Lithiase Biliaire PDF

2.8 LITHIASE BILIAIRE Lithiase bilaire Lithiase rénale =/ caillots Lithiase salivaire ÉPIDÉMIOLOGIE....

2.8 LITHIASE BILIAIRE Lithiase bilaire Lithiase rénale =/ caillots Lithiase salivaire ÉPIDÉMIOLOGIE. Très fréquente +++ 10-15% des sujets adultes en Europe. Symptoma que dans 20% des cas. Urgence médico-chirurgicale ANATOMIE, PHYSIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE. Synthèse de la bile: Par el. 500 - 1000 ml/ jour. Hepatocytes. Cholangiocytes = cellules épithéliales biliaires. Composi on de la bile. Le rôle de la Bile - Diges f = absorp on intes nales des lipides (solubilisa on) + favorise diges on des protéines - D’élimina on = Détoxi ca on (médicaments ++) + élimina on bilirubine et cholestérol en excès Le retrait de la vésicule biliaire n’as pas d’impact sur la qualité de vie ti ti ti ti ti fi ti ti ti ti ti ti  2.8 LITHIASE BILIAIRE PHYSIOPATHOLOGIE Deux type de calcul: Calcul cholestérolique + pigmentaire = Déséquilibre du composant de la bile qui créent le calcul FACTEURS DE RISQUE:. Pour la Lithiase choléstéroliques: - + de 60 - Sexe féminin - Surpoids-Obésité - Période gesta onnelle, mul parité = plusieur accouchement - Hypertriglycéridémie - Jeun prolongé ( nutri on parentérale) - traitements ( vibrâtes, oestrogènes …). Pour la Lithiase pigmentaire: - Augmenta on de produc on de bilirubine —> Hémolyse chroniques - Mucoviscidose - Infec on biliaire - Obstacle biliaire ( sténose, tumeur) LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES - 80 % = Asymptoma que (Découverte fortuite sur un examen d’imagerie) - 20% Première manifesta on = Colique hépa que et non pas colite = in amma on du colon - Calcul bloqué collet vésiculaire (transiitoirement ) - Mise en tension transitoire - Signe clinique : - Douleur hypochondre droit irradiant vr épaule droite brutale, maj par les repas riches, < à 6h - Signe de Murphy + pas d’ictère + pas de èvre - = ou - de nausées-vomissements - 5% Forme compliquée - Fréquente = Cholécys te, l’angiocholite, pancréa te, migra on lithiasique = entre les deux ti ti ti ti ti ti ti ti ti fi ti ti ti fl ti  2.8 LITHIASE BILIAIRE Forme chroniques = Cholécysis te scléro-atrophique , vésicule porcelaine, stule biliaire, calculo- cancer. La Cholécys te = calcul bloqué dans le collet vésiculaire (prolongé) = in amma on = infec on angiocolique Signe clinique : - Douleur droit irradiant vers épaule droite + brutale + majoré par la prise de repas riches, > 6 h - Possible nausées-vomissements - Signe de Murphy ou défense localisée - Fièvre - Pas d’ictère - !!! Contracture —> Péritoine biliaire !!!. Migra on Lithiasique = calcul bloqué transitoirement dans le VBP Signe clinique : - Douleur « « , < 6h +++ - Pas de nausées-vomissements - Pas de signe de Murphy - Pas de èvre - Pas d’ictère. Angiocholite = Calcul bloqué VBP ( prolongé) > Stase biliaire > infec on Signe clinique : - Triade de charcot - I > Douleur épigastre ou hypochondre droit - II > Fièvre - III > Ictère. Pancréa te aigue = Calcul bloqué dans l’ampoule de Vater > In amma on du pancréas Signe clinique: - Epigastre - Irradiant dans le dos - Brutale - En coups de poignard - Calmée par la posi on chien de fusil - +/- nausées- vomissements - Pas de signe de Murphy - Pas de èvre - Pas d’ictère - +/- Instabilité hémodynamique DOULEUR HEPATIQUE Hypochondre droit et épigastre = Irradiant vers l’épaule droite Majoré par des repas gras. Douleur brutale. Signe de Murphy = Blocage de l’inspira on profonde lors de la palpa on de l’hypochondre droit fi fi ti ti ti ti ti ti ti fl ti ti fl ti fi ti  2.8 LITHIASE BILIAIRE EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Biologie; par el NFS CRP => Syndrome in ammatoire ? Ionogramme avec créa ninémie = > Fonc on rénale ? (injec on scanner, bilan préop..) Bilan hépa que complet ( AS AT, AL AT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée) => Cytolyse ? cholestase ? Hémocultures => Bilan de èvre ? Lipase => Pancréa te ? Bilan de coagula on Gr,RAI => Bilan préop Imagerie; Echographie abdominale ++++ +/- Scanner abdominopelvienne avec injec on Parfois, Bili- IRM PRESENTATIONS CLINIQUES & PARACLINIQUES. Colique Hépa que - Biologie : Normale - Imagerie, Echographie abdominale ++ : Vésicule lithia que, parfois nes, sans dilata on des voies biliaires Murphy échographique - Scanner adbomino-pelvin = normal. Cholécys te aigue - Biologie: Syndrome in ammatoire, BH normal , Hémocultures - Échographie abdominale ++ : - Scanner abdomino-pelvien ++ : Vésicule pithia que, augmentée de volume parfois épaissies ( >5 mm), sans dilata on des voies biliaires, Murphy échographique. Migra on Lithias que - Biologie : Pas de syndrome in ammatoire , BH perturbé = éléva on des transaminases - Echographie abdominal ++ : Vésicule lithia que, parfois ne, +/- dilata on des voies biliaires, pas de Murphy échographique - Scanner abdomino-pelvien ++: normal ti ti ti ti ti ti fl ti ti ti fl ti fi fl ti ti ti ti ti fi ti ti fi ti ti  2.8 LITHIASE BILIAIRE. Angiocholite - Biologie : Syndrome in ammatoire, BH perturbé = cholestase ictériques ( bilirubine augmentée) +/- cytolyse , Hémocultures - Echo abdo : / - Scanner abdo pelvien : / - +/- Bili-IRM : Dilata on des voies biliaires intra- et extra-hépa ques. Pancréa te aigue - Biologie : Lipase > 3n, syndrome in ammatoire, BH perturbé = Cholestase ictériques +/- cytolyse - Echo abdo : Con rmer l’origine lithiasique —> + 72h - Scanner abdomino-pelvien : Signe de gravité Chloéstase ictérine = bilirubine + GAMA GT augmentés Lipase > 3 x la normale = diagnos que de la pancréa te aigue mais a en on cela ne permet pas de déterminer l’origine (alcolique, calculs, médicaments ) = il faut faire l’échographie pour véri er la présence de calculs par el Faire un scanner à 72h pour apercevoir les signes de gravité de la pancréa te aigue Savoir faire la di érence entre la cholécys te angiocholite etc … PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTHIQUE. Colique hépa que - Pas d’hospitalisa on ( sauf si hyperalgie) - Pas de VVP ( sf hyperalgie) - Antalgique de I à II +++ et an spasmodique - Programmer la chir dans le mois pour éviter une récidive ou une forme compliquée = Cholecystectomie = abla on de la vésicule ( ss anesthésie générale) , voie coelioscopique, +/- cholangiographie peropératoire, en ambulatoire ou hospitalisa on courte ( 1 nuit), pas de drainage, Reprise alimenta on et KTO le soir même, cicatrice à l’air. Pas de pansement pas de port de charge lourde pendant un mois et ne pas fro er sur la cicatrice (tamponner) Risques liés à l’anesthésie (allergie ) , chirurgie ( conversion en laparotomie, abcès/hématome de paroi, phlébite) , liés au geste (plaie de lavoie biliaire principale ) ti ti ti ti ff fi ti ti fl ti ti fl ti ti ti ti tt ti ti tt fi ti  2.8 LITHIASE BILIAIRE. Cholécys te - Hospitalisa on - VVP + HYDRATATION (G5) - A jeun ++++ - Antalgiques (palier II) + An spasmodique - An bio ques ( Acide clavulaniques - amoxicillin C 3G + imidazoles Fluoroquinolones + imidazoles - IC ( durant la même hospitalisa on) —> SAUF SUJET ÂGÉS, RISQUE OPÉRATOIRE, TTT ANTICOAGULANT — > TTT ATB +/- drainage radiologique —> programmer la chirurgie > 1 mois ex : PLAVIX (à an bio que) puis relait KERDEGIC XARELTO et opéra on. MODALITÉ DE LA CHOLECYSTECTOMIE Sous anesthésie générale Voie coelioscopique +/- cholangiographie peropératoire En hospitalisa on +/- drainage —> Surveiller volume et aspect ++++ Reprise alimenta on et KTO le soir même Cicatrices à l’air —> abla on agrafes si laparotomie. Migra on lithiasique Iden que colique hépa que. Angiocholite - Hospitalisa on - VVP + Hydrata on (G5) - A jeun - Antalgique de palier I ou II + an spasmodique + ATB (Acide clavulaniques - amoxicillin C 3G + imidazoles Fluoroquinolones + imidazoles) - IC / Endoscopique. Traitement tout chirurgical —> garder le drain de Kehr plusieurs semaines …. Risque fuite biliaire Il y a aussi la possibilité de faire un t endoscopique (pour con rmer l’existence du des calculs puis chirurgical = CPRE : pour les re rer. tt ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti fi ti ti ti ti  2.8 LITHIASE BILIAIRE Ce fait oui anesthésie génrérale En hospitalisa on Risque : pancréa te aigue post -CPRE 3 À 5 %, Hémorragie diges ve, Infec on nosocomiale, perfora on diges ve CPRE = Peux engendrer une pancréa te réac onnelle et prévoir une cholécystectomie ( dans la m^me hospitalisa on si possible). Pancréa te aigue - Hospitalisa on - VVP + remplissage ( Ringer) - A jeun ++++ - Antalgique de palier I à II + an spasmodique - Scanner à 72h —> Pas de signe de gravité ? —> IC ( même hospitalisa on , ou à programmer) - —> SIGNE DE GRAVITÉ : dRAINAGE DES COLLECTIONS ETC.. sURVEILLANCE/RÉA cHOLYSTECTOMIE À DISTANCE signe de gravité = coulé de nécrose CONCLUSION lITHIASE BILIAIRE = FRÉQUENTE ASYMPTOMATIQUE +++ —> PAS DE SURVEILLANCE , NI CHIRURGIE SYMPTOMATIQUE = Colique hépa que = Programmer IC prophylac que FORME COMPLIQUÉES = URGENCE médico-chirurgicale !! ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti ti