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TEMA 33: CIRUGÍA DEL DIAFRAGMA. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DIAFRAGMÁTICAS. TRAUMATISMOS. Este tema va dedicado a los que tuvieron clase en el pasillo, un saludo. Este 2023 también pasó. Prof. Santiago Sanjuan 1. INTRODUCCIÓN El diafragma es un mú...

TEMA 33: CIRUGÍA DEL DIAFRAGMA. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DIAFRAGMÁTICAS. TRAUMATISMOS. Este tema va dedicado a los que tuvieron clase en el pasillo, un saludo. Este 2023 también pasó. Prof. Santiago Sanjuan 1. INTRODUCCIÓN El diafragma es un músculo que se encuentra separando la cavidad abdominal (presión positiva) de la cavidad torácica (presión negativa). Es el principal músculo de la respiración y se contrae y se relaja para introducir el aire en los pulmones (1 cm de diafragma introduce dentro de las vías respiratorias 400 cm3 del aire inspirado). Además, interviene en el retorno venoso y está inervado por el nervio frénico. El diafragma tiene una forma cóncava, por lo que protege al hígado y al bazo. Además, está formado por una parte muscular lateral y otra tendinosa. Presenta varios orificios para el paso de diversas estructuras como el esófago o la vena cava. Cuando se produce un fallo en él, la separación tóraco-abdominal se pierde y el contenido del abdomen se desplaza hacia arriba (pasa desde la cavidad abdominal a la torácica- desde un lugar de mayor presión a uno de menor presión). Este paso de las asas intestinales a la cavidad torácica puede provocar tanto complicaciones respiratorias como digestivas. Los dos orificios por donde se van a introducir las asas del intestino van a ser: ❖ Por detrás del esternón hernia de Morgagni. ❖ En la parte posterior y lateral hernia de Bochdalek. En función del calibre de los orificios entrarán más o menos asas. Así, si es muy grande puede entrar hasta el hígado. La patología diafragmática que vamos a ver es sobre todo congénita, por lo que cobra mucha importancia el diagnóstico prenatal. 2. HERNIA DE MORGAGNI Definición: También llamada hernia de Larrey, se produce por el paso de las asas intestinales a través del orificio situado generalmente detrás del esternón, también denominado hiato de Larrey, hacia el espacio paraesternal o retroesternal, y ocurre por un aumento de la presión intraabdominal. PATOGENIA: Defecto de muscularización (el paso de las asas puede ser permanente o transitoria). Factor desencadenante: Hiperpresión abdominal. Es muy poco frecuente, pero es más frecuente en el lado derecho, y se asocia típicamente a Síndrome de Down. 1  A pesar de que es un defecto congénito (orificio), no lo vamos a ver hasta que los niños tienen 4-5 años, lo que quiere decir que tienen que darse una serie de factores que induzcan estas hernias (la hiperpresión abdominal no se da en neonatos). Normalmente siempre va a aparecer un saco herniario formado por la pleura y el peritoneo, que puede contener: al colon, epiplón, estómago, ID o hígado. Puede darse en ancianos o niños muy pequeños. 2.1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (solo ha mencionado la negrita) Siempre tenemos que mirar la Rx de tórax. Así, como las hernias de Morgagni son más frecuentes en el lado derecho, veremos que el hemidiafragma derecho está más elevado que el izquierdo. En la radiografía se observan unos espacios aéreos al lado del corazón, lo que da lugar a la existencia de una imagen aérea, que corresponden al intestino. Por otro lado, si lo que se hubiera herniado es el hígado, se observaría una imagen sólida o quística. Para saber si son asas del intestino se puede hacer estudio de tránsito digestivo con contraste. Los ángulos entre el corazón y el diafragma se verán completamente normales. 2.2. CLÍNICA La clínica será variable según el contenido del saco herniario (colon, epiplón, estómago, hígado, ID), que está cubierto por peritoneo. Si son asas intestinales habrá clínica digestiva. Si llegan a oprimir el pulmón habrá también sintomatología respiratoria. En caso de que las asas que han entrado no puedan salir, pueden llegar a necrosarse. La imagen de la derecha es un tránsito con contraste baritado. Concluimos, pues, que la clínica puede ser: Asintomática. Compresión vísceras abdominales (mayor después de comer por el aumento de la peristalsis): ○ Náuseas, vómitos, dolor. ○ Pesadez postprandial. ○ Oclusión o suboclusión intestinal. Compresión pulmonar: disnea, hipoplasia pulmonar, neumonía, atelectasia. 2 Luego, en conclusión, ante una sintomatología digestiva en un niño de entre 4-5 años, podríamos sospechar de esta hernia (aunque no fuera lo más frecuente). Cuanta mayor cantidad de intestino esté involucrado, mayores serán las complicaciones digestivas y respiratorias. 2.3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una hernia de Morgagni se hace en base a: Clínica y Exploración: Es fundamental una buena exploración. Por ej. Auscultar ruidos hidroaéreos (peristalsis intestinal) en tórax, lugar donde hay que escuchar murmullo vesicular). Radiografía de tórax: ○ Imagen paracardíaca: Imagen que está alrededor del corazón ○ Densidad radiológica tipo agua, aire o sólida, dependiendo del componente que se haya herniado. Tránsito GI (gastrointestinal), porque lo más frecuente es que esté el estómago y el ID. Enema opaco en caso de duda. TAC en caso de duda. 2.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Quistes broncogénicos pulmonares. Quistes pleuro pericárdicos. Tumores mediastínicos anterior: lipomas. 2.5. TRATAMIENTO SIEMPRE ES QUIRÚRGICO: Incluso en asintomáticos, ya que, si no se lleva a cabo una cirugía, todo esto puede derivar en que se produzca una obstrucción y perforación, así como un estrangulamiento, que podría derivar en peritonitis o incluso hemotórax y empiema. La vía de abordaje depende del diagnóstico. Así: ➔ Si tenemos un diagnóstico EXACTO: ◆ Laparotomía. ◆ Laparoscopia. ➔ Si tenemos un diagnóstico DUDOSO y sospechamos de tumor: ◆ Toracotomía. 3. HERNIA DE BOCHDALEK (examen) Es un defecto congénito que se origina en la parte posterior y lateral del diafragma, más frecuentemente en la parte izquierda. Este orificio en el diafragma se produce por la falta de cierre de unas membranas entre la 4ª y la 10ª semana de gestación, de forma que penetra el intestino grueso, delgado, estómago, bazo y riñón. 3 Esto provoca que se comprima el pulmón que se está desarrollando (10º semana de gestación), dando lugar a una hipoplasia de ambos pulmones y afectación de arterias y venas, ya que se produce una hipertrofia de su capa muscular por lo que se van a comprimir los vasos haciendo que no se dilaten y ello va a impedir que llegue la sangre a los alvéolos. ¡¡¡ LA HERNIA DE MORGAGNI TAMBIÉN ES DE TIPO CONGÉNITO!!! Pero a diferencia de la hernia de Bochdalek, las vísceras NO SE VAN A INTRODUCIR DENTRO DEL TÓRAX ANTES DE NACER, es decir, no vamos a ver la hernia de Morgagni hasta que el niño tiene 4-5 años, ya que necesita ser inducida por una serie de factores. El diagnóstico es normalmente, prenatal, ya que ya hay métodos para diagnosticarlos en torno a la semana 20 (Ecografía). Estos pacientes son frecuentes en consulta y aunque nosotros solucionemos el problema en el período neonatal, son pacientes crónicos, por lo que hay que tratarlos y vigilarlos de por vida. Incidencia: de 1 por cada 2.000 recién nacidos. Etiología: Desconocida. En ratas de laboratorio es inducida por falta de vitamina A o secundario a la ingesta de talidomida. SOLO en 10-15% de los casos existe saco herniario, que puede ser de pleura o de peritoneo. Hay que quitarlo. Entre el 85-90% afectan al lado izquierdo (posterior y lateral), pero puede aparecer en el lado derecho. También pueden ser derechas o incluso bilaterales. Tamaño variable: De 2-3cm a todo el diafragma, es decir, puede que sea un defecto pequeño o puede que sea una agenesia total de un hemidiafragma. El 99% se diagnostican de forma prenatal, a diferencia de la hernia de Morgagni que se diagnóstica cuando se desarrolla (cuando el niño tiene 4-5 años). 3.1 ANOMALÍAS CONGÉNITAS ASOCIADAS Casi todos tienen un porcentaje muy elevado de malformaciones congénitas, muchas de las cuales se saben ya antes de nacer. Además, muchos se acompañan de cromosomopatías. Aparecen en un 50-95% de los casos. SIEMPRE van a tener malrotación intestinal. Hipoplasia pulmonar bilateral, aunque la afectación sea unilateral. Cardiovasculares: ductus, CIA, CIV, etc. SNC: encefalocele, mielomeningocele. Onfalocele, atresia de esófago. Trisomías 13 (Patau) y 18 (Edwards): por regla general, siempre que una patología tiene múltiplesanomalías asociadas hay que hacer un cariotipo, como en este caso. 3.2 CLÍNICA Neonatal (99%): Distrés respiratorio. ○ Hay que hacer un diagnóstico prenatal. Si no nos damos cuenta cuando nazca, tendrá una hipoplasia pulmonar originándose una insuficiencia respiratoria (IR) no solo porque los pulmones estén mal, sino por la compresión extrínseca de esas asas que se llenan de aire. 4  Presentación tardía: si el orificio es pequeño, puede aparecer meses o años después del nacimiento: ○ Aguda: Distrés respiratorio agudo. Obstrucción intestinal aguda. ○ Crónica: Síntomas respiratorios (catarros, neumonías, derrames, atelectasias) Síntomas digestivos, que aumentan después de la ingesta. IMPORTANTE: ES DIFERENTE QUE EL DEFECTO SEA EN EL LADO DERECHO QUE EN EL IZQUIERDO 3.3 DIAGNÓSTICO Es muy importante el diagnóstico prenatal. Eco-prenatal y ver si tiene, además, otras anomalías asociadas. En caso de duda del ginecólogo, se hace una RM fetal. Cariotipo. Radiografía de tórax con sonda naso-gástrica (SNG), una vez que ha nacido el paciente. ○ La SNG se coloca para vaciar de aire el estómago y que la compresión no sea mayor. También habrá que llevar a cabo un vaciado del meconio (primeras deposiciones). Al introducir la sonda hasta el estómago, podemos ver si este se encuentra alojado en tórax. ○ Deben nacer en un hospital de tercer nivel, especializado, mediante cesárea programada. Radiografía de abdomen, también una vez que ha nacido el paciente. Ecocardio fetal y neonatal, para ver si tienen patologías asociadas. ○ Estos niños son malformados y tienen policardiopatías, por lo que hay que tenerlo en cuenta antes de operarlo. Eco-abdominal. HERNIA DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA. Vemos asas de intestino delgado en el hemitórax izquierdo. En el paciente con el fonendo debo escuchar el peristaltismo intestinal en dicho hemitórax izquierdo y si todas las asas están dentro del tórax, o incluso el bazo, el estómago…, se produce un abdomen excavado. En este caso debemos evitar que las asas se llenen de aire, porque si el paciente tiene una hipoplasia pulmonar bilateral y estas asas se llenan de aire, agravan el problema al comprimir el pulmón. Con la introducción de una sonda nasogástrica podemos ver la localización del estómago, que vemos que se encuentra en el hemitórax izquierdo, la cual no es su localización correcta. En el otro hemitórax presenta un neumotórax. El corazón está en la parte derecha porque está desplazado. El paciente tendrá hipertensión pulmonar, hipoplasia de bronquiolos y alveolos. La capa muscular de arterias y venas está hipertrofiada. 5  Es el caso de una hernia diafragmática izquierda. Si observamos el contenido herniado observamos que no hay niveles hidroaéreos, por lo que las vísceras herniadas serán hígado, bazo, riñones, … Además, observamos un neumotórax derecho. Vemos cómo la pleura se ha roto. Esto ha podido ocurrir debido a insuflar aire con un AMBÚ. La saturación de oxígeno estará disminuida, por tanto. HERNIA DIAFRAGMÁTICA DCHA Menos frecuente y en este caso el defecto del diafragma está tapado por el hígado y la manifestación clínica no será fetal. El hemitórax izquierdo presenta un diafragma plano o convexo. Vemos el hemitórax izquierdo distendido en un intento de compensación de la hernia derecha. CASO CLÍNICO DE UN BEBÉ: Una vez que sale el feto, antes de cortar el cordón umbilical, se le coloca una sonda nasogástrica y una rectal. Debemos intentar que no pase aire por la cavidad intestinal en el momento del nacimiento, así las asas no se llenan de aire y no se producirá la insuficiencia respiratoria y la atelectasia. Con la sonda rectal evacuamos el meconio. A la exploración de este paciente encontraríamos un hemitórax prominente. NUNCA REALIZAR REANIMACIÓN CON AMBÚ, ya que podemos introducir aire en el tubo digestivo. Se hace intubación endotraqueal (EXAMEN) (Ambú: También conocido como resucitador-manual o bolsa-autoinflable, es un dispositivo manual para proporcionar ventilación con presión positiva para aquellos pacientes que no respiran o que no lo hacen adecuadamente). En condiciones normales, nuestra sangre viene por la AD, pasa al VD y de ahí se va a los pulmones para oxigenarse. Pues bien, en este caso como hay una hiperplasia de las capas musculares arteriales y venosas que aumenta la resistencia y ello hace que, la sangre no pueda entrar en los pulmones, es decir, el conducto arterio-venoso se abre y la sangre va directamente de la arteria pulmonar a la aorta, sin pasar por los pulmones. Tenemos, por tanto, sangre no oxigenada que va del ventrículo derecho directamente a la aorta vía ductus. Habrá hipoxia y acidosis. 6 3.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Hernia de Morgagni. - Neumotórax. - Quistes pulmonares congénitos. - MPCVA + frecuente. - Neumonía. - Enfisema lobar congénito. - Agenesia o hipoplasia pulmonar. 3.5 TRATAMIENTO Prenatal: ○ Descartar malformaciones asociadas ○ Intraútero: COLOCACIÓN TUBO (TAPÓN) ENDOTRAQUEAL en la 25-27 semana y se quita a la 37 semana (mediante un trocar de 3 mm) para que no pase nada de aire en el ID. ○ Cariotipo por amniocentesis. Hospitalario: ○ Parto: centro hospitalario terciario con unidad de cirugía pediátrica y UCI pediátrica. ○ Siempre hacer una cesárea programada y antes de cortar el cordón umbilical se le hace una intubación endotraqueal (exit) Preoperatorio: ○ Colocación SNG y rectal. ○ Ventilación mecánica tubo endotraqueal. El tratamiento es QUIRÚRGICO: (laparoscopia o laparotomía) ○ Primero solucionar HIPERTENSIÓN PULMONAR (HTP) (que se da en casi todos los pacientes con esta patología) y luego IQ (intervención quirúrgica) para colocar las asas. NO CIRUGÍA HASTA QUE DESAPAREZCA LA HTP ya que, si no, la cirugía no sirve de nada. ○ La intervención consiste en recolocar las vísceras en la cavidad abdominal y cerrar el orificio. Siempre hacer sutura primaria. Si el orificio es muy grande/agenesia y no se puede la primaria placa (goretex)/injerto. Si se sueltan puede volver a reproducirse la patología. Se debe quitar el apéndice porque no vamos a saber en qué lugar se va a encontrar más tarde, debido a que las asas se introducen en la cavidad abdominal sin colocar. Hernia diafragmática reproducida: el parche se suelta (por infección o rechazo) y vuelve a reproducirse la patología. Fijaros la cantidad de intestino que tiene metido en ese hemitórax. 7  TAPÓN ENDOTRAQUEAL: Dentro de la tráquea colocamos un tapón y se impide que el líquido de los pulmones salga. En las 20 semanas de gestación se le hace una amniocentesis. Por mucho que se comprima, está fuerte (lleno de líquido) y no se producirá una hipoplasia pulmonar. Dos semanas antes del parto se quitará el tapón. Hay que hacer una cesárea programada y antes de cortar el cordón umbilical se le coloca un tubo traqueal para darle respiración. Antes se operaba lo más pronto posible para que las asas no se llenaran de aire, pero ahora se opera más tarde (cuando se resuelva la HTP), normalmente dos o tres días después del nacimiento, pero puede ser más tarde aún o nunca llegar a operarse (nunca se controla la HTP). Hernia diafragmática de aparición tardía Las hernias casi todas son de diagnóstico prenatal, pero cuando aparecen en el lado derecho no se ven y se manifiestan de forma tardía con problemas respiratorios y digestivos. (imagen): Niño con sintomatología respiratoria de repetición que presenta una hernia. Todo el colon llega hasta el vértice del pulmón. Normalmente se da en el lado derecho, de tal manera que tendrá todo el marco cólico en el hemitórax derecho. 3.6 COMPLICACIONES Son muy importantes y muy graves puesto que pueden ser de por vida. Pulmonares: Recurrencia hipertensión pulmonar. Para la hipertensión pulmonar se utiliza la viagra. Recurrencia hernia No pulmonares: Infección crónica de la placa RGE Fallo de crecimiento Obstrucción intestinal Neurológica. 4. PARÁLISIS DEL NERVIO FRÉNICO. PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA (EXAMEN) La inervación del diafragma corre a cuenta del nervio frénico el cual se divide al llegar al músculo, en 5 ramas. Desde el cuello hasta el diafragma el nervio se puede lesionar por múltiples causas. Si se daña, se dañará el hemidiafragma inervado. Puede tener lesiones primarias o secundarias. Se produce una parálisis diafragmática producida por una pérdida de contractilidad que origina una atrofia muscular. 8 4.1 ETIOLOGÍA Partos con tracción del hombro. Secundaria a cirugía cardiaca, atresia de esófago. Venotomía. Colocación del tubo de toracotomía. Trastornos neuromusculares (por ejemplo: Miastenia gravis). 4.2 CLÍNICA (es lo más importante) Está directamente ligada a la cantidad de la hernia. Asintomática Infecciones respiratorias: debido a que una parte del diafragma está paralizado, y las secreciones no pueden expulsarse adecuadamente, quedando retenidas en el hemitórax afecto. Síntomas gastrointestinales (recuerda que el nervio frénico se encargaba de recoger la sensibilidad del peritoneo parietal superior y visceral hepático). Insuficiencia respiratoria al comer. 4.3 DIAGNÓSTICO Inspección y auscultación. Rx elevación hemidiafragma afecto. Si hacemos una inspiración profunda la parte sana se desplaza hacia abajo y la patológica no, por lo que se ve elevado. Escopia: movimientos paradójicos. (Los hemidiafragmas se mueven al contrario de lo que deberían hacer). Confirmar el diagnóstico. Eco-diafragma. TC Ecocardiografía RM 4.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tumores intratorácicos Tumores de diafragma Hernia diafragmática 4.5 TRATAMIENTO El tratamiento solo es quirúrgico en los casos sintomáticos puesto que muchas veces es transitoria (se resuelve sola). Consiste en plegar el diafragma sobre sí mismo (plicatura del diafragma). Aún así, primero se intubaría al paciente y, si durara mucho tiempo, debido a las complicaciones que podría generar, se opera. 9 5. EVENTRACIÓN O RELAJACIÓN DIAFRAGMÁTICA El diafragma, debido a un proceso congénito o adquirido, está constituido por una lámina de tejido fibroso, con escasas células musculares, lo que indica que no va a tener una dinámica correcta teniendo los mismos tipos de problemas que se presentan en una parálisis. La lesión puede afectar a todo o a parte del diafragma y generalmente se localiza en el lado derecho. Lo que ocurrirá será que las asas empujan hacia arriba y no encontrarán resistencia, ya que está poco desarrollado el plano muscular. 5.1 ETIOLOGÍA ❖ Congénita: ausencia de desarrollo muscular o del nervio frénico. Es más frecuente. ❖ Adquirida: Secundaria a parálisis del nervio frénico o por causa iatrogénica. 5.2 CLÍNICA Depende del grado de afectación: Asintomática. Infecciones respiratorias de repetición. Disnea de esfuerzo. Síntomas gastrointestinales. ¿Cómo sé si es secundario a una parálisis o a una relajación del diafragma? Depende de si el hemidiafragma se mueve o no durante la respiración. Para ello, le hacemos una escopia durante la respiración Si vemos una hipoplasia diafragmática SÍ vamos a ver que se moviliza, pero en el caso de que tenga una parálisis, el diafragma NO se va a mover y queda elevado. Asimetría de los dos hemitórax en imágenes. EVENTRACIÓN Y PARÁLISIS DEL NERVIO FRÉNICO SON DOS ENTIDADES DIFERENTES Las técnicas, métodos de estudio y tratamiento son muy similares a las anteriores. 6. HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA Paso de órganos abdominales al tórax, a través de una solución de continuidad. No es una hernia, sino una evisceración, ya que es un paso de asas que se introducen dentro del tórax, sin una lámina de tejido que las separe de las vísceras torácicas (esa es la diferencia entre EVENTRACIÓN y EVISCERACIÓN). 10 Es una patología muy poco frecuente y suele ser secundaria a pacientes con politraumatismos por lo que no son únicas. La rotura del diafragma se produce por compresión fuerte del abdomen o secundaria a un arma de fuego. Antes de nada, tenemos que saber de dónde parte el paciente, por lo que hay que hacerle todo tipo de pruebas. Hay que hacerle una Rx de tórax, ya que las hernias diafragmáticas traumáticas pueden aparecer al cabo de las horas, días o años. 6.1 ETIOPATOGENIA Mecanismo directo: Herida diafragmática. ○ Arma blanca. ○ Arma de fuego. ○ Fragmentos costales (la propia costilla te lo origina) Mecanismo indirecto: Rotura diafragmática secundaria a: ○ Traumatismos toraco-abdominales. ○ Contracción violenta del diafragma. ○ Maniobra de Heimlich. (se rompe el diagrama por la propia presión ejercida). 6.2 ANATOMÍA Localización: Lado izquierdo, parte posterior y lateral. Lesiones: ○ Radiales. ○ Forma circunferencia. ○ Perforación. Tamaño. De esto depende la clínica. Lesiones asociadas. Vísceras herniadas. Dependiendo de esto la clínica va a aparecer antes o después. 6.3 FISIOPATOLOGÍA ➔ Fenómenos hemorrágicos: Se dan si hay una rotura aguda del diafragma: ◆ Hemotórax. ◆ Hemoperitoneo. ➔ Paso de vísceras abdominales al tórax, si es en lado izquierdo intentarán pasar las asas de intestino delgado o grueso y si el derecho será hígado. ➔ Problemas digestivos y respiratorios, ya sean tempranos o tardíos. ➔ Rotura pericárdica. ➔ Aparición aguda por politraumatismo (mayor parte de los casos) o tardía en el caso de que sea en el lado derecho porque está cubierto por el hígado. 6.4 CLÍNICA 1. Fase traumática aguda (en concepto de politraumatismo). 2. Fase de latencia o intervalo 3. Fase de complicaciones (puede volver a dar problemas). 11 6.5 DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax. Es la primera prueba que se hace. Sirve para comparar con rx posteriores y comprobar la evolución del paciente. Radioscopia de tórax. Ecografía, TAC. Tránsito digestivo, enema: solo si han pasado años y está bien (obviamente en fase aguda esto no se puede hacer). 6.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ❖ Eventración diafragmática. ❖ Neumotórax. ❖ Hemotórax. ❖ Atelectasias. ❖ Neumonías. ❖ Derrame pleural. 6.7. TRATAMIENTO ➔ Fase aguda: Lo característico de esta fase es que no solo está afectado el diafragma, sino que también puede tener una rotura de hígado y/o bazo. ◆ Laparotomía: Nos sirve cuando a parte de una rotura del diafragma, también hay rotura del hígado o bazo. ◆ Toracotomía: Solo afectación del diafragma. ➔ Fase tardía: ◆ Toracotomía: El intestino se ha pegado al pulmón porque lleva mucho tiempo en esa posición. Se lleva a cabo para separar las asas e introducirla en la cavidad abdominal. Ejemplo: Niño con un politraumatismo: Tiene una fractura en el húmero derecho. Leemos la placa: ¿por qué existe una sobreelevación tan grande del hemidiafragma derecho? Para ello, podemos ver si tiene placas anteriores. Hay que pedir un TC, rayos, una escopia, etc, para saber si esa elevación es por una parálisis o porque el diafragma derecho se ha roto y entonces, el hígado ha subido. Vemos que estamos ante una rotura del hemidiafragma derecho, por lo que el hígado está arriba. En la radiografía observamos un derrame. ¿Cómo puedo saber la cantidad de sangre o de líquido que ocupa el hemidiafragma? ¿Es seroso o purulento? Con una ECOGRAFÍA sabes cómo es el líquido y qué cantidad sale, y luego, ya si quieres, lo pinchas guiado por TC (drenaje pleural). 12  Rx tórax post-intervención. Observamos: ○ Los dos hemidiafragmas están a la misma altura. ○ Tubo endotorácico: drena el líquido pleural, pudiendo así controlar un sangrado (sabemos si se detiene o no): ○ Grapas en la piel. 13