Tema 33.1 Esclerosis Múltiple PDF

MIELINA Antes de empezar el tema,puso dos diapositivas sobre la mielina a modo introductorio,así que os dejo esta pequeña introducción para quien quiera leerla.No subió las diapositivas estas al campus. La corriente eléctrica que atraviesa las neuronas es el t...

MIELINA Antes de empezar el tema,puso dos diapositivas sobre la mielina a modo introductorio,así que os dejo esta pequeña introducción para quien quiera leerla.No subió las diapositivas estas al campus. La corriente eléctrica que atraviesa las neuronas es el tipo de señal con la que estas células nerviosas funcionan. La mielina permite que estas señales eléctricas se propaguen con gran rapidez a través de los axones, para que este estímulo llegue a tiempo a los espacios en los que las neuronas se comunican entre sí. Dicho de otra forma, el principal valor añadido que estas vainas le aportan a la neurona es la velocidad en la propagación de las señales eléctricas. La mielina actúa como un aislante, de manera que la corriente no se disipa por fuera del recorrido y va sólo por dentro de la neurona. La capa mielínica que recubre el axón recibe el nombre de vaina de mielina, pero ésta no es completamente continua a lo largo del axón, sino que entre los segmentos mielinizados quedan regiones descubiertas. Estas áreas del axón que quedan en contacto con el líquido extracelular se llaman nódulos de Ranvier. La existencia de los nódulos de Ranvier es importante, ya que sin ellos la presencia de la mielina no serviría de nada. En estos espacios, la corriente eléctrica que se propaga por la neurona gana fuerza, ya que en los nódulos de Ranvier se encuentran los canales iónicos que, al actuar como reguladores de lo que entra y sale de la neurona, permiten que la señal no pierda fuerza. El potencial de acción (impulso nervioso) va saltando de un nódulo a otro debido a que éstos, a diferencia del resto de la neurona, están dotados de agrupaciones de canales de sodio y potasio, de manera que la transmisión de los impulsos nerviosos resulta más rápida. La interacción entre la vaina de mielina y los nódulos de Ranvier permite que el impulso nervioso se traslade con mayor velocidad, de manera saltatoria (de un nódulo de Ranvier al siguiente) y con menor posibilidad de error. La mielina es esencialmente un material que sirve a una función, pero existen diferentes células que forman vainas de mielina. Las neuronas que pertenecen al Sistema Nervioso Central tienen unas capas de mielina formadas por un tipo de células llamadas oligodendrocitos, mientras que el resto de neuronas usan unos cuerpos llamados células de Schwann. Los oligodendrocitos tienen forma de salchicha atravesada de punta a punta por una cuerda (el axón), mientras que las células de Schwann envuelven los axones en espiral, adquiriendo una forma cilíndrica. A pesar de que estas células son ligeramente diferentes, ambas son células gliales con una función prácticamente idéntica: formar vainas de mielina.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TEMA 33.1 Esclerosis múltiple Jose María Ramírez Moreno La ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM) es una enfermedad autoinmune en la que el rasgo característico es la presencia de PLACAS INFLAMATORIAS en la SUSTANCIA BLANCA del SNC, dejando zonas de sustancia blanca aparentemente indemne, sin lesiones. El hecho de que afecte de forma exclusiva a la sustancia blanca del SNC tiene su implicación clínica 🡪 NO va a haber afectación del SNP, NO se afectan los NÚCLEOS PROFUNDOS ni la CORTEZA CEREBRAL. Zonas hiperintensas en RM en T2 por afectación de las sustancia blanca. Se aprecia que NO hay afectación de la corteza ni de los núcleos profundos Aunque se trata de una enfermedad rara, es la principal causa de discapacidad en adultos jóvenes, afectando a más de 2,5 millones de personas en el mundo (2,8 actualmente). La edad de diagnóstico suele ser entre los 15 – 45 años, presentándose en la mujer con más frecuencia (2:1) y de forma más precoz. Afecta al SNC de forma exclusiva. No tiene una etiología clara, por lo que no existe tratamiento curativo, pero sí terapias modificadoras del curso de la enfermedad, y que en los últimos años han conseguido cambiar su curso típico modificando su pronóstico. Además, existe comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes (psoriasis, enfermedad del tiroides, EEII, uveítis, pénfigo, DM tipo 1)3.Hay estudios que sugieren afectación del SNA. Esta enfermedad fue descrita por el considerado padre de la neurología, Jean-Martin-Charcot. La EM es una enfermedad cuya etiología exacta es desconocida, sin embargo, es una enfermedad autoinmune, y clásicamente se ha implicado a la inmunidad CELULAR en su patogenia, a los linfocitos T autorreactivos (pero no exclusivamente, pues también existe alteración en la inmunidad humoral). Para que se produzca la enfermedad, es necesario que se dé una interacción compleja entre la susceptibilidad genética y factores ambientales (como infecciones víricas, bacterianas o tóxicos ambientales). Es decir, los factores ambientales inducen una respuesta inmune anormal en personas predispuestas genéticamente. Se produce una respuesta inmune aberrante que ataca fundamentalmente a los oligodendrocitos (oligodendrocitopatía), se daña la vaina de mielina que recubre al axón, que queda expuesto y será más fácilmente atacado por las moléculas inflamatorias; y también habrá afectación neuronal.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa De alguna manera, en determinadas circunstancias, la susceptibilidad genética (presencia de linfocitos T autorreactivos) sumada a la exposición a un antígeno ambiental, probablemente viral (es lo más frecuente), provoca: Aumento de la expresión de moléculas de lesión endotelial: VCAM – 1, E – selectinas, ICAM – 1 en la BHE, que van a permitir la entrada de linfocitos T autorreactivos a través de la BHE (↑ permeabilidad) con ayuda de metaloproteasas, que ayudan a los linfocitos T autorreactivos a entrar en SNC. Una vez introducidos, a nivel del SNC, los linfocitos T autorreactivos liberan citoquinas (interferón gamma, TNF–α), las cuales van a aumentar la captación y expresión de Ag de superficie en las células presentadoras de Ag (microglía, astrocitos y macrófagos). Se forma un COMPLEJO TRIMOLECULAR: molécula de histocompatibilidad HLA – II + receptor de Ag del linfocito T CD4 + Ag de la EM. Este complejo activa al linfocito T CD4, que dependiendo de las moléculas proestimuladoras que tenga (CD28 o CTLA-4) puede producir dos tipos de respuesta: ❖ Respuesta anérgica o de baja regulación (down regulation, si se vincula a CTLA – 4): El linfocito CD4 produce la liberación de IL-1, 4, 10: Interleuquinas antiinflamatorias, que causarán la diferenciación a linfocitos helper tipo 2 (Th2, antiinflamatorios). Por otro lado, estos CD4 van a producir unas sustancias inhibidoras de las células presentadoras de antígeno. Esta respuesta NO produce EM, solo produce una respuesta antiinflamatoria. ❖ Respuesta inmune de sobreexpresión (up regulation, si se vincula a CD28): en este caso, intervienen la IL – 12 e interferón gamma, dando lugar a la diferenciación a linfocitos helper tipo 1 (Th1, inflamatorios), que van a inducir un daño directo sobre el oligodendrocito (y por tanto sobre la mielina), normalmente mediado por citoquinas (TNF–α) o radicales libres. También se activan macrófagos, que de alguna manera van a comenzar a digerir la mielina. Además, al quedar expuesto el axón estas citoquinas producirán también daño dirigido contra éste. Antes se pensaba que el daño axonal era tardío por degeneración walleriana al perder la protección de la mielina, pero hoy en día sabemos que de entrada existe un daño primario contra el axón, que es lo que marca el pronóstico de la enfermedad [IMP] (una axonopatía siempre va a ser más grave que la desmielinización) En este último caso, los linfocitos B también influyen, ya que también podrán atravesar la BHE y generarán Ac contra la mielina que, además, van a atacar al oligodendrocito y dañarán la vaina de mielina.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Por tanto, esta sobreestimulación de la respuesta inmune va a estar mediada principalmente por 2 sustancias: los linfocitos Th1 y los Ac contra la mielina. En conclusión, en la EM se van a producir placas inflamatorias de desmielinización en la sustancia blanca del SNC por: Mecanismos de reparación: Inflamación Regeneración axonal Destrucción de mielina (desmielinización): Reparación mediada por anticuerpos (Th2) Bloqueo de la conducción nerviosa Diferenciación de precursores de OG a Axón expuesto a daño directo células productoras de mielina Daño directo oligodendrocitos 2.1 LESIÓN AXONAL Viene a ser lo mismo que dijimos antes La LESIÓN AXONAL producida por la desmielinización, por la lesión de la vaina de mielina no es la única que se produce en la EM, no es la única causa que daña al axón, si no que los linfocitos también pueden atacar directamente al axón neuronal; esto provocaría una destrucción del axón precoz (transacción del axón) y se relaciona con el empeoramiento clínico que sufren algunos pacientes de manera precoz. Lo siguiente no entra, es a modo de curiosidad: Respuesta inflamatoria mediada por los linfocitos Th1, los cuales van a dañar directamente a la vaina de mielina desmielinización. Como el axón se queda desnudo, van a quedar “descubiertos” unos canales de sodio que con el tiempo se van a ir distanciando en el espacio, de tal manera que la función del axón ya no va a ser la correcta. La inflamación puede llegar a ser tan severa y tan destructiva que puede llegar a producirse una ruptura del axón. Toda esta respuesta inflamatoria va a hacer que el SNC intente parar esta situación. Para ello, va a activar la microglía, va a redistribuir los canales de sodio y va a intentar llevar a cabo una remielinización (convirtiendo los oligodendrocitos en astrocitos productores de mielina). Sin embargo, muchas veces dicha remielinización es más aberrante que satisfactoria.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Como hemos explicado, para que se produzca EM es necesario que haya cierta susceptibilidad genética, predispone a que un individuo pueda padecer la enfermedad (sin embargo, no se sabe mucho al respecto): Estudios de concordancia en gemelos (riesgo de que el gemelo lo padezca si uno de ellos lo tiene): - 25-35% monocigóticos. - 5% dicigóticos (mismo riesgo aproximado que en hermanos) Riesgo en hermanos de 2-5% (40 veces más que la población general) y más en hermanas. Estudios de ligamiento: polimorfismos del HLA - HLA II: DRB1*15, DQ 6, DR 17 y DQ 2; mientras que DR 1 y DR 8 son “protectores”. - HLA I: A*2 y C5 tiene un papel protector. - Genes no-HLA: IL7R, IL2R Los pacientes con polimorfismos HLA II DRB1*15 + HLA I A*2 tienen 4 veces más riesgo de padecer EM. La prevalencia varía según las zonas en España (80–120 casos/100.000 habitantes) siendo mayor en el Norte que en el Sur, con una incidencia en España también variable por zonas (3 – 5 casos nuevos/100000 habitantes/año). La incidencia y la prevalencia han ido aumentando con el tiempo en los últimos años, los criterios y las herramientas diagnósticas que se utilizan hoy en día son más eficaces a la hora de diagnosticar la enfermedad. Como podemos ver en el mapa, la EM no tiene una distribución mundial homogénea, sino que tiene mayor incidencia en los países que se encuentran por encima del ecuador. (Existe un gradiente norte-sur similar al que se da en España) En los países desarrollados o de mayor renta parece que hay mayor prevalencia. 4.1 VITAMINA D Y EXPOSICIÓN SOLAR La vitamina D puede modular la actividad de la esclerosis múltiple (de esto existe plausibilidad tanto biológica como epidemiológica), teniendo efectos beneficiosos protectores frente a esta enfermedad: ❖ Inhibe la presentación de antígenos. ❖ Reduce la polarización: la transformación de los linfocitos T nativos a linfocitos Th1. ❖ Reduce la producción de citoquinas por los linfocitos Th1. ❖ Inhibe la generación plasmática de Ac por los linfocitos B.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa El riesgo de padecer EM desciende significativamente con el aumento de los niveles de vitamina D. Se han realizado diversos estudios que demuestran: ⮚ Existe relación inversa entre las horas de sol y el riesgo de padecer EM: - Profesiones en las que se tenga mayor exposición al sol tienen menos riesgo de padecer EM. - Los sujetos que tienen más riesgo actínico o más lesiones actínicas también cuentan con un riesgo menor de padecer EM. - E incluso puede tener relación con la fecha de nacimiento: si el embarazo se da en los meses de invierno, hay mayor riesgo de EM (típico de acuario). ⮚ Una dieta rica en vitamina D previene la EM (pescados grasos): - En animales se ha visto que la toma de vitamina D3 previene el desarrollo de EAE (Encefalitis Autoinmune Experimental). - Existe una correlación clara entre los niveles de vitamina D y la actividad radiológica, de tal manera que cuanto mayor sea el nivel de vitamina D, menor va a ser la actividad inflamatoria que podemos ver en una RM cerebral. - “Health Study and Nurses II”: tratamiento con > 400 UI/día vitamina D en mujeres reducen el riesgo de EM un 41% (0.59[IC95% 0.38-0.91]) - En pacientes con SCA (síndrome clínico aislado) los niveles de 25-hidroxivitamina D se asocian inversamente al riesgo de conversión de ese SCA a EMRR. - Suplementación de vitamina D reduce la actividad: ensayos en curso (VIDAMS, fin 2019) La mayor fuente de vitamina D es la exposición solar y esta varía con la latitud. Por eso las zonas de mayor prevalencia de la enfermedad es donde hay menos horas de sol (norte), tanto a nivel mundial como concretamente en España (En País Vasco la incidencia es mayor que en Extremadura) 4.2 INFLUENCIA DE LA SAL El consumo elevado en la dieta de sal puede contribuir al aumento del riesgo de padecer EM: ✔ Altera la diferenciación potencial de las células T, facilitando su expresión hacia linfocitos Th1. ✔ Influye sobre las células mieloides, promoviendo su evolución hacia un fenotipo proinflamatorio. ✔ Incrementa la permeabilidad intestinal, facilitando la entrada de antígenos víricos, bacterianos o tóxicos ambientales. ✔ Altera el fenotipo de las células endoteliales, aumentando así la permeabilidad de la BHE.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ✔ Altera el microbioma intestinal (hay muchos estudios que estudian la relación entre la microbiota intestinal y la EM). 4.3 HIPÓTESIS HIGIÉNICA (VEB) Dentro de las infecciones virales que pueden aumentar el riesgo de padecer EM, la que tiene una relación más clara es la infección por el virus de Epstein – Barr (VEB), el 99% ha tenido contacto con el virus. Estudiando esta relación en el contexto de la hipótesis higiénica; es decir: se ha visto que aquellos países donde hay un bajo nivel de higiene (por ejemplo donde se come con las manos) 🡪 los niños se infectan antes por VEB y en esas poblaciones, el riesgo de EM es bajo; mientras que en países con alto nivel de higiene 🡪 generalmente, los niños se infectan poco (el no infectarse es un factor protector frente a EM) y si lo hacen, serán a edades más tardías, pero hay que tener en cuenta que la infección tardía multiplica el riesgo de EM. Esta teoría higiénica podría explicar el aumento progresivo en la incidencia de EM desde los años 70, porque a Ramírez de chico sus padres le dejaban chuparse el dedo y a nosotros no :( Explicado de otra forma, si ordenamos de mayor a menor riesgo de padecer esclerosis múltiple en relación con el VEB + teoría higiénica, quedaría de la siguiente forma: 1. Personas infectadas por VEB en países de alto nivel de higiene a edades tardías (adolescentes, adultos). De hecho, multiplica 2,3 veces el riesgo de padecer EM. 2. Personas infectadas por VEB a edades tempranas en países de bajo nivel de higiene, con un riesgo muy bajo de EM en adultos. 3. Personas que NO se infectan por VEB, el riesgo será casi nulo. Quedaros con que hay algún mecanismo inmunológico diferencial según el momento cronológico en el que te contagies. Por tanto, la infección por VEB confiere más riesgo cuanto más tardío es el contagio (siendo las personas no contagiadas las que menos riesgo tienen). En general, un adulto con infección previa por VEB aumenta 32 veces el riesgo frente a alguien que jamás ha entrado en contacto con el virus. 4.4 TABACO El tabaco aumenta el riesgo de EM, aumenta la actividad inflamatoria radiológica (xRMc) y aumenta el riesgo de paso de una forma remitente-recurrente a forma secundaria progresiva. ➔ De hecho, si juntamos en un mismo individuo: 4.5 OTROS FACTORES Otros factores que podrían influir en el desarrollo de EM son: ✔ Rol del microbioma intestinal en investigación ✔ La obesidad, un IMC > 20 en la adolescencia también aumenta el riesgo de EM. ✔ Bajo peso al nacer: controvertido, no hay estudios con fuerte evidencia.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Con respecto a las vacunas, no hay asociación, con estudios bien diseñados: vacuna hepatitis B, vacuna del tétanos, papilomavirus humano, aumenta el riesgo de paso a forma secundariamente progresiva. En Guillain-Barré sí que existen asociaciones con vacunas pero en EM no.No hay asociación ni a brotes ni a inicios de la enfermedad. En cuanto a la clínica de la ESCLEROSIS MÚLTIPLE, debemos conocer los siguientes conceptos: Es característico que la EM (por regla general) curse en BROTES, que consisten en síntomas focales con una duración > 24 – 48 horas, que comienza a los 15 – 45 años, cuyo inicio NO es ictal (no es una hemiplejia súbita, sino más bien como una paresia que va progresando durante días) y tiene un curso progresivo de forma aguda (días). Los síntomas y signos sugestivos de EM durante estos brotes son (sensitiva, motora y visual): Neuritis óptica: lo más frecuente. Es la inflamación del nervio óptico, que provoca borrosidad visual, dolor a nivel del globo ocular que aumenta con los movimientos oculares. Síndromes sensitivos: pueden ser hemicorporales o de distribución bilateral (TOCHO: si hay afectación de la médula 🡪 mielitis trasversa). Signo de Lhermitte: calambre que entra desde la región cervical hasta la región lumbar y que se relaciona con los movimientos de flexión del cuello. OIN = oftalmoplejía internuclear: oftalmoparesia que puede ser unilateral o bilateral. La placa se encuentra a nivel de la protuberancia. Un ojo no abduce y en el otro se produce un nistagmus Forma de ataxia Clínica medular: forma de mielitis, paraparesia, trastorno sensitivo bilateral. Fatiga (en la fatiga crónica está indicado hacer un despistaje de EM). Fenómeno de Uhthoff: empeoramiento temporal de los síntomas de EM cuando ↑ tª corporal (suele darse al tomar una ducha caliente) y provoca síntomas visuales, neuritis ópticas síntomas motores, sensoriales, fatiga… y cuando sale de ese ambiente, mejoran los síntomas.Borramiento visual. Como vemos, muchos síntomas neurológicos podrían presentarse en una EM, ya que puede afectar a la SB de cualquier parte del SNC, pudiéndose llegar a problemas intestinales, vesicales e incluso deterioro cognitivo en fases avanzadas.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Sin embargo, existen una serie de 🚩RED FLAGS🚩🡪 síntomas que NO se dan en la EM porque como ya sabemos, esta enfermedad afecta exclusivamente a la sustancia blanca del SNC, NO a la corteza (IMP): NO se dan síntomas corticales prominentes (afasia, apraxia, agnosia y hemianopsia) 🡪 NO se afecta la corteza cerebral en EM. NO se dan trastornos del movimiento (rigidez, parkinsonismo, distonía, bradicinesia, corea, atetosis) 🡪 NO se afectan los núcleos profundos. No confundir con los trastornos de la marcha o el equilibrio, que sí que se dan. NO hay demencia precoz 🡪 suele ser de inicio tardío y subcortical. NO hay crisis epilépticas al debut. NO hay inicio de síntomas ictal (duración de minutos, sin ritmo paroxístico). -Síntomas meníngeos-cefaleas. A continuación, pasamos a explicar los distintos fenotipos que puede tener la EM. Todo esto es simplemente un índice de lo que se va a explicar a continuación: ❖ Fenotipos, son las posibles formas de manifestación que puede tener la EM, no hay una única: ▪ Síndrome Clínico Aislado (SCA) ▪ Síndrome Radiológico Aislado (SRA): se le hace a un paciente por otro motivo una RM y se aprecian lesiones típicas de EM, pero el paciente nunca ha tenido clínica. ▪ RR – EM: esclerosis múltiple remitente recidivante (la más frecuente). ▪ SP – EM: esclerosis múltiple secundaria progresiva, empiezan con RR y dando igual si tiene brotes o no, la enfermedad progresa. ▪ PP – EM: esclerosis múltiple primaria progresiva. ❖ Actividad de la enfermedad, se define clínica y radiológicamente: ▪ Recaídas clínicas (es lo más típico) ▪ Lesiones inflamatorias (nuevas placas de desmielinización en neuroimagen) ❖ Progresión en el tiempo: incremento de la discapacidad neurológica con independencia de las recaídas (da igual cuántos brotes tenga).  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa 5.1 Síndrome clínico aislado (SCA/CIS) El síndrome clínico aislado es el 1º episodio clínico de EM, es un 1º brote sugerente de EM de duración > 24 horas, de comienzo NO ictal, con/sin recuperación espontánea (parcial o total), en ausencia de fiebre o infección (IMP). Es el primer brote que sufre el paciente 🡪 NO hay historia de episodios previos compatibles con desmielinización. Cabe destacar que el SCA no siempre va a evolucionar a EM. Ejemplo: chaval que empieza con un hormigueo en la cara y al día siguiente se le pasa al brazo, luego a la pierna y nota pérdida de fuerza en una mano. Se tira así 72h, se raya y va al hospital. Ramírez le explora y diagnostica un primer brote de la enfermedad. Le preguntas por síntomas previos y jamás le había pasado nada. ¿Qué interés tiene el SCA? Con los cambios en los criterios diagnósticos, ahora con este primer brote y unos hallazgos típicos en RM con algunas pruebas de laboratorio, podemos hacer el diagnóstico precoz de EM sin esperar a un segundo brote de la enfermedad, y así empezar con el tratamiento inmunomodulador Es IMPORTANTE interrogar bien al paciente, preguntar si tuvo cualquier otro episodio previo de desmielinización, ya que es bastante frecuente que así sea, y por tanto no estaremos ante un SCA. 5.2 EM remitente recurrente (EMRR) La forma clínica típica más frecuente es la esclerosis múltiple remitente recurrente, el 85% de los casos debutan de esta forma. La EMRR tiene un inicio similar a un SCA y se presenta en forma de brotes clínicos típicos seguidos de una fase de remisión en la que la recuperación será total o incompleta; por lo tanto el paciente va acumulando discapacidad en relación a los brotes. Antiguamente, no había tratamiento para la enfermedad (exceptuando el tratamiento sintomático de los brotes), por lo que el 60% de los pacientes evolucionaban a una forma más progresiva (aunque no tuviera brotes). Hoy en día somos capaces de modificar la enfermedad El 10% de los pacientes con EMRR tiene un curso benigno, con muy pocos brotes y sin discapacidad o con una  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa discapacidad mínima a los 20 años del debut. Incluso se ha visto en algunas autopsias EM en pacientes no diagnosticados al no haber consultado por la clínica tan leve que tenían. 5.3 EM secundaria progresiva (EMSP) La esclerosis múltiple secundaria progresiva es más infrecuente y es una progresión de la discapacidad SIN evidencia de brotes clínicos (o con brotes escasos) después de una fase de EMRR. Es decir, la EMSP deriva de EMRR.No hay marcadores para saber qué pacientes acabarán en este punto y cuáles no. Al decir “sin evidencia de brotes clínicos”, nos referimos a que llega un momento de la progresión de la EM en que NO tiene relación con los brotes clínicos, en que va a evolucionar independientemente de que haya brotes o no. Por ejemplo, un paciente tiene muchos brotes y los va superando, dejando una discapacidad residual tras cada brote, llega un momento en que cada vez vemos peor al paciente neurológicamente, pero no ha tenido brotes; esto se conoce como una EMSP: el paciente no ha tenido un nuevo brote de la enfermedad; sin embargo, su problema neurológico va a seguir generándole mayor discapacidad porque va a ir progresando la enfermedad. La EMSP es una transición de la forma RR a la forma SP, que ocurre de media a los 12 años (10 – 20 años) del comienzo de la enfermedad. Y cursará con los siguientes síntomas: ▪ Síntomas motores: paraparesia ▪ Ataxia progresiva ▪ Deterioro cognitivo El diagnóstico de la EMSP es retrospectivo: cuando viene el paciente, lo vemos peor que antes y no ha habido brotes y clínico 🡪 NO hay marcadores biológicos ni radiológicos de EMSP, solo la clínica. Además, tras este deterioro neurológico puede haber una fase de estabilización durante años 5.4 EM primaria progresiva (EMPP) y primaria recidivante (EMPR) La esclerosis múltiple primaria progresiva cursa con una progresión SIN brotes (o con brotes muy escasos) desde el principio; es decir NO se inicia con brotes y es progresiva desde el principio. Es característico que tenga paraparesia progresiva asimétrica. Otros síntomas menos frecuentes al debut son: ataxia progresiva, síntomas de tronco y es raro que dé neuritis óptica o síndromes sensitivos; afecta por igual a varones y mujeres, los pacientes suelen tener una mayor edad al debut y las lesiones cerebrales son menos abundantes y hay menos captación de gadolinio. La esclerosis múltiple primaria recidivante es una forma más rara de EM, que se inicia como una EMPP, es decir, comenzará con una forma progresiva sin brotes y con el tiempo, comenzarán los brotes. Es más difícil llegar a su diagnóstico. 5.5 ENFERMEDAD ACTIVA Y PROGRESIVA ENFERMEDAD ACTIVA O CON ACTIVIDAD: - Desde el punto de vista clínico, la enfermedad está activa o con actividad cuando hay recaídas o brotes de la enfermedad. - Desde el punto de vista radiológico, se considera activa cuando de una resonancia a otra vemos un cambio en el número de lesiones (en T2 o FLAIR) o bien hay lesiones que captan gadolinio.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ENFERMEDAD PROGRESIVA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD: Se habla de enfermedad progresiva o progresión de la enfermedad cuando se objetiva un incremento en la discapacidad física sin recuperación o retorno al estado funcional previo. La progresión es clínica, y no hay parámetros de resonancia para definir este proceso. De este modo, podemos hablar de enfermedad activa y progresiva, activa sin progresión, inactiva progresiva e inactiva no progresiva. Si no hay brotes la enfermedad no se considerará activa aunque haya progresión clínica (IMP). Lo siguiente son simplemente unos esquemas de la evolución entre fenotipos clínicos y actividad/progresión 5.6 ESCALA EDSS La EDSS (Expanded Disability Status Scale) es una ESCALA que usamos para medir la discapacidad y valorar la situación funcional del paciente en la EM en un rango del 0 al 10 y así monitorizamos la progresión de la enfermedad. La EDSS puntúa la funcionalidad del paciente según la afectación de los MMII, pero tiene el defecto de que NO tiene en cuenta los cambios en MMSS ni el defecto cognitivo. ⮚ 0 – 1 🡪 mínima discapacidad ⮚ 2 – 5 🡪 discapacidad ligera – moderada ⮚ 5 – 6 🡪 discapacidad moderada – grave ⮚ > 7 🡪 discapacidad severa ⮚ 10 🡪 muerte del paciente Esta escala nos ayuda a saber cuándo debemos modificar el tratamiento y ser más agresivos.