Pruebas Funcionales Respiratorias PDF

06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil INTERPRETACIÓN ESPIROMETRÍA Y CASOS CLÍNICO ¿Qué es la espirometría ? ● Es una exploración en la que a partir de una inspiración máxima le pedimos al paciente que realice una espiración lo más fuerte y mantenida posible y medimos: ○ Volumen de aire espir...

06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil INTERPRETACIÓN ESPIROMETRÍA Y CASOS CLÍNICO ¿Qué es la espirometría ? ● Es una exploración en la que a partir de una inspiración máxima le pedimos al paciente que realice una espiración lo más fuerte y mantenida posible y medimos: ○ Volumen de aire espirado ○ Velocidad del aire espirado Con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos. Indicaciones de la espirometría ● Evaluación de la capacidad respiratoria en presencia de signos o síntomas. ● Valoración respiratoria de enfermedades de otros órganos. ● Cribaje en pacientes de riesgo (tabaco) ● Evaluación de riesgo quirúrgico ● Aspectos medicolegales. ● Valorar eficacia del tratamiento ● Estudios epidemiológicos. Contraindicaciones de la espirometría ● Falta de comprensión ● Hemoptisis reciente ● Cardiopatía isquémica en fase inestable ● Aneurisma torácico / cerebral. ● Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente ● Traqueostomía, ausencia de piezas dentales. Complicaciones de la espirometría ● Tos ● Neumotórax ● Broncoespasmo ● Aumento de presión intracraneal ● Dolor torácico ● Síncope Parámetros que se miden en una espirometría 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Como se realiza una espirometría ● El aparato debe estar correctamente calibrado. ● Para que sea válida tiene que durar al menos 6 segundos. ● Criterios de aceptabilidad (ausencia de artefactos y fugas). ● Criterios de reproducibilidad: mínimo 3 maniobras correctas, en las 2 mejores maniobras la diferencia en la FVC y en el FEV1 debe ser <150ml, máximo 8 intentos. ● Una vez realizadas varias maniobras seleccionar correctamente la válida. Criterios de Calidad De la A a la D se consideran válidas, E y F no válida. Expresión de los resultados numéricos 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Cada laboratorio utilizará los valores de referencia que decida previamente y hará constar la referencia bibliográfica (GLI). Expresión de los resultados de las gráficas Las curvas nos ofrecen información visual sobre la calidad técnica de la maniobra, el orientativo y diagnóstico cómo rápido seleccionar correctamente la maniobra válida. Interpretación: pasos a seguir ¿Está bien realizada la espirometría? Mirar que no hayan artefactos ¿Es normal o existe una alteración ventilatoria? Fijarnos en el FEV1 y FVC Si existe alteración ventilatoria: ¿de qué tipo es y cuál es su intensidad? Cuando estén por debajo del 80% del FEV1 o FVC 1. ¿Está bien realizada la espirometría? ● Criterios de aceptabilidad ● Criterios de reproducibilidad ● Grados de calidad 2. ¿ Es normal o existe una alteración ventilatoria ? ● Espirometría normal: Nos fijamos en el valor de FVC, FEV1 o ambos expresados como % del valor de referencia entre 80120% ● Nos fijamos en el valor de: FVC, FEV1 o ambos expresados como % del valor de referencia < 80% 3. Si existe alteración ventilatoria: ¿de qué tipo es y cuál es su intensidad? Nos fijamos en el valor de: FEV1/FVC Alteración ventilatoria 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Nos fijamos en el valor de: FVC, FEV1 o ambos expresados como % del valor de referencia - Cuando la alteración ventilatoria (relación FEV1/FVC) está por debajo de 70% se considera una patología obstructiva. - Cuando la alteración ventilatoria (relación FEV1/FVC) está por encima de 80% se considera una patología no obstructiva. - FEV1 muy bajo, FEV1/FVC menor a 70% patrón obstructivo. - FVC muy baja y FEV1/FVC superior a 80% patrón no obstructivo. Alteración ventilatoria OBSTRUCTIVA FVC normal o ↓ FEV1 ↓ ↓ FEV1/FVC < 70% Alteración ventilatoria NO OBSTRUCTIVA FVC ↓ ↓ FEV1 normal o ↓ 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil FEV1/FVC > 80% Hablaremos de alteración ventilatoria RESTRICTIVA, si disponemos de volúmenes pulmonares y son bajos Prueba broncodilatadora Prueba broncodilatadora: Segunda parte de la espirometria, para valorar la reversibilidad de la obstrucción con la acción del broncodilatador.Para que sea positiva tiene que haber una diferencia de 12% en la FEV1 de la espirometria sin broncodilatador y 200ml en la FEV1 real (ml). ● Consiste en la inhalación de un beta-2 adrenérgico de acción corta (salbutamol) y comprobar si la broncodilatación es mayor de la esperada. ● Evalúa la reversibilidad de la obstrucción. ● Técnica: ● ○ Espirometría basal ○ SALBUTAMOL (con cámara) ○ Espirometría tras 15-20 minutos: incremento del FEV1 La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12% y 200 ml en valor absoluto. ● Retirada de fármacos antes de la PBD 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Indicaciones de la prueba broncodilatadora ● Valoración de la acción de los fármacos broncodilatadores ● Detección precoz de una obstrucción del flujo aéreo (en pacientes con espirometría forzada normal) ● Diagnóstico diferencial en el asma y la EPOC ● Estudios epidemiológicos y ensayos clínicos ● Evaluación del tratamiento broncodilatador y con corticosteroides inhalados Rango de la normalidad ● La normalidad de un individuo tendría que basarse en la comparación de su función pre-enfermedad o basal. ● Utilizar como rango de la normalidad los percentiles 5-95% ● Límite inferior de la normalidad ● Z-Score Grado de Severidad de las alteraciones ventilatorias En 2005: ● Basada en porcentajes: 80%, 70%, 60%, 50%, 35% ● Artificial y es igual en todas las franjas de edad En 2022: Z-score ● -1,65 a -2,5 → LEVE ● -2,51 a -4 → MODERADA ● > -4 → GRAVE Situaciones especiales 06/10/2023 ● Anatomofisiología Laura Vigil Espirometría en decúbito: Se hace puntualmente en decúbito para ver si hay una caída de la capacidad vital forzada (FVC). ● ○ Diferencia normal: 10% ○ Alteración > 20 % ○ Enfermedades neuromusculares: 40-60% Traqueostomía Controles y mantenimiento ● Calibraciones diarias ● Calibrar con persones “patrón”. ● Limpieza del espirómetro. ● Filtros Casos Prácticos Casos prácticos 1 Casos prácticos 2 1. ¿Está bien realizada la espirometría? 1. ¿Está bien realizada la espirometría? Caso de una mujer de 19 años que se le realiza un estudio de rinitis alérgica Casos prácticos 3 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil 1. ¿Está bien realizada la espirometría? Caso clínico de una mujer de 63 años, ex-fumadora desde hace 18 meses (DA 15 paq/año), asma bronquial mal controlada, rinitis estacional, prick test negativo. RAST negativo, analítica: eosinófilos 7%, tratamiento: Beclometasona/Formoterol 100/6 1/12h Caso clínico de un hombre de 56 años, ex-ADVP y cocaína. Actualmente marihuana, HIV +. VHC+, fumador 1 paq/día (DA 20 paq/año), asintomático. Espirometría en posición sentado y en decúbito 06/10/2023 Casos prácticos 4 Casos prácticos 5 Casos prácticos 6 Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Casos prácticos 7 Casos prácticos 8 Casos prácticos 9 Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Casos prácticos 10 Casos prácticos 11 Casos prácticos 12 Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Casos prácticos 13 Casos prácticos 14 Casos prácticos 15 Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Casos prácticos 16 Casos prácticos 17 Casos prácticos 18 Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Casos prácticos 19 Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil VOLÚMENES PULMONARES Indicaciones ● Detectar de forma precoz la limitación al flujo aéreo. ● Determinar el atrapamiento aéreo. ● Establecer el diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva: Si tengo una espirometría no obstructiva y quiero confirmar que tenemos un patrón restrictivo hay que realizar los volúmenes pulmonares. ● Los tres parámetros que más nos vamos a fijar son VR, CRF y TLC. Contraindicaciones ● Falta de comprensión ● Hemoptisis reciente ● Cardiopatía isquémica en fase inestable ● Aneurisma torácico / cerebral. ● Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente ● Traqueostomía, ausencia de piezas dentales. 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ● Claustrofobia ● Cualquier factor que limite el acceso del paciente a la cabina Complicaciones ● Síncope. ● Aumento de presión intracraneal. ● Accesos de tos. ● Neumotórax. ● Broncoespasmo. ● Crisis de ansiedad en personas ● Dolor torácico. predispuestas Parámetros ● VOLÚMENES ○ VR: Cantidad de aire que permanece en los pulmones tras una espiración forzada lenta. Cuando la VR está por encima del 120% indica atrapamiento aéreo. ○ – VRI:Volumen de aire que puede penetrar en los pulmones con una inspiración máxima. ○ – VRE: Volumen de aire que puede exhalar con un esfuerzo espiratorio forzado lento tras expirar el Vt. ○ ● – VT: volumen que se moviliza durante una inspiración o espiración normal. CAPACIDADES ○ TLC : máxima cantidad de aire que pueden contener los pulmones. Suma VR+VRI+VRE+VT ○ CRF: Volumen de gas que contienen los pulmones tras una espiración normal no forzada. Suma VR+VRE ○ CI: Volumen de gas que puede inspirarse desde la CRF con una maniobra inspiratoria máxima. Suma VT + VRI 06/10/2023 ○ Anatomofisiología Laura Vigil CV: Volumen de aire que puede inhalarse mediante una inspiración forzada máxima, realizada tras una espiración forzada máxima. Suma VT+VRE+VRI FACTORES DETERMINANTES DE LOS VOLÚMENES PULMONARES ● Elasticidad de la caja torácica ○ La presión elástica de la pared torácica es la suma de las presiones de la pared abdominal y la caja costal ● Músculos respiratorios ○ ● Desplazamientos y cambios de volumen de la pared torácica. ○ ● Importancia diafragma Desplazamiento costal y abdominal Elasticidad pulmonar y cambios de volumen ○ Presión pleural: responsable del cambio de volumen que experimenta el pulmón. Depende de la contracción muscular y la elasticidad de la caja torácica ● Interacción toraco-pulmonar ○ La relación existente entre la fuerza elástica torácica y la elástica pulmonar determina el volumen pulmonar alcanzado en cada ciclo respiratorio Elasticidad pulmonar y cambios de volumen 06/10/2023 Anatomofisiología Interacción toraco-pulmonar Medición ● ● TÉCNICA DILUCIÓN HELIO ○ Insolubilidad del helio en los tejidos ○ Ley de conservación de masas PLETISMOGRAFÍA ○ Ley de Boyle-Mariotte ○ Medida de todo el gas intratorácico (TGV) ○ Medida de la resistencia/conductancia pulmonar. Recomendaciones previas ● No haber realizado ejercicio vigoroso al menos 30 minutos antes. Reposo de 5 minutos. ● No fumar al menos en las 24 horas previas. ● Evitar comida abundante (2 horas previas). ● Abstenerse de bebidas estimulantes (café, té, cola, etc.) Laura Vigil 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ● No llevar ropas ajustadas que dificulten la respiración. ● Respetar el intervalo de tiempo libre de uso de broncodilatadores Procedimiento Técnica de helio ● Inhalación volumen gas conocido (V1) con una concentración conocida (C1) ● Respiración única o múltiple ● He se mezcla con el aire del pulmón ● Equilibrio 5-10 min Ventajas: ● Menor espacio físico ● Más barata ● Técnica difusión Desventajas: ● Procedimiento lento ● Infravalora volúmenes en pacientes obstructivos Pletismografía ● 4 respiraciones a VT ● Medida TGV ● Respiración jadeo suave ● Medida resistencias ● Activación tapón ● Medida de la resistencia de la vía Ventajas: ● Más preciso ● Más reproducible ● Más rápido Desventajas: ● Más cara ● Mayor espacio físico Pletismografía aérea 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Interpretación ● TLC → La gravedad de la restricción viene dada por la TLC. TLC por debajo de 80% restricción ● ● ○ Tamaño de los pulmones ○ Retracción elástica de la caja torácica ○ Retracción elástica de los pulmones ○ Tamaño del tórax ○ Fuerza de los músculos inspiratorios CRF → CRF superior a 120% indica hiperinsuflación pulmonar. ○ Tamaño de los pulmones ○ Equilibrio entre la retracción elástica del pulmón y de la caja torácica ○ Tamaño del tórax ○ Atrapamiento aéreo ○ Tamaño de los pulmones ○ Retracción elástica ○ Tamaño de la caja torácica ○ Atrapamiento aéreo ○ Fuerza de los músculos espiratorios ○ Retracción elástica de los pulmones VR 06/10/2023 ● Anatomofisiología Laura Vigil Origen de las posibles alteraciones en los volúmenes pulmonares estáticos Clasificación de las alteraciones ventilatorias: - Todos los volúmenes estarán bajos si hay restricción, todos los volúmenes estarán altos si hay obstrucción. - Todo lo que está aumentado à obstrucción - Todo lo que está disminuido à restricción 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Caso clínico mujer de 66 años ex-fumadora DA 30 paquetes/año. Con enfisema bulloso Caso clínico hombre de 55 años con antecedentes cardiopatía isquémica y exfumador DA 60 paq/año: Enfisema 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Caso clínico mujer de 53 años fumadora 5 cig/dia, cardiopatía isquèmica y bronquiolitis del fumador. Enfisema 06/10/2023 Asma Fibrosis Pulmonar Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Exposición asbesto Enfisema Fibrosis Pulmonar Anatomofisiología Laura Vigil 06/10/2023 Anatomofisiología Conclusiones: ● Parámetros más importantes ○ TLC, CRF y VR ● Interpretación según patología ○ Incrementos: Obstrucción ○ Descensos : Restricción Laura Vigil 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil TRANSFERENCIA MONÓXIDO CARBONO ● ● ● Es un de los test más utilizados en los laboratorios Mide la cantidad de CO que pasa a través de la membrana alveolocapilar, desde el alvéolo a la sangre capilar por unidad de tiempo y unidad de presión parcial de CO. Habla de la superficie de intercambio gaseoso Se usa el monóxido de carbono porque tiene una afinidad muy elevada con la hemoglobina en comparación con el CO. Determinantes de la captación de CO ● Conductividad de la membrana (DM) ○ Propiedades membrana alveolocapilar ○ Tr. de la distribución de la ventilación ○ Alt. en la superficie de intercambio ○ Componente capilar (θVc) ● θTasaalaquesecombinaelgasconHb ● Volumen de sangre capilar en contacto con los alvéolos ● Concentración de Hb TECNICAS DE MEDIDA DE LA DIFUSIÓ Método de la respiración única Es la técnica más estandarizada. La prueba se tiene que ajustar a la capacidad de cada paciente. Consta de realizar una inspiración volumen conocido de una mezcla de 0,3% de CO, 14% de He y 18% O2 seguido de una apnea de 10 segundos (donde se realiza en intercambio) y por último una espiración. 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Procedimiento ● Pinzas nasales y pieza bucal ● Respirar a volumen corriente (2-3 respiraciones) ● Espiración máxima hasta llegar a VR ● Inspiración profunda y máxima hasta TLC (se inhala todo el gas de la bolsa) ● Apnea de 10 ± 2 segundos (intercambio alveolocapilar) ● Espiración rápida (3-4 sg) ● Despreciar el espacio muerto (0.75-1 l). Si FVC < 1.5l 0.5 l ● Esperar un mínimo de 4 min entre maniobras Si obstrucción importante 10 minutos ● Mínimo 4 maniobrAs / Máximo 8 ● Resultado media de las dos mejores maniobras Criterios de aceptación: ● Volumen de gas inspirado: ≥90% de la capacidad vital (4 seg) Apnea estable de 10 ± 2 sg ● Espiración en menos de 4 sg ● Diferencia de la DLCO entre las dos maniobras aceptadas ≤ 10% Errores en las maniobras ● No ajustar el espacio muerto a la capacidad vital del paciente ● No llegar a VR menor volumen inspirado ● No realizar una maniobra de capacidad inspiratoria máxima ● No aguantar el tiempo de apnea fugas ● Realizar maniobra de Valsalva o Müller durante la apnea 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Método de la difusión o transferencia de óxido nítrico: Indicaciones ● ● ● ● Prueba complementaria a la espirometría. En los enfisematosos lo primero que van a tener afectado es la difusión. Valoración y diferenciación de las enfermedades obstructivas Diagnóstico y valoración pronostica de las enfermedades restrictivas y las enfermedades vasculares pulmonares. Valoración del riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar Alteraciones ventilatorias Obstructivas MPOC moderada-grave Diferenciación entre enfisema y Tr. Obstructivos Detección precoz de la EPOC Predice la presencia de Hipoxemia, Limitación durante el ejercicio y Mortalidad ● ● Enfisema:Disminución de la DLCO Asma:Aumento de la DLCO Alteraciones ventilatorias Restrictivas ● ● ● ● ● Valor pronóstico Alteración de los dos componentes: Vc i la DM Causas ○ Aumento del grosor de la membrana alveolocapilar ○ Pérdida de superficie alveolocapilar de intercambio ○ Disminución del volumen de sangre de los capilares pulmonares ○ Paso rápido de la sangre por estos capilares Disminución de la DLCO no se correlaciona con la gravedad No permite distinguir entre enfermedades intersticiales. 3. Enfermedades vasculares ● HTP primaria y secundaria ● Embolismo pulmonar ● Enfermedades del colágeno Disminución de la DLCO 4. Valvulopatías ● Estenosis mitral ○ Estadio inicial (aumento del Vc) ● Aumento de la DLCO ○ Estadio avanzado (edema y vasoconstricción) ● Disminución de la DLCO 5. Reacciones a fármacos y otros sustancias ● Quimioterapias (bleomicina...) ● Terapias autoinmunes (rituximab...) 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ● Insecticidas ● Infecciones oportunistas ● Alveolitis alérgicas extrínsecas *Disminución de la DLCO 6. Otros ● Poliglobulia aumento de la difusión (Vc) ● Anemia disminución de la difusión ● Hemorragia alveolar aumento de la difusión ● Predicción del riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar: ○ Indicador de mortalidad y complicaciones post-IQ INTERPRETACIÓN: AJUSTE DE LAS MEDIDAS ANTES DE LA INTERPRETACIÓN Factores que alteran la difusión: ● Hb ● Edad ● COHb ● Sexo ● PAO2 ● Altura ● Posición corporal AJUSTE DE LAS MEDIDAS ANTES DE LA INTERPRETACIÓN A. Ajuste por la Hb: ● Método más utilizado: Cotes B. Ajuste por la COHb: C. Ajuste por la presión alveolar de oxígeno (PAO2): ○ Pacientes portadores de OCD (aumento PAO2) ■ Modificación 0,35% por mmHg ■ DLCO corr= DLCO /[1 +0,0035(PAO2-100) ] ○ Altura (disminución PAO2) ■ Modificación 0,31% por mmHg ■ DLCO corr= DLCO /[1 +0,0031(PIO2-150) ] 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil TRANSFERENCIA DEL CO Gradiente de presión de CO entre el alvéolo y el capilar= CO que pasa del pulmón a la sangre. La kCO es como pasa de bien el CO a la sangre. ● Volumen total de CO del pulmón que se transfiere por unidad de tiempo y presión= DLCO Kco= Δ(CO)/ Δt/PaCO DLCO= Kco * VA ● VA < TLC ( 93,5 % ± 6,6%) ● En enfermedades obstructivas VA < 80% TLC INTERPRETACIÓN ● ● VA x KCO= DLCO ○ KCO= DLCO/VA NO RECOMENDABLE Valores normales DLCO entre 80-120% ○ Leve <80%->60% ○ Moderado 40-60% ○ Grave < 40% 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Con el KCO y VA te orienta sobre qué tipo de patología tiene el paciente. Si tiene una capacidad pulmonar disminuida el VA será bajo. En el caso de enfisema o fibrosis estará normal al principio. ● Causas de disminución del VA: ○ Disminución de unidades pulmonares con parénquima normal: ↑ KCO ■ ■ ● Disminución de unidades pulmonares con parénquima normal: ↓ KCO ○ ○ ○ ● enfermedades parenquimatosas fibrosis pulmonar enfisema Expansión pulmonar incompleta: ↑ KCO ○ ○ ● restricciones neumonectomias enfermedades neuromusculares derrames pleurales Obstrucciones bronquiales ↓ KCO 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil cosas fuera del pulmon enfermedad intersticial EJEMPLOS: DL/VA es KCO Asma Varón de 70 años, antecedentes cardiopatía isquémica y DLP (dislipemia)--> NINE fibrótica (como fibrosis pulmonar) 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Mujer de 65 años con Artritis reumatoidea tratada con Rituximab + Corticoides. Biopsia videotoracoscopia: cambios morfológicos compatibles con patrón de neumonía intersticial usual. TAC tórax: neumopatía intersticial donde predomina el patrón reticular (peribroncovascular y periférico) y las áreas de atrapamiento aéreo (bronquiolitis) - Patrón radiológica inconsistente con NIU La caída de FVC marca que seguramente será restrictivo. 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil FPI (Fibrosis pulmonar idiopática). Varón de 76 años. Artritis reumatoidea tratada con Metrotrexate. TAC tórax: Discretas imágenes reticulares periféricas en bases sugestivas de discreta afectación intersticial. Broncoscopia: Mucosa bronquial difusamente inflamatoria. BAL: Linfocitos CD4 (BAL) *57.1 %, Linfocitos CD8 (BAL) *17.9 % FPI secundaria a fármacos o AR (artritis reumatoidea) Si fuera enfisema tendría el VA disminuido. EPOC bronquitis crónica 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Mujer 66 años, ex-fumadora DA 30 paq/año Enfisema bulloso Varón 55 años Antecedentes cardiopatía isquémica. Ex-fumador DA 60 paq/año Enfisema 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ♀ 65 años. Cardiopatía isquémica. TAC tórax: afectación parenquimatosa de distribución subpleural y de predominio basal, en patrón reticular, engrosamiento de los septos interlobulillares en LLII y bronquiectasias, compatible con enfermedad intersticial (patrón radiológico de NINE). Biopsia: Cambios histológicos compatibles con patrón de neumonía intersticial usual PFR al diagnóstico PFR inicio del tta con Nintedanib: PFR 10 meses tratamiento con Nintedanib PFR 6 meses tratamiento con Nintedanib 150mg/12h PFR 18 10 meses tratamiento con Nintedanib 100 mg/12h 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ♂ 55 años, Neoplasia pulmonar T4 N1, Neumonectomía, PFR previas al inicio de tratamiento con QT+ RT Hombre de 56 años. Ex-ADVP y cocaína. Actualmente marihuana. HIV +. VHC+. Fumador 1 paq/dia (DA 20 paq/año). Asintomático SDRA por COVID: 06/10/2023 Anatomofisiología Enfisema paraseptal LLSS: CONCLUSIONES: ● DLCO mide la función alveolar. ● DLCO es el producto de KCO y VA ● KCO es un índice de integridad alveolar. ● KCO está ↓ en enfisema y fibrosis. ● KCO está ↑ en restricciones extrapulmonares. Laura Vigil 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil PRUEBAS DE ESFUERZO Indicaciones ● Disnea de esfuerzo ● Intolerancia al ejercicio ● Valoración clínico-funcional de enfermedades que empeoran con el ejercicio ● Valoración legal de discapacidad per enfermedad respiratoria. ● Previo al inicio de rehabilitación ● Valoración preoperatoria en la cirugía de resección pulmonar ● Valoración del efecto de intervenciones terapéuticas Prueba de esfuerzo cardiopulmonar ● Prueba máxima limitada por síntomas ● Análisis integral de la respuesta al ejercicio ● Evalúa la reserva funcional del sistema cardiopulmonar ● Determina el grado de limitación al esfuerzo ● Variable más importante: ○ ● VO2max/peak Limitaciones: ○ Cara ○ Consume tiempo ○ Técnicos expertos Contraindicaciones absolutas ● Infarto de miocardio reciente ● Alteraciones del ECG sugestiva de cardiopatía isquémica ● Angina inestable ● Arritmias cardiacas no controladas ● Bloqueo A-V de 3er grado ● Estenosis aortica o aneurisma disecante ● Pericarditis o miocarditis ● ICC no controlada o edema de pulmón ● HTA no controlada ( TAS >250,TAD >120 mmHg) ● Insuficiencia respiratoria ( SatO2 < 85% o pCO2 > 50 mmHg) ● Asma no controlada ● Tromboembolismo pulmonar reciente ● Tuberculosis activa 06/10/2023 ● Anatomofisiología Laura Vigil Enfermedades transmisibles Contraindicaciones relativas ● Enfermedad valvular descompensada ● Aneurisma ventricular ● Taquicardia en reposo ( FC > 120 lpm) ● Alteraciones electrolíticas conocidas ( hipocalcemia, hipoMg) ● DM no controlada ● Limitaciones ortopédicas al ejercicio ● Enfermedades reumatológicas, neuromusculares o músculo esqueléticas que empeoren con el ejercicio ● Embarazo avanzado ● Epilepsia ● Enfermedad cerebrovascular PRUEBA DE LA MARCHA DE 6 MINUTOS ● Prueba submáxima ● Alta variabilidad en los resultados ● Prueba sencilla ● Ecuaciones de referencia ● Diferencia clínica mínimamente significativa Espacio físico ● Pasillo de 30 metros ● Preferentemente no transitado ● Ubicación: interior Equipo necesario ● Pulsioxímetro ● Cronómetro ● Conos para marcar los extremos del recorrido ● Escala de Borg de disnea Condiciones del paciente 06/10/2023 Anatomofisiología ● Vestimenta y calzado cómodo ● Comida ligera ● Pueden utilizar las ayudas habituales para la marcha ● No ejercicio intenso en las 2 h previas Laura Vigil Recomendaciones previas ● Realizar dos pruebas y escoger la mejor. Indicaciones ● Comparaciones pre y post tratamiento (p. ej. trasplante pulmonar, cirugía de reducción de volumen, rehabilitación pulmonar, etc.) ● Valoración del estado funcional (p. ej. EPOC, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, etc.). ● Predictoras de morbilidad y mortalidad (p. ej. EPOC, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, etc.). Contraindicaciones ● Ángor inestable (menos de 1 mes). ● Infarto agudo de miocardio (menos de 1 mes). ● Hipertensión arterial no controlada, presión arterial sistólica > 180 mmHg o diastólica > 100 mmHg ( contraindicación relativa). Administración de oxígeno suplementario ● SatO2 basal ≥ 90% ( en reposo y respirando aire ambiente) ● Si < 90% utilizar oxígeno con gafas nasales ● Si el paciente portador de oxígeno domiciliario: si SatO2 basal ≥ 90% ( en reposo y respirando aire ambiente) prueba SIN oxígeno Suspender la prueba si: ● Dolor torácico. ● Disnea intolerable ● Calambres musculares ● Diaforesis inexplicada. ● Palidez o sensación de desvanecimiento. 06/10/2023 ● Anatomofisiología Laura Vigil SaO2 < 85%, con aire ambiente o con oxígeno suplementario, siempre y cuando el paciente presente sintomatología y a criterio del examinador Objetivo: Evaluar la máxima distancia caminada en terreno llano durante un período de 6 min siguiendo un protocolo estandarizado. Ecuaciones de referencia: Maniobra ● Paciente acompañado por el examinador ● Registrar grado de disnea y fatiga según escala Borg ● Inicio de la prueba 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ● El examinador siempre va detrás adaptado al ritmo del paciente ● Incentivo verbal cada minuto ● Registrar cada minuto saturación y pulso ( no interrumpir la marcha) ● Al final de la prueba registrar: SatO2,FC, grado disnea y fatiga EEII ● Registrar el número de vueltas y distancia en metros ● El paciente puede parar ○ El cronómetro no se detiene ○ A criterio del examinador se reanuda la marcha ○ Contabilizar número de paradas y los motivos ○ Si se suspende la prueba anotar el motivo, el tiempo y la distancia recorrida TEST DE BAJA TECNOLOGÍA INCREMENTAL SHUTTLE TEST (ISWT) ● Ritmo marcado por una señal de audio ● Prueba máxima ● Incremental ● Estandarizada Realización de la prueba: ● Ir y volver siguiendo el ritmo marcado por las señales acústicas. ● 3 pitidos que significan un cambio de nivel aumento de la velocidad de marcha ● Sonarán de forma regular pitidos simples que marcan el momento en el que Ud. debería estar dando el giro al cono para volver hacia el otro. ● No se puede girar antes de producirse los pitidos 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ● Si no llega antes de que suene el pitido, tiene una segunda oportunidad ● Durante el primer nivel el examinador acompaña al paciente. ● Válido ● Fiable (CCI 0.88) ● Seguro ● Ecuaciones de referencia ● Diferencia mínima importante 47,5 m ● Correlaciona con: VO2 pico, calidad de vida y 6MWT Recomendación SEPAR de diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas: Pruebas de esfuerzo de baja tecnología. ● Inconvenientes: ○ No aporta información adicional a la prueba de esfuerzo incremental. ○ No están disponibles valores de normalidad. ○ Se requiere un reproductor de sonido. ○ Discriminativa a velocidades de marcha elevadas. ○ Es necesaria una motivación elevada(niveles de velocidad elevada) STAIR CLIMBING TEST (SCT) ● Prueba sencilla ● Falta estandarización ● Valoración del riesgo quirúrgico en pacientes con cáncer de pulmón ● Metodología ○ El objetivo de la prueba es subir el máximo número de escaleras hasta que no pueda subir más. ○ Los motivos para parar la prueba serán: disnea, fatiga EEII, dolor torácico y mareo. ○ Se permite a los pacientes utilizar la “barandilla” de la escalera pero mantener el equilibrio. ○ Se considerará completado el test cuando el paciente se pare durante más de tres segundos o cuando alcance la altura de más de 22 metros. ● Escaleras interiores del hospital ● Altura del escalón 16,5cm ● Tramo de escaleras 24 escalones ● Cada tramo: 3.96 m ● 6 pisos 23.76 m ● Registro de variables: 06/10/2023 Anatomofisiología ○ VAS Disnea inicio-final ○ VAS Fatiga EEII inicio-final ○ TA inicio-final ○ Saturación oxígeno inicio-3r piso-final. Laura Vigil Se registraran el número de tramos de escaleras subidos y el tiempo invertido. CONCLUSIONES ● ● Prueba de esfuerzo ○ La más difícil de realizar ○ Más equipación y requerimientos técnicos ○ La peor tolerada ○ Interpretación compleja 6MWT ○ ● SCT ○ ● Test submáximo Falta de estandarización ISWT ○ Útil para determinar VO2max ○ Reproducible ○ Estudios con tamaños muestrales pequeños 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil GASOMETRÍA ARTERIAL CONCEPTO Y DEFINICIÓN Medida del intercambio de gases desde la atmósfera a la sangre. Determinación de la presión arterial de oxígeno y del CO2. Informa del aporte de oxígeno al organismo y de la eliminación del anhídrido carbónico del mismo. Concepto de Insuficiencia respiratoria El transporte de oxígeno Medida del intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera *El ejercicio desplaza la curva hacia la derecha porque el oxígeno va al músculo El contenido arterial de oxígeno ● Cantidad total de O2 existente en sangre por unidad de volumen ● Equivale a la suma de la cantidad disuelta en plasma (PO2) y de la unida a la hemoglobina (SO2 %) ● Se expresa en volúmenes por cien (vols%) ● Valor en individuos sanos de 20 vols% La carboxihemoglobina ● CO elevada afinidad con la hemoglobina (210 veces) ● La carboxihemoglobina(COHb) bloquea la unión del oxígeno a la hemoglobina, pero no ejerce ninguna influencia sobre el oxígeno disuelto en sangre. ● La presencia de COHb produce simultáneamente un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina con el oxígeno, hecho que se añade a la capacidad tóxica del CO. 06/10/2023 ● Anatomofisiología Laura Vigil Valor de COHb en pacientes sanos, no fumadores < 1,6% El transporte de CO2 ● El CO2 es el producto final del metabolismo aeróbico tisular ● La relación entre la producción de CO2 y el consumo de oxígeno es de 0,8 = COCIENTE RESPIRATORIO ● ● Se realiza de 3 formas: ○ Disuelto en sangre 10% ○ En forma de bicarbonatos 60% ○ Unido a proteínas (compuestos carbamínicos) 30% El transporte sanguíneo de CO2 participa de una manera fundamental en el control ácido-base del organismo. Evaluación de la oxigenación sanguínea Indicaciones ● Evaluación del adecuado estado ventilatorio del paciente, equilibrio ácido-base, estado de oxigenación, cortocircuito intrapulmonar y capacidad de transporte de oxígeno. ● Diagnóstico, evaluación y/o cuantificación de la respuesta a intervenciones terapéuticas (oxigenoterapia, ventilación no invasiva) ● Monitorización de la gravedad y progresión de enfermedades. Contraindicaciones ● Prueba de Allen positiva. ● Evidencia de enfermedad vascular periférica o infecciosa de la extremidad seleccionada. Buscar otra extremidad para realizar la punción. 06/10/2023 ● Anatomofisiología Laura Vigil La coagulopatía o el tratamiento con altas dosis de anticoagulantes es una contraindicación relativa a la punción arterial. Limitaciones ● Inaccesibilidad a la arteria por problemas de exceso de grasa, tejido o músculo periarterial. ● Pulso débil o inapreciable. ● Espasmos arteriales al realizar la punción. Complicaciones ● Dolor ● Reacción vagal. ● Hematoma. ● Hiperventilación (por miedo o por ● Espasmo arterial. ● Anafilaxis por la anestesia. dolor). ● Traumatismo arterial por la aguja. Ámbitos de realización ● Hospital ● Ambulatorio ● Domicilio ● Ambulancias ● Point of care: Hace la gasometría y directamente envia los resultados a la Historia clínica del paciente Técnica de la punción arterial. Preparación del paciente: ● Averiguar si el paciente toma medicación anticoagulante o padece hipersensibilidad a la anestesia. ● Asegurar que se cumplen los requisitos necesarios para la correcta obtención de la muestra. ● Posición incorporada, sentado cómodamente (se anotará en caso contrario). ● Respirar aire ambiente, si está respirando oxígeno dejar respirando al aire, si clínicamente es posible, durante 20 minutos o anotar la concentración de oxígeno que respira. ● Valorar la localización de la arteria a puncionar. ● Informar al paciente de la técnica a realizar y de la posibilidad, si se punciona la arteria radial, de notar dormido el dedo pulgar como consecuencia de la anestesia. 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Material necesario: ● Guantes de un solo uso. ● Jeringas de vidrio o plástico con émbolo de goma de un mínimo de 2.5 ml ● Equipos de punción arterial: compuestos por: jeringa con heparina sódica (1.000 U/ml), aguja de 22G, sistema de sellado de la jeringa (plastelina o tapón) y cubo de plástico para clavar la aguja una vez obtenida la muestra. ● Jeringa de insulina. ● Anestesia local sin vasodilatador (Scandinivsa 2%). ● Gasas o algodón. ● Apoyabrazos o toalla. ● Povidona yodada. ● Venda adhesiva (tirita) ● Etiqueta de identificación. Procedimiento 1. Lavarse las manos y utilizar guantes. 2. Seleccionar la arteria a puncionar. 3. En caso de utilizar la arteria radial se colocará la muñeca en hiperextensión, puede utilizarse una toalla enrollada. Si se usa la arteria humeral se pondrá el brazo en hiperextensión Si se utiliza la arteria femoral el paciente estará en decúbito supino con las piernas estiradas. 4. Comprobar el pulso de la arteria (prueba de Allen). 5. Limpiar la zona con una gasa y un antiséptico (povidona yodada). 6. Realizar una infiltración de 0.3-0.5 ml de anestesia: Hacer una pequeña infiltración intradérmica. ● Proseguir con una infiltración subcutánea. ● Finalmente hacer una última infiltración más profunda (muscular). 7. Realizar un masaje sobre la zona infiltrada hasta conseguir una total absorción de la anestesia (1 minuto ). 8. Colocar el émbolo de la jeringa en posición para recolectar al menos 2 cc de muestra (en los equipos de punción arterial). 9. Con los dedos índice y mediano localizar el pulso arterial, con precaución de no colapsar la arteria. 10. Insertar lentamente la aguja en un ángulo de 45° respecto a la muñeca 90° en el caso de las arterias humeral o femoral. 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil 11. En el momento que la aguja penetra en la arteria la sangre subirá hacia el interior de la jeringa. 12. Una vez recolectada la cantidad de sangre, presionar con una gasa o algodón sobre la zona puncionada y retirar la aguja. 13. Sellar la jeringa (plastelina, cubo de plástico). 14. Proceder con la hemostasia: ● No dejar de apretar sobre la zona puncionada. ● Pedir al paciente que realice la compresión. ● Mantener la presión durante dos minutos ( pacientes con tratamiento con anticoagulantes mantener 5 minutos). ● Una vez finalizada la compresión se comprobará que el paciente tenga un buen pulso. ● Colocar una banda adhesiva (tirita) sobre la zona puncionada. 15. Eliminar las burbujas de aire que puedan haber quedado en la jeringa: ● Colocarla con el cono hacia arriba y golpearla para hacer que las burbujas de aire suban hacia el cono. ● Subiendo el émbolo extraer las burbujas acumuladas en el cono. 16. Tapar la jeringa con el tapón suministrado con el equipo de punción y agitar. 17. Realizar rápidamente la lectura de la muestra o colocarla en frío (agua con hielo “pilé”). Expresión de resultados. AaPaO2: Gradiente alveolo-arterial 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Valores de referencia. Gradiente alveolo-arterial de oxígeno Es la diferencia de presión de oxígeno entre el alveolo y el capilar arterial • Valor normal entre 15-20 mmHg Cuando la por encima de 20 mmHg hay una alteración en el gradiente. *Cuando el problema está fuera del pulmón la Aa está normal, cuando está dentro la Aa estará alterada Mecanismos fisiopatològicos de la insuficiencia respiratoria Interpretación 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Revisar ● pH: 7,35-7,45 Acidosis/Alcalosis ● PaO2: 80-100 mmHg Hipoxemia ● PaCO2 : 35- 45 mmHg Hipocapnia (Hiperventilación) / Hipercapnia (Hipoventilación) ● Bicarbonato : 22-28 mEq/l Acidosis metabólica / Alcalosis metabólica ● Gradiente alveolo-arterial: 15 mmHg ● Saturación de Oxígeno: 90% ● Carboxihemoglobina : < 1,6% Clasificación de la acidosis *Normalmente se suelen ver acidosis metabólicas en EPOC, obesos hipo-ventilados, por fármacos, depresor del SNC Clasificación de la alcalosis Clasificación de la hipoxemia 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Caso clínico hombre de 71 años fumador activo con EPOC en fase IRC en tratamiento con VMNI ● pH normal ● PO2 muy baja ● PCO2 normal ● ● !! Importante apuntar ● ● ● ● la FiO2 cuando se hace la prueba ● ● PO2 baja Hipoxemia grave (<60) un poco hipercápnico Bicarbonato elevado Aa elevada HB elevada Carboxihb elevada ● CoHb muy elevada Acidosis compensada, con hipoxemia, muy grave, normocapnia, y valores de bicarbonato niveles altos (límite) Caso clínico Paciente de 68 años con EPOC enfisema, en fase de IRC en tratamiento con oxígeno y VMNI. Hipertensión pulmonar secundaria a EPOC. 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil ● Gradiente muy elevado ● Muy hipoxemico (gasometria tipica de enfisema) ● FiO2 tener en cuenta que esta al 28%--> por eso da alto ● !! Para ver shunt se mira com una gasometria Caso clínico mujer de 84 años con miopatía central CORE ● PO2 baja ● Hipercápnico ● Gradiente elevado Caso clínico mujer de 74 años con EPOC alto riesgo portadora de OCD domiciliario 16h/día. ● Hipoxemia ● Hipercápnico ● pH bien ● Bicarbonato bien ● gradiente un poco alto ● Esta paciente se quitó el oxígeno antes de ir al hospital Caso clínico mujer de 60 años con antecedentes de neoplasia de mama y neumonía por COVID con secuelas en forma de vidrio deslustrado en TAC tórax. 06/10/2023 ● Anatomofisiología Laura Vigil Gradiente muy elevado Caso clínico hombre de 56 años con antecedentes de DM, DLP, HTA, EPOC grave, Apnea del sueño (CPAP) ● pH acidosis ● PO2 muy baja ● PCO2 hipercapnia ● Tiene apnea del sueño: muchas veces como que no oxigenan bien por la noche (hipoxemia nocturna muy grave) y termina derivando en hipercapnia diurna. ● Gradiente muy elevado y carboxi Hb muy alta ● Este paciente dejó de fumar y se le agregó una CPAP y mejoro mucho Caso clínico hombre de 76 años con EPOC agudizador frecuente, AOS e hipoventilación nocturna, portador de OCD. ● Gradiente elevado ● Hipercápnico ● Generalmente en este tipo de pacientes la PO2 da por debajo de 60 06/10/2023 Anatomofisiología Laura Vigil Caso clínico hombre de 80 años con EPOC exacerbado frecuente. ● Hipoxemia leve ● PCO2 normal ● Gradiente normal ● Hb un poco alta (17) CONCLUSIONES ● Información sobre el estado equilibrio ácido-base ● Evaluación de la eficacia de la función respiratoria ● Diagnóstico y seguimiento de enfermedades respiratorias, cardiacas y metabólicas. ● Interpretación según contexto clínico