TEMA 4 (I) PSIQUIATRÍA_.pdf

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Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal Entrevista e historia clínica son dos elementos diferentes pero que muchas veces van unidos. En la entrevista pretendemos obtener información más general, desestructurada… y en la historia buscamos datos concretos que nos permitan llegar a un diagnóstico. En la entrevista clínica se ponen las bases para establecer una buena relación con el paciente. Por su parte, la historia clínica incluye realizar un examen del paciente en lo relativo a las funciones básicas. Debemos valorar el aspecto general, el nivel de conciencia, la forma de hablar, la presencia de síntomas psicóticos… Posteriormente, englobamos toda la información obtenida dentro de un síndrome y a partir de ahí establecemos un diagnóstico y proponemos un tratamiento. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA El principal objetivo es establecer una buena relación terapéutica entre médico y paciente, por lo que necesitamos: Debemos obtener información necesaria para: Hacer un diagnóstico. Comprender a la persona que padece la enfermedad. Comprender sus circunstancias personales. Proporcionar información al paciente sobre: Su enfermedad. El pronóstico de su enfermedad. El tratamiento de su enfermedad. 1 En resumen, en la entrevista obtendremos información sobre qué le pasa al paciente y también sobre sus circunstancias personales. Por tanto, tenemos que ver no solo la enfermedad del paciente, sino la forma en la que la expresa. Cada paciente va a tener una expresión de la enfermedad, aunque esta sea la misma. No podemos limitarnos a buscar la enfermedad sin estudiar al paciente porque cada uno tiene unas circunstancias y necesidades específicas. Además, es muy importante informar al paciente acerca de su enfermedad. Ningún paciente debería irse de la consulta sin saber todo lo necesario. Debemos explicárselo con claridad para que no intente obtener esa información por otros medios, y tenemos que informarle sobre el pronóstico y el tratamiento, tanto sobre los efectos beneficiosos como los adversos. PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA ENTORNO FÍSICO DE LA ENTREVISTA Comodidad: debe ser un sitio tranquilo, sin ruidos, en el que no haya intromisiones. Privacidad: el entorno de la entrevista debe ser privado, ya que, si le preguntamos al paciente sobre temas importantes en presencia de otras personas, a lo mejor no nos responde. En Psiquiatría es fundamental que haya el menor número de profesionales sanitarios en la consulta (dependiendo del tipo de trastorno psiquiátrico, ya que por ejemplo si es un paciente violento, es conveniente que haya más de una persona). El caso es que, por regla general, hay que evitar la masificación en la consulta. Por ejemplo, en el caso de las interconsultas, algunos médicos van a ver al paciente a la planta correspondiente, lo ven en la propia cama, muchas veces con su compañero/a de habitación al lado, permaneciendo de pie, etc. De esta manera es difícil establecer un buen contacto con el paciente. Sin embargo, si fijamos la cita con el paciente y pedimos que el celador lo traslade a la consulta, crearemos un entorno más cómodo y con más privacidad. CONTACTO INICIAL CON EL PACIENTE Hacer que sea posible evitar el contacto visual directo: el contacto visual forma parte de nuestra comunicación. Los médicos que miran a los ojos a sus pacientes son mejor valorados por estos (mejora la relación médico-paciente), sin embargo, el contacto ocular mantenido puede resultar molesto y generar tensión. Para ello debemos tener en cuenta la reacción del paciente, ya que si aparta la mirada o mira para abajo es porque se siente incomodado (por ejemplo, los pacientes psicóticos pueden sentirse analizados y crear un delirio si se les mira fijamente). En la consulta debemos colocar las sillas en posición oblicua, para que la mirada no esté siempre centrada frente a frente con el paciente. Evitar estar en una posición más alta que el paciente: debemos colocarnos a la misma altura que el paciente para crear un ambiente de igualdad. 2  Llamar al paciente por su nombre: debemos preguntarle al paciente cómo se llama y cómo quiere que le llamemos. Además, dependiendo de la edad y la cultura, le hablaremos de usted o le tutearemos. Presentarse uno mismo: aunque nuestro nombre esté en la puerta de la consulta o en nuestro identificador, no cuesta nada decirle nuestro nombre. Explicar en qué consiste la entrevista: debemos explicarle al paciente que solo vamos a hablar con él/ella un tiempo determinado y que al final, si tenemos claro lo que le pasa se lo vamos a explicar y si no es así, lo citaremos para otro día para seguir con las entrevistas. Por ejemplo, cuando trabajamos con el equipo de trasplantes, nos llegan pacientes con cirrosis que han sido enviados al psiquiatra y no saben muy bien la razón, por lo que debemos explicarles que hay que valorar una serie de aspectos como es su capacidad para tomar decisiones. Otras veces tenemos que asegurarnos de que el paciente ha comprendido en qué consiste el proceso de su enfermedad y explicárselo de una forma sencilla con el fin de tranquilizarlos. ANAMNESIS INICIAL Iniciar la entrevista con preguntas abiertas (“¿qué le pasa?”). Evitar en la medida de lo posible: - Las preguntas cerradas (si/no). - Las preguntas dirigidas (en las que se insinúa la respuesta). Pedir aclaraciones o ejemplos para estar seguros de la respuesta. A medida que progresa la entrevista hay que ir manteniendo un equilibrio entre preguntas abiertas y cerradas, estas últimas con el fin de obtener información más específica. * Por ejemplo, si un paciente viene y dice que duerme mal, debemos preguntarle a qué hora se mete en la cama, cuánto tarda en dormirse, si está cansado al día siguiente… Es decir, no tenemos que conformarnos con lo que el paciente nos dice, sino que tenemos que incitarle a hablar. * También podemos utilizar las propias palabras del paciente para inducirle a explicar y a dar detalles. Por ejemplo, si el paciente dice que tiene depresión, podemos preguntarle: cuando una persona tiene depresión está muy triste, ¿le ocurre eso? Cuando dice que tiene depresión, ¿qué es exactamente lo que le pasa? 3  COMUNICACIÓN NO VERBAL Hay una parte de la comunicación que es la comunicación verbal (lo que decimos, lo que nos dicen…) y otra que es la comunicación no verbal (los gestos que hacemos, cómo nos movemos, el tono que le damos a cada frase…). Generalmente la comunicación no verbal es la que de alguna manera indica cómo debe ser entendida la comunicación verbal, por eso se le conoce como metacomunicación. Debemos prestar atención a los mensajes no verbales procedentes del paciente y también a nuestra propia comunicación no verbal, intentando utilizarla positivamente en el curso de la entrevista, como un elemento favorecedor. * Otro punto a recordar es que el ordenador es un elemento distorsionador de la comunicación. Podemos anotar en una hoja los datos que nos parezcan necesarios y posteriormente cuando el paciente haya abandonado la consulta pasarlos al ordenador. PREGUNTAS EMBARAZOSAS Y PENSAMIENTOS SUICIDAS No evitar nunca las preguntas que puedan resultar difíciles o embarazosas. Nunca hay que olvidar preguntar sobre la existencia de pensamientos suicidas. - No debemos preguntarlo de entrada (¿usted quiere suicidarse?), sino con delicadeza (por ejemplo: hay personas que cuando están tristes piensan incluso que la vida no vale la pena, ¿a usted le pasa eso?) - Si la respuesta es positiva, podemos preguntar: ¿pero lo piensa muy a menudo? ¿lo piensa seriamente o son cosas que se le pasan por la cabeza sin más? ¿cuándo lo piensa no le da miedo? ¿y qué es lo que ha pensado hacer? En definitiva, debemos pregunar cómo tiene pensado hacerlo y si tiene armas en casa. Es muy importante que esto quede reflejado en la historia clínica por cuestiones legales. Hay que transmitir una actitud de confianza y de esperanza, pero siempre basada en posiciones realistas. No debemos engañar al paciente. CIERRE DE LA ENTREVISTA Antes de terminar la entrevista hay que preguntar al paciente si desea contar alguna cosa que no se haya mencionado o hacer alguna pregunta. Es muchas veces en este momento cuando el paciente nos cuenta la información útil o realiza alguna pregunta. El paciente debería salir de la consulta con una idea de su problema adaptado a su situación y capacidad de comprender. También hay que proporcionarle una idea adecuada de los diferentes métodos de tratamiento, de las ventajas e inconvenientes de cada uno, de tal manera que pueda tomar una decisión (en caso de que tenga conservada su capacidad de juicio). 4 ACOMPAÑANTES Si el paciente acude acompañado a la consulta: Se le debe preguntar si desea que el acompañante esté presente en la entrevista. Debemos pedir permiso al paciente para hablar con el acompañante. Debemos pedir la opinión del acompañante. PACIENTES QUE GENERAS DIFICULTADES Los pacientes que generan más dificultades especiales: - Pacientes ansiosos - Pacientes retraídos - Pacientes charlatanes - Pacientes hiperactivos - Pacientes confusos - Pacientes no colaboradores - Pacientes con mutismo/estuporosos - Pacientes con discapacidad intelectual - Pacientes de otras culturas - Pacientes que hablan otro idioma La historia clínica es el registro sistemático de la información obtenida sobre el paciente. PRINCIPIOS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA ESQUEMA Personalidad. Datos de afiliación. Consumo de tóxicos. Motivo de consulta. Historia personal. Historia del problema actual. Examen del paciente (psicopatológico). Antecedentes familiares. Diagnóstico y plan de tratamiento. Antecedentes personales. Enfermedades previas. DATOS DE AFILIACIÓN Nombre. Ocupación. Edad. Número de hijos. Sexo. Derivación a la consulta. Estado civil. 5 MOTIVO DE CONSULTA Para ello utilizaremos las tres preguntas hipocráticas: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Recogerlo utilizando las propias palabras del paciente. Utilizar comillas si se trata de palabras textuales. No es lo mismo que el paciente diga “me duele la cabeza” a que nos diga “tengo cefalea fronto-occipital” o que diga “tengo un dolor de cabeza que me está matando y no sé si voy a poderlo aguantar”. En el primer caso el paciente describe sus síntomas de una forma objetiva, en el segundo caso es posible que haya estado buscando en internet y el tercer caso indica que el paciente tiene poca tolerancia al sufrimiento o lleva mucho tiempo con dolores. Es decir, en todos los casos se dice lo mismo pero de forma diferente. Si no estamos seguros de haberlo comprendido bien, hacer un resumen y comentarlo con el paciente para comprobarlo. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL Detalles acerca del inicio y evolución del problema que motiva la consulta: Comienzo (¿Desde cuándo?) Evolución (¿Cómo ha ido?) Factores que acentúan o hacen disminuir los síntomas. Estrategias abordadas hasta el momento para la solución del problema. Muchas veces la solución adoptada por el propio paciente agrava todavía más el problema. ANTECEDENTES FAMILIARES Estructura de la familia de origen del paciente. Debemos preguntarle al paciente con quién vive, qué hace cada uno de sus familiares, cuál es su sistema de apoyo… En Psiquiatría y en Medicina en general hay un factor negativo que es el estrés. Por ejemplo, una persona hipertensa con estrés en el trabajo, con un familiar conflictivo y con dificultades económicas, estará mucho peor que un hipertenso sin estos problemas. Y en contra hay un factor positivo o protector, que es el apoyo social, es decir, los pacientes que dispongan de una persona que les proteja y en quien puedan confiar estarán mucho mejor que una persona que esté sola. Enfermedades psiquiátricas o hereditarias que afecten o hayan afectado a otros miembros de la familia. Algunas enfermedades se caracterizan por tener un componente genético. 6 ANTECEDENTES PERSONALES Debemos preguntar sobre: Antecedentes médico-quirúrgicos y psiquiátricos. Alergias a fármacos y otros datos clínicos de interés. Consumo de alcohol o tóxicos. Personalidad habitual del paciente. Es decir, cómo era el paciente en el periodo previo a la enfermedad. Estos datos los puede facilitar el informante externo. Por ejemplo, si el paciente viene con una depresión tenemos que preguntar si se trata de una persona triste continuamente o si es una persona alegre y últimamente se encuentra peor. HISTORIA PERSONAL Embarazo y nacimiento. Esto es muy importante sobre todo en los niños. Suelen ir con los padres, los cuales dan información más precisa. Debemos preguntar si hubo algún problema como por ejemplo un trauma obstétrico. Desarrollo temprano. Situaciones de carencias efectivas, malos tratos… las cuales favorecen la aparición de trastornos psiquiátricos en la vida adulta. Infancia. Colegio y educación superior. Hasta cuándo estudió, por qué lo dejó, relaciones a esa edad... Trabajo. Historia menstrual. Sobre todo en relación con los trastornos afectivos y de ansiedad que tienden a empeorar en la fase luteínica del ciclo o en el posparto. La prevalencia de la depresión en las mujeres es el doble que en hombres y muchos problemas de tipo depresivo aparecen en fases específicas como el postparto o la menopausia, reflejando la importancia de las hormonas sexuales en algunos casos. Relaciones sexuales. Matrimonio/hijos. Circunstancias sociales. EXAMEN, DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Identificación de síntomas, síndrome/s y entidades clínicas: debemos identificar los síntomas y tratar de englobarlos en síndromes para así poder determinar la entidad clínica que padece el paciente. Esto es importante, ya que, por ejemplo, la ansiedad forma parte de muchos síndromes. No siempre obtendremos el diagnóstico en la primera entrevista 7  Plan de tratamiento: debemos elaborar un plan de tratamiento que debemos comentar con el paciente, explicando su duración y sus efectos adversos. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES Sobre el diagnóstico: - Cuál es el diagnóstico: Explicar en función de las capacidades de los pacientes. - Qué grado de certeza tenemos. - Qué pruebas son necesarias todavía o qué información necesitamos. - Qué va a suponer el diagnóstico para la vida del paciente, si va a influir en su vida diaria, si va a tener que estar yendo continuamente al hospital… - Qué puede haber influido para que el trastorno aparezca. Sobre el tratamiento: - Cuál es el programa de tratamiento y en qué medida va a ayudar al paciente y su familia. - Qué fármacos o tratamientos psicológicos o psicosociales van a ser adoptados. - Si hay necesidad, o no, de hospitalización y/o de adoptar medidas legales Sobre el rol de los profesionales y de la familia: - Qué hará el psiquiatra, con qué frecuencia verá al paciente. - Qué harán otros miembros del equipo asistencial. - Cuál será el papel del médico de familia. - Qué pueden hacer los miembros de la familia para ayudar Sobre situaciones de urgencia: - Qué riesgos existen, qué probabilidad hay de que se produzcan y en qué medida pueden ser evitados. - Cuáles pueden ser los signos de alarma tempranos. - Qué hacer en una situación de urgencia y quién debe ocuparse de manejar la situación 8