Tema 5. Bases racionales para el tratamiento antimicrobiano.pdf

INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 Variabilidad genética: 1. Cambios microevolutivos 2. Cambios macroevolutivos 3. Transferencia horizontal de genes exógenos Los genes de resistencia a antibiótic...

INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 Variabilidad genética: 1. Cambios microevolutivos 2. Cambios macroevolutivos 3. Transferencia horizontal de genes exógenos Los genes de resistencia a antibióticos existen antes de que los humanos empleáramos los primeros antibióticos. - Hay estudios cuando se derrite el hielo ártico (Permafrost), se descubren bacterias de hace muchísimos años que producen antimicrobianos. - Son resistentes a los antibióticos que producen. - Producen antimicrobianos cuando van a pasar a estadio durmiente o esporulado. - Los antimicrobianos sirven como fuente de carbono a la siguiente generación. - Los ambientes acuáticos son muy ricos en bacterias con genes de resistencia a antimicrobianos. - Estos genes se transmiten vertical y horizontalmente. - Muchas bacterias reprimen la expresión de genes de resistencia a antibióticos, pero estos genes se pueden expresar ante la presencia del antibiótico. 1 INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 2.1. ANTIMICROBIANOS I Penicilinas: penicilina G, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clav, cloxacilina, piperacilina-tazobactam. Atacan a los BGN cuando se asocian CGP y BGN a inhibidores de la b-lactamasa. Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina, dalbavancina, oritavancina. CGP Linezolid, daptomicina, quinupristina-dalfopristina. CGP Cefalosporinas: cefazolina y cefalexina (1ª), cefuroxima (2ª), ceftriaxona, cefixima y ceftazidima (3ª), cefepime (4), ceftarolina, CGP → BGN ceftazidima-avibactam, ceftolozane-tazobactam. Carbapenemas: ertap, merop, imip, merop-vaborbactam, impi-releb. Eficaz para enterobacterias productoras de carbapenimasa, pseudomonas BGN y CGP y Acinetobacter baumanii. Aztreonam: es como aminoglucósidos. Se emplean poco. BGN Aminoglucósidos: amika, gentamicina, tobramicina, paromomi, CGP y BGN plazomicina. Quinolonas: nor, cipro, o, levo, moxi, dela – floxacino. Se han abusado mucho de efectos osteomusculares, útiles para pseudomonas, infecciones BGN y CGP de próstata o hueso pero de uso limitado. Sulfamidas, trimetoprim, pirimetamina. El primero es el más importante BGN y CGP sobre todo para personas inmunodeprimidas. Tetraciclinas (doxiciclina), tigeciclina y cloramfenicol. BGN y CGP Macrólidos (eritro, clarito, azitromicina) y clindamicina. Este último es CGP y BGN usado para las infecciones de SARS-COV 2. Rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifaximina), isoniacida, CGP y BGN pirazinamida, etambutol y otros. Antisépticos urinarios (nitrofurantoína). Infecciones urinarias. BGN Fosfomicina (amplio espectro), colistina, metronidazol (anaerobios), fidaxomicina (clostridium difficile, cefiderocol (quelante del hierro que BGN y CGP utiliza canales del hierro para penetrar en la célula). 2 INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 2. 2. PARA EVITAR LAS RESISTENCIAS Reducir la presión selectiva en patógenos y en comensales. - Evitar el uso innecesario, como por ejemplo con infecciones de origen vírico. - Espectro estrecho. - Dosis e intervalos adecuados. - Menor duración posible. Por ejemplo, el tratamiento de una neumonía adquirida en la comunidad no complicada son 5 días. 1. ¿Es necesario tratar con antibióticos? ¿Es suficiente? 2. Antecedentes: el paciente y sus circunstancias. 3. Toma de muestras para el diagnóstico microbiológico. 4. Guías clínicas y patrones locales de sensibilidad. 5. Localización de la infección. 6. Monitorización de la toxicidad. 7. Controlar y seguir, para seguir de cerca lo que ocurre. 3. 1. EL PACIENTE Antecedentes (el paciente y sus circunstancias) personales, familiares y epidemiológicos: - Alergias conocidas a fármacos. - Edad del paciente, embarazo, enfermedades previas. - Medicamentos que toma. - Presencia de prótesis o dispositivos intravasculares. - Antecedentes epidemiológicos: contactos respiratorios, digestivos y sexuales, contacto con ganado, picaduras, viajes. - Adquisición en la comunidad o nosocomial. - Competencia inmunológica - Tóxicos: alcohol, tabaco y otras drogas inhaladas o intravenosas. 3 INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 3. 2. ÁMBITO EPIDEMIOLÓGICO DE LA INFECCIÓN La frecuencia de bacterias multirresistentes va aumentando: - Comunitaria (12%). Si es comunitaria pura, no será la bacteria resistente lo más probable, pero ello no quita que se vieron multirresistentes en; - Centro sociosanitario. - Ingreso hace menos de 3 meses. - Antibiótico hace menos de 4 semanas. - Colonización por BMR. - Enfermedad pulmonar crónica avanzada (EPOC). - Nosocomial (28%). - Asociada a cuidados (59%). Por lo tanto, a la hora de poner antimicrobianos hay que preguntar si ha recibido anteriormente terapia antimicrobiana o si ha estado hospitalizado. 3. 3. TOMA DE MUESTRAS PARA EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Antes de empezar tratamiento antimicrobiano tomamos muestra para diagnóstico microbiológico si es posible. En el paciente hospitalizado que empiece con fiebre hay que hacerle, al menos, un hemocultivo antes de poner antibióticos. En caso de una meningitis meningocócica (urgencia) hay que tratar inmediatamente con antibióticos empíricos. 3. 4. GUÍAS CLÍNICAS Y PATRONES DE SENSIBILIDAD Varían entre áreas sanitarias. En Badajoz habrá unas resistencias específicas diferentes a las presentes en el área de Mérida por ejemplo, (donde los patógenos hablan romano y no se enteran con los antimicrobianos de Badayork). Las guías son documentos elaborados por gente muy experta. Las mejores guías son las que tienen más peso científico que comercial. La SEIMC es la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 3. 5. LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN Eso va a influir en la vía que empleemos (vía oral, parenteral). Por ejemplo, si se da la infección de un catéter lo retiraremos y le daremos tratamiento determinado. Si es una meningitis será por vía IV, y si es una faringitis pues vía oral. 4 INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 3. 6. MODO DE EMPLEO DEL ANTIMICROBIANO - Preventivo: se utiliza cuando todavía no hay una infección. ¿Se produce resistencia en un tratamiento preventivo? El riesgo de crear resistencias con tratamiento preventivo es mínimo ya que normalmente se da una única dosis. - Empírico: es el tratamiento más frecuente. Si hay una localización claramente definida, le ponemos este tratamiento sin saber exactamente la bacteria. Cubrimos todo lo que podemos. - Dirigido: eliminamos o modificamos los antibióticos del tratamiento empírico que hayamos puesto porque ya sabemos cual es el microorganismo implicado. Se efectúa siempre después de disponer del antibiograma. Atendiendo a las características del antibiótico en relación con la infección: - Apropiado: Activo frente al patógeno. Cubre la bacteria que se aísla. - Adecuado: además de apropiado, es correcto en dosis, duración, vía de administración y guías de tratamiento. Aparte de apropiado hay el mínimo inhibitorio por una vía adecuada y dosis adecuada. - Inadecuado: no lo hemos hecho correctamente. Puede ser apropiado pero inadecuado porque la duración o dosis son incorrectas. 3. 6. 1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO Se debe tener en cuenta: - Localización de la infección. - Ámbito epidemiológico y riesgo de multirresistentes - Patrones locales de sensibilidad - Guías clínicas. Depende de cada hospital ya que depende de los patrones locales de sensibilidad. Nos guiamos por las guidelines sociedades científicas (IDSA). - Gravedad de la situación clínica del paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene un shock séptico hay que utilizar antibióticos de amplio espectro. Ante un cuadro de meningitis se utiliza vancomicina y ceftriaxona. 5 INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 3. 6. 2. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO Cuando ponemos tto dirigido ya disponemos de la identificación de especie y antibiograma. - Valorar perfusión extendida con CMI “intermedia” en BGN MDR (bacteria gram negativa multirresistente). - Comunicación microbiólogo-clínico. - Consulta con un infectólogo. - Escalada (aumentar el espectro si ponemos un tratamiento que resulta no ser eficaz)/desescalada (disminuir el espectro) - Elección del antibiótico de menor espectro y con menor potencial de generar resistencias (esto siempre que tengamos identificada la bacteria causante de la infección). Por ejemplo, ante una celulitis grave positiva para Streptococcus pyogenes va a ser sensible a la penicilina 100%. - En pacientes con bacterias GN multirresistentes hay que poner antibiótico en perfusión lenta (administrar durante 3h en vez de 20 min). 3. 7. NOVEDADES EN EL ANTIBIOGRAMA En un antibiograma nos aparece la sensibilidad como: sensible, intermedio o resistente. OJO: “I” y no significa sensibilidad intermedia. Esto es muy típico en pseudomonas; se observan las quinolonas como sensibilidad intermedia, esto significa que hay que optimizar la dosis. S: sensible dosis estándar de atb I: Sensible dosis optimizada de antibiótico R: resistente 4. MONITORIZACIÓN DE LA TOXICIDAD SIEMPRE HAY QUE MIRAR LO QUE EL PACIENTE PESA Y LA FUNCIÓN RENAL - Muy importante tener en cuenta la función renal del paciente con vancomicina y aminoglucósidos, se reduce la dosis y/o se alarga el intervalo entre dosis. Cada ciertos días, se miden niveles plasmáticos antes de administrar la dosis del atb. Los aminoglucósidos (con la estreptomicina sobre todo) también presentan toxicidad vestibular. 6 INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 - Ante pacientes con linezolid y rifampicina (15 mg/kg/12h) no se modifica la dosis ni el intervalo entre dosis. Con linezolid es importante controlar la toxicidad hematológica porque provoca neutropenia y plaquetopenia. - Ante pacientes que tomen antituberculosos (rifampicina e isoniazida) es importante el control de las enzimas hepáticas debido a que son hepatotóxicos. El etambutol si se mantiene más de dos meses hay que hacer revisiones oculares. - La hipersensibilidad cutánea es muy frecuente, y ocurre sobre todo con betalactámicos y doxiciclina y con sulfamidas (Cotrimoxazol el más empleado). - La neurotoxicidad se asocia a fármacos psicotropos. Rifampicina: es uno de los antibióticos que más interacciones produce. 4. 1. EJEMPLOS DE EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS - Exantema morbiliforme (maculopapular confluente): es la más frecuente. - Urticaria por penicilina o amoxicilina. - Fotosensibilidad: muy típica con la doxiciclina. - Erupción fija medicamentosa. Sospechar gravedad ante afectación de las mucosas (Steven Jhonson) o aparición del síndrome de Dress (Drug reaction + eosinofilia + síntomas sistémicos), siendo estos los casos más graves. En el momento de aparición de ampollas, rojeces… asociadas a la toma de un medicamento, pensar en una RAM. 7 INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔 5. PROA (Programa de optimización de antibióticos: Antimicrobial Stewardship Team) Son programas de manejo (intrahospitalario y comunitario) y vigilancia en el uso de antibióticos en los hospitales. El objetivo es evitar que se generen más resistencias. Además, mejora la evolución del paciente, reduce los efectos adversos (por ejemplo, infección por Clostridium difficile), mejora las tasas de sensibilidad antimicrobiana de los antibióticos sobre los que actúa y optimiza la utilización de los recursos. - Desescalada: - Disminuir el número de antibióticos. - Disminuir espectro antimicrobiano. - Secuenciación (de vía intravenosa a vía oral): - “Clásica”: neumonía de la comunidad, ITU - Nuevas indicaciones como endocarditis infecciosa o infección osteoarticular. - Acortar la duración (shorter is better) 8