Psychopathologie de l\'Adulte PDF

[­­­Psychopathologie de l'adulte] ============================================= TCA (troubles des conduites alimentaires) chez l'adulte : --------------------------------------------------------- ### Historiquement : Maintenant l'anorexie mentale englobe plus de patient dans le DSM5. ### 3 forme...

[­­­Psychopathologie de l'adulte] ============================================= TCA (troubles des conduites alimentaires) chez l'adulte : --------------------------------------------------------- ### Historiquement : Maintenant l'anorexie mentale englobe plus de patient dans le DSM5. ### 3 formes syndromiques principales : 1. **Anorexie mentale** 2. **Boulimie nerveuse** 3. **Binge eating disorder = hyperphagie, trouble hyperphagique** - *Troubles des conduites alimentaires non spécifiques (quelques critères de l'anorexie, quelques critères de la boulimie..)*  Jusqu'à 20% des individus souffrirait d'un trouble des comportements alimentaires. **[Prévalence]** : - Pays d'Amérique du Nord : 0,6% AN, de 1% BN et de 1,2% BED - Europe : 0,48% AN, 0,51% BN, 1,12% BED Pour l'anorexie mentale et la boulimie : pathologie essentiellement féminine. Pour le BED : 50% d'hommes -- 50% de femmes **Les pays en voie de développement**s sont en train de rattraper la prévalence, le taux d'incidence des pays industrialisés et développés, comme les pays occidentaux. En effet ils ont d'avantage accès à une large quantité de nourriture + média qui véhicule un modèle physique tel qu'il soit. =\> cause de cette prévalence en croissance. **Analogie avec le comportement addictif :** comportement sain et comportement à risque addictif. Cependant on ne peut pas se passer de la nourriture on a forcément un rapport avec la nourriture, **mais qu'est-ce qu'une alimentation saine.** ***[Orthorexie :] personnes qui souhaitent toujours manger le plus équilibré possible (obsession), très rigide souvent basé sur les principes nutritifs**.* ### Plusieurs facteurs à une alimentation saine : - **Physiologique** **(neurochimique, cérébraux, périphérique)** comme la glycémie, cela dépend aussi de plusieurs autres facteurs comme la génétique ou le poids de forme. Ce n'est pas censé être qqc de cognitif. « J'arrête parce que j'ai plus faim » c'est l'organisme qui devrait gérer ça. - **Sociaux (habitudes, repas du petit déjeuner, midi, soir..., influence culturelle**). Pas forcément lié à notre vraie sensation de faim. - **Psychologique, par besoin, par envie, pour réguler ?** « Désert tentant, j'en ai envie » même chez le sujet sain. Mais un peu moins sain régulation émotionnelle, tristesse, colère... soit manger plus ou ne pas manger lors de situations stressantes =\> diminution du stress. Porte d'entrée des troubles alimentaires. ### Apparition des TCA : - Anorexie mentale tardive si la personne n'a eu aucun signe d'apparition des troubles avant 20ans - Boulimie : apparition entre 15-20 ans - BED : apparition chez l'adulte ou chez l'adolescent Facteurs de dispositions Alimentation émotionnelle Trouble des conduites alimentaires **L'alimentation émotionnelle :** **Modulation de la consommation alimentaire en réponse à un état émotionnel plutôt qu'aux sensations de faim ou de satiété** Le trouble des comportements alimentaires fait partie d'un continuum de la santé à la pathologie, c'est un large spectre. Facteurs de prédisposition génétique + Si on a tendance à réguler notre alimentation en fonction de nos émotions, on a plus de chance de développer des troubles des conduites alimentaires **TCA =\>** **Modulation de la consommation alimentaire en réponse à un état émotionnel plutôt qu'aux sensations de faim ou de satiété.** Ex-obésité =\> consommation alimentaire par l'émotion, mauvaise gestion des émotions peu importe les émotions ils mangent, hors pour les personne saine on aura pas la même alimentation en fonction de l'émotion. L'anorexie mentale ================== A\) **Restrictions alimentaires drastiques** qui conduit à maintenir un **poids inférieur de la norme** B\) **Peur intense de prendre du poids** et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale C\) **Altération** de la **perception du poids** ou de la **forme** de son **corps** (dysmorphie) - **OU** **Faible estime de soi** (influencé excessivement par le poids ou la forme corporelle) **OU** **manque de reconnaissance** persistant de la **gravité** de la **maigreur** actuelle **[L'IMC]** : indice de masse corporelle  \< 16 =\> hospitalisation \< 17,5 =\> anorexique 2 types d'anorexie : -------------------- 1. **[Type restrictif :]** Au cours des **3 derniers mois **: la perte de poids est obtenue (essentiellement) par **régime**, le **jeune** et/ ou **l'exercice physique excessif** 2. [**Type accès hyperphagique / purgatif** :] Au cours des **3 derniers mois** : présence de **crises d'hyperphagie** récurrentes et/ ou a recouru à des **vomissements provoqués** ou à des **comportements purgatifs** (*alternance crise et comportement compensatoires)* *Si sous poids pas boulimie, pas de crise boulimie =\> anorexie pas le même traitement, pas la même relation thérapeutise. **Différence entre anorexie type hyperphagique-purgatif et boulimie : en boulimie la personne n'est pas en malnutrition.*** ### Evolution anorexie mentale : +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Anorexie spontanée** | **Anorexie sous traitement** | +===================================+===================================+ | Mortalité : suicide, cacherie, | 5,10% | | trouble cardiaques | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Chronicité : ancienneté du | 30 %, le traitement ne prend pas | | trouble | | | | | | « dix ans pour soigner une | | | anorexie » | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Rémission : rare mais possible | 1 personne sur 2 rechutes, 30-50% | | surtout chez l'adolescent | guérison | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Les patients vont **souvent** **commencer** avec un **type restrictif** qui se transforme en **type accès hyperphagique-purgatif** (tout accès hyperphagique implique une ***perte de contrôle***). **[Remarque :]** **Trouble écho synchrone** =\> en accorde avec les valeurs et le profil de vie de la personne **Sévérité sur l'IMC.** La Boulimie =========== A\) Survenue récurrente d'**accès hyperphagiques *( crises de « binge eating ») avec les 2 caractéristiques suivantes et associés*** *(quand on pense qu'on mange trop) **:*** \- **sentiment d'une perte de contrôle** \- et une **quantité importante** en une **période de temps courte** - *Non exemple de Noel* - *Non exemple 2 : anorexique « J'ai fait une crise » quoi ? 2 pommes et un bon de pain* B\) **Comportements compensatoires inappropriés** et **récurrents** visant à **prévenir** la **prise de poids** *(réel ou pas)* tels que : \- Vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, diurétique, autres médicaments, jeûne, exercice physique excessif - Exemple : crise puis ne pas mangé pendant 3 jours, ou exercice dans le but de compensé une prise de poids, pompe pendant la nuit, ou situation d'hypothermique C\) Les **accès hyperphagiques** (crise binge) et les **comportements compensatoires inappropriés** surviennent tous les 2, en moyenne, **au moins 1 fois / semaine pendant 3 mois** D\) **L'estime de soi** est **influencée** de manière excessive par le **poids** et la **forme corporelle** E\) Le trouble ne survient **pas exclusivement** pendant des **épisodes d'anorexie mentale** *(aspect de contrôle)* ***[Précisez si rémission :]*** - *Partielle* - *Complète* *(Bcp de **rechutes** en TCA)* **Remarques :** Souvent on est d'abord anorexique mentale puis on devient boulimique. Levier pour les anorexies. *Exemple de Koh Lanta* **Sévérité sur la fréquence des crises.** L'hyperphagie boulimique (ou BED) ou accès hyperphagique ======================================================== *Souvent associé à de l'obésité* A\) Episodes récurrents de **crise de boulimie** (**binge eating**) : **- quantitative importante et temporelle courte** \- **perte de contrôle** B\) Les **épisodes de boulimie** sont **associés** à **3 caractéristiques** suivantes ou plus : \- **manger bcp plus rapidement** (peu de notion de plaisir associé à la crise) ordre de la frénésie alimentaire \- se sentir **inconfortablement plein** \- **grandes quantités** de nourriture **[sans faim]** *(contrairement à la boulimie)* \- **manger seul** par **gêne** de la quantité que l'on absorbe \- se sentir **dégouté de soi-même,** **déprimé** ou très **coupable** après avoir trop mangé *(pas de purgation)* C\) Le **comportement boulimique** est la source d'une **souffrance marquée** (lié au comportement boulimique et ou au sur poids) D\) Le **comportement boulimique** survient en moyenne au moins **1 fois/ semaine** **depuis 3 mois** E\) **Pas d'utilisation récurrente de comportements inappropriés** *(compensatoire)* et **ne survient pas exclusivement au cours d'une boulimie mentale ou d'une anorexie mentale** **[Sévérité :]** - Basée sur la fréquence des épisodes : - **Trouble léger** : 1-3 épisodes par semaine - **Trouble modéré** : 4-7 épisodes par semaine - **Trouble sévère** : 8-13 épisodes par semaine - **Extrêmement sévère :** 14 épisodes ou plus par semaine Sémiologie clinique TCA ======================= Eléments cliniques : Anorexie et Boulimie ----------------------------------------- DÉBUT : - Adolescence, puberté (population à risque) - Régime restrictif (léger surpoids pré morbide) PERTE DE POIDS : - Rapide et banalisée - Absence de fatigue initiale, euphorie toute puissance (comparable à la prise d'une drogue) - Effacement des aspects sexués, troubles trophiques - Hypotension, bradycardie, hypothermie RESTRICTIONS : - Quantitatives et qualitatives, sélective (de plus en plus stricte) - Jusqu'aux règles inflexibles Exemple : Propose un choco =\> non =\> tous ce qui sort du chemin alimentaire ne peut être « tolérer » **[Demander un suivi médical en parallèle de la psychothérapie]** AMÉNORRHÉE : Primaire ou secondaire (facteur de gravité) RETENTISSEMENT MÉDICAL : - Ostéoporose, amyotrophie, œdèmes, troubles hydroélectriques, insuffisance rénale, hypoglycémie, anémie, troubles digestifs - Hypotension à chercher systématiquement AUTRE STRATÉGIE DE CONTRÔLE DU POIDS (souvent caché): - Vomissements provoqués, laxatifs - Diurétiques, coupe-faim, hormones, amphétamines - Potomanie (convulsion, coma) - Hyperactivité et exposition au froid Signe d'alerte =\> régime à l'adolescence avec perte de poids et achat de diurétiques. DISTORSIONS COGNITIVES : - Absence de conscience du trouble (**insight**) - Perturbation des **représentations corporelles** - Envahissement des **préoccupations excessives** autour du poids de l'alimentation - **Croyances erronées** sur le fonctionnement digestif et les aliments - Évitement alimentaire (désir de perte de poids **& distorsions cognitives)** - Anomalies neuropsychologiques (**altération de la flexibilité cognitive**) Pas mal de croyances erronées en pop générale, exemple le régime DUCAN à qui profite le mal, livre, monnaie, justice. Diagnostics différentiels ou comorbidités ========================================= TOC =\> forme de rigidité qui peuvent s'installer Ethnologie origine de la pathologie : ------------------------------------- Profil psychologique qui prédispose, traits de personnalité (dont la gestion des émotions) Prédiction génétique =\> poids de forme =\> l'homme qui voulait devenir un sumo =\> zone qui est lié a la manière dont notre corps fonctionne Jeune enfant =\> pas les mêmes origines souvent lien mère enfant relation à la nourriture aversive, très comportemental =\> moins complexe que chez l'adulte =\> mais facteur de risque pour l'anorexie mentale chez l'adulte  *On ne comprend pas =\>* *Vidéo : addiction et anorexie* Troubles obsessionnels compulsifs et apparentés =============================================== **Le TOC fait partie des troubles appartenant au spectre obsessionnel compulsif (et non des troubles anxieux), tout comme** *:* - ***Thésaurisation pathologique** (syllogomanie) : personnes qui ont des difficultés a jetés des objets, qui accumulent* - ***Obsession d'un dysmorphie corporelle** (personnes qui ont comme croyance d'avoir un défaut physique sur leurs visages ou sur leurs corps, croyance dysfonctionnelle (même si opération))* - ***Trichotillomanie** (personnes qui s'arrachent les cheveux ou les poils)* - ***Dermatillomanie** (personnes qui s'arrachent se gratte la peau)* - *Trouble obsessionnel compulsif induit par une substance* - Diagnostic : ============ Le TOC est caractérisé par : ---------------------------- **[Des obsessions] : pensée intrusive entrainant une anxiété ou une souffrance marquée** Et/ ou **[Des compulsions] (rituels qui servent à neutraliser l'angoisse généré par les obsessions)** Qui sont définit par deux critères diagnostics : ------------------------------------------------ A. **Se définit par la présence d'obsessions, ou de compulsions ou les deux.** Les obsessions et les compulsions se définissent par les **[2 critères suivants obligatoires] :** **[Obsessions : ]** - **Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes** qui, à certains moments du TOC, sont ressenties comme **intrusives** (incontrôlable) et **inopportunes** et qui entrainent une **anxiété** ou une détresse importante. *(Forme / se jeter sous une voiture, je vais faire du mal à mon bébé, mais qui ont comme valeurs la chose opposé)* - **Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images ou pour les neutraliser** par d'autres pensées ou actions (cad en faisant une compulsion) **[Compulsions : ]** - Les compulsions sont des **comportements répétitifs** (ex : lavage des mains) ou des **actes mentaux** (réciter) que l'individu se sent poussé à accomplir **en réponse à une obsession ou selon certaines règles** qui doivent être appliquées de manière inflexible - - Les compulsions sont destinées à **neutraliser l'anxiété ou le sentiment de détresse ou à empêcher un évènement ou une situation redoutée** B. Les obsessions ou compulsions sont à l'origine **d'une perte de temps considérable (+ d'1 heure par jour) ou d'une détresse cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement** social, professionnel, familial ou dans d'autres domaines importants *(les compulsions et obsessions peuvent être normale si cela n'entraine pas une perte de temps considérable ou une altération du fonctionnement).* C. Les symptômes obsessionnels compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d'une substance, ni à une autre affection médicale D. La perturbation n'est pas mieux expliquée par les symptômes d'un autre trouble : - Pensée obsédantes liées à la nourriture TCA - Difficulté à se débrasser ou à se séparer de possession (syllogomanie) **[Spécifier si : ]** 1. **Avec bonne ou assez bonne prise de conscience (insight)** : la personne reconnait que les croyances concernant le TOC ne correspondent probablement pas à la réalité *(ex : elle sait que la porte est fermée mais il faut qu'elle aille vérifier)* 2. **Avec mauvaise prise de conscience** : la personne pense que les croyances concernant le TOC correspondent probablement à la réalité 3. **Avec absence de prise de conscience ou insight / avec présence de croyances délirantes :** le sujet est complètement convaincu que les croyances concernant le TOC sont vraies, lui seul possède la vérité **[Spécifier si :]** **Présence de tics** actuellement ou dans les antécédents du sujet (syndrome de Gilles de la Tourette) Données cliniques : =================== - Maladie extrêmement **gênante et invalidante** - **Les rémissions spontanées sont assez rares** - Dans le suivi (40 ans) de sujets présentant un TOC, seulement **12%** des sujets non traités peuvent **guérir spontanément** Admission au soin : ------------------- - **85% des sujets rapportent une évolution continue** - 13% une détérioration rapide - 2% une évolution épisodique Donc majorité : **évolution plutôt continue** (qui s'aggrave avec le temps) Complications du TOC : ---------------------- - Dépression, suicide, alcoolisme, difficultés conjugales et professionnelles - Beaucoup d'adultes vivent seuls (divorce) du fait de l'ampleur des rituels - Dans les cas extrêmes, le sujet est incapable de travailler, voire de vivre sans assistance **Prévalence **: **1,5 à 2,5%** *(Idem pour les enfants)* --------------------------------------------------------- Age d'apparition du trouble : Début de l'âge adulte (20ans) ou adolescence Autant d'hommes que de femmes (légère prédominance féminine) Catégories de patient TOC : --------------------------- - Des sujets ayant des **obsessions et des compulsions externes** (1^ère\ catégorie^ : les laveurs, 2^ème^ catégorie : vérificateurs) - Des sujets ayant des obsessions et des rituels internes (les ruminateurs) 3 Catégories de TOC : ===================== **[Les ruminateurs :] patients qui ont des pensées ou des images avec peu ou pas rituels moteurs** - **Pensée obscènes, blasphématoires ou insensées** - Images de violence ou de nature répugnante *(fœtus en décomposition)* - Le sujet se perd dans le pourquoi et le comment de questions insolubles *Très souvent les mêmes images, les sujets ne passeront jamais à l'acte (ex : tuer son bébé)* **Dans cette catégorie de patients, il est essentiel de différencier les pensées obsédantes (obsessions) et les rituels mentaux (compulsions, on ne peut contrôler que les compulsions)** : - Les obsessions augmentent l'anxiété. Les obsessions sont involontaires (=pensée intrusive), on parle d'intrusions. - Les rituels diminuent l'anxiété Les rituels mentaux ou moteur sont volontairement émis par le sujet**.** Les laveurs : patient qui ont peur : ------------------------------------ - De la contamination (sang, salive)  - Des microbes ou de la saleté (poussière, urine) - D'être souillé par le contact d'autrui **Ces peurs entrainent des lavages de mains, des douches, des changements de vêtements et le nettoyage des objets contaminés** (poignée de porte, chaussures, sacs, courses ...) Les **lavages** **augmentent** au fur et à mesure que la **maladie** **s'aggrave** **en fréquence et en durée**, bien que le patient réduise de plus en plus son activité. Les vérificateurs : patient qui ont peur : ------------------------------------------ - **De faire une erreur**  - C**réer un préjudice à quelqu'un ** - **D'être** **responsable d'une action qui dans le futur risque de menacer les autres** Ces peurs obligent le patient à vérifier les comptes, l'eau, le gaz et l'électricité, mais aussi les bouches d'égout, les branches tombés sur la route... *Parfois la peur d'avoir écrasé quelqu'un en voiture oblige le patient à vérifier le trajet effectué d'abord en voiture puis en bus... Ensuite à pied, la peur se transforme, peur de renverser un cycliste* *Malgré les évitements le TOC continue* Modèle clinique : ================= **Pour expliquer l'apparition et le maintien du TOC, les thérapeutes s'appuient sur des modèles explicatifs :** Résultats de l'entretien structuré sur les pensées intrusives (IITIS) : ----------------------------------------------------------------------- **Objectif : mettre à jour les pensées intrusives non souhaitées (PINS) dans une population dite normale** Définition PINs = pensées intrusives non souhaitées = obsessions normales : \[*Avez-vous eu des pensées, des images ou des sensations spécifiques qui ont soudainement surgi dans votre esprit et qui ont immédiatement capté votre attention ?\]* Ces pensées intrusives non souhaitées sont dénues de sens, aussi bien pour les sujets normaux que pour les sujets obsessifs compulsifs. Elles sont similaires aux obsessions pathologiques par leur forme et leur contenu. Elles sont en relation avec l'humeur des sujets (ex : en situation de stress ou de phase dépressive les sujets sains peuvent avoir des idées obsédantes) **[7 thèmes des PINs : ]** - Contamination - Doutes - Intrusion non désirée d'être victime de violence - Intrusion non désirée à caractère religieux - Intrusion non désirés considérés comme immorales - Intrusion non désirée à caractère sexuel - Intrusion spécifique aux participants ***Résultats : 97% des participants rapportent au moins un type de PINs*** *Fréquence des PINs :* - *Doute : 81%* - *Intrusions d'être victimes de violence : 61%* *PINs la plus dérangeante :* - *Doute : 29,5%* - *Victime de violence : 29,5%* *Pour la majorité des pensées intrusives : sous forme de pensée* *En revanche en ce qui concerne le sexe : sous forme d'image* **Conclusion :** ***La nature et la fréquence des pensées intrusives de notre groupe sont largement cohérentes avec les données internationales*** ***Seconde étude :* Comparaison de sujet TOC *versus* un groupe contrôle** *Pensées intrusives non souhaitées : [les 2 groupes rapportent au moins 1 type d'intrusion ]* *Mais les personnes TOC ont + d'intrusion que le groupe contrôle* *Les sujets qui souffrent de TOC : doute et contamination* *Les sujets contrôles : doute (uniquement)* ***Les patients TOC ont + de mal à contrôler leurs intrusions que les sujets contrôles*** Stratégies : quelques stratégies comparables entre sujets TOC et sujets contrôles mais bcp de stratégies chez sujet TOC **[Obsessions normales : ]** **Rachman et da Silva a montré que les obsessions sont un phénomène normal puisqu'on les retrouve dans 80% d'un groupe contrôle.** **Elles sont similaires aux O pathologiques par leur forme leur contenu. Elles sont également en relation fidèle avec l'humeur du patient (en situation de stress, phase dépressive les sujets sains peuvent avoir des O normales).** **Elles sont dénuées de sens aussi bien pour les sujets normaux que ceux qui ont un TOC.** **[Les obsessions normales se différencient des O pathologiques : ]** - **Par fréquence, durée, intensité** - **Par le fait qu'elles peuvent être rejetées sans difficulté et qu'elles sont mieux acceptés par le sujet (sains)** En TCC : 2 hypothèses : ======================= Une hypothèse comportementale : ------------------------------- La pensée obsédante pathologique est un stimulus conditionnel (SC) qui n'a pas réussi à entrainer une réponse d'habituation et qui déclenche des rituels (compulsions) internes ou externes destinés à neutraliser son impact émotionnel. (Pavlov) **La pensée obsédante provoque une angoisse (réponse conditionnel).** Ils émettent des rituels pour éviter l'angoisse enclenchée par la pensée obsédante ils ne peuvent pas attendre une habituation de l'anxiété. = difficulté d'habitation (Skinner) A court terme les rituels soulagent mais a long terme c'est cela qui fait que vous êtes malade. **Le sujet TOC renforcerait les idées obsédantes à force de les annuler l'obsession normale deviendrait pathologique en raison de mécanismes perturbés de l'habitation.** Une hypothèse cognitive : ------------------------- **Les obsessions normales deviennent pathologiques en raison du traitement de l'information du patient.** **La pensée obsédante étant « normale » ce qui signe le TOC c'est ce que le sujet se dit à propos de la pensée obsédante.** **PO (pensée obsédante, obsession)** et **PA (pensée automatique)**  - **PO** : mes mains sont sales (obsession mais tout le monde peut l'avoir) - **PA **: mes mains sont sales et je vais rendre tout le monde malade, il faut que je me lave **Association d'une pensée automatique dysfonctionnelle à la pensée obsédante** On essaye de repérer les pensées obsédantes =\> associée à la pensée automatique. **La pensée automatique, générée par un SCHEMA, amènerait le patient à ritualiser et ferait la différence avec le sujet normal (MLT).** **Objet de la théorie cognitive =\> pensée automatique et pas l'obsession qui est un phénomène normal** **Modèle comportementale =\> affronter l'obsession pour vérifier que ce qu'il redoute ne se produit pas.** Modèle clinique : ================= **Obsessions** : **pensées, idées, images mentales, représentations mentales, impulsions, désirs impulsifs** ↓ **Détresse** : **anxiété, angoisse, honte, dégout, culpabilité** ↓ **Compulsions** : **comportements, actes mentaux, pensées répétitifs et stéréotypés** ↓ **Soulagement** : **réduction temporaire de la détresse** Les TCA et les troubles addictifs ont des mécanismes sous-jacents qui peuvent être en communs. Syllogomanie : ============== A Difficulté persistante à jeter ou à se séparer de certains objets, indépendamment de leur valeur réelle. B La difficulté est due à un besoin ressenti de conserver les objets et à la souffrance associé au fait de les jeter C La difficulté à jeter les O aboutit à une accumulation d'O qui envahissent et encombrent les lieux d'habitation compromettant de manière importante leur fonction première. D l'accumulation = détresse significative ou altération du fonctionnement dans des domaines importants de la vie (y compris le maintien d'un E sans danger pour soi même et pour les autres) E l'accumulation n'est pas imputable à une autre affection médicale ou neuro ou syndrome Prader-Willi F L'accumulation n'est pas mieux expliquer par un autre trouble mental **Spécifier** : Avec acquisition excessive : en plus d'accumuler à un trouble des achats compulsifs, acquisition compulsive d'O non nécessaire et pour lesquels l'espace n'est pas disponible - Avec insight bon - Peu - Sans et avec croyances délirantes Collectionneurs pathologiques, collectionnent n'importe quoi. C'est collectionneurs ne sont pas un sujet de plaisir + caractère trivial (répugnant). Ce sont plutôt des accumulateurs. Troubles addictifs/ troubles de l'usage ======================================= Définitions : L'addiction ? --------------------------- D'un point de vue scientifique et médical, les addictions sont des pathologies cérébrales définies par une dépendance à une substance ou une activité, avec des conséquences délétères. L'Institut Nord-Américain des drogues, le National Institute of Drug Abuse (NIDA) en donne la définition suivante : « L'addiction est une affection cérébrale chronique, récidivante, caractérisée par la recherche et l'usage compulsifs de drogue, malgré la connaissance de ses conséquences nocives ». ANALYSE FONCTIONNELLE **[A quoi peut-on être addicte sur quoi on détecte l'addiction : ]** - Sucre - Drogue : cannabis - Alcool - Jeux vidéo, écrans, réseaux sociaux - Comportement sexuel - Jeux d'argent - Café - Sport - Les médicaments - Les cigarettes Scientifiquement ce qui est considéré comme un comportement addictif sont écrites dans le DM5 chez l'adulte. **[On peut être addict de : ]** - **Addictions substances** : Alcool, tabac, cannabis, médicaments, café, drogues (psychostimulant, psychoactif, opiacés) - **Addictions comportementales** : jeux d'argent **Troubles addictifs : souffrance liée à l'addiction qui a un impact sur la vie sociale ou professionnelle** Prévalence : ------------ **Prévalence** chez l'adulte : plusieurs millions, en France : 8% pour l'alcool (2014), 27% pour le tabac (2019), 3% cannabis (2019), 1,6% cocaïne/ crack (2019), 1/10 qui pratique des jeux en ligne d'argent (usage) seraient dans un trouble addictif (2019). *C'est une des psychopathologies les plus fréquentes.* *Attention : prévalence incertaine car bcp de honte associée aux comportements pathologiques* Les rémissions sont très longue et on note beaucoup de rechute. Sémiologie psychiatrique, troubles addictifs ou troubles de l'usage ? ===================================================================== **Approche dimensionnelle du DSM 5 :**  Prise en compte de la sévérité dans le DSM5 tournant dans la psychologie Indépendamment du type de substance ou du comportement le fonctionne de l'addiction est générale. **Effet** important du **contexte** et de **l'environnement** sur le **développement** de **l'addiction** mais aussi du **sevrage.** Fonctionnement général d'une addiction, critères généraux : ----------------------------------------------------------- - **Impossibilité de résister à l'impulsion** **de s'engager** dans le comportement - **Tension interne croissante** **avant d'engager** le comportement - **Plaisir ou soulagement** (de la tension) **au moment de l'action** - **Perte de contrôle** Souvent le **trouble addictif** n'est **pas le trouble principal** mais un trouble développé sur la base d'un autre trouble, traumatismes. **La substance n'est pas le problème**, **s'il y a un bon contexte** psychologique, social... L'addiction diagnostic : ======================== [Et au minimum **5 critères** ou plus parmi les suivants :] - **Besoin impérieux et irrépressible de consommer** la substance ou de jouer (craving) - **Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié** à la prise de substance ou au jeu - **Beaucoup de temps consacré** à la recherche de substances ou au jeu - **Augmentation de la tolérance** au produit addictif - **Présence d'un syndrome de sevrage**, c'est-à-dire de l'ensemble des symptômes provoqués par l'arrêt brutal de la consommation ou du jeu - **Incapacité de remplir des obligations** importantes - **Usage** même lorsqu\'il y a un **risque physique** - **Problèmes personnels ou sociaux** - **Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l'activité** - **Activités réduites** au profit de la consommation ou du jeu - **Poursuite de la consommation malgré les dégâts** physiques ou psychologiques **[4 grandes catégories de comportements :]** - **Réduction** du **contrôle** sur la consommation d'une substance - **Altération du fonctionnement social** - **Consommation** **risquée** de la substance - Critères **pharmacologiques** (tolérance et sevrage) **[La sévérité est fonction du nombre de critères présents (sur les 11) : ]** - Trouble léger : défini par la présence de 2 ou 3 symptômes - Trouble moyen : défini par la présence de 4 ou 5 symptômes - Trouble grave : défini par la présence de 6 symptômes ou plus Addiction grave = dépendance *Possibilité de définir un trouble en **trouble sévère** si le clinicien trouve que le **patient est très altéré au niveau physique, social, professionnel ou familial*** **Pour chaque trouble lié à une substance spécifique (alcool, caféine...) :** - **[Trouble de l'usage ]** - **[Intoxication]** (la substance la rend malade : ex avec l'alcool : boire jusqu'à s'en rendre malade **au moment même où on boit** ; ***overdose***) - **[Sevrage]** (est ce que la personne a les ressources médicales, d'entourage,... pour arrêter ?) Diagnostic différentiel et comorbidité : ---------------------------------------- Bcp de comorbidité avec d'autres troubles du même chapitre des troubles addictif, addition, ajout d'autre addiction, ou glissement en addiction avec différentes substances ou comportements addictifs. Ou conséquence positive de la drogue sur la personne qui a un trouble anxieux par exemple, on va donc d'abord soigner le trouble sous-jacent comme l'anxiété sociale. Trouble addictif =\> tableaux observables mais cache les troubles sous-jacents. Exemple trouble de la personnalité borderline. Il faut alors faire une analyse différentielle complète. TOC diagnostics différentiels **[Ethiopathologie]** : **Pathologie plurifactorielle : interaction entre :** - Des **facteurs environnementaux** (facteurs **d'âges également**) - **Prédisposition génétique** - Un **terrain familial** (épigénétique) - Une **histoire psychologique individuelle** Dépends aussi des caractéristiques du produit, de la vulnérabilité personnelle (psycho et neuro et bio) et de l'environnement. Par exemple : un enfant fume + si ses parents fument =\> théorie =\> odeur associée à la maison. Pourquoi peut- on devenir addict ? ================================== L'Environnement --------------- Toutes les drogues peuvent être liés à un **renforcement positif** (sensations agréables, bénéfices sociaux) ou un **renforcement négatif** (sensations de manque, émotions négatives). La consommation de drogue couple les deux types de conditionnement. **Skinner conditionnement opérant** La vulnérabilité : ------------------ **[Le circuit de la récompense]** Année 50 : des chercheurs mettent en évidence le circuit de la récompense sur les rats. Ils explorent le cerveau des rats par stimulations intra crâniennes au pif. Les rats doivent appuyer sur des pédales qui activeront chacune une zone précise de leur cerveau. Les stimulations ont des impacts neutres, aversifs ou addictifs =\> lorsque le circuit de la récompense est activé par ces stimulations les neuronnes a dopamine sont stimulés et projettent sur tout le circuit de récompense =\> circuit activer lorsque l'on boit lorsque l'on a soif etc. Cela à un effet addictif sur les rats. Il y a des personnes qui sont plus sensibles à l'inondation dopaminergique. Il y a des cerveaux qui sont fait pour être addicte. Prédisposition du développement un certains nombres de récepteurs dont les récepteurs a dopamine. **[Circuit de la récompense]** : 2 circuits : - Au niveau du noyau accubens - Aire tegmentale ventrale Cette zone est censée donner une **décharge dopaminergique** (récompense) lors de la satisfaction (faim, soif, sexe, amitié\...), lors d'une addiction : **dysfonctionnement du circuit dopaminergique**  La substance : -------------- **En plus de l'environnement, du conditionnement, de la vulnérabilité, il y a bien sur la substance en elle-même.** **[Classification des drogues en fonction de 3 axes : ]** - La **toxicité**, à quel point ils peuvent faire du mal au corps - **L'intensité** de la première dose - Le taux de **dépendance** provoqué Tabac substance la plus addictive sur le marché et très toxique, cependant l'intensité de l'effet est plutôt limité. Par ailleurs dans le tabac toute consommation est de l'addiction =\> seule substance qui fait ca. Il faut alors un sevrage complet pour en guérir. Extasie =\> toxicité +++ mais peu de dépendance a la première prise **[Nombres de personnes qui deviennent accros après la première consommation.]** ### Thérapie (base) Les stades de motivation au chgmt : l'exemple du tabac. Addict fonctionnement particulier =\> le patient c'est très bien que c pas ok. Mais même si on lui trouver une cellule miracle =\> si stade de pré contemplation le patient ne la prendrais pas **Rôle de la motivation** Aime ce geste et le côté social de la chose Rechute mal vécue par le patient =\> on ne repart pas dans le cycle de la même facons Trouble de stress post-traumatique (TSPT) (PTSD en anglais) =========================================================== Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress : -------------------------------------------------------------- - **Trouble réactionnel de l'attachement** *(vu en M2)* enfant qui n'ont pas du tout d'attachement - **Désinhibition du contact social** *(vu en M2)* enfant qui n'ont aucune barrière sociale Enfant qui ont subi de grave carence affective - **Trouble stress post- traumatique** (au-delà de 1 mois) - **Trouble de stress** **aigu** même trouble que le même trouble de stress post-traumatique, ce qui les différencient c'est la durée des symptômes (**entre 3 jours et 1 mois**) - **Trouble de l'adaptation** même composante sauf qu'on ne retrouvera pas le critère A fait d'avoir été exposé à une menace vitale - **Autre trouble lié à des traumatismes ou à des facteurs de stress, spécifié** - **Trouble lié à des traumatismes ou à des facteurs de stress, non spécifié** *Trouble de stress post-traumatique :* *Un des troubles qui a le plus changé au cours du temps :* *Au début on a commencé à en parler au retour des guerres* *La première définition en tant que telle de trouble de stress post-traumatiques (1980) suite au retour des vétérans de la guerre du Vietnam* *Travaux sur les enfants victimes de guerre, en tant que civil* Liste (non exhaustive) d'évènements traumatiques : -------------------------------------------------- - **[Exposition à la guerre]** en tant que combattant ou civil - **[Menaces d'agression]** ou [**agressions** **physiques**] effectives - Agression physique, vol, vol avec violence, abus physique pendant l'enfance - **[Menaces]** ou **[violences sexuelles]** effectives (DSM5) - Pénétration sexuelle forcée, pénétration sexuelle sous l'emprise d'alcool ou de drogues, abus sexuel (avec ou sans contact), trafic sexuel - **[Être enlevé,]** **[être pris en otage]** - **[Attaques terroristes ]** - **[Torture]**, **[incarcération]** en tant que **[prisonnier de guerre]** - **[Catastrophes naturelles]** ou **[causées par l'homme]** - **[Accidents graves de la route ]** **Ce n'est pas parce qu'on va vivre une situation traumatique que l'on va développer un trouble de stress post-traumatique.** Selon les études pour favoriser la rémission spontanée il ne faudrait pas faire de thérapie tout de suite après le traumatisme. **L'accouchement peut également être un évènement traumatisant** (5% de femmes troubles de stress post-traumatiques seulement si la vie de la mère est mise en danger) Diagnostic adulte (DSM V): ========================== A. Exposition à la **mort** **effective** **ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles**, d'une ou de plusieurs des façons suivantes (**1 ou +**) : 1. En étant **directement exposé** 2. En étant **témoin** 3. En apprenant qu'un ou plusieurs **évènements** sont arrivés à un **membre de la famille proche** **ou à un** **ami proche** 4. En étant exposé de **manière répétée** **ou** **extrême** (inhabituelle) aux **caractéristiques aversives des évènements traumatiques** *(ex : secouriste, pompier, militaire, policiers qui sont obligés de ramassés les corps sur la route, professions médicales) =\> nouveau* B. **L'évènement traumatique** est **constamment revécu**, de l'une ou plusieurs des façons suivantes (**1 ou +**) : - **Souvenirs répétitifs involontaires** et **envahissants**. - **Rêves répétitifs**. - **Impression ou agissement soudains comme si l'évènement traumatique allait se reproduire** (hallucinations, flash-back dans son quotidien). - **Sentiment intense de détresse psychique lors de l'exposition à des indices internes ou externes évoquant le traumatisme** *(tout bruit peut créer un mouvement de panique = coup de feu)* - **Réactivité physiologique lors de l'exposition** à des **indices** internes ou externes évoquant le traumatisme *(la peau devient grasse, le corps se met à trembler...)* C. **Evitement persistant** des **stimuli** **associés** à **l'évènement traumatique** (**au moins 1**) : 1. **Efforts** pour **éviter les pensées**, **sentiments** ou **conversations** associés au traumatisme 2. **Evitement ou efforts pour éviter les rappels externes qui réveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés** (exemple ne plus sortir un vendredi soir, ou ne plus aller au concert) D. **Altérations négatives des cognitions et de l'humeur** (**2 ou plus**) : - **Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme** *(ex : dissociation, altération de la récupération mnésique)* - **Croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées** concernant soi-même, d'autres personnes ou le monde *(ex : les autres ne nous protègent jamais)* - **Distorsions cognitives** **persistantes** à propos de la cause ou des conséquences de l'évènement traumatique qui pousse le sujet **à se blâmer ou à blâmer d'autres personnes** *(ex : dans les cas d'agressions sexuelles, les patients croient que c'est leur faute)* - **Etat émotionnel négatif** **persistant** - **Réduction** **nette de l'intérêt** pour des activités importantes ou réduction de participation à des activités importantes - **Sentiment de détachement d'autrui** ou bien de devenir étranger par rapport aux autres *(car ils savent, mais les autres ne savent pas, souvent dans leur monde interne)* - **Incapacité persistante d'éprouver des émotions positives** E. **Altérations marquées de l'éveil et de la réactivité (2 ou plus) :** - **Comportements irritable** ou **accès de colère** qui s'exprime typiquement par une agressivité verbale ou physique envers des personnes ou des objets - **Comportement irréfléchi** ou **autodestructeur** *(ex : bcp de patient ont des addictions a l'alcool ou aux médicaments)* - **Hypervigilance** - **Réaction** de **sursaut exagérée** - **Pb de concentration** - **Perturbation du sommeil** F. La perturbation (l'ensemble des critères) doit être observés pendant **plus d'6 mois** G. **Souffrance cliniquement significative** ou **altération du fonctionnement** social, professionnel H. **Non imputable aux effets physiologiques d'une substance** ou à une **affection médicale** **[Spécifier si :]** - **Aigu** (symptômes depuis **moins de 3 mois**) *(ATTENTION : ne pas confondre avec le trouble de stress aigu)* - **Chronique** (symptômes depuis **plus de 3 mois**) - **A expression retardée** (début des symptômes **au moins 6 mois après** l'évènement traumatique) Traumatisme stress aigu =\> chronique =\> 6 mois puis trouble stress post traumatiques, en fonction de la gravité perçue et de la capacité de résilience de la personne. **[Epidémiologie]** : --------------------------------- **Prévalence aux Etats-Unis :** - Risque vie entière : **8,7% à 75%** - Prévalence à 12 mois : **3,5%** *Les prévalences seraient globalement plus réduites en Europe (plus très vraie depuis les attentats notamment...)* La proba de développer un TSPT après un degré d'exposition semblable varie selon les **groupes culturels, des types de croyances** Les taux sont plus élevés chez les vétérans et toute profession augmentant le risque d'expositions traumatisantes. Développement et évolution : ============================ Peut survenir **à n'importe quel âge** à partir de la première année de vie (avant 7 ans, pas de formation de la mémoire). DEVELOPPEMENT TYPIQUE : ----------------------- - **Symptômes** dans les **3 premiers mois consécutifs** au traumatisme - **Stress aigu** puis **évolution** en **TSPT** - **Rétablissement** **complet à 3 mois** pour **50% des adultes** (pour les 50% restants, symptomatiques entre 12 mois et parfois plus de 50ans forme chronique et cristallisé) FACTEURS DE RISQUE : -------------------- Constitué de facteurs pré- péri-(autour) et post- traumatiques : ### Facteurs pré--traumatiques : **Tempérament** : problèmes émotionnels dans l'enfance **Environnement** : statut socio-économique bas, niveau éducatif bas, traumatismes antérieurs, circonstances défavorables durant l'enfance (abus, carence affective, vulnérabilité psychologique) **Génétique et physiologique** : le genre féminin et un jeune âge (les fonctions de régulation et cognitives ne seront peut-être pas formé) au moment du traumatisme ### Facteurs péri--traumatiques : **Environnement** : **sévérité du traumatisme**, **perception de la menace mortelle**, **blessures physiques** (qui ont entrainé des cicatrices), **violences interpersonnelles** (contexte de violence), **dissociation +++** (plus on aura dissocié au moment du trauma, plus on aura de chance de développer un TSPT, forme d'évitement au moment de l'évènement) ### Facteurs post-traumatiques : **Tempérament** : **évaluations négatives**, **stratégies d'adaptations inadéquates**, **stress aigu (névrosisme +++)** **Environnement** : **exposition ultérieure** à des **rappels répétés bouleversants**, **évènements de vie ultérieurs défavorables**, **pertes financières**, le **manque de soutien social** Retentissement fonctionnel : ---------------------------- - Haut niveau de handicap physique, social et professionnel - Couts économiques considérables - Niveau élevé des soins de santé - **Altération du fonctionnement observée dans le domaine social, interpersonnel, développemental, éducatif, physique et professionnel** - Le **TSPT** est associé à des **relations sociales** et **familiales médiocres**, un **absentéisme** **au** **travail**, un **revenu inférieur** et une **plus faible réussite professionnelle**. Diagnostic différentiel (trouble à ne pas confondre avec TSPT) : ================================================================ - **Trouble de** **l'adaptation** : symptomatologie similaire mais absence du critère A *(ex : licenciement, départ du conjoint pas de traumatisme ex le Burnout)* - **Trouble du stress aigu** : durée des symptômes limitée entre 3 jours et 1 mois après l'exposition traumatique - **Troubles anxieux et TOC** : pensées intrusives récurrentes dans le TOC mais liées aux obsessions - **Trouble dépressif** **caractérisé** : la dépression n'inclut pas les critères B et C du TSPT (symptômes de reviviscence et d'évitement) - **Trouble de la personnalité**, **trouble dissociatifs** (altération de la conscience), **trouble de conversion** (se rendre somatiquement malade), **troubles psychotiques**, **lésion cérébrale traumatique.** Comorbidité : ============= **« Les individus souffrant de stress-post- traumatiques ont 80% plus de risques que ceux sans TSPT d'avoir des symptômes répondant aux critères diagnostics d'au moins un autre trouble psychique » :** - **Usage de substances** +++ - **Trouble des conduites** ++ (comportement violent, trouble avec provocation) - **Troubles dépressifs, bipolaires, anxieux** - \[Attention aux **tentatives de suicides**\] [Le modèle cognitif du trauma : ] ============================================= Situation : admission à l'unité de soins intensifs (Covid 19) : =============================================================== Ce qui fonctionne le mieux en approche de 1^ère^ intention : approche TCC. **[Prévalences TSPT (Tedstone, Tarrier, 2003) :]** - **Maladies au cours de la vie** : - Arrêt cardiaque (0-16%) - AVC (10 -- 38%) - Cancer (14%) - Covid 19 (environ 20% des personnes admis en soins intensif selon Chang et Park) - **Accouchement** (1,7 -- 5,6 %) - **Traitement médical :** - Admission en soins intensifs (20-25%) - Délirium post anesthésie / urgence (6,6%) Quelle expérience en situation de pandémie covid 19 ? ----------------------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Augmentation :** | **Diminution :** | +===================================+===================================+ | - **Admission** en | - **Taux de soignants** (moins | | **réanimation** | de soignants) | | | | | - **Mortalité** en réanimation | - **Visiteurs** (pas autorisés | | | manque de soutien social) | | - **Conscience** de la **menace | | | vitale** | - **Suivis psychologiques** | | | (compliqués) | | - **Peur** de contracter le | | | virus | | | | | | - **Hypoxie** (manquer d'air) | | | **delirium** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **Augmentation des TSPT d'environ 20%** ***Delirium** : confusions, hallucinations, délires, confusions sur ce qui est réel ou ce qui ne l'est pas dans la mémoire traumatique récits traumatiques emprunt du délire* *Lié à l'injection de produit ou au stress, peut générer des TSPT.* *Vous alliez bien dans un environnement sécure puis d'un coup l'environnement devient insécure et on a peur pour sa vie.* Modèle cognitif du TSPT (Ehlers et clark, 2000) -----------------------------------------------  Le modèle cognitif TSPT : le **trouble** va se **développer** et se **maintenir** à **cause des cognitions** Ces cognitions sont associées aux expériences de vie, aux croyances, aux caractéristiques du traumatisme ### Application à l'exemple du TSPT suite à une admission en soins intensif pour cas de COVID19 : Conceptualisation de cas Prise en charge cognitive \[4 grandes étapes\] : ================================================ *EMDR =\> exposition à l'évènement traumatique et croyance du patient sur le fait que cela fonctionne.* *Exercice de respiration, relaxation =\> calmé les indicateurs physiologiques* ### 1) mise en place : - **Psychoéducation \*** - Formulation de cas (analyse fonctionnelle) (faire une bonne **anamnèse**) / *voir conceptualisation cognitive* - **Reconstruction de vie** -- « rebuilding your life » **\*** ### 2) travail sur la mémoire : - **Revivre** en **imagination**/ **narration** **écrite** \* - **Mise à jour** des **points difficiles \*** - **Discrimination** des **stimuli** \* ### 3) travail cognitif : ### 4) finalisation : Application à l'exemple du TSPT à la suite d'une admission en soins intensif pour cas de COVID19 : ================================================================================================== 1) mise en place ---------------- **Psychoéducation** au sujet... : - Des **TSPT** **post évènements médicaux** - **Délirium** (si expérimenté) : commun (60-80%) ; dû aux médications, privation de sommeil  Ne veut pas dire que vous devenez fou ! - **La reviviscence physique** : revivre les évènements sous forme physique *(ex : sentiment de manquer d'air)* - La **mémoire** et ses **biais** notamment lors d'une pathologie et sous médication *C'est normal, vous n'êtes pas seule, biais de sélection de la mémoire, métaphore de la bibliothèque évènements peu chargé émotionnellement chaque soir range les évènements, si pas intéressante poubelle, si intéressant stockage, encodage, évènement traumatique intense émotionnellement pas classer retraiter tout le jour charge trop importante =\> reviviscence.* **Reconstruction de vie -- « rebuilding your life » : *faire un bilan de « là où le patient en est ajd » comment la personne se voit aujourd'hui par rapport à cet évènement « je suis détruite depuis... »*** Travailler sur les **changements de santé** (douleurs, cicatrices, fatigue..), les **changements de vie quotidienne** (travail, hobbies, pb financiers), les **changements relationnels** : couple, rôle... *Pour cela on va utiliser :* - *Quelle place accorder à la douleur physique ?* - *Identifier ce qui peut être récupéré, reconstruit et se qui ne peut pas l'être* - *Planifier les futurs pb, questionnements quant aux possibilités physiques* - *Impliquer le partenaire ou toute personne significative* 2) Travail sur la mémoire : --------------------------- Il faut accéder à la mémoire traumatique (la pers évite souvent ça) on essaye d'enrichir cet évènement tout en respectant l'alliance thérapeutique, il faut poser les questions crus à un moment donner =\> permet de mettre à jour les points clés de l'histoire et leurs sens, actualiser l'information, etincruster les mises à jour dans le scénario traumatique. Ecriture ou tableaux, creuser le scénario, tous ce qui c'est passer au moment du trauma. Ne pas hésiter à aller chercher des documents informatifs sur l'évènement si elle n'a pas la capacité ou la mémoire sur un aspect (exemple document, compte-rendu de l'intervention, ramener les gens sur le lieu). *Chercher le doc sur le bureau de la bibliothèque.* [ ] **Point clé dans la conceptualisation de l'évènement (à ajouter à la vulnérabilité pré péri et post trauma).**  [**Revivre** en **imagination**/ **narration** **écrite**] pour pouvoir **Accéder à la mémoire traumatique** (= tout ce qui a été encodé autour de la mémoire traumatique) : - Le patient doit faire le **récit** **le plus précis possible** de ce qui s'est passé - **Identifier** les **points clés du traumatisme** (c'est le patient qui va les définir) - Chercher des éléments de compréhension ET des éléments incompréhensibles/ hallucinations Pour cela on va utiliser : - La mémoire du patient - Toute information contextuelle (compte rendu d'hospitalisation) - Mémoire des proches (demander au patient d'interroger ses proches) - Visite des lieux Trouble bipolaire et apparentés =============================== **Sujet normal** : autour d'une **norme de régularité** (parfois un peu au-dessus, parfois en dessous). Même continuum autour de la normothymie avec d'un cotés l'hypomanie et la manie qui est à l'opposée de la dépression. **TYPE 2** : au moins **1 phase d'hypomanie** et très **souvent** des **phases de dépression sévère (+ fréquent que dans le type 1)** **TYPE 1** : au moins **1 phase de dépression sévère** et très **souvent des phases de manie** Trouble très difficile à vivre et invalidants. **[Le problème du diagnostic :]** (étude de 2003) \- **70%** des patients rapportent avoir été mal diagnostiqué entre 1 et 3 fois \- **68%** indiquent avoir consulté entre 1 et 4 médecins avant d'avoir le bon diagnostic et **26%** doivent voir plus de 5 médecins \- **35%** des patients auront été symptomatiques pendant au moins 10 ans avant d'avoir été correctement diagnostiqués **Trouble très difficile à diagnostiquer** ### Causes de l'errance diagnostique : - Consultation souvent pendant une phase dépressive et non mention des périodes hypomaniaques/ maniaques (qui pense être correspondant à ceux qu'ils sont) - Phases hypomaniaques souvent très courtes (1 à 3 jours) il se peut que l'on passe la phase manie et hypomanie qui est parfois non ramené par le patient - **Comorbidité** **importante** avec troubles anxieux, abus de substances, trouble personnalité borderline - Délai long entre phase dépressive et phase hypomaniaque/ maniaque (difficile de mettre ne lien es 2 évènements psychique) - **Crainte de stigmatisation** (psychiatrique lourde) avec le diagnostic bipolaire Plusieurs troubles : ==================== - **Trouble bipolaire de type I** - **Trouble bipolaire de type II** - Trouble cyclothymique (moins sévère) - Trouble bipolaire ou apparenté induit par une substance / un médicament - Trouble bipolaire ou apparenté dû à une affection médicale - Autre trouble bipolaire ou apparenté spécifié - Trouble bipolaire ou apparenté non spécifié TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE I : ============================= D'abord définir et diagnostiquer la manie (notion d'intensité). Episode maniaque : ------------------ Pour un diagnostic de trouble bipolaire de type I, les **critères** suivant d'un **épisode maniaque** doivent être réunis. L'épisode maniaque peut précéder ou succéder à des épisodes hypomaniaques ou dépressifs caractérisés. A. **Période délimitée** durant laquelle **l'humeur est élevée**, **expansive** ou **irritable** **de façon anormale et persistante**, avec une augmentation anormale et persistante de **l'activité** orientée vers un but ou de **l'énergie** (ex personne qui ne dorme plus), la plupart du temps, **presque tous les jours**, pendant **au** **moins 1 semaine** (ou un peu moins si hospitalisation nécessaire) B. **Au moins 3 symptômes parmi 7 (4 si l'humeur est seulement irritable et pas euphorique) :** 1. Augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur (invulnérabilité) 2. Réduction du besoin de sommeil 3. Plus grande communicabilité que d'habitude ou désir de parler constamment 4. Fuite des idées (les patients passent d'une idée a une autre) 5. Distractibilité 6. Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice 7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel ++ de conséquences dommageables C. **Altération** du **fonctionnement** **professionnel** ou des **activités sociales** ou **hospitalisation** afin de prévenir les conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques D. **Non imputable aux effets physiologiques d'une substance** ou à une autre **affection médicale** Episode hypomaniaque : ---------------------- A -- période délimitée durant laquelle l'humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l'activité ou du niveau d'énergie, la plupart du temps, presque tous les jours, **pendant au moins 4 jours consécutifs** B -- **Au moins 3 symptômes parmi 7 (4 si l'humeur est seulement irritable) :** 1. Augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur (invulnérabilité) 2. Réduction du besoin de sommeil 3. Plus grande communicabilité que d'habitude ou désir de parler constamment 4. Fuite des idées (les patients passent d'une idée a une autre) 5. Distractibilité 6. Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice 7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel ++ de conséquences dommageables C- **modifications indiscutables du fonctionnement** du sujet par rapport a une période non symptomatique D- **la perturbation de l'humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres** E- **la sévérité de l'épisode n'est pas suffisante pour entrainer une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. \[S'il existe des caractéristiques psychotiques, l'épisode est par définition maniaque\]** (moins intense, peu être confondus avec un trait de personnalité) F- **non imputable aux effets physiologiques d'une substance** A à F définissent l'hypomanie. Les épisodes hypomaniaques sont **fréquents** dans le trouble bipolaire de type I, mais ne sont **pas** **nécessaire** **pour poser le diagnostic**. **(Type 2 pas de manie)** Pour être bipolaire il faut osciller entre ce fonctionnement maniaque et dépressif, l'intensité de la manie ou de l'hypomanie est symétrique avec la depression. Episode dépressif caractérisé : ------------------------------- A -- au moins **5 symptômes** sur 9, **pendant au moins 2 semaines,** représentant un changement significatif par rapport à avant ces 2 semaines : - **Au moins un des 2 symptômes suivants (obligatoires)** : - **Humeur dépressive** signalée ou observée - **Diminution marquée de l'intérêt** ou du **plaisir**, signalée ou observée, pour toutes ou presque toutes les **activités (anhédonie)** - Perte ou gain de poids en l'absence de régime - Insomnie ou hypersomnie - Agitation ou ralentissement psychomoteur - Fatigue ou perte d'énergie - Dévalorisation ou culpabilité excessive - Diminution de l'aptitude à penser, se concentrer ou indécision - Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider *Gravité en fonction du nombre de symptômes de la personne.* B -- **détresse cliniquement significative** ou **altération du fonctionnement** social professionnel ou autre domaine important C -- **non imputable aux effets physiologiques d'une substance** ou d'une autre **affection médicale** Les épisodes dépressifs caractérisés sont **fréquents** dans le trouble bipolaire de type I, mais ne sont **pas** **nécessaire** **pour poser le diagnostic.** Vraiment l'inverse des épisode maniaque =\> miroir =\> difficile pour la construction de l'estime de soi, traumatisant. Trouble bipolaire de TYPE I : ----------------------------- 1\) a répondu aux critères **d'au moins 1 épisode maniaque** 2\) la survenue de **l'épisode** ou des épisodes **maniaques** ou **dépressifs** ne doit **pas** être **mieux** **expliquée** par un **trouble schizotypique**, une **schizophrénie**, un **trouble schizophréniforme**, un **trouble délirant** ou un autre **trouble du spectre de la schizophrénie** ou un autre **trouble psychotique spécifié ou non spécifié.** Proximité entre la schizophrénie et la bipolarité. Ou psychose dans la manie par rapport aux délires. Coder un diagnostic de bipolarité de type I : --------------------------------------------- \- le code diagnostique repose sur le **type de l'épisode actuel** **ou** **le plus récent** \- un bon enregistrement nécessite un listing dans l'ordre suivant : - Trouble bipolaire I - Type de l'épisode actuel ou le plus récent - Spécifications concernant **sévérité** (exemple manie grave avec psychotique) / **psychotique** / **en rémission** - (**Rémission complète** : **absence de symptômes pdt minimum 2 mois** -- valable pour n'importe quel trouble) - Toutes les autres spécifications qui s'appliquent à l'épisode actuel ou le plus récent Sans traitement ou stabilisation la rémission peut être complète mais le trouble va revenir. Comme le schizophrène, leur fonctionnement restera atypique. **Autres spécifications (qui peuvent venir majorer le trouble bipolaire de type I) :** - Avec **détresse anxieuse** - Avec **caractéristiques mixte** (sentiment + et -- simultanément) perte de cohérence - Avec **cycles rapides** (4 cycles par an, passe d'un état à l'autre rapidement) - Avec **caractéristiques mélancoliques** (humeur négative extrêmement basse) - Avec **caractéristiques atypiques** - Avec **caractéristiques psychotiques congruente à l'humeur** (délire, hallucinations de grandeur) grand personnage de l'histoire qui viennent nous parler - Avec **caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur** - Avec **catatonie** (caractéristique de ralentissement) - Avec **début lors du péripartum** (dernier épisode a eu lieu pendant la grossesse ou dans la période de 1 mois après l'accouchement) - Avec **caractère saisonnier** *Traitement : sel de lithium =\> on ne connait pas les mécanismes de ce traitement mais enlève à la personne se qui la caractérisée.* Une humeur particulière : ------------------------- \- **L'humeur maniaque** est souvent décrite comme **euphorique**, trop **gaie**, trop **élevée**, ou comme une **sensation d'être au sommet du monde (idée de grandeur).** \- **Enthousiasme sans limite** et **hasardeux** pour les **relations interpersonnelles**, **sexuelles** ou **professionnelles**. \- **Rien ne semble hors de portée** malgré le peu de compétences dans les activités engagées. Un profil particulier : ----------------------- Trouble égosymtome =\> ne reconnaissent pas tous les symptômes comme étant une pathologie, et d'autres symptômes peuvent même les définir. Symptôme confondu avec la personnalité de la personne, en accord avec ce qu'elle définit comme étant soi. - Souvent, ne se reconnaissent pas comme malades et refusent de manière véhémente toute tentative de traitement - Peuvent changer de style d'habillement, maquillage, apparence physique pour paraitre sexuellement plus attractifs - Pour certains, perception plus aigue des odeurs, sons, stimuli visuels - Jeux pathologiques, comportements antisociaux possibles - Trouble du jugement, mauvaise conscience du trouble, hyperactivité Prévalence : ------------ **0,6%** sur 12 mois (aux USA) Ratio Hommes/ femmes : 1,1/ 1 Développement et évolution : ============================ - Age moyen de survenue du premier épisode maniaque : environ **18 ans** - La pathologie peut **débuter** à **n'importe quel âge**, y compris tardivement tels que 60/ 70ans. - Plus de **90%** des sujets qui ont présenté un épisode maniaque auront des **épisodes** **récidivants** - Environ **60%** des **épisodes maniaques** précèdent **immédiatement**, d'un **épisode dépressif** - Les sujets présentant plus de 4 cycles par an (dépressif, maniaque ou hypomaniaque) répondent au critère « avec cycles rapides » [ ] Facteurs de risques : --------------------- - **Environnementaux : les pays à hauts revenus** (en comparaison à des pays à revenus plus bas), être **séparé, divorcé ou veuf** (en comparaison avec des gens en couple). - **Génétique** : **10 x plus de risques chez les apparentés**. Le risque augmente avec le degré de parenté. - **Facteurs influençant l'évolution** : avoir présenté **un épisode maniaque** avec **caractéristiques psychotiques.** ### Question de genre : Les **femmes** sont plus à risque de développer des **cycles rapides et des états mixtes. =\> liés aux cycle hormonaux** Les femmes sont plus à risques de développer des **troubles dépressifs.** Risque suicidaire et retentissement fonctionnel : ------------------------------------------------- Pathologie : rupture du fonctionnement social, professionnel, personnel...etc. Le risque suicidaire d'une personne atteinte de trouble bipolaire est estimé à **15 fois plus élevé que la population générale** Les troubles bipolaires pourraient expliquer **¼ des suicides** Beaucoup de bipolaires retrouvent un fonctionnement normal **entre les épisodes**, MAIS **30%** présentent une **altération grave dans le fonctionnement professionnel. Même entre deux cycles il y a quand même une altération du comportement du aux séquelles des cycles précédent.** Moins bonnes performances aux tests cognitifs Diagnostic différentiel (ne pas confondre avec) : ================================================= - Episode dépressif caractérisé - Autres troubles bipolaires - Anxiété généralisé, trouble panique, TSPT, ou autre trouble anxieux - Déficit de l'attention/ hyperactivité TDAH (confondus avec les phases maniaques) - Troubles de la personnalité - Troubles avec irritabilité prédominante *(surtout chez les enfants et adolescents)* Comorbidité fréquentes : ======================== - **Troubles anxieux** - **Chez environ ¾ des patients** - **TDAH**, **troubles disruptifs**, du **contrôle des impulsions et des conduites**, **trouble de l'usage de l'alcool** (calme des états dépressifs très importants) - **Chez plus de 50% des sujets** - **Migraines** Substrat neuro bio : au cœur de la symptomatologie =\> vulnérable aux migraines Trouble bipolaire type II ========================= Pour diagnostiquer un trouble bipolaire de type II, il est nécessaire de remplir les critères **d'1 épisode hypomaniaque actuel ou passé et les critères d'1 épisode dépressif caractérisé actuel ou passé.** A -- les critères sont remplis pour au moins un épisode hypomaniaque et au moins un épisode dépressif caractérisé B -- **il n'y a jamais eu d'épisode maniaque** C -- l'apparition de(s) épisode(s) hypomaniaque(s) et d(s) épisode(s) dépressif(s) n'est pas mieux expliqués par un **trouble schizoaffectif**, une **schizophrénie**, un **trouble schizophréniforme**, un **trouble délirant**, ou un autre **trouble spécifié ou non spécifié du spectre de la schizophrénie** et **autres troubles psychotiques** Spécifier l'épisode actuel ou le plus récent : ---------------------------------------------- - **Hypomaniaque** - **Dépressif** **[Spécifier]** si : -------------------------------- - Avec **détresse anxieuse** - Avec **caractéristiques mixte** (sentiment + et -- simultanément) perte de cohérence - Avec **cycles rapides** (4 cycles par an) - Avec **caractéristiques mélancoliques** (humeur négative extrêmement basse) - Avec **caractéristiques atypiques** - Avec **caractéristiques psychotiques congruente à l'humeur** (délire, hallucinations de grandeur) grand personnage de l'histoire qui viennent nous parler - Avec **caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur** - Avec **catatonie** (caractéristique de ralentissement) - Avec **début lors du péripartum** (dernier épisode a eu lieu pendant la grossesse ou dans la période de 1 mois après l'accouchement) - Avec **caractère saisonnier** Spécifier l'évolution --------------------- (si les critères complets pour un épisode ne sont pas remplis actuellement) : - **En rémission partielle** - **En rémission complète** **[Spécifier la sévérité]** (si les critères complets pour un épisode ne sont pas remplis actuellement) : - **Léger** - **Moyen** - **Grave** Un trouble chronique et invalidant : ------------------------------------ - **ATTENTION : L'épisode hypomaniaque** ne doit **pas** être **confondu** avec les quelques jours **d'euthymie, d'énergie, d'activités** restaurées qui peuvent **suivre un épisode dépressif caractérisé.** - Malgré la différence marquée en termes de sévérité et de durée, les **troubles bipolaires de type II** ne sont **pas** une **forme** **plus légère** de trouble bipolaire - En comparaison des bipolaires I, les bipolaires II ont une pathologie **plus chronique** et passent **plus de temps en phase dépressive** - **Type deux fréquence et durée plus longue des phases de type 2, et chronicité plus importante.** Quel profil ? ------------- - **Impulsivité** - **Créativité** plus aigüe : l'attachement des sujets à une créativité accrue au cours des épisodes hypomaniaques peut participer à leur ambivalence vis-à-vis des soins et compromettre l'observance. Prévalence : ------------ **0,3%** sur 12 mois à l'international **0,8%** (USA) **Evolution** : =============== - Peut débuter vers la fin de l'adolescence et tout au long de la vie, mais classiquement vers **25ans** - **Le début est souvent marqué par un épisode dépressif** - **Des troubles anxieux, troubles de l'usage d'une substance** ou des **TCA** peuvent également **précéder et compliquer la détection du trouble** - Le **nombre d'épisodes** est souvent **plus élevé** que chez les bipolaires de type I et les dépressifs - **L'intervalle** **entre** les **épisodes** **décroit avec l'âge**, les épisodes dépressifs restant plus durables et invalidants Facteurs de risques et évolution : ---------------------------------- - **Génétiques et physiologiques** : **être apparenté de sujets présentant un trouble bipolaire de type II** - **Evolution** : - Les troubles à **cycles rapides** sont associés à un moins bon pronostic. - Un **meilleur niveau d'éducation**, **moins d'années d'évolution de la maladie**, et **être** **marié** sont des facteurs associés à une guérison fonctionnelle ### Genre : A priori **ratio de 1/1** **Les profils de maladie et comorbidités sont cependant différents :** - Les **femmes** ont plus tendances à avoir des hypomanies avec **caractéristiques mixtes** et plus de **cycles rapides** - **L'accouchement** est un **déclencheur d'épisodes hypomaniaques** qui peuvent survenir chez 10 à 20% des femmes, prédisposition hormonale =\> facteurs de vulnérabilité post partum - **L'hypomanie** peut **précéder** le début d'une **dépression postpartum** qui survient chez la moitié des femmes qui ont « des hauts ». le diagnostic de trouble bipolaire type II, peut aider à traiter correctement la dépression et à réduire le risque de suicide et d'infanticide. ### Un risque suicidaire élevé : Environ **1/3** des sujets **bipolaires II**, rapportent des **antécédents** de **tentative de suicide** **Prévalence suicidaire chez les bipolaires I et II, quasi identique** (32,4 VS 36,3%) mais la **létalité** des **suicides** est **plus élevée** chez les **bipolaires type II** *Retentissement fonctionnel :* ------------------------------ *La plupart des sujets reviennent à un bon niveau de fonctionnement entre les épisodes* ***15%** continuent d'avoir des **dysfonctionnements** entres les **épisodes*** ***20%** passent **directement** **à un autre épisode** sans rétablissement* ***Récupération fonctionnelle décalée** par rapport à la récupération symptomatique* ***Moins bons résultats aux test cognitifs*** Diagnostics différentiels : =========================== - **Trouble dépressif caractérisé** - **Trouble cyclothymique :** - Au cours du trouble cyclothymique, de nombreuses périodes avec symptômes hypomaniaques et nombreuses périodes avec symptômes dépressifs **sans** que les **critères d'un épisode dépressif caractérisé ne soit remplis**. Dans le trouble bipolaire de type II, distinction par la présence d'au moins un épisode caractérisé - **Spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques** - **Trouble panique et trouble anxieux** - **Trouble de substance** - **TDAH** - **Trouble de la personnalité et autres troubles bipolaires** Forte comorbidité : =================== - Environ **60%** des sujets ayant un trouble bipolaire ont **au moins 3 troubles psychiatriques associés** - **75% ont un trouble anxieux** - **37%** ont **un trouble de l'usage d'une substance** Quelques éléments de prise en charge du trouble bipolaire : =========================================================== Psycho éducation car trouble chronique et aménagement du contexte Les buts de la TCC avec les patients bipolaires : ------------------------------------------------- - **Informer les patients et leurs proches** sur la maladie et ses traitements - Apprendre à **reconnaitre les symptômes précoces de rechutes et mettre au point des stratégies** pour faire face à ces situations - Améliorer la **compliance au traitement médicamenteux** d'autant plus que ce traitement doit être pris de manière constant : psychoéducation sur le traitement qui marche on sait que ça fonctionne, c'est central ici mais vient calmer la vie du patient, il a alors l'impression de perdre son identité sa personnalité. - Acquérir des compétences pour **gérer et diminuer les facteurs de stress** précipitant les épisodes maniaques et/ou dépressifs. Outils de gestion de stress. On explique en quoi prendre 10 cafés par jour contribue au stress physiologique continue de l'organisme, sensibiliser au stress qui conduit sur de longue période aux phases de manie et hypomanie. ### Quelques aspects d'auto-gestion du trouble : - Mettre en place une bonne hygiène de vie. - Observer les variations thymiques (=variations d'émotions qui vont déclencher un épisode). - Utiliser les expériences passées pour appliquer ce qui marche et éviter ce qui est inefficace ou délétère (on prend le patient comme un expert de sa maladie, on met le patient au cœur de sa maladie). - Utiliser à bon escient le réseau de soins (donner un carnet d'adresse de personne spécialisé dans la région ou il vit, si cela fait 48H que je ne sors pas, si vous ne mangez pendant deux jours qui appeler ? une infirmière, une assistance sociale et centre d'urgence =\> contact bien préétablit). - Se constituer un réseau social efficace et réparer les conflits (prise de recul sur le comportement pour le patient, comme les addictions, phase d'excuse, demander pardon expliquer son état lorsqu'il est stabilisé). - Prévenir les vulnérabilités sur le long terme, avoir un style de vie équilibré en s'investissant dans divers domaines (famille, amis, loisirs, travail) et pas dans un domaine exclusif : pas de monomanie qui est un signe d'alerte dans cette pathologie. - Minimiser les facteurs de stress consécutifs à un épisode thymique (ex : ne pas continuer des relations **inadéquates** nouées lors de l'épisode). Exemple rencontre en face maniaque avec des personne qui sont maniaques aussi, en pratique cela peut être aussi des spirales qui tire vers le bas. Questionner les relations autour de la personne. ### Contrôle des stimuli associés au risque de rechute thymique : Maitrise de l'environnement associé aux risques de rechutes thymiques. Signe de vulnérabilité : particulièrement chez ces patients - Augmentation de l'alcool =\> manie ou dépression (souvent 2 soirées conduisent à une crise) - Excès de caféine =\> sommeil péjoré =\> peut reconduire la personne dans des états (hypo)manie - Drogues - Désinhibition sexuelle, conduite dangereuse de véhicules, dépenses inconsidérées - Stress professionnel (horaires, pression hiérarchique, longs voyages) - Environnement physique (éviter musique très forte, ne pas mélanger chambre et salle de travail) - Environnement hyperstimulant (réduire les sorties, réduire téléphones) =\> sensorialité importante dans ce trouble, apaiser l'environnement On retrouve ca dans les psychoses, trouble de la personnalité borderline. ### Tactique de la temporisation : - **Apprendre à temporiser des actions impulsives dictées par l'hypomanie :** Vous pouvez tous faire avec la conscience que c'est un choix. Ces outils de temporisation arche aussi chez l'addiction, dans la boulimie, ou scarifications (sablier avant de vomir). - *Pourquoi dois-je faire cela maintenant ?* - *Que se passera-t-il si je le reporte à demain ?* - ***Qu'en dirait mon ami le plus proche ?*** - ***Sue lui conseillerais-je s'il était dans la même situation ? double standard*** - *Combien de temps se donner avant de prendre une décision ?* - *Que faire dans l'intervalle pour vérifier la pertinence de ma décision ?* - *Quels inconvénients à faire tout cela avant de revoir mon thérapeute et prendre une décision ?* [**Le programme « d'objectifs personnels » (Linda McBride et** **Mark Bauer) :**] - **[Phase 1]** (8 semaines) : - 1 : **orientation, fonctionnement du groupe** - 2 : **informations de base sur le trouble bipolaire** - 3 et 4 : **travail sur la dépression** - 5 et 6 : **travail sur la manie** - 7 et 8 : **traitement** - **[Phase 2]** : - But : - Améliorer l'évolution fonctionnelle en aidant les participants à réaliser les **objectifs fonctionnels** qu'ils n'ont pas pu atteindre (en raison de leur maladie) - Renforcer les compétences développées durant la phase I pour gérer la maladie - **3 stades** : - **Identifier un objectif principal** - L'objectif principal doit être : - Choisi par la personne et être important pour sa qualité de vie - Spécifiquement mesurable - Dépendant des actes du sujet et indépendant de la coopération d'autrui - **Elaborer des objectifs secondaires** (c'est l'objectif principal qui est fractionné en plusieurs petits objectifs) - **Construire des étapes comportementales et suivre les progrès** Trouble anxieux généralisé ========================== Peu se confondre avec la personnalité du patient. Critères diagnostics : ====================== A -- Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois, concernant un certain nombre d'évènements ou d'activités (telles que le travail ou les performances scolaires) B -- La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation *(pas bcp d'insight, c'est constant)* C -- L'anxiété et les soucis sont associés à 3 (ou plus) des 6 symptômes suivants (dont au moins certains ont été présents la plupart du temps durant els 6 derniers mois) : 1. Agitation ou sensation d'être survolté ou à bout 2. Fatigabilité 3. Difficultés de concentration ou trous de mémoire 4. Irritabilité 5. Tension musculaire 6. Perturbation du sommeil (difficulté d'endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant) D -- L'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entrainent une détresse ou une altération cliniquement significative E -- Non imputable aux effets physiologiques d'une substance ou d'une autre affection médicale F -- Pas mieux expliqué par un autre trouble mental *Caractéristiques : ne peut s'empêcher, c'est constant, c'est toujours la même chose cela entraine une détresse très importante.* Tout est dans la définition de qu'est-ce que l'évaluation du soucis excessif. Le TAG n'est pas forcément visible de manière factuelle. L'idée de soucis excessifs : ============================ **[Le souci excessif] =\> La durée ou la fréquence de l'anxiété et des soucis sont hors de proportion avec la probabilité réelle ou l'impact de l'évènement anticipé.** *Exemple :* - *Femme accouchement, qu'est ce qui le souci =\> le financement des études de cet enfant =\> impact de l'évènement et caractère excessif.* - *1 min de retard : mes enfants ou mon mari sont morts, contraintes pour l'entourage, appels en absence.* ### Quelques craintes fréquentes : - Responsabilités professionnelles - Pb financiers (même quand il n'y a pas de problème financier sans lien directe avec le financement actuel) - Santé de la famille - Infortune des enfants - Sujets mineurs (travaux domestiques, être en retard à un rdv...) Soucis excessifs VS soucis de la vie : -------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Souci TAG** | **Souci non pathologique = | | | adapté** | +===================================+===================================+ | Interférence typique du | Soucis perçus comme contrôlables | | fonctionnement psychosocial | pouvant être remis éventuellement | | | à plus tard : gérable et on peu | | | les repousser dans le temps | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Soucis envahissants +++, | Moins prononcés, reliés à un | | prononcés, source de détresse, | facteur précipitant et moins | | durée longue, et souvent sans | envahissants | | facteur précipitant. | | | | | | Et si...... =\> Système d'alarme | | | dévastateur, dysfonctionnel. | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Détresse subjective, due aux | Les soucis quotidiens sont | | soucis constants et à | accompagnés de symptômes | | l'altération du fonctionnement | physiques (agitation, sentiments | | | d'être survolté) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | On peut le comprendre | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Caractéristiques en faveur du diagnostic : ========================================== L'anxiété généralisée est souvent associée à une anxiété somatique (transpiration, nausées, diarrhées, état de veille somatique élevé, état de tension) et une réponse de sursaut exagérée. Les symptômes d'hyperactivité neurovégétative (augmentation de la fréquence cardiaque, souffle court, vertiges) sont moins importants que dans les autres troubles anxieux (trouble panique par exemple). D'autres affections peuvent être associées : syndrome du colon irritable, céphalées (sur exploitation du corps) Prévalence : ============ - 2,9 % de la population générale adulte (aux USA) - 0,9% sur 12 mois chez les adolescents - Prévalences variant de 0,4% à 3,6% dans les « autres pays » - Les femmes ont 2 x plus de risques que les hommes de développer une anxiété généralisée - Les personnes d'origine européenne ont tendance à présenter plus fréquemment une anxiété généralisée que les personnes non européennes - Prévalence pays développé \> prévalence pays non développés (lié au rythme de vie, éducation, injonction de performance, socio éco des pays dev) Développement et évolution : ---------------------------- - Très souvent, personnes anxieuses depuis toujours - **Age médian de début des troubles : 30 ans (diagnostic)** - Des symptômes souvent chroniques avec des variations au cours de la vie (alternance entre formes syndromiques et non syndromiques) - **Taux de rémissions complète très faibles +++ (n'ont pas appris à vivre autrement)** Remarques : Pensée anxieuse et anticipatoire, pensée de charge mentale. Facteurs de risques des troubles anxieux : ------------------------------------------ - Tempérament : inhibition comportementale, affectivité négative, évitement du danger =\> renforce l'anxiété. - Environnement : épreuves vécues dans l'enfance, hyperprotection parentale =\> monde extérieur = dangereux. - Génétique et physiologie : 1/3 du risque de présenter une anxiété généralisée est génétique Cercle vicieux, facteurs emboiter. Il y a une vulnérabilité génétique et physiologique qui rend des personnes plus à risque de dev ce trouble. Retentissement de vie : ----------------------- Altération des capacités du sujet à faire les choses rapidement et avec efficacité. Vite déborder par des évènements nouveaux. Restriction des capacités à avoir une bonne confiance en soi chez les enfants de parents TAG =\> apprentissage vicariant. Gene et détresse significative : - *Aux USA, l'anxiété généralisée est responsable de 110 millions de journées utiles perdues.* Diagnostic différentiel : ========================= - Anxiété sociale (jugement d'autrui uniquement) -- les sujets anxieux généralisés s'inquiètent de tout, qu'ils soient évalués ou pas - TOC -- dans l'anxiété généralisée, les inquiétudes portent sur des pbs qui peuvent arriver et c'est le caractère excessif de l'inquiétude qui est anormal (anticipation ou prob que cela arrive). Dans le TOC les obsessions sont des idées inappropriées. - TSPT et trouble de l'adaptation (lié à un traumatisme, ou burnout à une situation particulière) - Troubles dépressifs, bipolaires et psychotiques (épuisement des ressources dépression arrive après de grande période de stress) - Trouble dû à une affection médicale/ induit par une substance Comorbidité : ============= - Autres troubles anxieux, phobie spécifiques associée souvent - Dépression unipolaire, névrosisme, labilité émotionnelle (irritable) Quelques éléments de prise en charge : ====================================== Thérapie cognitive de l'anxiété : --------------------------------- Pour tous les troubles anxieux : on explique à la personne que son seuil d'alarme est trop fort, le moindre stimulus peut entrainer un enchainement corporel et psychologique extrême par rapport à l'intensité du stimulus. Le point central est la **perception d'une menace ou d'un danger est dérégler**. *Exemple patiente qui craint les ballons de baudruche : le danger est pourtant limité =\> perception de la menace différente.* ### I -- Une anxiété spécifique **Est une anxiété liée à :** - Une **surestimation des dangers (risques)** - Une **sous-estimation de ses capacités propres à faire face** - Une **sous-estimation des secours** auxquels nous pourrions avoir recours Le résultat des trois faits que l'anxiété émerge. Il faut évaluer c'est sous niveaux là et les pensées automatiques dysfonctionnelles comme quoi le monde est dangereux dans les expériences précoces de l'individu. Et coconstruire l'histoire de leur anxiété. ### Expériences précoces : **Elles participent à l'acquisition de schémas de danger :** - Un parent délègue trop tôt à un enfant une tache pour lesquelles il n'a pas les ressources nécessaires - Un parent décède jeune - Un parent plutôt anxieux ### II -- Attaquer le maintien de l'anxiété : **Combattre l'intolérance à l'incertitude (processus trans-diagnostic) :** On ne sait pas ce qui va se passer ou on n'a pas tt le contrôle de la situation (dépendance d'autrui par exemple), dans c'est situation là les personnes avec une grande intolérance à l'incertitude ont un certain confort de vie =\> attend et voit. Mais une personne qui a une haute IC essaye de trouver un monde très certain. Elle a recours au : **INCERTITUDE** **perçue comme une MENACE** **qui créait des INQUIETUDES** Quelques outils : Technique de résolution de problème ----------------------------------------------------- Trouble de la personnalité borderline (état limite) =================================================== Le mot borderline veut dire «  à la limite ». Il a été utilisé car le trouble était, à l'origine, considéré comme « **à la limite** » entre la **névrose** et la **psychose** **[Prévalence : ]** **2%** de la **population générale** **10%** des **consultations psychiatriques ambulatoires** **20** à **50%** des **patients hospitalisés en psychiatrie** **30** à **60%** des **consultations pour troubles psychiatriques qui concernent les borderline** **Comorbidités psychiatriques : 3 à 4 diagnostics psychiatriques associés** **75 à 80 % de femmes** **67 à 86 %** ont été **victime d'abus sexuels** (viol) (chiffre associé aux **femmes**) **SEMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE :** **[Critères communs aux troubles de la personnalité : ]** A- **Modification durable de l'expérience vécue**, des **conduites** qui **dévie de l'attente de la culture** (au moins **2** **des** **domaines**) : - **Cognition** - **Affectivité** - **Relations interpersonnelles** - **Contrôle des impulsions** B- **Problèmes**, **modalités rigides** qui touchent et envahissent des situations très diverses (**sociales**, **professionnels**, **personnelles**) C- **Altération durable du fonctionnement** D- Mode **stable** et **durable**. Premières manifestations visibles au plus tard : **fin de l'adolescence/ début âge adulte**  ***Trouble de la personnalité borderline : cluster B*** **[Critères DSM V -- TP Borderline :]** **Au moins 5 des 9 critères :** - **Efforts effrénés pour éviter les abandons** (**réels ou imaginés**) *[pb dans le vécu abandonnique]* - **Relations interpersonnelles instables et intenses**, alternant entre idéalisation excessive et dévalorisation (une même personne peut être idéalisé puis dévalorisé) (**pas de représentation stable d'autrui**) - **Perturbation de l'identité** (image de soi, notion de soi instable, inconstante) la personne ne sait pas se définir réellement, l'image de soi est instable - **Impulsivité** dans **au moins 2 domaines potentiellement dommageables** : substances, alimentation, conduite, sexualité, jeu... - **Répétition de comportements,** de **gestes** ou de **menaces suicidaires** ou **d'automutilations** - **Instabilité affective** (due à une réactivité marquée de l'humeur : **dysphorie intense**, **irritabilité**, **anxiété**, pendant quelques heures et rarement plus de quelques jours) - **Sentiments chroniques de vide** (« la vie c'est de la merde ») - **Colères intenses et inappropriés, difficultés à contrôler sa colère** (mauvaise humeur fréquente, colère constante, bagarres répétés) - **En situation de stress (régulières) **: **survenue transitoire d'idéation persécutoire**, ou de **symptômes dissociatifs sévères** *[Ex d'une patiente atteinte d'un TP Borderline :] Elle venait consulter pour troubles addictif de substance (drogues). Elle raconte qu'à 3 ans son père part en prison. Elle est alors éduquée par sa mère, qui est drogué. Elles vivent dans une grande pauvreté. Du fait que sa mère va souvent en hôpital psychiatrique, la patiente passe alors de familles d'accueil en famille d'accueil. Quand sa mère la récupère, la patiente la voit se prostituer. Sa mère la prostitue dès l'âge de 13 ans et lui injecte de l'héroïne a 14ans.* Le fonctionnement commence à s'établir entre **12 et 15 ans** et le **trouble de la personnalité se cristallise à l'âge adulte.** Le **vécu traumatique se passe pendant l'enfance** (trauma, abus, violence ...) **[CIM 10 : ]** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Trouble de la personnalité | **Type impulsif (F60.30) :** | | émotionnellement labile :** | | +===================================+===================================+ | - Tendance à **agir avec | - **Instabilité émotionnelle** | | impulsivité**, sans | | | considération des | - **Manque de contrôle des | | conséquences possibles | impulsions** | | | | | - Associé à une **instabilité | - **Comportements menaçants**, | | de l'humeur** | **accès de violence** (lors | | | de critique, désapprobation, | | - **Faibles capacités | lorsque les impulsions sont | | d'anticipation** | contrariées) | | | | | - **Eclats de colères** | | | (violence, comportements | | | explosifs), souvent critiqués | | | par autrui | | | | | | - **Manque de contrôle de soi** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | **Type borderline (F60.31) :** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | - **Sentiments permanents de | | | vide** | | | | | | - **Perturbations** ou | | | **incertitudes** concernant | | | **l'image de soi**, les | | | **objectifs**, les | | | **préférences personnelles** | | | (y compris sexuelles) | | | | | | - Tendance à s'engager dans des | | | **relations intenses et | | | instables**