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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 33: CIRUGÍA DE LA LITIASIS BILIAR Profesor: Gerardo Blanco Fernándezç ÍNDICE:...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 33: CIRUGÍA DE LA LITIASIS BILIAR Profesor: Gerardo Blanco Fernándezç ÍNDICE: 1. Introducción 2. Colelitiasis y sus formas clínicas (IMP) 3. Aspectos técnicos de la colecistectomía 4. Coledocolitiasis (como complicación de la colelitiasis) 5. Derivación biliodigestiva 6. Conclusiones 33.1. INTRODUCCIÓN Tema muy importante debido a la elevada prevalencia y costes asociados que tiene. Supone un motivo de consulta muy importante en atención primaria, cirugía y quirófano. También es habitual que sea un hallazgo incidental en una prueba de imagen para otra patología. La incidencia de litiasis biliar y de intervenciones asociadas a la misma parece ir en aumento en países desarrollados con una tasa global de 10-15%; por ejemplo, en Badajoz, se operan 1 al día más o menos (unas 500 al año). La litiasis es la formación de cálculos. Si hablamos de colelitiasis biliar es que es la formación de litiasis en la vesícula sea en el punto que sea. El contexto global de la litiasis biliar incluye la formación de cálculos en toda la vía biliar y la vesícula (otra cosa es que luego, haya nombres propios según la zona concreta: cuando está en el colédoco se llama coledocolitiasis, por ejemplo). La formación de litiasis se forma por varios factores a lo largo de los años: Supersaturación de bilis segregada. Concentración de bilis en la vesícula biliar. Nucleación de cristales. Disminución de la motilidad de la vesícula biliar (la vesícula no se contrae correctamente). COMPOSICIÓN Y FORMACIÓN La mayoría de los cálculos biliares se forman por precipitación de colesterol y calcio (cálculos de colesterol puro 3cm (cálculos tan grandes pueden originar alteraciones anatómicas tales como displasia, que posteriormente puede convertirse en neoplasia) o cuando hay un drenaje anómalo del páncreas en la vía biliar (esto lo podemos comprobar con una colangioRNM). En estos casos está indicado quitar la vesícula, aunque no haya síntomas. Cuando en medio de una cirugía encontramos colelitiasis, está indicado hacer colecistectomía siempre y cuando no cambie la estrategia quirúrgica. Tema 33 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA **Vesícula en porcelana: es aquella cuyas paredes se han calcificado; se debe a brotes repetidos de inflamación. Difícil de distinguir de un cálculo grande por pruebas de imagen. El profesor también dice que es raro que una vesícula en este estado no de síntomas, pero en los libros lo incluyen aquí. Se ve en eco. COLELITIASIS SINTOMÁTICA El cólico biliar es la forma más frecuente de las colelitiasis sintomáticas (aunque la más frecuente de todos los tipos en la asintomática). Es causado por el bloqueo temporal del conducto cístico. La contracción de la vesícula biliar (para intentar echar esa piedra) produce dolor por espasmos del músculo liso. Tiende a producirse después de una comida típicamente rica en grasa. CLÍNICA  Puede manifestarse inicialmente en forma de dispepsia.  Típico dolor en epigastrio e hipocondrio derecho (fundamentalmente), habitualmente después de comidas (sobre todo comidas copiosas) al contraerse la vesícula para eyectar la bilis. ¿Por qué se produce el dolor? Si el cálculo se enclava, la vesícula se contrae espasmódicamente para intentar expulsarlo, si lo consigue el dolor se alivia, pero si no, se puede producir un tapón que aumenta el dolor.  Suele ser nocturno y asociado a ingestas más pesadas.  Más raramente el dolor puede ser retroesternal, con irradiación hacia escápula derecha.  Se pude acompañar de náuseas y vómitos, que habitualmente alivian el dolor.  Cede en poco tiempo (horas, y luego reaparece).  Se alivia con medicación espasmolítica (buscapina). Lógico: pues inhibe la contracción.  Aparece de forma episódica. El paciente que ha sufrido un episodio de cólico biliar tiene indicación de tratamiento porque tiene riesgo de recidivas.  No presenta fiebre (D/D con colecistitis en la cual sí hay fiebre  EXAMEN). El cólico se produce debido a que el cálculo obstruye la vesícula a nivel del cuello tras las comidas por motivo de que la vesícula se contrae para expulsar la bilis y empuja el cálculo hacia el cuello, produciendo obstrucción. (ESTO ES MUY IMPORTANTE!!!) Si se producen cólicos biliares repetidos, se terminará produciendo una obstrucción crónica de la vesícula biliar  COLECISTITIS CRÓNICA. ¡IMPORTANTE! La colecistitis crónica NO es secundaria a una colecistitis aguda, sino a cólicos biliares de repetición. Se puede producir colecistitis crónica por episodios repetidos de colecistitis aguda, pero también puede haber colecistitis crónica en ausencia de colecistitis aguda. DIAGNÓSTICO La ecografía abdominal-superior (gold estándar) sirve para confirmar el diagnóstico con la visualización de laslitiasis, así como para descartar complicaciones (principalmente colecistitis y coledocolitiasis). Tiene muy alta sensibilidad. Es diagnóstica en >95% de las ocasiones, es raro tener que recurrir a otras pruebas como colangioRMN o ecoendoscopia. No es necesario realizar analítica porque será normal. Dx diferencial con pancreatitis u otras TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica (no es una urgencia, pero tiene indicación). Existe otra técnica NOTES, que consiste en extraer la vesícula a través de orificios naturales: estómago y Tema 33 6  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA.. vagina; por el estómago la morbilidad es mayor porque es necesario perforar el estómago. Esta técnica no está estandarizada y la suelen escoger personas a las que les importa muchísimo las cicatrices, ya sea por cuestiones personales o profesionales (ej: modelo). COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS Fundamentalmente pancreatitis aguda, colecistitis (infección de la vesícula) y coledocolitiasis secundaria. COLECISTITIS AGUDA Se trata de una complicación inflamatoria de la colelitiasis. Infección de la vesícula que si queda fiebre. Mientras que en el cólico biliar (colelitiasis) la obstrucción es temporal y autolimitada, en la colecistitis aguda la obstrucción del cístico no se resuelve y se produce inflamación, con edema y hemorragia subserosa. Posteriormente aparecerá infiltrado inflamatorio y más adelante fibrosis. Si no se resuelve la obstrucción, el edema de la vesícula e incremento del grosor de su pared produce alteración en los propios vasos sanguíneos de la vesícula con aparición de zonas de isquemia y posterior necrosis (colecistitis gangrenosa) que pueden derivar en gangrena y perforación. Esto puede aparecer tan rápido como a los tres días del comienzo del cuadro, pero habitualmente sucede en la segunda semana. Puede producirse sobreinfección secundaria sobre la bilis estática. Los gérmenes más frecuentes son las enterobacterias (GRAM -) (E.coli, Klebsiella spp fundamentalmente), seguidas de cocos grampositivos de origen entérico y anaerobios. La colelitiasis no asocia fiebre porque es el cuadro general Clínica colecistitis aguda: Dolor en hipocondrio derecho con irradiación ocasional a escápula derecha. Náuseas y vómitos. Fiebre no muy alta: 40ºC (IMP)  Ictericia DIAGNÓSTICO Analítica: reactantes de fase aguda elevados, colestasis (bilirrubina elevada), perfil hepático alterado, leucocitosis… Podemos hacer de prueba diagnóstica ECO o TAC-abdominal. TRATAMIENTO Dieta absoluta Sueroterapia Analgésicos Antibióticos (para los mismos gérmenes que en la colecistitis: Gram -) Drenaje biliar (en cuanto sea posible, lo importante es evacuar cuanto antes esa vía infectada, en cuanto los Ab hayan hecho un poco de efecto y eso haya disminuido se interviene): es lo más eficaz o CPRE (es lo ideal) o CTH (colangiografía transhepática, pincho vía biliar desde fuera) en caso de que no se pueda la CPRE o En cirugía, en los casos raros (evitar si es posible ya que el paciente está grave) 33.6. CIRUGÍA DE DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA Procedimiento de unir la vía biliar con el tubo digestivo, saltándose la papila. Se trata de una cirugía que puede ser utilizada para múltiples procesos:  Cirugía de la litiasis biliar con cálculos impactados de larga evolución que no conseguimos extraer.  Obstrucción biliar maligna como procedimiento paliativo  Tras resección de la vía biliar por proceso benigno o maligno.  En algunas ocasiones en trasplante hepático.  En estenosis biliares tras cirugía de la vía biliar o colecistectomías. Tema 33 12  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Consiste en la anastomosis entre la vía biliar en alguno de sus tramos, conductos hepáticos (derecho, izquierdo o común) o el colédoco con el tubo digestivo para facilitar el paso de bilis al mismo. Puede realizarse una anastomosis con el duodeno (COLEDOCODUODENOSTOMÍA) o con el yeyuno mediante una “Y de Roux” (HEPATICOYEYUNOSTOMÍA). Esta última es algo más compleja, pero presenta menor tasa de complicaciones a largo plazo. **RECORDAD: -ostomía significa comunicar a través de una apertura en un órgano hueco. POSIBLES COMPLICACIONES Complicaciones generales comunes a todas las intervenciones: hemorragias, trombosis, dolor, tromboembolismo, etc. Comunes a cirugía digestiva: infección local en forma de abscesos que pueden acabar en peritonitis, fístulas de la anastomosis (dehiscencia de la anastomosis). Específicas: IMP o Infección de la vía biliar (colangitis). Más frecuente es caso de coledocoduodenostomía. También ocurre tras realizar una esfinterotomía. Por paso de contenido a la vía biliar. Puede ocurrir también en la hepaticoyeyunostomía por ascenso de gérmenes del tubo digestivo (Colangitis ascendente). Debe tratarse con antibióticos y si se repiten los episodios valorar cirugía. o Estenosis de la anastomosis: Provocará ictericia obstructiva y a veces colangitis por mal drenaje de la vía biliar. El tratamiento será dilatación de la anastomosis por técnicas mínimamente invasivas (endoscopia o radiología) y si fracasa o no pueden realizarse, nueva cirugía. Básicamente ha dicho que las complicaciones son 3: colangitis, estenosis y fístula (cualquier cosa que uno se puede abrir y verter su contenido al peritoneo siendo muy grave) 33.7. CONCLUSIONES  La litiasis biliar es muy prevalente y por ello conlleva mucho gasto sanitario.  La forma más frecuente es la colelitiasis simple (cálculo en la vesícula) y además asintomática, queno requiere tratamiento.  La forma sintomática más frecuente de la colelitiasis simple es el Cálculo biliar y su tratamiento es la colecistectomía laparoscópica.  La colecistitis aguda es una complicación y la mejor opción de tratamiento es la colecistectomía precoz.  La coledocolitiasis puede ser también por complicación de la colelitiasis y aunque sea asintomática Sí requiere tratamiento, porque si se vuelve sintomática las complicaciones pueden ser mortales.  Dolor y náuseas/vómitos aparecen en todos los cuadros.  Para hacer D/D importante fijarse en la fiebre (colecistitis y colangitis: -itis = inflamación/infección, para que os acordéis de por qué se produce la fiebre) y la ictericia (coledocolitiasis y colangitis).  Lógicamente, la fiebre se acompaña de toda su sintomatología: leucocitosis, reactantes de faseaguda elevados, etc.  IMPORTANTE: ha dicho en clase que tenemos que saber que es muy importante como damos la información al paciente. Por ejemplo, en el caso de una colelitiasis asintomática que observe cualquier médico de forma incidental lo mandará al cirujano y en muchos casos, el paciente viene mal informado por parte de estos ya que vienen con mucho miedo y ansiedad cuando en la inmensa mayoría de casos no hay que hacer ningún tratamiento. ¡¡¡¡IMPORTANTE no alarmar al paciente en este tipo de casos!!!! Tema 33 13  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TABLA IMPORTANTE QUE RESUME MUY BIEN EL TEMA COLELITIASIS Sintomática: COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS Asintomática CÓLICO BILIAR ++ Dolor HD + (Signo de + + Murphy) Náuseas y Vómitos + + + + + ++ Fiebre 40ºC Ictericia + + PRUEBA ECO ECO ColangioRNM ECO y TAC Dx TAC-abdominal Antibióticos (Gram-) + CPRE Antibióticos Colecistectomía TTO No Colecistectomía (siempre tto incluso (Gram -) + laparoscópica laparoscópica en asintomáticos) CPRE precoz Tema 33 14