Sclérose en plaques PDF

UFR SANTÉ · CEMU Sclérose en plaques Licence Sciences du soin – UE Cœur de métier – Semestre 4 UC Défaillances organiques, Processus dégénératifs Ressource produite par Pr. Fausto VIADER Chef de service de neurologie - CHU Caen Définition Définition générale Maladie inflammatoire du système nerveux...

UFR SANTÉ · CEMU Sclérose en plaques Licence Sciences du soin – UE Cœur de métier – Semestre 4 UC Défaillances organiques, Processus dégénératifs Ressource produite par Pr. Fausto VIADER Chef de service de neurologie - CHU Caen Définition Définition générale Maladie inflammatoire du système nerveux central Définition « biologique » Maladie auto-immune (immunologique) ayant pour principale cible la myéline du SNC Définition « clinique » Dissémination des lésons dans le temps et l’espace 2 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Épidémiologie Âge, sexe et distribution géographique o adulte jeune, prédominance féminine, zones froides ou tempérées Facteurs environnementaux o Ensoleillement, vitamine D, infections et tabac Génétique o Formes familiales rares 3 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Incidence de la SEP En France environ 80 000 cas Incidence 4-10 / 100 000 Ex Basse-Normandie 60-70 nouveaux cas /an Risque relatif d’incidence standardisée de le SEP pour chaque département français comparé à la moyenne nationale (2001-2007. (La sclérose en plaques, Fondation ARSEP, 2012) 4 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER (Deseilligny et al, Brain 2010) La prévalence est inversement corrélée au niveau d’ensoleillement et du taux de vitamine D en population 5 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Distribution en fonction de l’âge de début Cohorte de l’OFSEP Âge moyen de début = 32.5 ans 65% des patients ont débuté leur maladie entre 20 et 39 ans Prédominance féminine : 72% femmes vs 28% hommes 6 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Facteurs environnementaux: les virus – l’EBV Association SEP et Infection Epstein-Barr virus très grande rareté SEP chez patients séronégatifs pour EBV risque accru développement SEP chez patients ayant eu MNI L’infection (taux acps IgG) à EBV (virus Epstein-Barr) est associée à la SEP Un antécédent de mononucléose infectieuse confère un sur-risque de SEP 7 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Facteurs environnementaux : Tabac Tabac et risque de SEP D’après Handel AE, et al. PLoS One 2011. Handel AE, Ramagopalan SV. Neuroepidemiology 2011 Le niveau de risque est associé au niveau de consommation L’arrêt du tabac réduit significativement le risque au cours du temps Le tabac favorise la conversion, le risque de forme progressive et l’évolution 2008; Sundstrom et Nystrom MSJ 2008; Manouchehrinia et al. Brain 2013) Rôle de la Nicotine ?? 8 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER (Di Pauli et al. MSJ Obésité/Surpoids : un facteur de risque ? Obésité Enfance/Adolescence/Adulte jeune o o o o Augmente le risque de 1re évènement démyélinisant (risque de SEP) Contribue à une réduction de la réponse aux traitements immunomodulateurs Majoration ++ du risque si HLA de susceptibilité, taux bas de vitamine D Effet immunologique négatif (adipocytes/leptine pro inflammatoire) Facteurs socio-économiques Socioeconomic deprivation increases the risk of disability in multiple sclerosis patients : Floriane Calocer et al, MSRD 2020 9 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Socio-economic status influences access to second-line disease modifying treatment in Relapsing Remitting Multiple Sclerosis Patients Floriane Calocer et al PLOS One , 2018 Maladie Multifactorielle Interaction gène – environnement Éloignement équateur Réduction ensoleillement Vitamine D Taux d’anticorps élevé MNI Consommation élevée Début précoce Réduction du risque si arrêt Augmentation risque si association hypovitaminose D, et HLA-DRB1*1501 allèle et CYP27B1 gène « Life style factors » : alimentation, hygiène de vie, activité physique, … La SEP est une maladie auto-immune spécifique d’organe ayant pour cible la myéline du SNC 10 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Mécanismes Mécanismes auto-immuns o Activation lymphocytaire T et B Conséquences neuropathologiques o Inflammation, démyélinisation, atteinte corticale secondaire o Période inflammatoire suivie de période progressive Conséquences neurophysiologiques o Conduction nerveuse ralentie ou bloquée 11 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Physiopathologie Affection dysimmune Clones lymphocytaires dirigés contre antigènes de la myéline Pénétration SNC après activation o Lymphocytes T et B o Cascade inflammatoire 12 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Physiopathologie À quoi sont dus les symptômes ? Poussée : destruction myélinique en partie réversible = récupération après poussée Mais aussi lésions axonales qui sont définitives La destruction myélinique ralentit ou bloque l’influx nerveux, produisant ainsi les différentes symptômes de la SEP et expliquant leurs fluctuations Lorsque la perte axonale dépasse un certain seuil sur un système, le handicap devient permanent et définitif 13 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Modes de révélation Premiers symptômes o Névrite optique, troubles sensitifs et moteurs Syndrome radiologiquement et cliniquement isolé o Définition, présentation Conséquences pratiques o Examen neurologique et/ou ophtalmologique o Diagnostic précoce et Imagerie ? 14 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Manifestations cliniques initiales (poussée) Troubles sensitifs o sans doute les plus fréquents o souvent subjectifs (picotements, fourmillements) o parfois atypiques (ruissellement, Lhermitte) Troubles moteurs (atteinte pyramidale) o déficit moteur variable (gêne à la marche) o parfois sévère (myélite) monoparésie - paraparésie o parfois mineure (Babinski) 15 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Manifestations cliniques initiales (2) Neuropathie Optique o o o o Fréquent mode de révélation (20-25%) Baisse unilatérale de l’AV Perte de la vision centrale Récupération habituelle Atteinte du tronc cérébral o o o o Trouble de l’oculomotricité Névralgie faciale Paralysie faciale périphérique Crises de vertiges Le plus souvent récupération initiale bonne à très bonne 16 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Diagnostic Critères du diagnostic o Dissémination spatiale et temporelle, Critères de Mc Donald Examens paracliniques : o IRM : lésions démyélinisantes (hypersignaux en séquence FLAIR) o Ponction lombaire : légère augmentation des cellules (< 50/mm3) index IgG > 0,7 Présence de bandes oligoclonales d’immunoglobulines Diagnostic différentiel o NMO, autres maladies systémiques Manifestations évolutives et suivi o Type, atteinte cognitive, formes agressives o EDSS et handicap 17 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER IRM : Séquences T2 et FLAIR, Séquence T1 sans et avec gadolinium IRM cérébrale, coupes axiales, séquence T2 18 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Patient 2 Patient 1 Patient 3 IRM cérébrale, coupes axiales, séquence FLAIR 19 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER 20 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER 21 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER 22 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER IRM cérébrale en séquence T1 avec injection de gadolinium : permet de savoir quelles lésions sont actives Qi prise de contraste : lésion inflammatoire active Séquence T1 avec prise de Séquence FLAIR avec œdème autour de la lésion active gadolinium de la lésion active 23 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Le syndrome Radiologiquement Isolé (RIS) IRM souvent réalisée de façon fortuite : découverte d’une lésion d’allure démyélinisante sans signes cliniques À évoquer si: o IRM remplit 3/4 ou 4/4 des critères de dissémination spatiale (DIS) selon les critères de BARKHOF (1997) o un examen neurologique normal o l’absence de symptomatologie clinique évocatrice de premier événement démyélinisant lors de la réalisation de l’IRM initiale o l’absence d’antécédent clinique (à l’interrogatoire) évocateur d’un premier évènement démyélinisant Taux de conversion à 5 ans = 34% avec 10% vers une SEP progressive o Sujet masculin o Présence lésion moelle cervicale ou thoracique 1 G+ ou 9 lésions T2 ≥ 1 infra-tentorielle ≥ 1 juxtacorticale ≥ 3 périventriculaires 24 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER SEP : Diagnostic différentiel Critères cliniques, biologiques et/ou radiologiques o o o o Lupus Sarcoïdose Leucodystrophies Neuromyélite optique (NMO) Névrite optique Myélite aigue Avec au moins 2 des 3 critères suivants : ▪ lésion à l’IRM médullaire étendue ≥ 3 vertèbres ▪ IRM cérébrale ne remplissant pas les critères de SEP ▪ anticorps anti-NMO positifs Critères révisés à nouveau en 2014 25 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Annonce du diagnostic Pas d’annonce « sauvage » Certitude du diagnostic (critères) Importance de la prise en charge psychologique initiale 26 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Impact de l'annonce sur le psychisme... Résonance avec l'histoire personnelle, familiale, les traumatismes anciens Ré-émergence des fragilités Une question de temporalités : temporalités différentes entre le professionnel, le patient, l'entourage, la maladie … Élément fondateur de la relation médecin / patient Annonce structurante pour la suite, quand elle est adaptée (adhésion) 27 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Formes évolutives 28 1. Forme récurrente- rémittente (évolution par poussées) : 85% des cas 2. Forme progressive primaire avec ou sans poussée : 15% des cas 3. Forme secondairement progressive: passage à la progression dans un délai variable (3-30 ans) d’une forme rémittente initiale Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER D’après C Confavreux, Th Moreau, Encyclopédie Enselec, CD ROM, 2001 29 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Symptômes à la phase d’état Troubles sensitifs o parfois gênants et désagréables (signe de Lhermitte) o surtout invalidants par les douleurs neuropathiques Atteinte pyramidale o Risque spasticité o Réduction du périmètre de marche o Handicap Troubles génito-sphinctériens o o o o 30 assez fréquents mais souvent tardifs dysurie, mictions impérieuses, disynergie infections urinaires récidivantes Dysfonction érectile, baisse de la libido Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Symptômes à la phase d’état Autres o constipation o fatigue o manifestations paroxystiques Troubles psychiques o troubles de l’humeur o anxiété o troubles cognitifs 31 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Symptômes à la phase d’état Fatigue symptôme le plus fréquent – plainte la plus fréquente des patients discriminer fatigue psychique, physique, due aux médicaments et directement en rapport avec la maladie parfois coup de pompe , épuisement au moindre effort TT symptomatique non codifié 32 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Symptômes à la phase d’état Troubles psychiques Dépression o Trouble le plus fréquent, préval. 35-50 %, o Terrain pré-morbide ? Organique ou réactionnelle ? Anxiété o Quasi constante vis à vis maladie, handicap, risque dépendance o Fréquence mal évaluée, probablement très élevée 33 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Symptômes à la phase d’état Troubles cognitifs 40 à 60% des patients tous stades confondus Sous évalués pendant longtemps Troubles dysexécutifs o Vitesse de traitement de l’information o Attention o Mémoire de travail et épisodique Formes progressives plus touchées que formes rémittentes Handicap cognitif surajouté au handicap moteur 34 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Grossesse et allaitement Derache N, Neurologies, Octobre 2017 Pas de contre-indication à l’anesthésie Allaitement possible le plus souvent Possibilité de traiter jusqu'à la conception voire pendant la grossesse 35 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Grossesse et allaitement Certains Traitements sont contre-indiqués Certains peuvent être poursuivis tout ou partie de la grossesse Pas d’initiation pendant la grossesse Intérêt ++ des RCP Derache N, Neurologies, Octobre 2017 36 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Évaluation du handicap et évolution naturelle de la maladie 37 SPE - Pr. Paul MILLIEZ EDSS : échelle de handicap de Kurtzke 38 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER 39 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER Histoire naturelle, avant ère thérapeutique active Délai médian d’atteinte des principaux niveaux de handicap irréversible (DSS4, DSS6 et 7) chez des patients atteints de SEP de début progressif et de début rémittent. (La sclérose en plaques, Fondation ARSEP, 2012) 40 Sclérose en plaques - Pr. Fausto VIADER 41 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d'universités et établissements Normandie Université