Salud Materna en el Perú PDF

Autor: Eduardo Molina – Degra para Lisseth Soriano – Prohibida su rotación o reventa SALUD MATERNA La salud materna es la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Abarca dimensiones como planificación familiar, preconcepción, control prenatal y cuidados postparto. El objetivo de la...

Autor: Eduardo Molina – Degra para Lisseth Soriano – Prohibida su rotación o reventa SALUD MATERNA La salud materna es la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Abarca dimensiones como planificación familiar, preconcepción, control prenatal y cuidados postparto. El objetivo de la salud materna es reducir la morbimortalidad materna. Dato importante: La 1ª causa de mortalidad materna en el país son las hemorragias postparto. En el Perú́ , la muerte materna (MM) es un problema de salud pública, a pesar de su tendencia hacia su reducción. Hasta la semana epidemiológica (SE) 33-2022 (julio 2022), fueron notificadas 195 muertes maternas directas o indirectas al sistema de vigilancia epidemiológica. Muerte materna: Es la muerte de una mujer mientras estaba embarazada o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo (puerperio). Puede ser directa o indirecta: ESTADO SITUACIONAL E INTERVENCIONES SANITARIAS Hace algunos años, la OMS publicó la “Estrategia Mundial para la Salud de la mujer, niño y adolescente” para el año 2016-2030. Los objetivos eran: Sobrevivir: Poner fin a la mortalidad prevenible Prosperar: Garantizar salud y bienestar Transformar: Ampliar los entornos propicios La visión de la OMS respecto a estas estrategias es: Forjar de aquí a 2030 un mundo en el que el conjunto de las mujeres, niños y adolescentes en todos los entornos, realicen sus derechos a la salud y al bienestar físico y mental, tengo una oportunidad sociales y económicas sí puedan participar plenamente en la configuración de unas sociedades prósperas y sostenibles. Directa: Es el resultado d la complicación del embarazo, parto o puerperio. Indirecta: Es la muerte asociada al embarazo, debido a un problema de salud preexistente o de reciente aparición. Incidental: Es la muerte que no está relacionada con el embarazo, parto o puerperio, ni como alguna enfermedad preexistente o intercurrente agravada por el efecto del mismo. Por ejemplo, un accidente de tránsito. Número de muertes maternas de manera anual en el Perú (2000 al 2022): Reducir la tasa de mortalidad mundial materna a menos de 70 defunciones por 100,000 nacidos vivos. Poner fin a todas las formas de malnutrición y atender las necesidades nutricionales de los adolescentes y las embarazadas, así como de madres lactantes. Garantizar el consumo universal de los servicios de atención de salud sexual y reproductiva (incluida la planificación familiar) y al goce de los derechos correspondientes Con “Transformar” se pretenden las metas de : Garantizar que la totalidad de los niños y niñas completen la educación primaria y secundaria Eliminar todas las prácticas nocivas, discriminación y violencia contra las mujeres y niñas Lograr el acceso universal a agua potable segura y asequible y a servicios de saneamiento e higiene MORTALIDAD Y MORBILIDAD MATERNA EN EL PAÍS Hemorragia obstétrica – 29.2% Trastornos hipertensivos del embarazo – 20.8% Causas indirectas (37.6%): Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades del SNC Enfermedades infecciosas Enfermedades autoinmune Otros: Abortos, infecciones obstétricas, otras causas directas, causas incidentales. NÚMERO DE MUERTES MATERNAS SEGÚN GRUPO ETARIO Con “Prosperar” se pretenden las metas de: Causas directas (50%): Con “Sobrevivir” hacen referencia a poner fin a la mortalidad prevenible. Se pretende como meta: PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE MATERNA El último pico importante fue en 2020 y 2021, justo algo que coincide con la pandemia. Esperemos que los pocos meses que quedan del 2002 no den un repunte importante. Muerte materna según clasificación preliminar (directa-indirectaincidental) entre 2014-2020: En el 2022, el 62.1% de muertes ocurren en madres de 20-35 años, el 26.7% en madres mayores de 35 años y el11.3% en menores de 20 años. Desafortunadamente, la tasa de mortalidad en madres adolescente aumentó de 9.1% a 11.3% entre 2021 y 2022. Podría asumirse que hay un aumento también de embarazos adolescentes, a pesar de fomentar los métodos anticonceptivos y, al inicio de la pandemia por menor acceso a dichos métodos, por abuso sexual o hacinamiento. La mayor cantidad de casos de muerte materna ocurren en Lima Metropolitana, La Libertad y Piura (en ese orden). De todos modos, tengamos en cuenta que hay muchísima más población en Lima. MUERTE MATERNA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS El nivel educativo influye en la muerte materna. Aquellas mujeres con nivel educativo de secundaria completa tuvieron más mortalidad que las que tuvieron educación superior. Autor: Eduardo Molina – Degra para Lisseth Soriano – Prohibida su rotación o reventa Esto puede deberse a que, un mayor nivel educativo brinda la capacidad de comprender los factores de riesgo y preocuparse más por acudir a los controles prenatales. Por otro lado, ampliamente, la ocupación con más muerte materna era la de ama de casa (71.3% - 2019); luego profesionales (5.9% 2019) y comerciantes o independientes (3% - 2019). MANEJO DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA CON COVID-19: CARACTERÍSTICAS DE FALLECIMIENTO La mayoría de muertes maternas ocurren en el puerperio (60.6%) donde hay atonía uterina y mayor incidencia de hemorragias. Luego está el embarazo (24%) y el parto (13.5%). En cuanto a las instituciones, la mayor mortalidad materna se da en MINSA (73% - 2019), sigue ESSALUD (7.7%), PNP/FFAA (13.5%) y privados (1.9%). También considerar que MINSA tiene mayor flujo de pacientes que otras entidades. Estadísticamente, el porcentaje de muerte institucional es mayor al extra institucional; esto se debe a que cada vez hay menos partos extra institucionales. No obstante, sigue siendo algo alto; el 25% de muertes ocurren fuera de instituciones, mientras que el 75% de muertes son institucionales. La mayoría de muertes se dan en establecimientos de salud de II y III nivel, principalmente por la referencia de un lugar a otro. La mujer debe dar de lactar pese al COVID-19. Mayormente ingresan a UCI por problemas de inmunosupresión Las gestantes con diagnóstico de neumonía por COVID-19 (severa) tienen mayor riesgo de parto prematuro y parto por cesárea. No está contraindicada la anestesia neuroaxial Evitar clampaje tardío del cordón umbilical No indicar AINES postparto RN de madres con COVID a las 24h deben de tener una prueba molecular con hisopado PCR El Remdesivir es el antiviral más prometedor y se ha usado sin casos de toxicidad fetal en embarazadas con COVID-19 Arriba: Ficha de control materno-perinatal. ¿Desde cuándo se deben vacunar las embarazadas contra el COVID-19? OBJETIVOS DE CONTROL PRENATAL Desde la 12ª semana ya es seguro que se vacunen, principalmente para evitar los casos de neumonía severos. Algo contradictorio es que el 73% de muertes maternas sí tienen controles prenatales y el 26% no. Lo que se asume es que los controles no van enfocados a los factores de riesgo y los cuidados que debemos tener con determinadas pacientes. Debe ser precoz, periódico, completo y de alta cobertura. En 2020 se determinó que el embarazo no es un factor de riesgo significativo para morir por COVID-19; sin embargo, aquellas mujeres embarazadas con COVID-19 pueden complicarse más. CONTROL PRENATAL – PARTO CON ENFOQUE DE RIESGO En el embarazo hay cambios inmunológicos y estructurales que pueden potenciar las infecciones virales; principalmente algunos mecanismos fisiológicos como la elevación del diafragma, aumento del consumo de CO2 y disminución de la CRF. Control prenatal: Son todas las acciones y procedimientos sistemáticos o periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad materna perinatal. Tanto el virus SARS-CoV2 como el MERS, daban mayor incidencia a parto prematuro, abortos, RCIU, admisión a UCI por VM, CID, neumonía, etc. Mínimo deben de hacerse 4 controles prenatales, lo ideal son 13. Conceptos en gestantes con COVID-19: No hay transmisión vertical ni por leche materna del virus Se deben vacunar contra el COVID-19 durante el embarazo para que los bebés nazcan con inmunidad No cambia la vía de parto Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas Preparar a la embarazada física y psicológicamente para el momento del parto Aliviar molestias y síntomas menores relacionados al embarazo CONDICIONES PARA CONTROL PRENATAL COVID EN GESTANTES Síntomas en las gestantes con COVID-19: Principalmente tos, fiebre o escalofríos y malestar general. Se le orienta a que deje el alcohol, tabaco, asesoramiento nutricional, detección de anomalías congénitas, detección y prevención de diabetes gestacional, eclampsia y preeclampsia. Menos de 4 controles: Paciente no controlada De 4-5 controles: Paciente con control insuficiente A partir de 6 controles: Paciente con adecuados controles Se deben de detectar las enfermedades de la madre, detectar violencia de género, diagnosticar la edad prenatal, detección de trastornos hipertensivos, administrar hierro y ácido fólico, vacuna contra tétanos, asesoramiento de planificación familiar. En los controles prenatales también se hace tamizaje de sífilis, VIH y hepatitis B. Precoz: Primer trimestre Periódico: Frecuencia de acuerdo al riesgo, siendo 5 en bajo riesgo. – Es mensual hasta las 28 semanas (6 meses aprox.), luego cada 15 días entre la semana 28-37 y semanal desde la semana 37. Sin embargo, si hay factores de riesgo se pueden requerir controles más seguidos. Completo: El cumplimiento y contenidos aseguran la eficiencia Amplia cobertura: Lo ideal es que sea 100% para reducir la morbilidad y mortalidad perinatal Cada vez hay más controles prenatales, se promueve y se disminuye la muerte materna. ENFOQUE DE RIESGO Bajo riesgo: Atención mínima. Aquellas mujeres que no son ni adolescentes ni son añosas, no gran multíparas (>5 hijos), ni comorbilidades. Alto riesgo: Atención especializada. Debe hacerse referencia oportuna en caso de que sea un centro de salud u hospital poco especializado. Autor: Eduardo Molina – Degra para Lisseth Soriano – Prohibida su rotación o reventa FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO EN GESTANTES Características individuales o condiciones sociodemográficas desfavorables: Edad menor a 15 años o mayor de 45 años; peso menor a 45kg. También baja escolaridad, talla baja, ocupación y dependencia a drogas. Historia reproductiva anterior: Muerte perinatal en gestación anterior, aborto habitual, PIN (periodo intergenésico) menor a 2 años; RN nacidos con BP al nacer, macrosomía fetal o cirugía anterior. Alteraciones maternas: Ganancia de peso inadecuado, APPT, incompatibilidad Rh, cardiopatías, nefropatías, enfermedades infecciosas o autoinmunes. Gracias a las estrategias de las casas de espera materna se aumentaron los casos de partos institucionalizados. Requisitos de la gestante, familia y comunidad: CASAS DE ESPERA MATERNA Es una estrategia que se aplica a embarazadas en zonas rurales que vivan a muchas horas del centro de salud u hospital cercano. Consiste en brindar una casa cómoda donde esté la madre viviendo junto a su esposo o conviviente (e incluso hijos) durante las últimas semanas de gestación. Evaluar a las gestantes o puérperas que se encuentren hospedadas en la casa de espera Brindar orientación y consejería en salud materna Coordinar una estrategia tranquila y saludable Coordinar el buen mantenimiento de la casa de espera Organizar las actividades de la pareja y familia durante la estancia Reconocer los signos de alarma e identificar complicaciones Acudir o comunicaren establecimiento de inicio parto Coordinar con la comunidad la participación para posibles complicaciones. Coordinar con anticipación el transporte para oportuno y adecuado las posibles El hombre como la mujer tienen derecho a estar informados y tener acceso a servicios y métodos de regulación de la fertilidad seguros y eficaces de labor de el apoyo por un traslado Requisitos del establecimiento de salud: Es una estrategia implementada por el MINSA que tiene como objetivo mejorar la accesibilidad de las gestantes a los servicios de salud; especialmente en gestantes que viven en lugares alejados a un establecimiento para cumplir funciones obstétricas y neonatales básicas para la atención de su parto. Capacidad de disfrutar de vida sexual satisfactoria, sin riesgos, de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no, cuándo y con qué frecuencia. Debe contar con la infraestructura adecuada y nivel de atención de parto La alteración no debe estar condicionada si la gestante porta o no el carné perinatal o DNI El parto normal debe ser atendido por profesional calificado en ausencia de los profesionales de primer nivel de atención, este parto puede ser atendido por una enfermera u otro profesional de salud capacitado. Adecuada asistencia profesional a la mujer embarazada que permitan un parto seguro y garantice el nacimiento de hijos sanos, sin discapacidad. Tasa global de fecundidad (TFG): Número promedio de niños que nacerían de una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad de un determinado período de estudio. La TFG ha ido bajando globalmente. En los 1950’ la tasa mundial era de 6.85 hijos por mujer y desde el 2000 hubo una caída importante, siendo a día de hoy de 1.90 hijos por mujer. Nacidos vivos de madres de 15-19 años en Perú del 2000-2014: Requisitos del personal de salud: Cumplir con los estándares de bioseguridad Facilitar la presencia de un acompañante que elija la gestante, de preferencia el esposo Identificar y planificar quiénes serán los donantes de sangre y cómo proceder en caso de que sea necesaria una transfusión Coordinar la referencia en caso necesario a un establecimiento con mayor capacidad resolutiva para resolver la complicación Reconocer los signos de alarma, diagnosticar y manejar las complicaciones Verificar el plan de parto brindando el tipo de parto que la usuaria desea. La compra de métodos anticonceptivos por menores a partir de 14 años se aprobó en el año 2012 y desde ese año, los nacimientos de madres adolescentes van en bajada. Los embarazos adolescentes (15-19 años) son mayores en zonas rurales comparado a las ciudades. El 55% de mujeres (de toda edad) tienen embarazos no planificados en Perú. En el 2018, el 54% de mujeres en edad reproductiva usaba ya algún método anticonceptivo. Sin embargo, el promedio en América Latina y Caribe es de 70%. Para el 2019 aumentó levemente a 56% y con la pandemia, en 2020, cayó mucho. INTERVENCIONES PARA REDUCIR EL EMBARAZO ADOLESC. FECUNDIDAD Y ANTICONCEPCIÓN Antes las charlas de educación sexual eran muy restringidas; actualmente ya hay educación sexual diseñada sobre evidencias y basada en conocimientos científicos. Cuando hablamos de la salud reproductiva, debemos de tener un objetivo claro para la población: Antes había falta de acceso a orientación o consejería en servicios de salud sexual y reproductiva. Ahora, los servicios de salud son Autor: Eduardo Molina – Degra para Lisseth Soriano – Prohibida su rotación o reventa diferenciados e integrales, donde se brinda orientación y consejería en salud sexual y reproductiva. Antes no había mucho acceso a métodos anticonceptivos, actualmente todas pueden acceder. El 45.3% de las gestantes son anémicas El 60% de niños menores de 12 meses son anémicos El 38.9% de las adolescentes embarazadas tiene anemia De todos modos, la anemia infantil se ha disminuido en las últimas décadas, pero sigue siendo alarmante. ATENCIÓN DEL PEUERPERIO El puerperio tardío es el periodo entre los 7-42 días postparto. Se realizan las estrategias de: Reforzar la lactancia materna Realizar psicoprofilaxis puerperal Reiniciar la vida sexual con orientación en planificación familiar y uso de métodos anticonceptivos NUTRICIÓN DE GESTANTE, ANEMIA Y DESNUTRICIÓN La consejería nutricional inicia desde el primer control prenatal. Hay algunos objetivos ligados a la nutrición de gestantes: Síntomas asociados a deficiencia de hierro en mujeres: Menor capacidad para trabajar, fatiga, debilidad general, mareos, compromiso de termogénesis, mayor sensibilidad al frío, síntomas gastrointestinales como glositis, estomatitis, gastritis; síntomas cardiacos como palpitaciones y taquicardia; dificultad para respirar, cambios estructurales en la piel, pelo y uñas; respuesta inmune alterada, predisposición para desarrollar infecciones e incluso disfunciones psíquicas. Lograr una óptima distribución de peso al nacer, de acuerdo al menor riesgo obstétrico y neonatal posible (BPN y macrosomía) Asegurar una óptima nutrición de la mujer, antes, durante y después del embarazo. Especialmente reducir las tasas de obesidad por los altos riesgos de enfermedad crónica no transmisible- Disminuir la morbimortalidad obstétrica (materno y fetal) y neonatal relacionada con la obesidad materna y macrosomía fetal (distopia genital, distocia de hombros, parálisis de Klumpke, Erb-Duchenne, fractura de clavícula) Guía de nutrición durante el embarazo: Consecuencias de la deficiencia de hierro en fetos o RN: Hay deterioro del desarrollo cerebral, compromiso del desarrollo psicomotor, deterioro del desarrollo cognitivo, menor IQ, nacimiento prematuro o bajo peso al nacer, PB para EG, mayor mortalidad perinatal. En los últimos 5 años, la proporción de parto institucional rural del último nacimiento se incrementó en 11.6%. En el año 2017 fue 79.1%, incrementándose en 3% comparado con 2016. Algunas gestantes rurales usan hierbas, es importante, incluso en la mayoría de casos hay evidencia científica de que funcionen. Matico y albahaca: Fomentan la dilatación, ayudan en parto y puerperio Ruda: Aumenta la dilatación Congona: Es analgésica GESTACIÓN E INTERCULTURALIDAD El parto humanizado es un movimiento mundial que está obteniendo el reconocimiento de cada vez más personas en el mundo. Se basa en el respeto a los derechos humanos y el propósito de promover la normalidad y lo fisiológico. Parto vertical: Es el parto en el cual la gestante se coloca en posición vertical (parada, sentada, de rodillas o en cuclillas), mientras un profesional de la salud se coloca delante o detrás de la gestante para atender el parto. Esta posición permite que el o la RN actúe como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientándose principalmente al canal del parto y de esta manera facilita el nacimiento; disminuye los traumatismos en el recién nacido. El parto humanizado fomenta una atención personalizada, principalmente por motivos afectivo-emocional. Debe haber clampaje tardío y contacto precoz y apego. Debemos dar 1-2g al día de calcio; el ácido fólico 4mg al día se toma hasta las 13 semanas, consumir hierro 30mg al día desde las 13 semanas hasta el final del embarazo. Promover el consumo de vitamina C y proteínas durante el embarazo. Anemia en Perú: El parto humanizado fortalece el vínculo del recién nacido con ambos padres; el padre normalmente apoya a la mujer durante el trabajo de parto en el parto vertical. Se recomienda dar analgesia a las gestantes, para la mayor comodidad al expulsar al bebé. ESTRATEGIAS SANITARIAS Y PROGRAMAS RELACIONADOS A LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MUJER Hay diferentes programas de OMS, OPS y MINSA respecto a la reducción de la anemia, respuesta a la violencia de pareja, conducción del trabajo de parto, Autor: Eduardo Molina – Degra para Lisseth Soriano – Prohibida su rotación o reventa norma técnica de parto vertical, norma técnica, cuidados para el parto, planificación familiar, etc. La atención integral de la mujer brinda: 1. 2. Disminuir las tasa de morbi-mortalidad materna y perinatal. Brindar atención integral, temprana, periódica, completa y oportuna, con amplia cobertura a las embarazadas. 3. Ofrecer atención especial a las embarazadas de alto y muy alto riesgo obstétrico y perinatal. 4. Promover el buen estado nutricional de la embarazada. 5. Reducir la incidencia de recién nacidos de bajo peso. 6. Identificar y controlar los factores de riesgo que condicionan la salud bucal. 7. Mejorar la calidad del diagnóstico prenatal de las patologías fetales 8. Promover la detección precoz y orientación a individuos con riesgo de transmitir enfermedades hereditarias. 9. Estimular el auto examen de mamas y el tamizaje para disminuir la morbimortalidad por cáncer de mamas. 10. Promover la planificación familiar y proporcionar a la población los conocimientos y los medios para regular la fecundidad. 11. Promover el estudio y tratamiento de la pareja infértil. 12. Manejar adecuadamente problemas del climaterio 13. Diagnosticar y manejar problemas sexuales 14. Diagnosticar y manejar enfermedades de transmision sexual 15. Tamizar depresion, uso de drogas, violencia de género.