TEMA 6: LA ENTREVISTA CLÍNICA (PDF)

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 6: LA ENTREVISTA CLÍNICA Profesor Dr. Francisco Buitrago Domínguez 6.1. INTRODUCCIÓN “La sill...

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 6: LA ENTREVISTA CLÍNICA Profesor Dr. Francisco Buitrago Domínguez 6.1. INTRODUCCIÓN “La silla es el mejor instrumento diagnóstico que posee el médico” (P Pons, G Marañón) Instrumento más útil del que dispone el médico para entender las dolencias de sus pacientes, a pesar de los innumerables avances técnicos en pruebas complementarias y métodos diagnósticos. Es decir, es el núcleo del quehacer diario de los profesionales sanitarios con responsabilidad asistenciales. - Es un proceso de comunicación tanto verbal como extraverbal en el encuentro entre médico y paciente. Es el eje sobre el que giran todos los encuentros médico-paciente. Permite diagnosticar y tratar enfermedades, educar al paciente e iniciar y mantener la relación médico-paciente (punto 6.2.) - Proceso de interacción social, en un ámbito socio-cultural concreto, en el que se entrecruzan elementos de relación humana y otros puramente técnicos. - Está sujeta a reglas y condicionantes sociales. o Los protagonistas realizan una serie de rituales social y culturalmente protocolizados: saludo inicial, acomodación y despedida. o Asumen una especia de contrato por el simple hecho de haberse producido el encuentro: ▪ Un parte da sus conocimientos y orienta-manda: médico ▪ Otra parte recibe y acepta-obedece: paciente 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Las cuatro competencias esenciales en el programa formativo del médico de familia son: - Comunicación. - Razonamiento clínico. - Gestión de recursos. - Bioética. También debemos tener en cuenta los cursos obligatorios en la formación de la MF y C y los Manuales de Entrevista Clínica obligados. 6.2. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Es un tipo de vínculo que se establece entre médico y paciente por el simple hecho de haberse encontrado, una como persona que padece, sufre o busca ayuda y otra como persona que puede ayudarle. Se construye mediante sucesivas oportunidades en el encuentro entre estas dos personas. Una buena relación médico-paciente es una condición previa y necesaria para el médico pueda desarrollar plenamente todas sus funciones y aplicar un enfoque biopsicosocial. La relación médico-paciente es muy importante en el MODELO BIOPSICOSOCIAL, que es un modelo que está centrado en el paciente o consultante), ofreciendo una relación médico-paciente más simétrica (incorpora al paciente como sujeto en el proceso asistencial). Una buena comunicación y relación médico-paciente tiene utilidad diagnóstica y además elementos terapéuticos (escucha, apoyo y clarificación). Como hemos dicho, considera la relación asistencial como un elemento terapéutico, pues contiene los ingredientes básicos de la psicoterapia, y está impregnada de un clima emocional adecuado (empatía) e incluye en el diagnóstico aspectos biológicos, psicológicos y sociales. 6.3. CONSECUENCIAS DE UNA MALA PRÁCTICA CLÍNICA Una mala entrevista clínica nos puede llevar a errores diagnósticos y errores terapéuticos (inicio de cascadas). También puede arruinar de manera permanente la posibilidad de lograr una adecuada conexión personal con el paciente (relación médico-paciente). Puede que tengas un mal día, no atiendas al paciente como harías en condiciones normales y hagas un mal comentario y, por consecuencia, destruyas la relación con el paciente. 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 6.4. ¿QUÉ REPRESENTA LA ENTREVISTA CLÍNICA EN MEDICINA DE FAMILIA? La entrevista representa una “tecnología” sanitaria esencial, con la que nos podemos: ✓ Comunicar (conocer). ✓ Educar. ✓ Diagnosticar. ✓ Tratar. ✓ Controlar la evolución de nuestros pacientes. Además, tiene una importancia incrementada por el carácter de continuidad (atender al paciente con su problema de salud durante toda su vida) y longitudinalidad (atender otros aspectos patológicos o no patológicos que puede tener un mismo paciente) de nuestra relación con los pacientes a lo largo o parte de su vida. 6.5. IMPORTANCIA DE LA FORMACIÓN EN ENTREVISTA CLÍNICA PARA EL SNS “Los resultados de las consultas médicas son demasiado importantes para dejarse al azar o a la conveniencia teórica. Hoy en día el SNS está gastando gran cantidad de dinero en prescripciones no deseadas y recomendaciones que no se cumplen. Si pudiéramos ayudar a comunicarse a médicos y pacientes, el esfuerzo se justificaría no sólo por el ahorro monetario, sino por el considerable aumento de satisfacción de ambos”. (Jaspar J, King J, Pendleton D, 1983). También es importante esta formación en la entrevista debido a que gran parte de las demandas judiciales tienen su origen en una mala comunicación y relación entre el médico y el paciente, fruto de malas entrevistas clínicas, más que en una mala praxis médica. Por lo general la mayoría de los pacientes no están en condiciones de poder valorar adecuadamente la calidad o la indicación de los aspectos médicos. Solo pueden apreciar aquello que sí comprenden, y que llega a constituir su único nexo con su realidad cotidiana: el trato humano, la educación, la sonrisa, etc. Es decir, puede que no sepas usar el fonendo, pero si la relación con el paciente es buena pues no hay demanda y aparcao. Es muy importante formarse en la entrevista clínica, ya que el paciente se guía mucho por eso para saber si la atención que está recibiendo es de calidad o no. 3 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 6.6. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA Las funciones de la entrevista clínica son 3: 1. DIAGNÓSTICA (Recogida de información y exploración). 3. RELACIONAL 2. TERAPÉUTICA (Prescribiendo tratamientos o pautas de conducta y EpS del paciente). La información recogida debe ser una información de calidad, imprescindible para la identificación, abordaje y resolución de los problemas del paciente. En la parte terapéutica se contribuye también a la educación del paciente, teniendo en cuenta sus temores, creencias y expectativas; se comparten metas asistenciales, haciéndole partícipe en plano de igualdad en la toma de decisiones. La función relacional se forma, y es importante mantener, durante la entrevista clínica. 6.7. TIPOS DE ENTREVISTA CLÍNICA ✓ SEGÚN LOS OBJETIVOS o Operativa: objetivos acordados previamente. Por ejemplo, un paciente que decide dejar de fumar y se le orienta y ayuda en ese camino. Estas entrevistas solo tratar ese tema. o Diagnóstica o de escucha ✓ SEGÚN EL MÉTODO DE ENTREVISTAR: o Libre: El entrevistado escoge los contenidos a explicar. Se hacen preguntas abiertas y no se interrumpe al paciente. o Dirigida/Estructurada: contenidos predeterminados por el sanitario, con preguntas específicas. Por ejemplo, cuando se hacen cuestionarios. o Semidirigida/Semiestructurada: contenidos parcialmente determinados por el sanitario, con espacio libre para la narración del paciente. Es la habitual. Se hacen preguntas abiertas dejando que el paciente explique el motivo de consulta, pero a medida que avanza, el médico va dirigiendo la entrevista con preguntas algo más específicas. ✓ SEGÚN EL RECEPTOR DE LOS CUIDADOS DE SALUD: o Dual: un médico y un paciente o Múltiple: por ejemplo, médico con padre e hijo. o Grupal y/o familiar o Para terceros: la persona que consulta no es el paciente, por ejemplo, una hija va a pedir una receta de pañales para su madre. 4 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA ✓ SEGÚN EL CANAL DE COMUNICACIÓN: o Directa: cara a cara o Indirecta: por teléfono, email, etc. Actualmente son así debido a la pandemia. ✓ SEGÚN EL LUGAR DE REALIZACIÓN: o Centro de Salud o Domicilio o Hospital 6.8. ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA Consta de varios componentes: 1- SALUDACIÓN CORDIAL. ACOMODAR AL PACIENTE. 2- DELIMITAR LA DEMANDA. Expectativas del paciente: ¿Cuénteme?, ¿Qué tal?, ¿Qué le ocurre?, ¿En qué cree Ud. que puedo ayudarle? Fundamental clarificar la(s), demanda(s) teniendo en cuenta las prioridades del paciente. ERRORES A EVITAR EN LA DELIMITACIÓN DE LA DEMANDA: o Iniciar con ¿Cómo está Ud? (sin clarificar suficientemente el motivo) e introducir en este momento inicial una interpretación del motivo de consulta. (Por ejemplo, si preguntamos directamente si viene a por unos análisis, puede desviarse la con- versación hacia este tema y el paciente al final no explicar bien por qué ha ido a visitar al médico, en caso de ser por otro motivo). o Centrar la entrevista en uno de los motivos periféricos demandados o en una queja que no era motivo de consulta (por ejemplo, si atiendes el catarro del hijo cuando es el padre el que ha pedido la cita). o Provocar motivos de consulta de manera artificiosa o redundante: el primer objetivo es solucionar el motivo de consulta por el que venía el paciente y después ya puedes centrarte en otros problemas que podía tener anteriormente, como enfermedades o problemas crónicos, luego ya introducir actividades preventivas (como la educación física), y educar a utilizar los servicios sanitarios. Es decir, las tareas del médico durante la entrevista clínica deben llevarse a cabo en el siguiente orden: 1. Resolver la demanda 2. Repasar enfermedades o problemas crónicos 3. Introducir EpS/actividades preventivas según necesidad y oportunidad. 4. Educar en la utilización de servicios sanitarios. 5  Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA o No descubrir las demandas finales o de salida: no hay que olvidar que hasta el 30% de los pacientes pueden añadir demandas al final de la consulta y estas hay que clarificarlas porque pueden esconder el motivo principal de consulta que el paciente no ha sido capaz de formular, en ocasiones por vergüenza (como es el caso de las consultas por disfunción eréctil). 3- OBTENCIÓN DE DATOS ESPECÍFICOS o Cómo, dónde, cuándo o Factores que agravan, desencadenan o asocian o Elementos familiares, ambientales y personales o Impacto biográfico DAR APOYO NARRATIVO (para obtener los datos necesarios y de calidad sobre la naturaleza del problema y las creencias y expectativas del paciente: “explíqueme más del problema”...) ¿Cómo podemos dar este apoyo? mediante una baja reactividad, pocas interrupciones, silencio funcional, facilitación, empatía, frases de repetición, señalamiento... 4- REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA: o Orientar y acompañar en la exploración física. o Solo encuentra quien sabe lo que busca. o Integrar datos de anamnesis con exploración física (admitiendo datos sorpresivos). 5- RESOLUCIÓN DE LA ENTREVISTA: o Elaborar, sintetizar y trasmitir la HIPÓTESIS derivada de la anamnesis y/o exploración física en un clima emocional adecuado. o Esta tarea exige priorizar entre los problemas de salud encontrados, aquel o aquellos que requieran una actuación y pueden o deben ser asimilados por el paciente. El profesional se arriesga a perder al paciente si le dice todos los problemas encontrados en un paciente que ve por primera vez (no más de una angustia por consulta). o Transmitir la información en un clima emocional adecuado. o Compartir un plan de actuación con el paciente (diagnóstico, terapéutico o de ambos aspectos). La actuación debe darse en un sentido bidireccional que posibilite al paciente intervenir en cualquier momento. La información debe ser escueta, utilizando frases cortas y ejemplos y comprobar que no hay rechazo. 6 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA o Motivar, persuadir, negociar. Esta tarea implica ser capaces de admitir ideas del paciente valoradas por su significado intrínseco, y no como una afrenta a la autoridad, a la vez que ser capaz de desarrollar actividades de motivación, persuasión y pacto. Debemos comprobar si hay rechazo no verbal. Para ello, si el paciente no exterioriza sus dudas es conveniente hacer una maniobra evaluativa (“¿cómo ve Ud las cosas?”) para que manifieste el origen de sus resistencias, que pueden derivarse de opiniones o creencias. o Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas: ESCRIBIR LAS INSTRUCCIONES. o Verificar la compresión de las instrucciones. A veces deberá citarse al paciente para, una vez compradas las medicinas, ordenarlas debidamente o explicar el funcionamiento de inhalantes y otras presentaciones o esquemas posológicos completos. La familia juega un papel importante en este cumplimiento. 6- TOMA DE PRECAUCIONES: (Puerta abierta a la incertidumbre): “si no le va bien, vuelva...”. El principal error es no formular esta técnica de manera casi sistemática, sobre todo cuando la demanda es aguda, lo cual conduce muchas veces a perder el consultante. No hay que olvidar que la Atención Primaria recibe procesos en fase muy inicial, obligando a controles posteriores cuando dichos procesos no se autolimitan. Hay que evitar las sugestiones negativas del tipo: “si empezará a tener ardores de estómago al tomar estas pastillas no dude en..” porque una parte de pacientes tendrán estos síntomas por mera sugestión. 7- DESPEDIDA/CIERRE DE LA ENTREVISTA 7 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 6.9. DENOMINADORES COMUNES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA EN LA CONSULTA DEL MÉDICO DE FAMILIA. Estos denominadores son: La brevedad del encuentro. Los niveles de reciprocidad. La influencia del entorno. BREVEDAD DEL ENCUENTRO Debe durar 8 minutos aproximadamente. En este tiempo debemos de atender a una serie de premisas: Delimitar bien el motivo de consulta. Usar marcadores de calidez (una sonrisa, una frase) sin caer en divagaciones. Tener un plan de la entrevista. Precisión y concreción a la hora de registrar el encuentro. Evitar pérdidas de tiempo (entre la despedida de un paciente y la entrada del siguiente). Usar a los acompañantes: o Casi 40% de las consultas se realizan con un acompañante (18% conflictivos). El profesional debería hacer de éste un aliado y facilitador. o A veces necesario consultas “a solas” (adolescentes, psicosociales). o A veces es imprescindible el acompañante o cuidador (menores de edad o algún tipo de trastorno nervioso o psicológico). NIVELES DE RECIPROCIDAD Corresponden a la capacidad de influenciar o coaccionarse mutuamente. Son: Relación asimétrica a favor del médico. Pagar por el servicio recibido (mayor influencia del paciente). Estrategias del paciente: petición-súplica//adulación - amenaza//agotamiento. Estos tres niveles mencionados también se ven influenciados por el lugar al que acudamos en busca de esa ayuda. En la sanidad privada el paciente adquiere una influencia mayor por el pago del servicio que está recibiendo de una manera más directa, en cambio es algo que no se contempla en la sanidad pública. 8 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA ¿Esto en que se traduce? En la sanidad pública el sueldo del médico no depende de los pacientes ni de la satisfacción de este, garantizando así que el medico actúa según lo que él cree conforme y no lo que cree el paciente. Esto no quiere decir que el médico no busque lo mejor para el paciente, solo que muchas veces la opción que el profesional elige no es la que gusta al paciente. De por si la figura del médico esta un escalón por encima de la del paciente, pero esto no quiere decir que el paciente no pueda influenciar al médico a través de otros mecanismos como son la petición, la súplica, la adulación, la amenaza y el agotamiento. FACTORES QUE AUMENTAN EL PODER DEL FACTORES QUE AUMENTAN EL PODEL DEL MEDICO PACIENTE ✓ No tener competidores. ✓ Pagar Por el acto médico. ✓ Tener mucho prestigio. ✓ Poder escoger. ✓ Cobrar salario fijo. ✓ Capacidad para reclamar (denunciar o ✓ Tener plaza en propiedad. desprestigiar). ✓ Ser paso obligado para obtener ✓ Ser “de la profesión” o de la misma prestaciones. empresa, “colegas”. ✓ Capacidad persuasiva. ✓ Clase socioeconómica alta. ✓ Rol social dominante. INFLUENCIA DEL ENTORNO Influye la sala de espera, los elementos decorativos, la recepción de los pacientes en el centro de salud, interferencias, ruidos… Todos estos entran en el sumatorio final de la calidad comunicacional, es decir, si la percepción general del entorno es buena, todo será mucho más fácil. Si el paciente no encuentra símbolos que le trasmitan confianza, entablar una buena relación puede ser complicado. Tener la consulta patas arriba puede convertir a un buen profesional en un mal profesional frente a los ojos del paciente. INTERFERENCIAS Y RUIDOS EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN: Entre los factores que pueden complicar esta atención al paciente podemos encontrar: Ruidos del entorno: o Ruidos ambientales (audibles). o Recepción inadecuada en el centro de salud. o Demasiada gente en la consulta (paciente, familiares, médicos). o Decoración o diseño de espacios inadecuada. o Interrupciones, llamadas telefónicas. Interferencias cognitivas: o Incapacidad del paciente de expresarse adecuadamente (inmigrantes). o Creencias mágicas o ciertas convicciones del paciente. o Creencias o convicciones del médico (ignorar aspectos psicosociales). 9 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Interferencias emocionales: o Paciente afecto de trastorno mental o emociones extremas. o Entrevistador (médico) disfuncional. Interferencias sociales: o Diferencia sociocultural notable entre paciente y médico. 6.10. HABILIDADES DE UN BUEN ENTREVISTADOR. Un buen entrevistador se caracteriza por: 1. Obtener la mayor cantidad y calidad de información relevante para el diagnóstico y tratamiento del problema. 2. Obtiene esa información en el periodo de tiempo más corto. 3. Cumpliendo con las dos primeras, crea y mantiene una buena relación con el paciente de manera simultánea. Es importante, no minusvalorar estos rasgos (habilidades), saber que los pacientes no tienen elementos técnicos para juzgar la calidad intrínseca del acto asistencial (pero le resulta imprescindible formarse un juicio al respecto), y que pueden apreciar o juzgar aquello que comprenden y que llega a constituir su único nexo con su realidad cotidiana (el trato humano, la educación, la sonrisa, el respeto, el interés…). Las principales habilidades de las que debe valerse un entrevistador clínico son: la empatía, calidez, concreción, respeto, asertividad, contención emocional y el orden son buenas habilidades del buen entrevistador. LAS HABILIDADES EMPATÍA “Es la capacidad de ponerte en la piel del otro”. Es la solidaridad emocional, la capacidad del entrevistador de comprender y transmitir esa comprensión de los pensamientos y emociones del paciente. El paciente necesita sentir un reconocimiento emocional para encontrarse a gusto en la relación. No mitificar la empatía en su vertiente verbal (un gesto sentido o espontáneo vale más que mil palabras). CALIDEZ O CORDIALDIAD Proximidad afectiva, dándole a entender que es bienvenido, que no molesta su presencia. Un contacto visuo-facial, una sonrisa o recibir al paciente de manera personalizada son rasgos que expresan cordialidad. Por ejemplo, llamándole por su nombre. 10 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA BAJA REACTIVIDAD: Es el tiempo que se tarda en interrumpir a un paciente cuando comienza a hablar. Implica una escucha abierta, honesta y sin intentar poner etiquetas diagnósticas con los primeros síntomas que menciona el paciente. Cuando se interrumpe al paciente lo que se consigue es sesgar la información recibida y condiciona para ajustarlas a las primeras sospechas diagnósticas. CONCRECIÓN Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, logrando que esta se desarrolle en términos comprensivos para ambos y de forma bidireccional (tratar de que el paciente nos entienda). El médico y el paciente saben en cada momento de lo que se habla y lo hacen con palabras comprensibles para ambos, en una disposición de compartir información. RESPETO Es la capacidad del médico para transmitir al paciente que su problema le atañe y que se preocupa por él, preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos. El respeto conlleva no enjuiciar ni criticar las opciones vitales de los pacientes (no erigirse en juez ni dar lecciones de moral) y ser respetuosos no anula la capacidad de ser beligerantes en la tarea de extender y promover hábitos saludables: rol no neutral para abordar EpS. Influir es muy distintos a imponer. Hay que huir de la ingenuidad redentorista, pero también del escepticismo que conduce a la inanición. ASERTIVIDAD Capacidad para desempeñar de forma plena y con seguridad los deberes y derechos inherentes a un determinado rol social. Los médicos que la poseen saben lo que tienen que hacer y pueden expresar lo que piensan de forma natural, sin agresividad. Así, pueden negarse a realizar demandas del paciente que consideren que no se encuentran entre sus obligaciones, pero sin necesidad de mostrarse agresivos. El médico tiene el derecho a “no saber”, es decir, no somos perfectos y no siempre sabremos qué es lo que le pasa al paciente, pero no tiene derecho a “no saber que hacer”. Por ejemplo, tenemos un paciente delante que no sabemos qué le pasa, pues tendremos que pensar en los posibles recursos que tenemos disponibles tanto humanos como materiales, que puede ser una derivación al especialista, una radiografía, llamar a una ambulancia, etc… 11 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA El profesional debe tener un grado suficiente de seguridad sobre lo que “sea necesario hacer”, aunque las dudas e incertidumbres son corrientes en Atención Primaria. Se es más asertivo en la medida que se domina (o se cree dominar) todas las variantes conductuales posibles frente a un determinado problema. Ahora bien, ser asertivo no es sinónimo de “acertar” y aquí radica uno de los problemas claves (retos) en Atención Primaria: el profesional, en el transcurso del tiempo, es cada vez más asertivo, pero tanto para los aciertos como para los errores. Lo que quiere decir esta frase es que poco a poco nos vamos haciendo mas seguros de nosotros mismos pensando que siempre estaremos en lo correcto y ahí es cuando puede venir el error. Reconocerlo y enmendarlo constituye un ejercicio permanente de humildad. CONTENCIÓN EMOCIONAL Se define como la capacidad del médico para que su propio mundo emocional no influya en la calidad de su trabajo. Ejemplificamos en la siguiente tabla. CON CONTENCIÓN EMOCIONAL SIN CONTENCIÓN EMOCIONAL Cuando se sabe escuchar a pesar de estar Cuando se responde a la agresividad con inquieto. agresividad y no es capaz de dominarse y Cuando se transmite un clima de sosiego en contener sus emociones. la consulta. Cuando se dan seguridades prematuras para Cuando se es capaz de decir: “aún no le que el paciente no prosiga relatando sus conozco suficiente para darle mi opinión”. ansiedades. Cuando se aceptan las propias limitaciones Cuando se dan consejos precipitados, a terapéuticas. requerimiento del paciente. Cuando se es capaz de detectar la Cuando hay obstinación en medidas heroicas irritación propia y neutralizarla. o se extreman las soluciones terapéuticas. EL ORDEN Tener un plan de entrevista clínica de referencia, que se va ejecutando en la medida de lo posible y según las circunstancias del paciente y su enfermedad. 12 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA “PREGUNTA FINAL DE TEMA” Señale cuál de las siguientes estrategias NO es adecuada para rentabilizar al máximo el tiempo de que dispone habitualmente un médico de familia en las entrevistas clínicas: a. Delimitar bien el motivo de consulta. b. Anular a los acompañantes. c. Usar marcadores de calidez. d. Tener un plan de la entrevista. e. Evitar las pérdidas de tiempo entre la despedida de un paciente y la entrada de siguiente. 13