La lithiase biliaire PDF

UE 2.8 – Processus obstructifs La lithiase biliaire I- Anatomie Anatomie Abdominale Espace sous mésocolique Anatomie biliopancréatique Espace sus-mésocolique...

UE 2.8 – Processus obstructifs La lithiase biliaire I- Anatomie Anatomie Abdominale Espace sous mésocolique Anatomie biliopancréatique Espace sus-mésocolique 1  UE 2.8 – Processus obstructifs II- Généralités La bile s’écoule dans le tube digestif seulement lors de la digestion mais elle est produit en continue. En attendant la bile est stocké dans la vésicule biliaire. →La synthèse biliaire (jaune foncé, vert) Volume : 1 à 1,5L par jour produite par le foie Stocker dans la vésicule biliaire pendant le jeun Bile vésiculaire plus concentrée en bilirubine (=libre, très mauvaise pour le SNC) Rôle : ○ Absorption des graisses par les biliaires ○ Absorption des vitamines liposolubles : A, D, E, K ○ Elimination de la bilirubine conjuguée Pathologie lithiasique : trouble dans la composition biliaire →Définition : La lithiase vésiculaire correspond à la formation de calculs dans les voies biliaires principalement dans la vésicule biliaire. Elle est décrite en 1507 par Benevenius, identifié sur des momies. →Lithogénèse Les calculs du cholédoque viennent pour la plupart de la vésicule biliaire. →Types de calculs : Calcul cholestérolique Calcul pigmentaire Fréquence 80% 20% Cause Excès de cholestérol dans Déconjugaison de bilirubine la bile qui devient insoluble Sursaturation et précipitation Facteurs de risque Age, sexe F, surpoids, Infections biliaires, jeune prolongé, certains obstacles biliaires, Asie du médicaments SE 2  UE 2.8 – Processus obstructifs →Facteurs de risques : Âge élevé Sexe féminin (2 fois plus) Augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol : ○ Obésité, régimes hypercaloriques ○ Médicaments : oestrogènes, fibrates, ciclosporine Diminution de la concentration en acides biliaires : résection iléale, maladie de Crohn Hypotonie vésiculaire ○ Somatostatine ○ Nutrition parentérale ○ Grossesse →Incidence : La lithiase vésiculaire touche 25% de la population française après 50 ans et 60% de la population française après 80 ans. Une femme sur trois et un homme sur cinq auront une lithiase biliaire. L’incidence est de 2000 personnes par an et 2 à 4% des Français auront une lithiase vésiculaire compliquée. III- Symptômes Dans la majorité des cas, le patient sera asymptomatique (80%). La première étape est la colique hépatique : douleur hypocondre droit, irradie dans épaule droit et dos Parfois la lithiase vésiculaire peut se compliquer : - La cholécystite aigüe - La pancréatite aigüe - L’angiocholite A. Colique hépatique Le colique hépatique est manifesté par la présence d’une douleur de type biliaire : c’est une douleur intense brutale dans l’épigastre ou l'hypochondre droit, inhibant la respiration profonde et irradiant vers l’épaule droite. Elle dure de quelques minutes (15 min) à quelques heures (< 6 heures). Elle provient par la mise en tension de la vésicule biliaire par un calcul qui bouche le canal cystique. La vésicule se met alors en tension et ne peut se vider. 3  UE 2.8 – Processus obstructifs B. La cholécystite aigüe La cholécystite aigüe correspond à l’infection de la vésicule biliaire. C’est la même douleur que précédemment sauf qu’elle ne cède pas (durée >6h) et qu’elle est associée à une fièvre modérée et parfois des frissons. C. Angiocholite Il s’agit d’une infection de la voie biliaire principale due à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’ampoule de Vater ou dans le cholédoque. Dans voie biliaire principale Elle se traduit par l’apparition successive de ces 3 signes en 48h : - Douleur type biliaire - Une fièvre élevée (40-41°c) - Un ictère = jaunisse (coloration jaune de la peau et des muqueuses) > bilirubine non éliminée A. Pancréatite aiguë biliaire C’est une inflammation du pancréas. On a une douleur de type pancréatique, c’est-à-dire : Épigastrique Transfixiante irradiante dans le dos Intense, inhibe la respiration Rapidement progressive Persistante (plusieurs jours) Position antalgique en chien de fusil +++ Vomissements, iléus réflexe Défense A. Résumé 4  UE 2.8 – Processus obstructifs VBP : voie biliaire principale LV : lithiase vésiculaire IV- Examens →Les examens réalisés par un prélèvement sanguin sont : juger csq NFS : Syndrome inflammatoire (hyperleucocytose ?) Ionogramme sanguins (Na, K, Cl), urée et créatinine : état d’hydratation (infection donc déshydratation) Bilan hépatique complet : ○ ASAT/ALAT cytolyse hépatique ○ GGT/PAL : cholestase ○ Bilirubine totale et conjuguée Lipasémie : pour le diagnostic de pancréatite aigüe Hémoculture : en cas de fièvre/hypothermie et/ou frissons Bilan de coagulation (TP, TCA) et Gr RH RAI si option chirurgicale évoquée en urgence Une échographie abdominale/ vésiculaire peut être faite afin d’avoir un bilan de la vésicule biliaire et des voies biliaires. L'échographie est l’examen de 1ere intention et elle permet de voir les calculs dans la VB et de rechercher les complications de la lithiase. Calculs Infection (cholécystite) Dilatation des voies biliaires L’imagerie se fait par ultrasons et est non irradiante. 5  UE 2.8 – Processus obstructifs Il peut aussi être réalisé un scanner abdominale (imagerie par rayon X) notamment pour le diagnostic de pancréatite aiguë : - Permet d’évaluer la gravité de la pancréatite d’une maladie lithiasique - Durée : 10-15 min - Exploration abdomino pelvienne - Sans et avec injection de pdc V- Traitements →On a 3 stratégies différentes en fonction de la gravité de la pathologie : ➔ Lithiase vésiculaire asymptomatique : ◆ Pas de traitement, pas de régime ◆ La dyspepsie, les céphalées, les troubles du transit et la majorité des douleurs abdominales chroniques ne sont pas liées à la lithiase biliaire ➔ Lithiase vésiculaire non compliquée : colique hépatique ◆ Antalgiques et antispasmodiques (+/- IV) ➔ Lithiase vésiculaire compliquée : ◆ Cholécystite aigüe : à jeun + antibiothérapie souvent IV + Chirurgie ◆ Angiocholite : AJ + ATB + CPRE pour sphinctérotomie ◆ Pancréatite aigüe : à jeun →La sphinctérotomie endoscopique est faite en urgence dans les angiocholites et parfois dans les pancréatites aiguës biliaires. Son but est d’enlever le calcul de la VBP en passant par les voies naturelles. Elle s’effectue par le gastro-entérologue sous anesthésie générale. →La chirurgie va être choisie en cas de lithiase vésiculaire symptomatique ou propice à des complications. L’intervention va s’appeler la cholécystectomie où les voies d’abords seront la laparotomie ou laparoscopie. Il ne sert à rien de seulement enlever les calculs car ils se reformeront très rapidement. Pas de douleur : pas de chirurgie Cholécystectomie coelioscopique : cette opération se fait sous anesthésie générale et en chirurgie ambulatoire > 24h Pas de traitement médical de la lithiase 6  UE 2.8 – Processus obstructifs En retour de bloc, on aura une VVP, des pansements de coelioscopie ou de sous-costale, des bas de contention. Le drainage ne sera pas systématique (drain aspiratif type redon, drain biliaires type pedinelli). / bas de contention En post-opératoire, on aura : Une surveillance de la conscience et respiratoire Cadre de la chirurgie ambulatoire : ○ Accord médical anesthésiste et chirurgien ○ Reprise de diurèse Un risque hémorragique : pouls, ta, coloration, liquides drains, diurèse, pansement (tachés ou non), ecchymoses et hématomes sur la paroi abdominale. Une évaluation de la douleur (attention à la douleur aux épaules après une coelioscopie) Une surveillance des drains s’ils existent : couleur, quantité ○ Un drain abdominal donne un liquide sérohématique (rosé) ○ Un drain biliaire donne de la bile (vert jaune épais) Les soins post-opératoires sont : - La SNG est ôtée en salle d’opération : elle est mise en place pour dégonfler l’estomac qui peut être gênant en per-opératoire - L’alimentation est légère le soir de l’intervention (potages dessert) et normal le lendemain - Pas de régime alimentaire spécifique - Pansements refaits à J1 ou laissés à l’air - Arrêt de travail en moyenne de 15 jours - Pas de port de charges lourde (1 pack d’eau max) pendant 1 mois VI- Conclusions ➔ Lithiase vésiculaire : pathologie très fréquente ➔ Facteurs de risques : âge, sexe féminin, surpoids ➔ Si lithiase vésiculaire asymptomatique : pas de chirurgie, pas de régime ➔ Lithiase vésiculaire symptomatique = colique hépatique →Cholécystectomie ➔ Lithiase vésiculaire compliquée : →Cholécystectomie ◆ Cholécystite aigüe ◆ Angiocholite ◆ Pancréatite Aigüe 7