Trastornos del Espectro Autista PDF

Tema 2 Trastornos del Espectro Autista Psicopatología de la Infancia y de la Adolescencia Juan Flores Medina Grado en Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Descripción 2. Características clínicas 3. Criterios diagnósticos 4. Epidemiología 5. Diagnóstico diferencial 6. Comorbilidad 2 1. Descripción - Inclu...

Tema 2 Trastornos del Espectro Autista Psicopatología de la Infancia y de la Adolescencia Juan Flores Medina Grado en Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Descripción 2. Características clínicas 3. Criterios diagnósticos 4. Epidemiología 5. Diagnóstico diferencial 6. Comorbilidad 2 1. Descripción - Incluido dentro de los Trastornos del Desarrollo Neurológico. Afectación de la infancia temprana que se prolonga durante toda la vida. Consecuencia de disfunciones en el desarrollo del SNC. Hay diferentes manifestaciones clínicas pero en todas aparece alteración en el desarrollo de la interacción social recíproca, discapacidad en la comunicación verbal y no verbal y repertorio restringido de intereses y comportamiento. - En DSM-5 engloba a los sujetos diagnosticados en DSM-IV como autismo, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo de la infancia y TDG no especificado - Concepto Autismo utilizado por primera vez en 1911 por Bleuer: marcada tendencia de los pacientes esquizofrénicos a vivir encerrados en sí mismos, aislados socialmente y casi sin comunicación con el mundo exterior. - Kanner (1943): autor pionero en investigar y definir este trastorno en los niños (”Síndrome de Kanner” o “autismo infantil”): Síndrome comportamental que aparece en los primeros años de vida y que se manifiesta por graves alteraciones de las relaciones sociales, alteraciones del lenguaje y de los procesos cognitivos además de por la realización de movimientos repetitivos sin finalidad específica (tics motores/estereotipias motoras) 3 2. Características clínicas a) Alteraciones del comportamiento social b) Alteraciones de la comunicación c) Alteraciones motoras y conductuales d) Alteraciones cognitivas 4 2. Características clínicas a) Alteraciones del comportamiento social Aspecto más conocido de entre los que presentan los niños con TEA. Ausencia de contacto con los demás (o un menor contacto) y carencia de vínculo con los padres: como si no “necesitaran” a sus padres: - No gritan para llamar la atención. - No buscan contacto afectivo (besos, caricias,…) - Casi nunca manifiestan conductas anticipatorias de querer que les cojan en brazos - No busca consuelo. - No mantienen contacto afectivo pero sí social con intereses propios (persona-objeto) Preocupación por preservación de invariabilidad del medio: - Hipersensibilidad al cambio - Respuesta al cambio: fuertes berrinches, autolesiones y oposición testaruda y sistemática - Preocupaciones ritualistas en los que invierten a diario gran cantidad de tiempo: comer siempre un determinado alimento, utilizar el mismo recipiente para beber, llevar los mismos zapatos, memorizar calendarios o normas 5 2. Características clínicas b) Alteraciones de la comunicación Retraso en la adquisición del lenguaje: primera sospecha de los padres. Limitación aguda de la comunicación “intencional”, activa y espontánea de los niños neurotípicos a los 8-9 meses: - Falta de sonrisa social - Ausencia de mantenimiento de mirada a personas - Ausencia de gestos y vocalizaciones comunicativas - No hacen intento para compensar falta de lenguaje mediante modos alternativos de comunicación (gestos o mímica) Manifestación de la limitación más patente a partir de los 18-24 meses, cuando los niños neurotípicos hacen avances muy rápidos en la adquisición del lenguaje y en las conductas simbólicas. Los niños con TEA que llegan a hablar lo hacen de forma característica: con patrones lingüísticos cualitativamente diferentes a los niños neurotípicos y a los niños con otros trastornos del habla. Algunos niños con TEA no logran adquirir un dominio del lenguaje expresivo que les permita comunicarse adecuadamente. 6 2. Características clínicas b) Alteraciones de la comunicación Alteraciones lingüísticas más frecuentes: - Inversión pronominal: se refiere a sí mismo utilizando el ”tú” o “él” - Ecolalia: repetición de palabras o frases dichos por otros - Alteraciones fonológicas y semánticas - Alteraciones en el lenguaje receptivo: dificultades para atender y percibir la información, y bajo nivel de comprensión verbal. - Con frecuencia, cuando hablan no lo hacen con intención comunicativa - Uso del habla limitado como medio de conversación - Muy difícil que hablan de algo que no sea inmediato - Alteraciones de la comunicación expresiva no verbal (gestual) alterada: discrepancias entre lenguaje verbal y no verbal (muecas, tics, estereotipias motoras, ausencia o alteración del contacto ocular) Aunque el niño TEA presente un mayor nivel de desarrollo del lenguaje, muestra también carencia de emoción, imaginación, abstracción y literalidad Las dificultades lingüísticas y de comunicación de los niños con TEA están estrechamente relacionadas con su desarrollo cognitivo y social, siendo frecuente que persistan en la edad adulta. 7 2. Características clínicas b) Alteraciones de la comunicación Algunas características del lenguaje autista Falta de intención comunicativa Mutismo Dificultades de comprensión Ecolalia inmediata Ecolalia demorada Inversión pronominal Evitación pronominal Lenguaje metafórico Escasez de vocabulario Empleo de neologismos Dificultades articulatorias Alteraciones de tono, ritmo e inflexión Dificultades para comprender y utilizar gestos Falta de coordinación entre los gestos y las emisiones verbales 8 2. Características clínicas c) Alteraciones motoras y conductuales Patrones de comportamientos repetitivos y estereotipados. Conducta estereotipada = Conducta estimuladora: Comportamiento repetitivo, persistente y reiterado, sin otra función aparentemente que proporciona al niño de retroalimentación sensorial o cinestésica. Algunos ejemplos de conductas estereotipadas: Balanceo rítmico del cuerpo Saltos Carreras cortas Giros de cabeza Aleteos de brazos o manos Posturas extravagantes Miradas a alguna luz concreta Contemplar absortos la mano en cierta postura Mirar de reojo Girar los ojos Tensar músculos del cuerpo Mirar y manipular insistentemente un objeto giratorio Dar vueltas a una cuerda etc. 9 2. Características clínicas c) Alteraciones motoras y conductuales Las conductas estereotipadas interfieren en la responsividad del niño y en la adquisición de conductas normales. Los niños pasan mucho tiempo realizando estos comportamientos y se resisten obstinadamente a los intentos de abandonarlos. El niño se entrega a la conducta autoestimuladora no aprende ni desarrolla el repertorio de destrezas y habilidades propias de su edad: serio obstáculo en la adquisición de las conductas normales. Conductas autolesivas: cualquier comportamiento mediante el cual una persona se causa daño físico a sí mismo: Golpearse en la cabeza Morderse las manos Golpearse los brazos Golpearse las piernas Arrancarse el pelo Arañarse la cara Darse bofetadas en la cara Arrancarse las uñas a mordiscos Hundirse los ojos 10 2. Características clínicas d) Alteraciones cognitivas Los niños con TEA presentan mayor variabilidad interindividual e intraindividual que los niños neurotípicos: cada persona con TEA es un caso único. Alteración en distinto grado de procesos atencionales, mnésicos, perceptivos y funciones ejecutivas. Duración: toda la vida. Edades tempranas: - Pensamiento rígido e inflexible que se traduce en rituales comportamentales y dificultades en las relaciones interpersonales y sociales. - “Pensamiento autista”: dificultades de autocontrol personal y escasas habilidades para planificar, organizar y tomar decisiones. 11 2. Características clínicas d) Alteraciones cognitivas 1) Capacidad intelectual Diferente estudios no coinciden salvo en que entre el 50-60% de los niños con TEA tienen discapacidad intelectual asociada aunque no es habitual que sea discapacidad grave: poca evidencia de un perfil característico de CI en niños con TEA. Habilidades especiales o islotes de habilidad: gran capacidad para memorizar listados, como guía telefónica, callejero, etc. Ceguera mental: incapacidad que presentan los niños con TEA para atribuir estados mentales a los demás. Influencia negativa en habilidades sociales y comunicación. 12 2. Características clínicas d) Alteraciones cognitivas 2) Atención y sensopercepción Respuesta anormal ante estimulación sensorial, aunque no es posible concluir que se trate de un problema perceptivo sino atencional (rigidez hiperatencional): un niño con TEA puede no responder a un ruido intenso y responder inapropiadamente al oír el ruido que se produce al pasar la hoja de una revista; puede no ver un objeto claramente visible y visualizar un caramelo que se encuentra a más distancia, o ver un hilo en el suelo. Hipersensibilidad estimular: los niños con TEA responden solo a un componente de la información sensorial disponible. 13 2. Características clínicas d) Alteraciones cognitivas 3) Funciones ejecutivas Alteración de flexibilidad cognitiva, memoria funcional y control inhibitorio. El comportamiento puede variar mucho de unos niños a otros. El pensamiento rígido, la baja tolerancia a la frustración, la impulsividad y las dificultades para el autocontrol (falta de control inhibitorio, falta de control emocional) pueden dar lugar a episodios de rabietas, ira y conducta autoagresiva. En adolescentes y adultos hay falta de planificación, organización y capacidad de tomar decisiones. 14 2. Características clínicas d) Alteraciones cognitivas 3) Funciones ejecutivas Uno de cada cuatro niños con TEA sufre ataques epilépticos que comienzan en la niñez temprana y, sobre todo, durante la adolescencia. Suelen tener alteraciones del sueño: dificultades para dormirse y permanecer dormidos = favorece los problemas de conducta y se relaciona con dificultades para prestar atención, incremento de hiperactividad y baja capacidad de funcionamiento diurno. Más dificultades de adaptación a la vida cotidiana que los niños neurotípicos, TEL y TDAH. 15 2. Características clínicas Signos y síntomas tempranos del TEA No expresa sonrisa u otras expresiones placenteras a partir de los seis meses Tiene dificultad para dirigir su mirada en la misma dirección en la que mira otra persona No mira hacia donde otra persona le señala Ausencia de gestos comunicativos No responde a sonidos, sonrisas y otras expresiones a partir de los nueve meses No responde al ser llamado por su nombre Falta de sonrisa social No balbucea a los 12 meses No hace gestos sociales ni responde a ellos (señalar, mostrar, decir adiós con la mano, etc.) a partir de los 12 meses No dice palabras sencillas a partir de los 16 meses No hace frases espontáneas de dos palabras con sentido (no ecolalia) a partir de los 24 meses 16 3. Criterios diagnósticos DSM 5 A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos): 1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por ejemplo, desde un acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales. 2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social, varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal poco integrada pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial y de comunicación no verbal. 3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones, varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento en diversos contextos sociales pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés por otras personas. Especificar la gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones de comportamiento restringidos y repetitivos. 17 3. Criterios diagnósticos DSM 5 B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos): 1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas). 2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (gran angustia frente a pequeños cambios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día). 3. Intereses muy restringido y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes). 4. Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento). Especificar la gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones de comportamiento restringidos y repetitivos. 18 3. Criterios diagnósticos DSM 5 C. D. E. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del periodo de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (tno. Del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el TEA con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un TEA y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo. Especificar si: Con o sin déficit intelectual acompañante Con o sin deterioro del lenguaje acompañante Asociado a una afección médica o genética, o a un factor ambiental conocidos Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del comportamiento Con catatonia. 19 3. Criterios diagnósticos Niveles de gravedad en TEA DSM 5 Grado 1: “Necesita ayuda” - Comunicación social: sin ayuda in situ, las deficiencias en la comunicación social causan problemas importantes. Dificultad para iniciar interacciones sociales y ejemplos claros de respuestas atípicas o insatisfactorias a la apertura social de otras personas. Puede parecer que tiene poco interés en las interacciones sociales. Comportamientos restringidos y repetitivos: la inflexibilidad de comportamiento causa una interferencia significativa con el funcionamiento en uno o más contextos. Dificultad para alternar actividades. Los problemas de organización y de planificación dificultan la autonomía. 20 3. Criterios diagnósticos Niveles de gravedad en TEA DSM 5 Grado 2: ”Necesita ayuda notable” - Comunicación social: deficiencias notables de las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal; problemas sociales aparentes incluso con ayuda in situ; inicio limitado de interacciones sociales y reducción de respuesta o respuestas no normales a la apertura social de otras personas. Comportamientos restringidos y repetitivos: la inflexibilidad de comportamiento causa una interferencia significativa con el funcionamiento en uno o más contextos. Dificultad para alternar actividades. Los problemas de organización y de planificación dificultan la autonomía. 21 3. Criterios diagnósticos Niveles de gravedad en TEA DSM 5 Grado 3: “Necesita ayuda muy notable” - Comunicación social: deficiencias graves de las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal causan alteraciones graves del funcionamiento, inicio muy limitado de las interacciones sociales y respuesta mínima a la apertura social de otras personas. Comportamientos restringidos y repetitivos: la inflexibilidad de comportamiento, la extrema dificultad de hacer frente a los cambios u otros comportamientos restringidos/repetitivos interfieren notablemente con el funcionamiento en todos los ámbitos. Ansiedad intensa/dificultad para cambiar el foco de atención. 22 3. Criterios diagnósticos CIE 11 Señala pautas para distinguir TEA con y sin discapacidad intelectual. Incluye la pérdida de competencias previas adquiridas como una característica a tener en cuenta en el diagnóstico. - 6A02: Trastorno del espectro del autismo - 6A02.0: Trastorno del espectro del autismo sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia leve o nula del lenguaje - funcional 6A02.1: Trastorno del espectro del autismo con trastorno del desarrollo intelectual y con leve o ningún deterioro del lenguaje funcional 6A02.2: Trastorno del espectro del autismo sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional 6A02.3: Trastorno del espectro del autismo con trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional 6A02.4: Trastorno del espectro del autismo sin trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional 6A02.5: Trastorno del espectro del autismo con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional 23 4. Epidemiología a) Prevalencia - El estudio científico en torno al TEA muy controvertido y polémico: baja fiabilidad de los datos epidemiológicos - Alrededor del 1% de la población aunque parece que en los últimos años ha aumentado al 1,9% - Las razones del aumento constante de la prevalencia no están claras y no se explican solo por las mejoras logradas en los procedimientos de cribado y diagnóstico - Relación 4:1 niños Vs. niñas - Edad media del diagnóstico: 52 meses (más de 4 años) 24 4. Epidemiología b) Curso evolutivo - Trastorno de evolución crónica que persiste hasta la muerte de la persona. - Hay muy pocos estudios sobre personas adultas y ancianas afectadas por TEA: limita tener una visión más completa del trastorno a lo largo del ciclo vital. - Los trastornos mentales más frecuentes de las personas con TEA son los del estado de ánimo (depresión) y los de ansiedad. - En general, los trastornos comórbidos están infradiagnosticados en TEA. 25 5. Diagnóstico diferencial Difícil de realizar en TEA por la existencia de muchas enfermedades de base biológica (ej.: algunas enfermedades raras que se dan en la infancia) y ciertos trastornos infantiles, como los del neurodesarrollo, que presentan alta comorbilidad con TEA. El diagnóstico diferencial entre TEA y trastornos del neurodesarrollo es más complicado dado que debe valorarse antes de los 3 años y a que es frecuente la comorbilidad entre ellos. 26 5. Diagnóstico diferencial a) Discapacidad intelectual En niños con TEA el desarrollo emocional y social está afectado. En niños con DI hay expresividad emocional y suelen tener intención comunicativa pese al retraso en el desarrollo del lenguaje. b) Mutismo selectivo c) Trastorno específico del lenguaje d) Trastorno de la comunicación social (pragmático) En MS la capacidad del habla del niño está conservada en determinados contextos, pero la interacción social no está deteriorada ni presentan patrones de comportamiento de tipo repetitivo o restringidos. El TEL no suele cursar con patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, ni la comunicación no verbal es tan anormal como en TEA. En TEA hay un menor desarrollo del uso social del lenguaje. TCS no cursa con patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. 27 5. Diagnóstico diferencial e) Trastornos por déficit de atención/hiperactividad f) Síndrome de Rett Entre el 41% y 95% de los niños con TEA tienen síntomas significativos de falta de atención, hiperactividad o impulsividad. Los niños con TEA presentan patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. Los niños con TEA tienen rabietas por la intolerancia a cambios no esperados, los niños con TDAH por impulsividad y bajo autocontrol. Los niños con TEA muestran dificultades en flexibilidad y planificación mientras que los niños con TDAH en inhibición de respuestas automáticas. Aunque los 4 primeros años pueden presentar alteraciones en interacción social similares, a partir de esa edad, la mayoría de las niñas con síndrome de Rett presentan una mejoría en las habilidades de comunicación social g) Síndrome de Asperger Equiparables a los niños con TEA de alto funcionamiento, sin alteraciones en el desarrollo del lenguaje ni en la capacidad intelectual. El diagnóstico de SA requiere manifestación de falta de empatía, estilos de comunicación alterados, intereses intelectuales limitados y, frecuentemente, vinculación idiosincrática con los objetos. En los niños con SA, la adquisición del lenguaje y el desarrollo cognitivo son con frecuencia normales y no presentan los graves problemas de comunicación que tienen los niños con TEA. 28 Juan Flores Medina [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © © UCAM UCAM