivo conductual. 4. Atención psicológica 5. Rehabilitación 6. Salutogénesis ### Fármacos Se utiliza la misma escala de la OMS, aunque se añaden fármacos coadyuvantes (efecto neuromodulador o antiinflamatorio) y anestésicos locales. Cabe recordar que se procura limitar el uso de opioides para evitar tanto la tolerancia como la dependencia o la adicción. Estos pacientes suelen tomar combinaciones de fármacos, por lo que es importante estar al tanto para evitar efectos secundarios o interacciones. A continuación, detallamos algunos de los más usados junto con sus posibles efectos secundarios. #### Antiepilépticos Usados por su efecto neuromodulador, son útiles en el dolor neuropático (p. ej. En diabetes). Bloquean los canales de Na impidiendo la descarga neuronal. Entre sus efectos secundarios esta la hepatotoxicidad o la depresión de la medula ósea. Algunos ejemplos son la gabapentina y la pregabalina. #### Antidepresivos Cuando se usan a dosis bajas (menores que las que se usan para los trastornos depresivos) tienen efecto analgésico. Actúan sobre la serotonina y la noradrenalina. Entre los efectos secundarios esta la diplopía, la somnolencia o la hipotensión ortostatica. Algunos ejemplos son la duloxetina y la venlafaxina. #### Corticoides Antiinflamatorios muy potentes, pueden administrarse por múltiples vías. Entre sus efectos secundarios esta la hipertensión, hiperglucemia, inmunodepresión o el desarrollo de síntomas psicóticos. Los más usado son la betametasona, la dexametasona y la triamcinolona. #### Agonistas alfa 2 Este grupo de fármacos activa mecanismos inhibidores de la conducción nerviosa en el asta posterior. Se pueden administrar por varias vías y son efectivos en el dolor neuropático. Reducen el tono simpático. Algunos ejemplos son la clonidina y la dexmedetomidina. #### Anestésicos administrados por vía sistémica. Anestésicos locales como La lidocaína y generales como la ketamina, pueden usarse por esta vía, pero siempre en pacientes monitorizados y vigilados, ya que pueden producir arritmias y síntomas neurológicos. Tienen un efecto analgésico central, rompiendo el “ciclo de dolor”. La ketamina además tiene efectos antidepresivos. #### Opiáceos Se unen a receptores opioides (mu (m), delta (d) y kappa (k), con mayor o menor fuerza, variando sus propiedades. Considerar con su uso la posibilidad de tolerancia, adicción y dependencia. - Indicacion en dolor oncológico y en cuidados paliativos. - No se deberían usar opioides como primera linea de tratamiento del dolor no-oncológico. - No deben usarse para tratar síndromes primarios de dolor (dolor nociplástico) como fibromialgia, migraña, etc. ## Técnicas de cuarto escalón * Bloqueos, infiltraciones y radiofrecuencia. Neuromodulación. * Los bloqueos pueden usarse para diagnostico (comprobar que efectivamente el problema está en ese nervio) o terapéutico. Bloquean la aferencia nociceptiva. Pueden ser locales, regionales, axiales, interfasciales o realizarse sobre ganglios de raíces o del sistema simpático. * Las infiltraciones suelen ser intraarticulares e intramusculares Lo más frecuente es usar corticoides, toxina botulínica, ácido hialurónico o derivados del plasma con intención regenerativa. * La radiofrecuencia se usa para bloquear la transmisión del impulso nervioso (radiofrecuencia pulsada) o lesionar estructuras nerviosas (radiofrecuencia convencional) con el objeto de buscar un alivio más prolongado que con un simple bloqueo. * En la misma línea se sitúan los neuroestimuladores, que aplican corrientes eléctricas por vías transdermica, epidural o intracerebral para inhibir la aferencia nociceptiva. * Otros recursos analgésicos complementarios son la fotobiomodulación o tratamiento del dolor con láser, y la acupuntura . ## Terapia de reprocesamiento del dolor y cognitiva conductual. La terapia cognitivo conductual persigue enseñar al paciente a convivir con el dolor crónico. La terapia de reprocesamiento del dolor persigue curar el dolor crónico sin daño. ### Terapia de reprocesamiento del dolor Especialmente indicada en el dolor nociplástico y dolor sin daño. Comienza con **Educación del Dolor** enseñando al paciente como se produce el dolor y las vías que intervienen en el mismo. En algunos pacientes el solo hecho de entender lo que les ocurre ya les brinda mejoría. Incluye una serie de técnicas innovadoras, con base en la neurociencia, que intentan revertir el proceso de aprendizaje del dolor y sustitiurlo por un “recableado” de las vías neurales y reprocesamiento en las áreas cerebrales implicadas en su cronificación buscando desactivar la respuesta de alarma. ### Terapia cognitivo conductual Este tipo de terapia procura generar un cambio de actitud y respuesta ante el dolor. Se intenta aprender a desviar la atención del dolor mediante cambios conductuales. Se utilizan técnicas de biofeedback, meditación, hipnosis o sofronizacion. Hasta la aparición de las terapias de reprocesamiento del dolor era la terapia que demostró mayor beneficio a estos pacientes. A pesar de que estudios recientes encuentran mayor eficacia en la terapia de reprocesamiento del dolor que en la terapia cognitivo conductual,, esta última es más conocida y tiene mayor número de estudios. ### Atención psicológica Es frecuente en pacientes con dolor crónico la existencia de síntomas de ansiedad o depresión. En algunos casos el dolor nociplastico puede ser una manifestación de un síndrome de estrés postraumático. En estos casos hay que valorar tratamiento coordinado con psicólogo especialista del dolor o psiquiatra. ### Rehabilitación física Dirigida a mejorar las condiciones musculoarticulares o neurológicas, tiene un papel decisivo en la mejoría de muchos pacientes. Aplica terapia manual, frio y calor, y reeducación postural. A destacar el papel del ejercicio terapeútico que incluye la educación del paciente. ### Salutogénesis Es la capacidad del cerebro para generar salud. En el sentido más amplio se refiere a todos aquellos aspectos del entorno y estilo de vida que influyen en la salud. Muchos pacientes con dolor crónico sufren de insomnio, ansiedad, obesidad, o enfermedades degenerativas generalmente asociadas a déficit mitocondrial, e inflamación de bajo grado. A la hora de evaluar y tratar pacientes con dolor crónico es importante investigar si el paciente vive en un entorno estresante o proinflamatorio. Valorar estresantes emocionales: ambiente laboral, domestico, afectivo y sociofamiliar. Investigar hábitos relacionados con el ritmo circadiano y estresantes físicos como calidad y horas de sueño, exposición a luz azul, contaminación electromagnética, etc. Preguntar por dieta y ejercicio. Especialmente en los pacientes con dolor crónico no solo hay que centrarse en aliviar su dolor sino mejorar su calidad de vida. Se recomienda por eso el manejo multidisciplinar del dolor.