Terapia Conductual - Tema 2 - UNED PDF

Lorena Martín Terapia Conductual TEMA 2: LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 1. INTRODUCCIÓN La terapia de conducta, más conocida en los últimos años como terapia cognitivo conductual, es el resultado del desarrollo del conocimiento...

Lorena Martín Terapia Conductual TEMA 2: LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA 1. INTRODUCCIÓN La terapia de conducta, más conocida en los últimos años como terapia cognitivo conductual, es el resultado del desarrollo del conocimiento científico desde sus orígenes al momento actual. Desde las aplicaciones pioneras de la modificación de conducta hasta el momento actual en el que se habla de las denominadas terapias de conducta de 3ª generación, la terapia de conducta se ha visto enriquecida en sus fundamentos teóricos y empíricos. También lo cognitivo se ha visto desde otra perspectiva marcada por la importancia del lenguaje, desde la terapia de aceptación y compromiso que introduce una visión del lenguaje desde la teoría de marcos relacionales que supera la tradicional skineriana. El paso del tiempo que nos trae a la situación actual de la terapia de conducta es un ejemplo de diversas inconsistencias, propias de la condición humana a la que no es ajeno el psicólogo y el científico. Solo destacaremos dos: 1. La primera es la que confunde el descubrimiento individual con el científico. La terapia de conducta nunca dejó de fijarse en lo cognitivo. Forma parte del comportamiento como elemento de respuesta y del medio ambiente, como antecedente y/o consecuencia, de la conducta, incluso desde el conductismo mediacional como constructo que media la relación concreta entre un determinado contexto y la respuesta. Por tanto, reclamar como revolucionario lo que forma parte de la propia naturaleza de la disciplina en cuestión, sólo debe explicarse por desconocimiento de sus fundamentos. Si lo que viene a decirse es que lo cognitivo es tan importante como para constituir la causa del comportamiento, esto es aceptable sólo cuando haya datos que señalen que lo que precede a terminado comportamiento es un determinado pensamiento o actividad cognitiva concreta. 2. Confunde la teoría con la práctica o mejor el decir y el hacer. Ningún terapeuta de conducta que se precie dirá que el miedo, la ansiedad o el estrés no tengan un valor adaptativo, sin embargo y siendo así, los mensajes que se envían a los pacientes y a la sociedad son: técnicas de control del estrés, reducción del malestar, combatir la ansiedad, etc. Lo que decimos es que el estrés es malo, también la ansiedad, la angustia y cualquier otra condición desagradable. Esto plantea una incongruencia obvia entre los fundamentos y la práctica de la terapia de conducta y altera de forma nada despreciable la intervención terapéutica, pues no es lo mismo decirle al paciente que debe adaptarse a una condición adversa y buscar medios para que afecte lo menos posible a su vida, que decirle, si quiera implícitamente, que es posible controlarla y hacerla desaparecer. 1 Lorena Martín Terapia Conductual 2. LA FORTALEZA DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC) Las siglas TCC o CBt en inglés, son un referente de eficacia en ámbitos muy diversos de la salud. Uno de los elementos que sustentan esta positiva condición de la TCC están en sus orígenes: el interés por el uso de una metodología experimental, por demostrar lo que se dice, por evaluar de forma rigurosa los efectos de la terapia, por establecer de forma clara y reproducible los programas de tratamiento etc. En consecuencia, se cuenta con programas que establecen unos criterios mensurables y que pueden ser aplicados de forma protocolizada. Un ejemplo de la eficacia y eficiencia de la TCC ha sido puesto de manifiesto en el Reino Unido, a través del programa Improving Access to Psychological Therapies que desde 2008 ofrece tratamiento psicológico a los pacientes con ansiedad y depresión y síntomas no explicados médicamente en el Sistema Nacional de Salud, debido a las ventajas que el tratamiento psicológico aporta frente al tratamiento psicofarmacológico. 3. ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA Es evidente que toda actividad científica es susceptible de mejora. También la TCC tiene motivos para mejorar sus recursos terapéuticos. Es conocido que no todas las personas se benefician del mismo modo de las terapias bien establecidas. Adaptar los tratamientos a esos casos: problemas graves o crónicos, trastornos complejos como los trastornos de personalidad, problemas con diverso grado de comorbilidad, etc., es imprescindible y requiere de un esfuerzo especial. Otro aspecto clave es el fundamento teórico de los tratamientos y a la justificación de estos analizando el proceso terapéutico. Dicho de forma más sencilla, conocer cómo trabajan los tratamientos. Para ello es preciso partir de modelos psicopatológicos que vengan ligados a tratamientos concretos y a cambios susceptibles de comprobar que efectivamente ejercen su acción sobre lo que proponen. Hay un interés evidente por sustentar y fundamentar teóricamente los tratamientos, pero es esta una tarea un tanto descuidada. No obstante, hay ámbitos en los que, por ejemplo, sí parece haber una relación entre cambios cognitivos y mejoras clínicas en la fobia social, aunque también se alcancen esos cambios sin terapia cognitiva, mediante técnicas de exposición. Estos resultados muestran un desconocimiento sobre cómo operan los tratamientos, a pesar de que funcionen bien. Es necesario conocer qué variables del proceso terapéutico y del paciente median de forma efectiva la eficacia de la terapia. 3.1 Como mejorar la TCC Desde finales del siglo pasado a la actualidad se han producido notables aportaciones que pueden contribuir a mejorar la TCC. Aunque dichas aportaciones no han surgido de forma organizada, si tienen elementos en común que ha hecho que, a posteriori, se las caracterice con la etiqueta de terapias de conducta de 3ª generación. 2 Lorena Martín Terapia Conductual Los elementos característicos de estas terapias son: - Dar más importancia a la experimentación, a la práctica de la conducta, que a su interpretación y al uso de instrucciones. Un predominio del aprendizaje por contingencias, frente al aprendizaje por reglas. - Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en sí. - Importancia del contexto y en consecuencia del análisis funcional e individual. Esto tiene su importancia de que la persona sienta de forma natural y normal sus sensaciones y emociones, con independencia de su valencia, y no sea sustituida o hurtada esa experiencia por su reconceptualización o racionalización. - Buscar un sustento teórico general a los trastornos y a la intervención. - Destacar el papel de las emociones. Y de su experimentación. Reconociendo la importancia de que la persona sienta de forma natural y normal sus sensaciones y emociones, con independencia de su valencia, y no sea sustituida o hurtada esa experiencia por su reconceptualización o racionalización. - Poniendo al lenguaje y a la racionalización en un segundo lugar, de modo que no se convierta en el punto de referencia principal, al menos en lo que tiene que ver con los procesos emocionales. - Considerar la importancia del lenguaje como medio para transferir funciones desde el mundo simbólico al real. - Destacar la importancia de la relación terapéutica y considerar esta como un elemento clave de la terapia, partiendo de que la interacción con el paciente es un contexto más que está al servicio del tratamiento - Adoptar una postura más educativa que correctiva en la terapia, un enfoque más permisivo que autoritario. Como queda señalado los puntos que se recogen más arriba no tienen un sentido revolucionario, si por ello se considera el que sean ajenos a la tradición y fundamento de la TC, sin embargo, sí ocurre que han sido menos tenidos en cuenta y, ocasionalmente ignorados, por lo que su reconsideración sí es un hecho novedoso. 3.2 Principales desarrollos terapéuticos A continuación, se repasarán brevemente los principales tipos de terapia, destacando aquellos que tienen mayor sustento empírico. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT) La terapia de aceptación y compromiso entronca con la tradición skinneriana que prima un acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno, en lugar de la búsqueda de las causas de la conducta. Interesa identificar patrones de covariación, esto es, relaciones funcionales que ligan probabilísticamente cambios ambientales y comportamentales. Se asume que el comportamiento no puede ser explicado fuera de contexto. Se trata de un acercamiento que puede ser definido como contextualismo funcional y que tiene un especial énfasis en los valores e intereses de los clientes, evaluando qué funciona y qué no en la línea de alcanzar lo que propugnan esos valores, en suma, en qué medida las personas viven la vida que desean vivir. 3 Lorena Martín Terapia Conductual Toma como punto de partida una referencia psicopatológica concreta. En efecto, considera que muchos de los trastornos y problemas psicológicos provienen del esfuerzo que las personas realizan por reducir la intensidad, frecuencia, duración o el modo en que se ven afectados por sucesos privados desagradables. Este intento por minorar o escapar de estas experiencias desagradables no sólo suele ser ineficaz, sino que se convierte en una fuente de problemas por sí mismo. Este fenómeno es considerado como una clase de conducta denominada evitación experiencial. La evitación experiencial suele ser persistente por dos razones principales: - La primera porque al tratarse de una conducta reforzada negativamente, el más mínimo efecto de la persona para reducir el malestar refuerza la evitación. - La segunda razón es de carácter sociocultural y en gran medida transmitida por el lenguaje. Sentirse bien, ser feliz, ser optimista, etc, se convierte prácticamente en una obligación, animada, comercialmente. En efecto, debe eliminarse el malestar, el sufrimiento, la ansiedad, el pesimismo, etc,. En consonancia con ello deben buscarse los pensamientos positivos, las emociones positivas, de modo que desplacen a los pensamientos y afectos negativos. El lenguaje se hace cargo de estos valores socioculturales, de modo que tienes que cambiar esos pensamientos por otros positivos, o te encuentras tirado en el sofá porque está deprimido. Los componentes básicos de ACT son: 1. La aceptación. Supone reconocer como normales y propios del ser humano el malestar, las emociones negativas y cualesquiera otros pensamientos o emociones desagradables. Se anima al paciente a que sienta esas emociones negativas como algo natural y que no huya de ellas o pretenda enmascararlas, ya sea psicológica o farmacológicamente. El huir de ellas sólo contribuye a fortalecer el malestar. Por el contrario, la experimentación natural de dichas emociones permite su autorregulación. 2. La defusión cognitiva. Supone desactivar el poder negativo del lenguaje. Este puede atrapar la persona en la propia literalidad. Así el pensamiento el trabajo es difícil, supone que el trabajo real quede atrapado por todo aquello que significa dificultad. El eliminar esa asociación, fusión, entre el lenguaje y la realidad es esencial y un requisito para que la persona recupere una flexibilidad necesaria para responder de forma adecuada en el medio ambiente natural 3. Poner al yo en perspectiva es otro de los componentes clave de ACT, es un caso particular de fusión cognitiva en esta ocasión referida a la persona en sí. Cuando una persona se dice ``soy un inútil´´ esta identificándose de forma generalizada como ``inútil´´. En estos casos, no sólo es necesario hacer ver a la persona que los pensamientos no son hechos, esto es, que no es lo mismo pensar que ``soy un inútil , que decir ``tengo el pensamiento de que soy un inútil´´ De este modo pueden separarse la identificación con la contextualización. 4 Lorena Martín Terapia Conductual 4. El contacto con el momento presente implica un esfuerzo por la experimentación de lo que acontece, frente a las limitaciones que el lenguaje establece. Los pensamientos, la literalidad del lenguaje, la atención a pensamientos concretos, valoraciones, etc., se comportan como barreras que impiden percibir e interaccionar en contextos concretos. Se pierden oportunidades para conseguir objetivos y la personase hace más rígida al cambio, menos sensible a las contingencias que regulan el intercambio con el medio ambiente, lugar en el que uno desarrolla sus proyectos. De este modo, se propone que la persona experimente y viva el momento presente como una condición necesaria para ser más efectivo en la consecución de los objetivos que pretende. Cabe señalar aquí el momento presente puede ser también pensar o reflexionar si así se ha decidido. 5. La identificación y clarificación de valores llama la atención sobre un aspecto esencial de ACT. Nada de lo señalado hasta aquí tiene sentido en sí mismo, sólo lo tiene en tanto que permita a la persona dirigir su actividad, esfuerzo y determinación, a lograr aquello que considere que merece la pena. Se trata de elementos abstractos, no ligados, que permiten cierta amplitud en su logro. Por ejemplo, ser un buen padre. Esto significa trabajar por un amplio número de conductas y situaciones: escuchar a los hijos, ayudarles en sus estudios, jugar con ellos, etc.….., de modo que estas u otras actividades vienen a conformar y a dar sentido a la vida. Esta actividad, debe hacerse con cautela, evitando la deseabilidad social y cultural e inquiriendo al paciente sobre el verdadero valor personal de cada una de ellas. 6. El compromiso de acción y figura de forma simbólica en el mismo acrónimo de ACT (actúa) y es el que da sentido a toda intervención. Se entiende que la persona que busca atención terapéutica lo hace porque ha perdido su capacidad para gobernar su vida, para lograr sus objetivos. El sentido de la terapia es que pueda volver a tomar las riendas de su vida y llevarla a donde desee según sus objetivos y valores de forma realista. Este compromiso de acción no sólo debe verse como el elemento final de la terapia, sino que está presente desde el comienzo. En efecto, la aceptación, la desliteralización del lenguaje, la experimentación requiere un compromiso de acción efectivo del paciente. La terapia de aceptación y compromiso se aplica en un formato psicoeducativo, en él se va instruyendo a la persona en los componentes antes indicados. Incluye, además, explicaciones basadas en el uso de metáforas que permiten explicar, y sentir, de forma más adecuada lo que se pretende enseñar. También se realizan diversos ejercicios y actividades que van comprometiendo al paciente en la solución de su problema. ACTIVACIÓN CONDUCTUAL La activación conductual o terapia de activación conductual, está orientada principalmente al tratamiento de la depresión. Entronca con la tradición propia de la terapia de conducta, más concretamente con el condicionamiento operante. La falta de reforzamiento implica una reducción radical del comportamiento, suponiendo para la persona no sólo la reducción de su actividad sino además la pérdida de la confianza, de sensación de poder y de interés, lo que le aboca previsiblemente a una profunda depresión. Son los cambios en las contingencias de las conductas los responsables de los 5 Lorena Martín Terapia Conductual sentimientos y emociones. Se opta, por tanto, por un enfoque centrado en el contexto: contingencias de la conducta, en lugar de centrarse en explicaciones internas del individuo. El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener mediante ella refuerzo, es un elemento que ha quedado incrustado en la terapia cognitiva. De este modo, se ha señalado que dicha terapia es efectiva tanto más por la activación conductual que incluye que por sus componentes cognitivos. Para la activación conductual es esencial el análisis funcional de la conducta, la aceptación y la puesta en marcha de planes de acción definidos de acuerdo con los intereses y valores del paciente, todo ello con cierta independencia del estado de ánimo y de otras condiciones emocionales presentes. Se trata de identificar qué actividades pueden ser conductas de evitación. Este tipo de conductas (actividades) deben ser reducidas o eliminadas, con la aceptación y afrontamiento de la condición aversiva que las refuerza. Se insta al paciente a estar activo según un plan previamente establecido, con independencia de su estado de ánimo. Las cosas deben hacerse porque nos hemos propuesto hacerlas, aunque no nos apetezca y sin esperar a tener el estado de ánimo apropiado para acometerlas. Se actúa, si es preciso, en contra de las emociones. Un plan de acción ajustado a los valores e intereses del paciente y construido acorde con el principio de aproximaciones sucesivas permite que el paciente recupere su actividad y, secundariamente, se encuentre satisfecho de sus logros. El compromiso con el paciente es que recupere las riendas de su vida, no que alcance la felicidad. El primer paso de esta terapia es restablecer una buena relación terapéutica con el paciente, presentándole y haciéndole partícipe de los fundamentos del tratamiento. Es esencial crear un ambiente terapéutico en el que el paciente sienta que sus problemas son comprendidos y sus puntos de vista y valores son reconocidos y respetados. En segundo lugar, se aborda un análisis detallado de las actividades diarias realizadas por el paciente y la relación con su estado de ánimo. En tercer lugar. Se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento y finalmente se hace un repaso de las fases anteriores y se aborda la prevención de recaídas. Se trata de un tratamiento individualizado, colaborativo con una duración en torno a 15 sesiones. Utiliza varios acrónimos para orientar el proceso terapéutico. De ellos cabe destacar el denominado ACTION: - Analizar los comportamientos en su contexto, función de modo que puede ser determinada su utilidad (Assess) - Elegir que conducta eliminar o activar (Choose) - Poner en práctica la conducta elegida (Try) - Integrar dicha conducta (Integrate) - Observar los resultados (Observe) 6 Lorena Martín Terapia Conductual TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS El mindfulness o atención plena, el implicarse de forma efectiva en lo que la persona está realizando en el momento presente en el momento presente es un componente común a los nuevos desarrollos terapéuticos de la terapia de conducta. Los componentes esenciales del mindfulness han sido recogidos en otro lugar y quedan resumidos a continuación: - El mindfulness puede entenderse como una forma de implicarse en las distintas actividades habituales, sean estas problemáticas o no. Es una habilidad que permite no sólo un punto de vista distinto, sino que implica conductas concretas. - Centrarse en el momento presente. El centrarse en el momento presente tiene en el mindfulness un sentido distinto. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su control. No se centra en un pensamiento para cambiarlo por uno positivo. La de aceptar las experiencias y sensaciones tal y como se dan. - Apertura a la experiencia y los hechos. El centrarse en lo que sucede y se siente en el momento presente permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente a la interpretación de ellos. La persona que contempla un cuadro sólo es capaz de percibir (sentir) en la medida en que es capaz de mantenerse abierto a las cosas que le sugiere dicho cuadro. Esta observación debe guiarse, en lo principal, por ella misma. Dejando que unas sensaciones lleven a otras de modo natural. Las interferencias verbales (prejuicios), o el estar en otro sitio, solo contribuyen a adulterar la experiencia. - Aceptación radical. Se trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningún tipo de valoración y aceptando la experiencia como tal. Lo positivo y negativo, lo perfecto e imperfecto en sus diversos grados son aceptados como experiencias naturales. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad no es algo de lo que se haya de huir, sino que forman parte de una experiencia humana que es preciso vivir. - Elección de las experiencias. Las personas elijen de forma activa en qué implicarse, sobre qué actuar, mirar o centrarse. Los objetivos, proyectos y valores de cada cual determinan sobre qué atender o prestar su tiempo e interés. Quiere decir que una vez que una situación es elegida debe vivirse y experimentarse tal y como es, de forma activa, aceptando todo lo que se dé. - Control. La aceptación supone una renuncia al control directo. No se trata de reducir (controlar) el malestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino de experimentarlos como tal; en todo caso el efecto que pudiera producirse sobre esas emociones será de naturaleza indirecta. Sus efectos terapéuticos son debidos a la puesta en marcha de diversos procesos psicológicos relevantes a varios mecanismos de cambio, entre ellos cabe destacar los siguientes: - Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la realidad 7 Lorena Martín Terapia Conductual - Disminución de la rumiación bloqueada por el mindfulness parece ser que el factor clave que produce una reducción del distress - El control atencional que supone centrarse en el momento presente parece producir una mejora en diversas funciones cognitivas - Promover la aceptación, puesto que propone que la persona se centre en lo que siente, con independencia de que sea o no agradable - Adicionalmente otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son la exposición y la clarificación de objetivos y valores de la persona - El aumento de su estabilidad emocional y de su flexibilidad para abordar las demandas de medio ambiente Como se ha señalado el mindfulness constituye un componente de diversas terapias, aquí se reseñará uno de sus programas mas característicos, el denominado terapia cognitiva basada en el mindfulness para la depresión. Se trata de un programa de prevención de recaídas para pacientes que han sido tratados de depresión. El elemento esencial del programa estriba en que las personas se impliquen de forma real en las actividades que realizan, la falta de implicación efectiva en las actividades facilita que reaparezcan contenidos verbales y emocionales que reactiven la depresión. Dentro de los programas que hacen uso del mindfulness cabe destacar la terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora. La práctica de la conciencia plena es utilizada para que el paciente psicótico cambie su relación con los síntomas perturbadores, en especial con las voces que le incomodan. Los ejercicios mindfulness le permiten tomar distancia de las voces, lo que permite reducir su impacto emocional, e ir adoptando una perspectiva metacognitiva sobre ellas. Así puede centrarse en lo que son: palabras y no en su significado y en la necesidad de actuar en consonancia con ellas (responder). TERAPIA DE CONDUCTA DIALÉCTICA (TCD) Fue desarrollada por Marsha Linehan en los años 70. Surge como una respuesta desde la terapia de conducta a los problemas derivados del tratamiento de personas con riesgo de suicidio. Destaca sobre todo los aspectos emocionales del problema, considerando que es el malestar emocional el foco de toda psicopatología. La incapacidad de la persona para manejar las emociones que siente es lo que, en último término, puede llevarle a poner fin a su vida. Debe atenderse, por tanto, de modo preferente a lo que la persona siente, más allá de las razones e interpretaciones sobre lo que siente. Como se ha señalado el elemento central de la TCD son las emociones. De modo que sólo si se abordan específicamente puede resolverse el problema. No se trata de cambiar el malestar por el bienestar, o razonar sobre el malestar, sino de actuar de forma efectiva sobre ese malestar emocional. Desde un punto de vista terapéutico lo primero que debe hacerse es reconocer el valor de ese malestar y su función adaptativa. La validación del sufrimiento del paciente es fundamental para normalizar para normalizar (reconocer) el sentido de las emociones. El terapeuta debe hacerle ver que 8 Lorena Martín Terapia Conductual las emociones (malestar) que experimenta están justificadas por las condiciones concretas que lo desencadenan. El que el paciente tome contacto con sus emociones negativas, con su malestar, l reconozca como normal en el sentido más humano, no tiene un fin en sí mismo. Es una condición que favorecer que no huya y que la exposición a esas emociones las desactive en la medida precisa para que se reduzca el miedo y su evitación. La predominancia de la emoción sobre la razón se hace evidente. No se tarta de señalar que es un razonamiento inadecuado del paciente el que le lleva a sentirse mal. Pidiéndole al paciente que razone de otro modo no se va a desactivar. Sólo mediante la exposición a ella, esta puede desactivarse. Hay que señalar que no hay soluciones perfectas es otro de los componentes de la TCD. No hay una forma perfecta de pensar, sentir o hacer que permita hallarse a salvo de problemas y gozar de una vida dichosa y feliz. Esto se materializa en el término dialéctico incluido en la terapia. El tratamiento tiene un componente psicoeducativo que permite que los pacientes adquieran habilidades relativas a los componentes de la terapia. Incluye, además, terapia individual que permite ajustarse al análisis funcional específico del lenguaje. Como características principales de la terapia, de acuerdo con sus componentes básicos, hay que destacar: - La aceptación y validación del comportamiento actual del paciente. Cualquier comportamiento, también los que podemos denominar anormales, es resultado de un contexto y contingencias concretas que lo explican y justificación. - Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como del paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas. - El papel fundamental de la relación terapéutica. El paciente debe percibir que el terapeuta está plenamente de sus partes, entiende sus emociones, las justifica y está dispuesto a ayudarle en el manejo de estas. - Hacer uso del planteamiento dialéctico como forma de que sea la persona la que tome sus decisiones considerando explícitamente el grado de riesgo que asume. El tratamiento facilita al paciente la adquisición de diversas habilidades, a saber: - Un a regulación emocional adecuada para resolver la desregulación y labilidad emocional - Interpersonales que le permitan mejorar la interacción social y el intercambio de refuerzos - Comportamentales que permitan reducir el riesgo de lesiones, suicidio, etc - Del sentido del yo que permitan distinguir entre problemas y contextos específicos y la percepción de uno mismo y de sus capacidades 9 Lorena Martín Terapia Conductual PSICOTERAPIA ANALÍTICA FUNCIONAL (PAF) Desarrollada por Kohlenberg y Tsai en los años 80. Tiene como finalidad principal el que la situación terapéutica en sí, esto es la interacción del paciente y el terapeuta en las sesiones de tratamiento, se constituyan en sí mismas elementos de primera magnitud para la terapia. A diferencia de lo que ocurre habitualmente en la terapia cognitivo conductual, en la que la mayor parte del trabajo terapéutico cognitivo conductual, en la que la mayor parte del trabajo terapéutico la realiza el paciente fuera de la consulta, en su medio habitual, la PAF considera la sesión de terapia como elemento principal del tratamiento. Por ello propone y busca que se cree una relación terapéutica intensa y curativa en sí. El terapeuta debe estar entrenado en detectar las conductas clínicamente relevantes que aparecen durante la sesión. Para ello debe ser un buen observador capaz de detectar tanto conductas problema, como no problema. Se establece la categoría denominada conductas clínicas relevantes con tres elementos: - CCR1 que corresponde con los problemas del cliente que ocurren en la sesión y que están controlados por estímulos aversivos que originan respuestas de evitación - CCR2 que refieren a conductas positivas del cliente que ocurre en la sesión - CCR3 son las interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento La práctica de la PAF descansa en una potenciación de las habilidades terapéuticas y en una mejora de la relación con el paciente. No excluye otras técnicas de la terapia cognitivo conductual. Se trata de estar al tanto de lo que sucede en la terapia y aprovecharlo para mejorar el tratamiento. Se establecen cinco reglas que han de guiar la actividad terapéutica: - Buscar la CCR, pues produce una mejora en los resultados terapéuticos - Provocar la ocurrencia de CCR1 para, de este modo, poder hacer de la situación terapéutica una ocasión para que el cliente no dé una respuesta de evitación - Reforzar las CCR2, siempre que no sea un reforzamiento artificioso o arbitrario - Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta en relación con las CCR del cliente - Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente La PAF se debe integrar, como se ha señalado, en la forma convencional en que se realiza la terapia cognitivo conductual, supone un entrenamiento específico del paciente y un notable esfuerzo dirigido a la mejora de la relación terapéutica. El utilizar la terapia e incluso provocar situaciones de difícil manejo requiere destreza y una adecuada valoración de posibles beneficios y perjuicios. 10 Lorena Martín Terapia Conductual 3.3 Conclusiones y perspectivas Los nuevos desarrollos terapéuticos que han surgido con el objetivo de mejorar la terapia cognitivo conductual no se agotan en los reseñados en este capítulo, si bien recogen los principales y los que mayor apoyo empírico tienen, excepción hecha de la Psicoterapia Analítica Funcional. No son, como se ha visto, nuevos ni en el sentido cronológico del tiempo, pues algunos se inician en los años 70 del pasado siglo, ni en sus fundamentos teóricos, tanto los provenientes de la terapia de conducta, como de otras psicoterapias. Sin embargo, es justo reconocer que suponen un cambio en el enfoque de los problemas, haciendo hincapié en aspectos frecuentemente olvidados, o tratados inadecuadamente. Entre los puntos fuertes que se pueden señalar de estos nuevos enfoques, considerándolos conjuntamente, están los siguientes: - Se dirigen, preferentemente, a problemas graves y crónicos. Esto supone un cierto reconocimiento de que la terapia cognitivo conductual no está bien pertrechada para el abordaje de problemas graves y que estos recursos terapéuticos pueden contribuir a resolver estos posibles déficits. - La insistencia en los aspectos emocionales frente a los racionales es también característico de estos enfoques. Esto plantea de forma clara dónde se ubica la principal fuente de psicopatología y que corresponde con los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. - La potenciación de la importancia en la comunicación con el paciente y el establecimiento de una buena relación terapéutica sostenida en unas competentes habilidades terapéuticas. - Tomar una postura más colaborativa, educativa que correctiva. Estas terapias no buscan decirle al paciente lo que tiene que hacer, sino que sea él quien descubra y decida a dónde desea ir. - Hay un interés destacado en la fundamentación teórica de las terapias, así como conocer los motivos por los que son eficaces. La formulación del trastorno experiencial por evitación es un ejemplo de ello, aportando una referencia psicopatológica específica que puede ser además base de un amplio número de trastornos. - El interés por el análisis individual, ideográfico, es rescatado también por estos nuevos desarrollos terapéuticos. Las funciones de las conductas son únicas pues dependen de contextos específicos. Entre los puntos débiles de estos acercamientos cabe señalar los siguientes: - La poca evidencia empírica de alguno de ellos. El hecho de que sea relativamente recientes no ha permitido completar estudios que confirme su eficacia. - El que están formados por tratamientos multicomponente en los que resulta difícil aislar y estudiar de forma diferenciada dichos componentes - La difusión. Ello puede ser fruto de la resistencia al cambio de los propios terapeutas, junto con ciertos comportamientos irracionales, fruto de posturas extremas 11 Lorena Martín Terapia Conductual Finalmente, cabe señalar, que las denominadas terapias de tercera generación o mejor contextuales no dejan de formar parte de la TCC. Así ha quedado concluido, por el momento, el viaje a las generaciones. De hecho, se ha propuesto que la TCC actual no es sino una terapia basada en procesos 4. UNA PROPUESTA DE INTEGRACIÓN Entre los elementos característicos de la terapia de conducta en el momento actual está como se ha señalado, la importancia de los aspectos emocionales. De modo que si se consideran dichos factores en el marco del análisis funcional de la conducta cabría hacer un planteamiento que orientara la formulación teórica y la intervención. El interés por tomar un punto de partida psicopatológico común se ha reconocido también como especialmente relevante. Groos y Thompson han propuesto un modelo de regulación emocional que señala el proceso a través del cual se produce una adecuada regulación de la emoción o, por el contrario, pueden tener lugar disfunciones que den lugar a trastornos o problemas concretos que requieran de una intervención terapéutica. El primer elemento es previo a la situación que originará la emoción. En efecto lo primero que ha de hacerse es seleccionar la situación en cuestión, del conjunto más amplio de elementos estimulares presentes, esto es elegir cuando entrar o cuando no a una situación que potencialmente puede desencadenar una emoción. Una vez que una situación es seleccionada, la modificación de la situación es algo que la persona hace para modificar su impacto emocional. La situación sin embargo tiene diferentes elementos y fuentes de estimulación, por ello la persona despliega su atención de modo que elije atender a unos aspectos y no a otros. Una vez que el foco de atención se centra en lo que considera relevante, la persona pone en marcha el proceso de valoración que supone un cambio cognitivo al asignarle un significado. Todos estos elementos son previos al momento en que sobreviene la emoción, entonces y una vez que aparece esta, considera como respuesta a los elementos antecedentes, se produce la modulación de la respuesta que supone incidir directamente sobre la emoción. Barlow ha propuesto un modelo unificado de tratamiento que se entronca en el modelo de regulación emocional señalado más arriba. Se trata de un protocolo que tiene un carácter modular y que puede verse en la figura 2. En la parte superior del modelo pueden verse los problemas derivados de una inadecuada 12 Lorena Martín Terapia Conductual regulación emocional y en la parte inferir las orientaciones terapéuticas en cada una de las fases. Se comentan a continuación cada una de esas fases: - En la fase de selección de la situación el problema más común es la evitación conductual, el paciente elude entrar en contacto (elegir) la situación estimular, ignorándola. - Una vez en la situación, la alternativa inadaptativa más común es la evitación emocional, para ello se busca modificar la situación, por ejemplo usando claves de seguridad que contribuyen a reducir el malestar. - En la fase de desplegado de la atención hay diversas estrategias que suponen un problema para la regulación emocional. - La valoración abre el paso a dotar de significado a los elementos antecedentes al momento actual. - La respuesta en sí también es objeto de regulación. 13