Spondylarthrite ankylosante_Partie 2.pdf

UFR SANTÉ · CEMU Spondylarthrite ankylosante : Partie 2 Licence Sciences du Soin – UE 3 – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. CHRISTIAN MARCELLI - SERVICE RHUMATOLOGIE - CHU CAEN 1 I. Concept de spondyloarthrites 2 • Le concept de spondyloarthrites regroupe des rhumatis...

UFR SANTÉ · CEMU Spondylarthrite ankylosante : Partie 2 Licence Sciences du Soin – UE 3 – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. CHRISTIAN MARCELLI - SERVICE RHUMATOLOGIE - CHU CAEN 1 I. Concept de spondyloarthrites 2 • Le concept de spondyloarthrites regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun. En font partie la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires et les spondyloarthropathies indifférenciées. La prévalence globale de l’ensemble des spondyloarthropathies est de 0,35 % en France, le sex-ratio étant de 1,5 (hommes/femmes). La majorité des cas débute chez l’adulte jeune (avant 35 ans). • L’atteinte inflammatoire des enthèses (ou enthésites), axiale ou périphérique, est un phénomène central au cours des spondyloarthropathies, par opposition à la synovite (atteinte inflammatoire de la membrane synoviale) caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde. L’enthèse désigne la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, les fascias). Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 2 II. Manifestations cliniques communes des spondyloarthrites A. Syndrome pelvirachidien Il s’agit du syndrome axial traduisant l’inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques. 1. Dorsolombalgies inflammatoires Il s’agit de dorsolombalgies présentes depuis au moins 3 mois, d’horaire inflammatoire (réveil nocturne, dérouillage matinal de plus de 30 minutes), aggravées par le repos mais cédant à l’activité physique. Elles débutent habituellement au niveau de la charnière thoracolombaire puis s’étendent de façon descendante puis ascendante. L’examen clinique montre une raideur axiale puis l’ankylose rachidienne. 2. Pygalgies (ou fessalgies) La sacro-iliite (atteinte inflammatoire de l’articulation sacro-iliaque) se traduit par l’apparition de douleurs de la fesse d’horaire le plus souvent inflammatoire. La douleur fessière est soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule. Cette pygalgie est une douleur en pleine fesse irradiant parfois en dessous du pli fessier. 3 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 3 II. Manifestations cliniques communes des spondyloarthrites 3. Douleurs de la paroi thoracique antérieure L’atteinte des articulations sternoclaviculaires et manubriosternale peut accompagner les manifestations axiales de la maladie. B. Syndrome articulaire périphérique Il s’agit d’une oligoarthrite (atteinte inflammatoire de 1 à 3 articulations) des membres inférieurs touchant volontiers les grosses articulations (par ordre de fréquence, le genou puis la cheville). L’atteinte coxofémorale est fréquente et redoutable. On peut noter également des arthrites des interphalangiennes distales (dans le rhumatisme psoriasique en particulier) ou des dactylites (atteinte inflammatoire de l’ensemble d’un doigt ou d’un orteil. 4 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 4 II. Manifestations cliniques communes des spondyloarthrites C. Atteinte enthésopathique périphérique, ou enthésite Toutes les enthèses peuvent être atteintes, mais les enthésites siègent de façon préférentielle aux membres inférieurs. L’atteinte la plus fréquente et la plus caractéristique est la talalgie plantaire (douleur plantaire du talon), d’horaire inflammatoire, survenant le matin au lever lors du premier pas et s’améliorant au cours de la journée. Elle est très évocatrice lorsque, survenant chez un sujet jeune, elle est bilatérale ou à bascule. Il faudra savoir systématiquement rechercher l’existence d’autres enthésites par la palpation et la mise en tension systématique des enthèses (tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter, ischion). La dactylite (doigt ou orteil « en saucisse ») correspond à une tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt. Il s’agit dans la grande majorité des cas de l’association d’une enthésopathie inflammatoire distale, avec une arthrite le plus souvent tripolaire. La recherche d’un orteil « en saucisse » est également très importante, justifiant l’examen minutieux des pieds des patients. 5 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 5 II. Manifestations cliniques communes des spondyloarthrites D. Syndrome extra-articulaire L’une des caractéristiques des spondyloarthrites est l’existence de manifestations cliniques communes, dont la fréquence varie en fonction de la forme clinique. Elles peuvent précéder les manifestations rhumatologiques, et doivent être recherchées par l’interrogatoire dans les antécédents du patient. 1. Uvéite aiguë antérieure (inflammation de l’iris et/ou du corps ciliaire) Elle se manifeste par un œil rouge et douloureux. Le dépistage et la surveillance de cette atteinte sont absolument nécessaires. Elle peut survenir dans 20 % des cas environ et être inaugurale. 2. Entérocolopathie inflammatoire Elle se traduit le plus souvent par des diarrhées, d’allure banale mais aussi parfois glairosanglantes. Toute diarrhée ou amaigrissement inexpliqué chez un patient suspect de spondylarthrite doit faire rechercher une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique. 3. Psoriasis Chez les patients souffrant de psoriasis cutané (environ 2 % de la population générale), la fréquence des manifestations ostéoarticulaires inflammatoires est estimée entre 5 et 25 %. Chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés (il faut savoir rechercher des antécédents familiaux de psoriasis). 6 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 6 III. Différents types de spondyloarthrite A. Syndrome ankylosante La spondylarthrite ankylosante est la forme la plus typique caractérisée par une atteinte du squelette axial (rachis et sacro-iliaques) conduisant à une ankylose. Sur le plan clinique, elle se manifeste par un syndrome pelvirachidien prédominant. L’atteinte sacro-iliaque radiologique, la sacro-iliite, est un critère diagnostique majeur. Cependant, la sacro-iliite radiologique ne survient que tardivement, en moyenne 7 ans après le début des symptômes, justifiant l’intérêt des nouvelles techniques d’imagerie telles que l’IRM. L’évolution chronique de la spondylarthrite ankylosante se fait par poussées, plus ou moins interrompues par des périodes de rémission, sur une période de 10 à 20 ans, à l’origine d’un handicap fonctionnel dans les formes sévères. Des complications sont possibles à long terme. 7 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 7 III. Différents types de spondyloarthrite B. Rhumatisme psoriasique Au cours du rhumatisme psoriasique, différentes manifestations cliniques sont souvent intriquées ou se succèdent au cours de la vie du patient : ❖ arthrites interphalangiennes distales aux doigts et aux orteils, souvent asymétriques ; ❖ polyarthrite, souvent asymétrique ; ❖ mono ou oligoarthrite asymétrique ; l’aspect de doigt ou orteil « en saucisse » est très évocateur du rhumatisme psoriasique ; ❖ forme axiale, ou spondylarthropathie psoriasique ; ❖ forme sévère avec arthrites mutilantes des mains et des pieds. 8 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 8 III. Différents types de spondyloarthrite C. Arthrites réactionnelles Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques parfois associées à une conjonctivite, une urétrite chez l’homme, une cervicite chez la femme et survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive. L’évolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10 à 20 % des cas, pouvant évoluer vers une spondylarthrite ankylosante. D. Entérocolopathies inflammatoires chroniques Dans 10 à 20 % des maladies de Crohn et des rectocolites hémorragiques, surviennent des arthrites périphériques ou une sacro-iliite radiologique le plus souvent asymptomatique. Classiquement, l’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive, contrairement à l’atteinte axiale, qui évolue pour son propre compte. 9 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 9 IV. Rôle du terrain génétique : le HLA-B27 On observe un caractère « familial » des spondyloarthrites chez 20 à 30 % des patients avec une grande fréquence des différentes manifestations cliniques (spondyloarthrite, uvéite, entérocolopathie, psoriasis, présence du HLA-B27), indiquant des facteurs de prédisposition communs aux différentes formes de spondyloarthrite. L’antigène HLA-B27 est très fortement associé avec la spondylarthrite ankylosante. La prévalence du HLAB27 dans la population générale caucasienne est de 6 à 8 %. La prévalence du HLA-B27 parmi les malades atteints de spondyloarthrite inflammatoire est supérieure à 50 %. 10 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 10 V. Explorations complémentaires au cours des spondyloarthrites A. Radiographie conventionnelle Les clichés du rachis cervical, thoracique et lombaire de face et de profil, et du bassin de face, sont nécessaires pour mettre en évidence les lésions caractéristiques des enthésites, en particulier les signes de sacro-iliite. B. Autres techniques d’imagerie L’IRM du rachis thoracique et lombaire et l’IRM des sacro-iliaques apportent des arguments importants pour le diagnostic précoce des spondyloarthropathies, mettant en évidence des remaniements inflammatoires, précédant les modifications radiologiques. L’échographie des enthésopathies périphériques est également utilisée. 11 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 11 V. Explorations complémentaires au cours des spondyloarthrites C. Autres examens complémentaires 1. CRP et/ou VS Le syndrome inflammatoire est habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires. 2. L’antigène HLA-B27 La recherche du HLA-B27 a un intérêt diagnostique. Toutefois, absent il ne permet pas d’écarter le diagnostic (10 % d’authentiques spondylarthrites ankylosantes sont B27 négatif), et positif il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne signe la maladie (97 % des B27 n’ont jamais de spondylarthrite). 12 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 12 VI. Principes généraux du traitement d’une spondyloarthrite A. Éducation et information Comme pour toute affection chronique, l’éducation est fondamentale et fait partie intégrante du traitement. Elle doit porter sur les manifestations cliniques de la maladie et de ses complications, sur les modalités du traitement, ainsi que sur les effets secondaires possibles du traitement et les modalités de la surveillance. 13 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 13 VI. Principes généraux du traitement d’une spondyloarthrite B. Traitement médicamenteux 1. Anti-inflammatoires non stéroïdiens Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont la pierre angulaire du traitement des spondyloarthrites : les AINS sont efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie. L’AINS doit être utilisé à dose optimale (quand bien même elle correspond à la dose maximale autorisée) avec, si possible, la prise le soir d’une forme à délitement prolongé permettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale. En cas d’échec, après quelques jours de traitement, il convient de faire l’essai d’un autre AINS. Au moins 2 à 3 anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être essayés successivement avant de conclure à l’échec des AINS. Cependant, chez 50 % des malades, la spondyloarthrite reste active malgré le traitement par AINS. La prescription au long cours d’un AINS justifie la mise en place de mesures préventives des effets secondaires, en particulier gastro-intestinaux, et la surveillance régulière du patient à la recherche de leur survenue. 14 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 14 VI. Principes généraux du traitement d’une spondyloarthrite 2. Antalgiques Les antalgiques peuvent être utilisés en complément des AINS. C. Traitement locaux Un geste local peut être réalisé en cas d’arthrite (infiltration corticoïde, synoviorthèse isotopique) ou d’enthésopathie (infiltration cortisonique) rebelle au traitement général. La physiothérapie, l’ergothérapie et les techniques d’appareillage peuvent également être utilisées en fonction des atteintes et de leur évolution sous l’effet du traitement AINS. 15 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 15 VI. Principes généraux du traitement d’une spondyloarthrite D. Traitements dits « fond » Les traitements de fond s’adressent aux patients ne répondant pas, ou répondant partiellement, aux antiinflammatoires non stéroïdiens et aux gestes locaux. La mise en place d’un traitement de fond et sa surveillance nécessitent une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le rhumatologue. a) Sulfasalazine (Salazopyrine) La sulfasalazine est surtout efficace sur les arthrites périphériques. b) SulfaMéthotrexate Le méthotrexate est utilisé dans les formes articulaires périphériques, en particulier dans le rhumatisme psoriasique. Son efficacité n’est pas démontrée sur l’atteinte axiale. c) Léflunomide (Arava ) Il est utilisé dans le rhumatisme psoriasique. 16 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 16 VI. Principes généraux du traitement d’une spondyloarthrite d) Traitements ciblés Les traitements ciblés [biothérapies (anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23) et traitements ciblés synthétiques (inhibiteurs de JAK)] sont indiquées pour le traitement des formes actives de spondyloarthrite après échec d’au moins 2 AINS, échec des gestes locaux (si ceux-ci sont possibles) et échec des traitements classiques. Ces médicaments sont également utilisés pour le traitement des affections extra-articulaires associées: uvéite, psoriasis, inflammation intestinal… 17 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 17 VI. Principes généraux du traitement d’une spondyloarthrite E. Traitements non pharmacologiques Il est absolument indispensable de prévenir l’ankylose rachidienne chez les patients ayant une affection évolutive. Le travail kinésithérapique en extension rachidienne, avec travail de l’amplitude respiratoire est indispensable. F. Chirurgie La chirurgie peut être indiquée dans le cas de remplacement prothétique articulaire (coxite en particulier), plus rarement pour effectuer une ostéotomie rachidienne de correction des cyphoses dorsales majeures. 18 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 18 VII. Suivi d’un patient spondyloarthritique A. Suivi clinique Le suivi d’un patient spondyloarthritique doit se fonder sur l’évaluation régulière des différents symptômes cliniques (tous les 3 à 6 mois selon l’évolutivité de la maladie). Il permet l’évaluation de l’activité de la maladie et de son retentissement fonctionnel, et l’évaluation du traitement (efficacité, tolérance). Un index d’activité est fréquemment utilisé : le score BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), de 0 à 10, qui est un autoquestionnaire composé de 6 questions portant sur la douleur, la fatigue et le dérouillage matinal ressentis par le patient au cours de la semaine précédant l’évaluation. B. Suivi biologique Chez les patients ayant un syndrome inflammatoire biologique, la surveillance régulière de la VS et/ou de la CRP est une aide dans l’évaluation de l’activité de la maladie. C. Suivi radiologique Dans les formes évolutives, la réalisation régulière (par exemple, tous les 2 ou 3 ans) de radiographies du rachis cervical de profil, du rachis lombaire de face et de profil et du bassin peut être utile. 19 Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 19 20 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université Spondylarthrite ankylosante – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 20