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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 13 – VHA Y VHE Profesor: Isidoro Narváez Rodríguez 13.1 VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA)...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 13 – VHA Y VHE Profesor: Isidoro Narváez Rodríguez 13.1 VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA) El virus de la hepatitis A fue el primer virus hepatotropo en descubrirse. Pertenece a la familia picornaviridae y tiene una gran estabilidad ambiental a pesar de no tener envoltura, lo que determinará su mecanismo de transmisión. Su cápside es de 27-32 nm, de 32 subunidades, cada una de 4 polipéptidos: VP1 a VP4. Tienen un ARN viral lineal y una proteína VPg en su extremo 5’. El único virus ADN es el VHB, todos los demás son ARN Este virus tiene una transmisión fecal – oral, de forma que los pacientes se infectan principalmente por consumir alimentos o agua en mal estado (mala higiene). ORGANIZACIÓN GENÓMICA El VHA tiene un ARN genómico lineal de 7474 nucleótidos, dividido en 3 regiones, que actúa como ARN mensajero. Este ARN traduce una única poliproteína, que por la proteasa 3c, procesa 4 proteínas estructurales y 7 no estructurales. Donde corte la proteasa, produce una proteína. Este virus, que es genéticamente estable en más del 85% de los casos, realiza su acción en el citosol de la célula: no invade el núcleo. Además, tiene una replicación lenta, en varios días. Hay 7 genotipos distintos, de los cuales 4 afectan a humanos. Sin embargo, solo tiene un serotipo; lo cual nos garantiza una inmunidad universal (la protección que tengamos ante uno, nos protegen ante todos), con epítopo neutralizante: VP3 y VP1. No es citopático directamente, sino que el daño hepático se produce por autoinmunidad (es decir, como resultado de los procesos inmunes que se activan en el organismo tras su llegada, como ocurre en el VHB: es la respuesta inmune la que daña al hepatocito). CICLO CELULAR La infección se produce vía fecal-oral, de forma que se produce la absorción intestinal del virus y por vía portal llega al hígado. En el hepatocito existe un receptor para el VHA (una glucoproteína de membrana) que le permite el paso al citoplasma, donde se reproduce. Tras 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA esto, se excretará a la vía biliar, pasando a circulación general y a las heces (a partir de las cuales se producirá el contagio). EPIDEMIOLOGÍA Este virus, tal como hemos dicho, tiene una transmisión fecal-oral; y además presenta una gran supervivencia ambiental, es decir, sobrevive durante mucho tiempo en la atmósfera, por ello: - Sobre todo se da en niños, ya que mientras el niño juega es corriente que se lleve objetos a la boca, lo cual sumado a la gran supervivencia ambiental del virus, provoca el contagio. - Puede encontrarse en algunos alimentos como coquinas o moluscos. - Suele darse en condiciones de hacinamiento, instituciones (disminuidos psíquicos), zonas endémicas, etc. - Contactos sexuales (HombreSexoconHombre), drogas… poco frecuentes. Lo más importante es la transmisión fecal-oral En su periodo de incubación se presenta con la máxima viremia y la máxima excreción biliar. En este momento, existe una remota posibilidad de contagio parenteral, ya que el paso del RNA por la sangre es anecdótica por lo que, la transmisión parenteral podría ocurrir, pero sería anecdótica. La incidencia es de unos 5-15 casos/100.000 habitantes por año y la prevalencia a los 15 años es del 3-15%. Es el máximo responsable de hepatitis aguda en el mundo (se da sobre todo en países subdesarrollados). Los grupos más afectados son:  Niños en países poco desarrollados, con mala higiene.  Adultos en países desarrollados. Esto es debido a una buena higiene en la infancia: ninguno de nosotros tenemos defensas contra el virus de la hepatitis A, debido a que disponemos de agua y alimentos higienizados, nos lavamos las manos con agua limpia… lo que hace que, en nuestra infancia no hayamos tenido contacto con el virus de la hepatitis A, y ya de mayores, en un momento determinado, podemos contagiarnos. PATOGENIA 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Como hemos dicho, la lesión hepática está producida por la respuesta inmune del huésped, la cual, daña enormemente los hepatocitos. Por tanto, una respuesta excesiva del huésped (con elevación de las transaminasas y la bilirrubina), significa que estamos luchando contra el virus. En este caso se producirá un descenso muy rápido del RNA-VHA, lo cual se asocia con hepatitis severa. En esta patogenia intervienen: - El complejo mayor de histocompatilidad - Los linfocitos T CD8+ - Las células naturales killer Por otro lado, el interferón gamma parece favorecer el “aclarado” de hepatocitos infectados. CLÍNICA Se produce una hepatitis aguda, no se cronifica, por lo que hay ausencia de estado de portador. La sintomatología es similar a las otras hepatitis agudas, y puede ir desde asintomática (en niños) hasta hepatitis fulminante (en adultos que conllevaría la necesidad de un trasplante urgente si entra en código 0). CURSO TÍPICO DE LA INFECCIÓN AGUDA Esta enfermedad tiene una incubación de unas 2-4 semanas. A los 7-14 días ya muestra síntomas prodrómicos inespecíficos como malestar general, y después ya aparece la ictericia, sobre todo en el adulto (que suele ser el motivo de consulta). Los síntomas típicos serían los siguientes: - Ictericia (adultos) que desaparece con el descenso de transaminasas. - Coluria - Hipertransaminasemia (generalmente a costa de la GOP y de la GPT) - Hepato y esplenomegalia (85% y 15% de las ocasiones, respectivamente), que se detectan con ECO. A las 2 semanas desaparece la ictericia, y la resolución completa clínico-analítica se da en 2-6 meses. Como hemos visto antes existe una elevación de transaminasas en el pródromo. En este curso, los datos son los siguientes:  Sus valores alcanzan más de 1000 UI/l al inicio de la ictericia.  ALT se eleva más que AST, y ambas suben previamente a la bilirrubina (10mg/dl) y a las enzimas de colestasas. Puede darse una hepatitis fulminante en uno de cada 100 casos, es decir, un 1%, (este 1% engloba sobre todo a personas >50 años o < 10 años). Su mortalidad en niños es muy baja (0,1%), aunque en adultos es un poco más alta (1,1%). CURSO ATÍPICO 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA A parte del curso típico, pueden darse otros distintos cursos como: a) Hepatitis colestásica (4 -5%) Se caracteriza porque el paciente presenta una ictericia prolongada intensa, coluria, acolia y prurito (siendo el tratamiento del picor la colestiramina). Esta hepatitis tiene un buen pronóstico, pero es más duradera. b) Hepatitis recidivante (3 – 20%) Se presenta como una recurrencia de la enfermedad tras una aparente resolución: un curso típico rápido, parece que se cura, y posteriormente vuelve a aparecer un episodio parecido. Parece que puede ser por subgenotipos diferentes. Tiene un pronóstico excelente. c) Hepatitis fulminante Este tipo de hepatitis se da en adultos en un 1,8% de las ocasiones. Suele darse en las primeras 4 semanas. Esta hepatitis tiene mal pronóstico, pudiendo derivar incluso a trasplante hepático. MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS Algunas de las manifestaciones extrahepáticas posibles son:  Rash evanescente, que se dan en un 14 % de los pacientes.  Encefalopatía fulminante  Artralgias, que se dan en un 11 % de los pacientes.  Trombocitopenia.  Anemia aplásica.  Vasculitis leucocitoclastica.  Depósito vascular de inmunocomplejos.  Desencadenamiento de hepatitis autoimune en pacientes genéticamente predispuestos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se hace mediante clínica y con la serología buscando los anticuerpos específicos frente al VHA:  Si tenemos IgM positiva, hay una infección aguda (línea discontinua en la gráfica). Estos pueden permanecer positivos durante 3-4 meses. Es la primera que sube y después comienza a descencer (línea verde).  Si tenemos IgG anti A positivo, es que seha tenido contacto, es decir, que ha habido una exposición previa o infección crónica. Esta Ig nosaporta la inmunidad duradera (línea azul discontinua). 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Existen otras opciones para el diagnóstico (no las ha visto), pero son poco prácticas. Estas son: - Visualización en heces, que es poco útil debido a que la presencia del virus en heces es antes de la aparición de la clínica, y cuando el paciente a consulta es cuando ya tiene clínica (ictericia), por lo que no encontremos ya el virus. El contagio oral – fecal es muy poco probable cuando aparece la clínica (ictericia y elevación de transaminasas) - Detección de ARN, que apoya al diagnóstico, pero es difícil porque la viremia está presente poco tiempo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Sólo se hace en casos raros No está indicada biopsia hepática en el cuadro agudo (salvo que haya dudas de que pueda estar ocurriendo otro proceso más), porque con la serología ya tenemos un diagnóstico, y es lo primero que hay que hacer junto con una buena historia clínica. Sin embargo, si se hiciera por algún motivo se vería (no mencionado): - Balonización de hepatocitos - Degeneración hidrópicaNecrosis focal - Cuerpos acidófilos - Hiperplasia de células de Kupffer - Infiltración mononuclear portal y periportal. - Además en casos graves, podría presentar una necrosis en puente o masiva. PREVENCIÓN Para la prevención podemos tomar una serie de medidas generales como, por ejemplo, las mejoras sociales de higiene, el lavado de manos, la potabilización de las aguas a nivel de la población… Dentro de estas, el aislamiento del paciente no es imprescindible si ya hay clínica manifiesta porque la viremia ha desaparecido. Este tema es controvertido. 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA También puede hacerse una inmunoprofilaxis pasiva mediante inmunoglobulinas de plasma inactivados con Anti-VHA (una dosis de 0,02 ml/kg, protege 2-3 meses). Esta terapia tiene un 85% eficacia postexposición durante las 2 primeras semanas, y se aplica en contactos domésticos y viajeros a zonas endémicas. Produce una reacción local. Por último, puede hacerse una inmunoproflaxis activa mediante la vacuna. Esta está indicada en: - Grupos de riesgo: viajeros a países donde sea endémica, personal de guarderías, militares, contactos familiares, manipuladores de alimentos, deficientes mentales en instituciones cerradas… - Inmunodeprimidos o con HEPATOPATÍAS SUBYACENTES. Cuando tengamos un paciente con una hepatopatía crónica, independiente de la etiología (virus C, autoinmune…), vacunamos siempre contra el virus B y el A. Importante De la tabla ha dicho que, en ella, se muestran grupos de riesgo a los que hay que vacunar En la vacuna pueden inocularse (no le da importancia):  Virus atenuados, que tienen un 95% eficacia.  Virus inactivados en formol, que tienen un 90-100% eficacia.  Polipéptidos recombinantes, que están en estudio. TRATAMIENTO No hay un tratamiento específico contra el virus de la hepatitis A, solo hay que seguir una serie de pautas: - Aplicar medidas de apoyo. - Evitar fármacos hepatotóxicos, como los sedantes y antieméticos. - Dar colestiramina si hay prurito (suele darse con el aumento de bilirrubina). - Evitar el uso de corticoides puesto que a veces se administran para calmar el prurito y lo único que conseguimos es empeorar y prolongar la enfermedad inmunodeprimiendo al paciente. - En cuanto a la infusión de N-acetilcisteína, hay autores que dicen que ayuda y otros que no. - Se ingresa al paciente si:  Existen vómitos incoercibles. 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Hay complicaciones con problemas médicos asociados, por ejemplo, un paciente con una comorbilidad, o una enfermedad crónica, y que con el virus de la hepatitis A se le agrava.  Existe una evolución a hepatitis fulminante. En este caso, se valora incluso el trasplante. La función hepática se ve mediante la coagulación y la alteración de la conciencia. Si el paciente está entrando en encefalopatía hepática o la coagulación se hunde, es criterio de ingreso y de derivación a trasplante hepático (código 0 urgente). PUNTOS CLAVE: -Transmisión oral-fecal -Muy buena evolución -En algunos casos puede dar hepatitis fulminante 13.2. VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE) El virus de la hepatitis E es un virus pequeño (de 27-34 nm) y sin envoltura. Es un virus de ARN con 3 marcos de lectura abiertos. Hay al menos 4 genotipos de este virus, pero un solo serotipo. Esto implica una protección cruzada entre ellos, es decir, una inmunización universal (si se produce el contagio una vez, independientemente del genotipo responsable, tenemos defensas para toda la vida). EPIDEMIOLOGÍA El virus de la hepatitis E, es un virus que cada vez está más presente en nuestra sociedad, aunque antes se consideraba exclusivo de la zona asiática. Puede dar epidemias de transmisión entérica, puesto que la vía de transmisión es la oral-fecal (como el virus de la hepatitis A). Existen distintos tipos de áreas en función de la incidencia: - Áreas endémicas: donde hay grandes brotes por contaminación de las aguas, alta mortalidad (0,5-4% más alta que el VHA), sobre todo en embarazadas. - Áreas no endémicas: donde se dan hepatitis agudas (