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TEMAS 30 Y 31: TABAQUISMO Prof. Lourdes Cañón Barroso 1. DEFINICIÓN Es una enfermedad crónica adicti...

TEMAS 30 Y 31: TABAQUISMO Prof. Lourdes Cañón Barroso 1. DEFINICIÓN Es una enfermedad crónica adictiva que suele iniciarse antes de los 18 años de edad. Origina graves enfermedades respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas. Tiene una alta prevalencia. Es la primera causa de muerte en los países desarrollados: 7 millones de muertes en fumadores activos y 1 millón en fumadores pasivos. El tabaco es una planta tropical solanácea (Nicotiana tabacum) originaria de América que crece a temperaturas entre los 12 y los 18ºC. Presenta gran adaptabilidad al medio en el que se cultiva. Muy extendido en todo el mundo. España es un importante productor de tabaco, sobre todo, Extremadura y Andalucía. La hoja de la planta del tabaco es sometida a un proceso de fermentación, curación y desecación. Los cigarrillos constituyen casi el 90% del tabaco que es consumido en los países desarrollados. EL CONSUMO DE TABACO EN CUALQUIERA DE SUS FORMAS ES PERJUDICIAL PARA LA SALUD. El cigarrillo tiene una zona de combustión, una zona de condensación y un filtro. Cuando el sujeto da una calada a un cigarrillo, se origina una corriente de humo, que va desde el extremo distal y atraviesa toda la columna del cigarrillo entrando en el sujeto a través del filtro. Esta es la corriente principal o primaria, responsable de las enfermedades del fumador activo. También hay otras corrientes que se originan alrededor del cigarrillo por la quema del papel del cigarrillo y la suma de todas ellas se denomina corriente secundaria, responsable de las enfermedades del fumador pasivo. Tanto en la corriente primaria como en la secundaria se han aislado hasta 4500 sustancias tóxicas. Las que más se asocian al desarrollo de enfermedades son la dimetilnitrosamina, la nicotina (adicción) y el CO. La nicotina es la droga más adictiva por encima de la heroína y la cocaína. 1 Podemos ver enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta…) y respiratorias (EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales difusas y asma). Hay tumores producidos directamente por el consumo del tabaco: pulmón, laringe, esófago, cavidad oral (personas que no se tragan el humo y lo mantienen en la boca), etc. Otros sólo se asocian al consumo del tabaco: cáncer de estómago, páncreas, vejiga, riñón, hígado, colorrectal, mama, cérvix, vulva, pene, ano, etc. 2. HISTORIA DEL TABAQUISMO Hay autores que piensan que el tabaco ya se conocía antes del descubrimiento de América. Piensan que ya lo conocían tanto los persas como los egipcios, pero realmente no hay datos escritos que avalen este hecho. Las primeras noticias del tabaco en el mundo occidental se recogen por escrito a partir 1492, cuando Colón llegó a América y fue recibido por los indios con una serie de plantas que parece que podrían tratarse de tabaco. Cada pueblo tenía un ritual para su consumo asociado a connotaciones medicinales, místicas o sociales. En el siglo XVI el tabaco se extendió a través de Portugal, los Balcanes, Persia, India, China, Japón, África, Turquía y Rusia. En el siglo XVII su cultivo ya sería universal. Aparecen tiendas especiales para este negocio y su consumo era un signo de alta distinción social. A principios del siglo XIX se aisló la nicotina. Durante este siglo se siguió usando el tabaco como medicamento. En el siglo XX hubo un gran auge con las grandes guerras mundiales. En la Primera Guerra Mundial se suministraba tabaco a las tropas para mantener alta la moral. En la Segunda Guerra Mundial era considerado como un bien de primera necesidad junto con los alimentos. La industria cinematográfica estadounidense se convierte en el mejor medio publicitario de las tabaqueras. Se asocia a glamour; todos los actores fuman. Muchos de ellos murieron por enfermedades asociadas al tabaco. La comunidad científica empieza ya a darse cuenta de que las personas que fuman tienen una menor esperanza de vida y un mayor desarrollo de enfermedades cardiovasculares y neoplasias. No sería hasta 1954 cuando en el British Medical Journal se publica la asociación entre el consumo de cigarrillos y la mortalidad por cáncer de pulmón en la población médica inglesa. 2 Un informe del Cirujano General de 1964 acerca de los daños a la salud atribuibles al consumo de tabaco (informe Terry), reconoce que es la primera causa de muerte evitable en los países desarrollados y también describe por primera vez el poder adictivo que tiene la nicotina. En 1989 las legislaciones se vuelven más restrictivas; sobre todo con respecto a la publicidad y la venta de cigarrillos a menores. En España sería la ley de 2005 la que regularía las medidas sanitarias frente al tabaquismo, la venta, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Se modifica en 2010 aumentando los espacios libres de humo. 3. EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO EN ESPAÑA A pesar de todas estas leyes sigue siendo un factor de riesgo muy prevalente en España. ❖ Encuesta Nacional de Salud 2006 → 29.5% de personas fuman. ❖ Encuesta Nacional de Salud 2017 → 24% de personas fuman La prevalencia ha ido cayendo a lo largo de los años, pero sigue siendo algo inasumible. Ocasiona más de 50000 muertes al año y representa el 13% del total de muertes anuales. Casi ¼ de los españoles dice fumar a diario, siendo alrededor de 250.000 las personas que lo han hecho en el último año. Preocupa que la mayor cantidad de fumadores nuevos se encuentra en el rango de edad más joven, entre 15 y 24 años. Según la Encuesta Nacional de Salud del año 2017, un 18% de mujeres y un 25% de hombres fuman a diario. El porcentaje más alto en los hombres corresponde al grupo de edad de 25 a 34 años y en las mujeres al grupo de 45 a 54 años. La población que fuma ocasionalmente se concentra en las edades de 35 a 44 años. Las mujeres parece que dejan de fumar a los 45 - 64 años mientras que los hombres lo dejan más tarde. Como vemos en el siguiente mapa de prevalencia de tabaquismo en España, Extremadura es una de las comunidades donde más se fuma. Esto podría ser debido a que es una de las principales comunidades autónomas productoras de tabaco. 3 4. EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO EN EL MUNDO En 2019, el número de muertes atribuibles al consumo de tabaco a nivel mundial fue de 8 millones (15.4% de las muertes ocurridas en ese año) debido a las siguientes enfermedades: - Cáncer de pulmón: 31% - Cardiopatía isquémica: 11.8% - EPOC: 18.6% - Enfermedad cerebrovascular: 8% En la mayoría de países de Europa la prevalencia del consumo de tabaco es mayor en hombres que en mujeres. Se calcula que cada día se fuman en el mundo unos 15.000 millones de cigarrillos. 5. DIAGNÓSTICO DE TABAQUISMO Siempre hay que preguntar a los pacientes si fuman. No encontramos con las siguientes etapas del abandono del tabaco: Precontemplación: no se plantean dejar de fumar. Contemplación: quieres dejar de fumar, pero no tienen una fecha. Preparación: establecen una fecha en el próximo mes. Acción: llevan menos de 6 meses intentando dejar de fumar. Mantenimiento: llevan sin fumar más de 6 meses. Las recaídas son parte del proceso de dejar de fumar, pero no pueden servir de excusa. Una vez que el paciente nos dice que fuma, hay que cuantificar el consumo: Cigarrillos al día. Calculamos el índice paquetes/año: (nº cigarrillos diarios x años fumando) /20. Conjunto mínimo de datos cuando viene un paciente a la unidad de deshabituación tabáquica: ○ Consumo. ○ Fase de abandono. ○ Motivación para dejar de fumar (test de Richmond). ○ Dependencia física a la nicotina (test de Fagerstrom). ○ Intentos previos. ○ Medición CO exhalado. ○ Grado de tabaquismo. ○ Analizar el grado de dependencia psicológica, social y gestual que posee frente al tabaco y el grado total de dependencia conductual (Test de Glover Nilsson). 4 TEST DE FAGERSTROM Sirve para evaluar el grado de dependencia física de la nicotina. Está formado por 6 ítems. 1 - 3 → dependencia baja 4 - 6 → dependencia media > 7 → dependencia alta La mayoría a la segunda pregunta contestan que no. TEST DE RICHMOND (IMPORTANTE) A mayor puntuación, mayor motivación para dejar de fumar. No está relacionado el hecho de sacar una alta puntuación en este test, para dejar de fumar definitivamente. COOXIMETRÍA Técnica para detectar la pérdida de capacidad de oxigenación de la hemoglobina, que consiste en determinar el nivel de CO en el aire espirado por un individuo. El modo de empleo es: coger aire, aguantarlo 20 segundos y soplar en la boquilla. Se les mide en la primera consulta y en el control se les sigue haciendo para que vean que está surgiendo efecto, además de monitorizar quién sigue fumando y quién no. Paquetes/año CO ppm Grado de tabaquismo 15 > 25 Grave 5 6. TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONDUCTUAL + TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (EL MÁS EFECTIVO) CONDUCTUAL: trata los factores sociales, psicológicos, gestuales y de hábito. FARMACOLÓGICO: actúa principalmente sobre la dependencia física a la nicotina. Sumados ambos podemos conseguir entre un 30-50% de éxito. 6.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Terapia sustitutiva con nicotina (TSN). No está financiada. Liberadores “agudos” de nicotina: ○ Chicles de nicotina. ○ Comprimidos de nicotina. ○ Spray nasal. ○ Inhalador bucal. Liberación sostenida: ○ Parches de nicotina. Terapias no nicotínicas: Hidrocloruro de Bupropion. Vareniclina: ha sido retirado debido a que contiene altas cantidades de nitrosamina, que es cancerígeno. Citisina: es un nuevo medicamento que va a llegar a España ahora. Es un alcaloide vegetal (árbol Cytisus laburnum), fue descubierto en 1818 y se sintetizó por primera vez en Europa del Este y se empezó a usar con la finalidad de dejar de fumar, pero en España fue más tarde. Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos, a los que estimula ayudando a superar el síndrome de abstinencia física. El mecanismo de acción es muy parecido a los anteriores. Tiene afinidad por los receptores alfa4-beta2. Además, es capaz de bloquearlos y hace que si hay una recaída el paciente no sienta satisfacción al fumar (mecanismo similar al de la vareniclina). Solamente se permite un intento al año, financiado por la sanidad pública. Si no, les cuesta dinero. ○ Indicaciones: personas que quieran realizar un intento serio, personas entre 18 y 65 años (se indica esto porque no hay estudios en personas mayores de esta edad), personas que lleven entre 2 y 3 meses sin tomar otros fármacos para dejar de fumar. ○ Contraindicaciones: que el paciente esté tomando fármacos para la tuberculosis, tener cuidado si ha habido eventos cardiovasculares recientes e insuficiencia renal. ○ Posología: en pauta descendente durante 25 días: Días 1-3 → 1 comprimido cada 2h. Días 4-12 → 1 comprimido cada 2.5h. Días 13-16 → 1 comprimido cada 3h. Días 17-20 → 1 comprimido cada 5h. Días 21-25 → 1 o 2 comprimidos al día. Día D es el día 5 de ese mes. Los primeros 4 días se les permite fumar. ○ Problema: Solamente se permite un intento al año, financiado por la sanidad pública. Si no, les cuesta dinero. 6 7. TABAQUISMO PASIVO Se considera fumador pasivo a la persona que, no estando implicada activamente en el tabaquismo, inhala el aire contaminado por el humo del tabaco ambiental. Una persona no fumadora expuesta al humo del tabaco puede reproducir en su organismo las mismas condiciones que un fumador activo de 3-4 cigarrillos/día. Hasta un 70% de la población general puede estar expuesta al humo del tabaco, elevado porcentaje de fumadores pasivos. En los años 70 fue cuando se descubrió el daño del tabaquismo pasivo. 8. NUEVAS FORMAS DE TABAQUISMO 8.1. TABACO DE LIAR No es nuevo, pero está asociado a épocas de crisis porque es más barato. Conlleva un menor control sanitario porque hay mucho contrabando. El nivel de monóxido de carbono, es un 30% más elevado en el cigarrillo de liar que en el tradicional dado que necesita más papel y este contiene ese componente nocivo. Los niveles de cotinina, un metabolito de la nicotina que queda en sangre después de haber fumado, son exactamente iguales para ambos. A pesar de esto, los pacientes que fuman tabaco de liar suelen tener mayor dependencia y les cuesta más dejarlo. Por tanto, no solo no es más saludable, sino que es más perjudicial para la salud. 8.2. IQOS Calentar en seco una preparación sólida de tabaco previamente tratada con propilenglicol. La temperatura, próxima a 350ºC, no produce combustión sino una degradación térmica del tabaco que no llega a producir llama, no arde. 7 El proceso es conocido por sus siglas en inglés EHTP (Electrically Heated Tobacco Product). Se generan una serie de productos volátiles que se consumen por inhalación. Tampoco es bueno. 8.3. CIGARRILLO ELECTRÓNICO Originario de China. Consta de un recipiente en forma de cigarrillo o similar, una batería interior para generar calor y una carga con una solución líquida que al calentarse produce un vapor que vehiculiza diferentes sustancias para ser inhaladas (vapear). Se han descrito casos de muerte asociadas al cigarrillo electrónico, así como de enfermedades pulmonares con el nombre de Evali. El fumador dual es aquel que fuma tanto cigarro normal como cigarro electrónico. 8.4. PIPAS DE AGUA/SHISHA/CACHIMBA En una cazoleta se pone carbón, madera o combustible. Se coloca el tabaco sobre estos para que se queme y el humo que se genera es aspirado a través de una boquilla que atraviesa el agua. Quienes fuman con pipa de agua pueden absorber aún más de los ingredientes nocivos encontrados en el humo del cigarro porque las sesiones son más prolongadas. Una sesión típica de una hora fumando con narguile implica inhalar 100 a 200 veces el volumen de humo de un solo cigarro (1 cachimba = 1 paquete de tabaco). 8.5. JUUL Vapeador con apariencia de pendrive. El cuerpo del cigarrillo electrónico contiene una batería; un regulador de temperatura de circuito cerrado para calentar el material al nivel óptimo para la vaporización y un conjunto de sensores para mostrar el nivel de carga e identificar cuándo se está usando. El líquido se calienta empleando un sistema de mecha y de bobinas. De este modo, el Juul crea vapor de agua a partir de sales de nicotina, glicerol, propilenglicol, aceites naturales, ácido benzoico, extractos y sabores. Vapear una cápsula entera (los JuulPods) equivale a fumarse unos 20 cigarrillos. Ni el juul ni el cigarrillo electrónico sirven para dejar de fumar porque estamos cambiando una cosa por otra. Algunos expertos dicen que si existe una dependencia muy grande podrían utilizarse porque es un poco mejor esto que el tabaco pero lo mejor es dejar TODO lo relacionado con fumar. 8