Patología Medico Quirúrgica Bucal I - Tema 3: Recuerdos Farmacológicos de los Anestésicos Locales PDF

PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I TEMA 3: RECUERDOS FARMACOLÓGICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES I. II. III. IV. V. VI. VII. INDICE De<inició n Clasi<icaciones de las té cnicas Propagació n del impulso nervioso Neuro<isiologı́a del dolor bucodental Farmacologı́a de los anesté sicos locales Car...

PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I TEMA 3: RECUERDOS FARMACOLÓGICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES I. II. III. IV. V. VI. VII. INDICE De<inició n Clasi<icaciones de las té cnicas Propagació n del impulso nervioso Neuro<isiologı́a del dolor bucodental Farmacologı́a de los anesté sicos locales Caracteristı́cas farmacoló gicas Otros componentes de los anesté sicos locales I. De<inición Ausencia temporal de la sensibilidad de una parte del cuerpo o de su totalidad provocada por la administració n de una sustancia quı́mica, por la hipnosis o como causa de una enfermedad. Pé rdida de sensibilidad corporal de forma pasajera producida por uno o varios fá rmacos, con <ines terapé uticos o diagnó sticos. Perdida de todos sus refejos • General: Sumiendo al paciente en un estado de inconsciencia y amnesia posterior • Local: La privació n de la sensibilidad se dará sin que exista ni pé rdida de consciencia ni de las funciones vitales, só lo existirá un bloqueo en la conducció n nerviosa aferente sensorial reversible, con una recuperació n total de su funció n. Para eliminar el dolor debemos elegir el mé todo segú n: • La magnitud del acto quirú rgico Depende de lo que tenemos que hacer si es un exo o un trata de caries • Las condiciones fı́sicas y psı́quicas del paciente Anestesia general si el paciente esta anxioso II. Clasi<icaciones de las técnicas Existen cuatro grupos de clasi<icaciones de las té cnicas 1. Analgesia farmacologia • Analgé sicos narcó ticos (Mayores o menores) • Analgé sicos no narcó ticos (AINES) 2. Anestesia locoregional • Anesté sicos locales Fondamental para nosotros 3. Sedación Paciente normal, puede hablar con nosotros • Sedació n consciente (NO2-BZD) 4. Anestesia general • Sedació n profunda (anestésicos generales) PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I III.Propagación del impulso nervioso Las neuronas son unas cé lulas que tienen la capacidad de transmitir el impulso nervioso en forma de corriente elé ctrica. El impulso nervioso só lo se propaga en un sentido. Cuando una neurona es estimulada, se originan unos cambios elé ctricos que empiezan en las dendritas, pasan por el cuerpo neuronal, y terminan en el axó n. El impulso nervioso no se transmite con la misma velocidad en todas las neuronas. Depende de si el axó n está o no rodeado por Cé lulas de Schwann, que producen una sustancia blanca, la vaina de mielina, que impide el paso del impulso nervioso y hace que tenga que "saltar" entre los espacios sin vaina de mielina (nódulos de Ranvier), por lo que la velocidad será mayor. A. Potencial de reposo Membrana polarizada • Parte exterior abundan los iones de cargas positivas • Parte interior abundan los iones de cargas negativas • B. Potencial de acción Llega un estı́mulo • Aumenta la permeabilidad para los iones de sodio que entran en la cé lula • La polaridad se invierte • Existe mayor carga positiva en el interior de la cé lula • C. Redistribución de los iones Es igual a la despolarizació n • Los canales de sodio cercanos se abren • Se despolariza la zona contigua • Mayor carga positiva • D. Repolarización Una vez que el impulso nervioso ha recorrido todo el axó n, se produce la repolarizació n o restablecimiento de las concentraciones de iones caracterı́sticas del estado de reposo E. Sustancia P Neuropé ptido que acta como neuromodelador y neurotrabsmetro involucrada en la • percepció n del dolor Entonces son denominadas: neuronas sensoriales • PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I IV. Neuro<isiología del dolor bucodental Los neuroreceptores son receptores sensoriales de la dolor que responden a estı́mulos que lesionan los tejidos o que podrı́an hacerlo. Está n situados al <inal del axó n de las neuronas sensoriales. La nocicepció n es la emisió n de señ ales de dolor al sistema nervioso central, ademá s las terminaciones de las cé lulas detectan las sensaciones de dolor y la transmiten a otros á eras del sistema nervioso central. Los distincts tipos de nociceptores responden a estı́mulos mecá nicos, té rmicos o quı́micos, tantos externos como provocados por el proprio organismo. Ellos se sitú an en distintas partes del cuerpo, tanto en los tejidos externos como internos. La sensació n de dolor se produce: En la piel • En las mucosas • Mú sculos • Intestinos • Vejiga • La activació n de los nociceptores puede darse por la estimulació n directa de los tejidos o bien de forma indirecta, por la liberació n de sustancias quı́micas en el tejido dañ ado (Histamina, bradicina, potasio, serotonina, acetilcolina, sustancia P y ATP) Los axones de los nociceptores pueden ser de dos tipos: Fibras A, que son las <ibras mielinizadas Los potenciales de acció n se transmiten con gran velocidad a travé s de estas <ibras. • Provocará : dolor agudo y bien localizado • Fibras B, que son las <ibras amielı́nicas Los potenciales de acció n se transmiten muchos má s lentamente que las <ibras A. • Provocará : dolor difuso y mal localizado • Existen diferentes tipos de neuroreceptores, la transmisió n de señ ales nociceptivas se desencadena cuando los tejidos detectan estimulació n lesiva de distintos tipos. Podemos dividir los nocicepetivos en funció n de las clases de estı́mulos a las que responden (algunos de ellos reaccionan a varias modalidades sensoriales). Las <ibras se dividen en diferentes ramas, las ramas periodontales y las ramas dentarias Ramas periodontales Fibras A- Beta • Fibras A- Delta, y dentro de estas <ibras encontramos las <ibras C • Ramas dentarias Plexos subodontoblá sticos, y dentro de este plexo encontramos • • Fibras A-Delta • Fibras C PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I V. Farmacología de los anestésicos locales Las soluciones anesté sicas son sustancias que bloquean la conducció n nerviosa de una manera especi<ica, temporal y reversible, sin afectan a la consciencia del paciente. Se diferencian entre sı́, por el tiempo que tardan en actuar (periodo de latencia), por su duració n de acció n, potencia de acció n y sus toxicidad. Pero tambié n por su selectividad de bloqueo. Los anesté sicos locales impiden la propagació n del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, para ellos, los anesté sicos locales deben atravesar la membrana nerviosa y esta acció n se verá in<luenciada por: Tamaño de la <ibras sobre la que actú a • Cantidad de anesté sico local disponible en el lugar de acció n • Caracteristícas del fá rmaco • Los anesté sicos locales está n compuestos por una cadena intermedia, que se componen de 1 a 3 á tomos de carbono, con un enlace de esté r (-COOO-) o amida (-NHCO-). Y sus propiedades anesté sicas dependen de: La duració n de acció n • Metabolismo (estér : pseudocolinesterasas plasmáticas y amida: hepático) • Toxicidad • Y ademá s se componen de una porción hidro<ílica o grupo amino, que determina la hidrosolubilidad y unió n a proteı́nas y puede encontrarse bajo de dos formas: • No ionizada que son entonces los liposolubles capaz de atravesar la membrana del nervio y la vaina de mielina. • Ionizadas que son los hidrosolubles con una combinació n del pH y del pKa del anesté sico local que determina cuá nto proporció n de cada forma existe y son capaz de actuar sobre los receptores neuronales. El mecanismo de acció n segú n la teorı́a de la deformació n de la membrana, la deformació n se hace por la expansió n del interior de la membrana axoplasmá tica, que provocarı́a una disminució n del diá metro de los canales de sodio impidiendo su trá nsito. Y segú n la teorı́a del receptor especi<ico, el anesté sico local actú a sobre un receptor especı́<ico situado en los canales de sodio de la membrana obstruyendo el paso. Los anesté sicos pasan por diferentes etapas 1. Absorció n 2. Distribució n 3. Metabolismo 4. Excreció n PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I La absorción es cuando una solució n anesté sica se pone en contacto con las <ibras nerviosas que van a ser bloqueadas, requiere un periodo de tiempo determinado para ejercer su acció n • Periodo de latencia 1. Tipo de anesté sico 2. Concentració n de la solució n 3. Protecció n mielı́nica del nervio 4. Tipo de nervio 5. Distancia entre el lugar de aplicació n del AL 6. Nervio a anestesiar Sucesivamente, el anesté sico difunde hacia el interior del nervio, y necesita una Concentració n Mı́nima E<icaz (CME) para bloquear la conducció n del impulso. Cuanto má s elevada es la concentració n, má s rá pido es el comienzo del bloqueo 1. Lugar de administració n ▪ La absorció n aumenta con la vascularizació n y disminuye con la grasa 2. Dosis y concentració n empleada ▪ Relació n lineal entre dosis y concentració n sanguı́nea 3. Caracterı́sticas fı́sico-quı́micas del anesté sico local ▪ Poder vasodilatador ▪ Velocidad de distribució n tisular ▪ Eliminació n ▪ Grado ionizació n (dependiente pH solución y pKa AL) 4. Vasoconstrictor : objetivo - eliminar la vasodilatació n Si añ adimos un vasoconstrictor : Produce una absorció n gradual, con disminució n de la posibilidad de reacció n sisté mica • Aumenta la duració n de acció n del bloqueo • Disminuye los niveles plasmá ticos y la toxicidad • Reduce el sangrado en el campo operatorio • La distribución, depende de las caracterı́sticas fı́sico-quı́micas del anesté sico local y está relacionado con: • Coe<iciente de solubilidad • Grado de unió n a proteı́nas plasmá ticas El metabolismo, es biotransformació n depende de la estructura quı́mica del anesté sico local Tipo é ster: Rá pidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa plasmá tica y hepá tica • Ab cido Paraminobenzoico (PABA) producto de excreció n altamente tó xico • NO son utilizados • Tipo amida Degradació n enzimá tica en el hı́gad • ¡ Ojo ! Insu<iciencia hepá tica, alcohó licos • ↔ La velocidad de metabolizació n depende de la funció n hepá tica y del <lujo sanguı́neo hepá tico La excreción, se hace por los metabolitos y el fá rmaco no metabolizado que se elimina por la orina y se hace mejor en orina á cida. Ademá s son 90-100% en formas inactivas • ¡ Ojo ! Insu<iciencia Renal (Contraindicación relativa) • Vida Media Plasmá tica (VMP) es el tiempo que se necesita para que haya una reducció n plasmá tica del anesté sico equivalente al 50% de la dosis administrada PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I VI. Características farmacológicas La potencia depende de • Concentracion anesté sico • Liposolubilidad - Atraversa la vaina del niervo y perineuro - Aumento liposolubilidad, aumenta potencia - Disminuye liposolubilidad, aumenta concentració n, aumenta riesgo toxico Concentració n mı́nima capaz de producir la reducció n, a la mitad de su amplitud, del potencial de acció n de un nervio en un té rmino má ximo de 5 minutos El inicio de acción que está condicionado por el pKa • pKa≃ pH (7,4) : aumentan las formas no ionizadas • A menor pKa, menor ionizació n a pH <isioló gico, y, por tanto, menor latencia La duración que está proporcional al aumento de <ijació n de las proteı́nas que aumenta la <ijació n lipoproteı́nas, aumenta la duració n, aumenta la seguridad La descripción anestésicos locales • Anesté sicos tipo Eb ster: ▪ Tetracaı́na y Benzocaı́na: acció n tó pica ▪ Procaı́na: no acció n tó pica + alto porcentaje reacciones de hipersensibilidad • Anesté sicos tipo amida ▪ Licocaina Bupivacaina ▪ ▪ Articaina Mepivacaina ▪ ▪ Prilocaina VII. Otros componentes de los anestésicos locales Los vasoconstrictores • Absorció n gradual ▪ Aumenta la duració n ▪ Aumenta la intensidad • Aumenta la seguridad ▪ Se necesita menor dosis ▪ Disminuye potencial toxico ▪ Concentracion hematica menor • Zona isqué ma ▪ Disminució n hemorrá gica • Producen efectos sisté micos no deseados 1. Excitació n del sistema cardı́aco ▪ Aumento presió n arterial y frecuencia cardı́aca 2. Excitació n del sistema nervioso central Las catecolaminas que hace parte de la familia de los vasoconstrictores pueden estimular los receptores α del periodonto, mucosa y submucosa • Adrenalina (epipefrina) dosis maxima: 0,2mg adulto sano y 0,04mg cardió pata de riesgo • • Noradrenalina (noropinefrina) dosis maxima: 0,34mg adulto sano y 0’14mg cardió pata de riesgo Vasopresina (hormona antidiurética) que no produce excitació n del sistema nervioso central PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I TEMA 4: TÉCNICA DE ANESTESIA INDICE I. Posició n del odontó logo y del paciente II. Extracciones mandibular del sector anterior III. Extracciones mandibular del sector posterior I. Posición del odontólogo y del paciente. El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al suelo y el odontó logo sostiene la mandı́bula y separa las mejilla o el labio. Es importante evitar la torsió n del maxilar inferior (mandíbula) porque podrı́an lesionarse algunas estructuras anató micas II. Extracciones mandibulares del sector anterior. Dientes Datos anatómicos Tecnica de extraciones Se realiza la luxació n dentaria mediante el uso del botador recto y se prosigue la exodoncia con el fó rceps. Incisivos superiores centrales y laterales Para lograr una correcta prensió n se introducen las Raiz <ina, larga, delgada y aplanada en el puntas del fó rceps por debajo de la encı́a hasta sentido mesiodistal y por tanto frá gil alcanza el cuello dentario apoyando sus bocados ı́ntegramente sobre las caras vestibular y palatina El eje dentario está inclinado hacia distal Los movimientos de lateralidad se ejercen en direcció n anteroposterior o vestı́bulo-palatino. Primero se realizan hacia vestibular y luego hacia palatino Caninos Raı́z en forma có nica con una distancia mesiodistal menor que la vestı́bulolingual. Su corte transversal tiene una forma triangular. El á pice en ocasiones se encuentra dilacerado (raíz bifurcada). La cortical externa y en ocasiones la raı́z del canino hace prominencia en la cara externa del hueso. La cortical interna es mas gruesa y espesa. El fó rceps para el canino inferior es el n° 4. Y sus bocados son amplios y solidos con el <in de hacer una buena presa dentaria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas del instrumento son có ncavas, para ası́ adaptarse mejor a las caras convexas del canino Debe hacer presa con el fó rceps lo mas hacia apical que permita el hueso alveolar. Ejecutando una acció n de impulsió n, se inicia el primer movimiento de lateralidad hacia vestibular. Se inicia a continuació n el movimiento hacia lingual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar despué s movimiento de rotació n de poca amplitud hacia derecha o izquierda, haciendo girar el diente sobre su á pice segú n el eje dentario PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I III. Extracciones mandibulares del sector posterior. Dientes Datos anatómicos Tecnica de extraciones Primer premolar El primer bicú spide inferior tiene una raı́z Se usa el fó rceps de caninos inferiores o el fó rceps ú nica, larga y aplanada en sentido de premolares inferiores que son muy parecido. Estos ú ltimos tienen las puntas o bocados con la mesiodistal. forma adecuada para adaptarse al cuello dentario. El cuello dentario es muy dé bil, lo que unido a la posible destrucció n del tejido dentario El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, dibujando un arco de poca por la caries, hacen este diente sea de “alta amplitud, seguidamente nos movemos hacia lingual. fragilidad” Los movimientos de rotació n son ú tiles, sobre todo La raı́z es có nica y recta y es raro encentrar cuando el premolar no esta aplanado en sentido mesiodistal. raı́ces bifurcadas. La relació n anató mica mas Una vez que los movimientos de lateralidad y importante de los premolares inferiores es rotació n han luxado el diente, se hace la tracció n con el agujero mentoniano y con su desplazando el premolar hacia arriba y afuera, c o n t e n i d o : e l n i e r v o y l o s v a s o s siguiendo el eje del diente y con un ligero mentonianos. movimiento hacia distal. Secundo premolar Es igual a lo descrito para el primer premolar Son muy parecido a los del primer premolar inferior. inferior, aunque su raiz suele ser mas Primero movimiento rotatorio y se nota resistencia grande a esta rotació n primaria realiza los movimientos laterales mas clá sicos. Se utiliza el fó rceps n° 17, y fó rceps n°23 (también conocido como “cuerno de vaca”) Debe hacerse una correcta prensió n introduciendo los bocados del fó rceps hasta que se ubiquen en el espacio intrerradicular y se adapten a las formas La raı́z mesial es de forma có nica, con un anató micas de la bifurcació n radicular. diá metro mesiodistal menor que el vestı́ b ulo-lingual y generalmente mas Debe conseguirse la luxació n dentaria voluminosa. aprovechando la elasticidad de las paredes alveolares; para ello el primer movimiento de El reborde vestibular es <ino y mas dé bil lateralidad se efectuará hacia el lado vestibular y que el lingual. luego hacia el lado lingual Dos raı́ces, una anterior o mesial y la otra posterior o distal. La bifurcació n de estas raı́ces tiene lugar mas cerca de la corona que en cualquier otro diente. Primer molar Molar birradicular con disposició n y forma Se utiliza el fó rceps n° 17, y fó rceps n°23 (también muy parecida a la del primer molar. conocido como “cuerno de vaca”) Secundo molar Las raices suelen ser mas pequeñ as, mas rectas, mas conicas y convergente que a Igual que para el primer molar, aunque en este caso m e n u d o e s t á n f u s i o n a d a s c o n u n la prensió n correcta es mas difı́cil, por el grosor y aplanamiento mayor en sentido mesiodistal. consistencia de ambas corticales ó seas. Se recomienda intentar la movilizació n del diente con Las corticales oseas son gruesas y espesas un botador antes de aplicar el fó rceps. ya que elsegundo molar esta ublicado entre las dos lı́neas oblicuas interna y externa que Los movimientos de luxació n son de igual amplitud implica que su elasticidad es muy escasa. del lado vestibular y lingual. La tracció n se efectú a El conducto dentario inferior tiene una del lado vestibular. relació n muy intima con la zona apical del secundo molar. PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I TEMA 5: TÉCNICA DE ANESTESIA LOCAL MANDIBULARACCIDENTES Y COMPLICACIONES - ANESTESIA EN CIRUGÍA BUCAL INDICE I. Anestesia local mandibular: in<iltrativa periapical II. Anestesia local mandibular: troncular III. Anestesia simultanea IV. Complicaciones de la anestesia locoregional inmediata V. Complicaciones de la anestesia locoregional tardia VI. Complicaciones sisté micas VII. Sedació n en cirugı́a oral VIII. Anestesia local en cirugia bucal infantil I. Anestesia local mandibular: in<iltrativa periapical En esta modalidad, el anesté sico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas <ibras nerviosas terminales que no son macroscó picamente identi<icables; es la tı́pica “anestesia local” Los incisivos inferiores son inervados el nervio incisivo que inerva la pulpa y el periodonto, el nervio mentoniano que inerva el <ibro-mucosa vestibular y el nervio lingual que inerva el <ibro-mucosa lingual Para anestesiar los incisivos inferiores existen dos té cnicas, la té cnica vestibular y la té cnica lingual. Técnica vestibular, la boca está semi abierta, el odontó logo tiene el labio con el dedo pulgar y indice. La penetració n de la aguja entra paralela al eje longitudinal del diente, se debe notar el contacto ó seo, y atravesar el apenoris del nervio mentoniano • Técnica lingual, el paciente abre la boca al má ximo, el lugar de la punció n esta por debajo de la mucosa adherida, se inyecta 0.1-0.2mL. Cuidado son el grosor de la cortical lingual. • Los caninos inferiores son inervados por el nervio incisivo que inerva la pulpa y el periodonto, el nervio mentoniano que inerva el <ibro-mucosa vestibular, el nervio lingual que inerva el <ibro-mucosa lingual y capa muscular que son depresiones de la comisura y del labio inferior. Para anestesiar los incisivos inferiores existen dos té cnicas, la té cnica vestibular y la té cnica lingual. Técnica vestibular, la aguja penetra un poco má s, porque el canino tiene una raı́z má s alargada que los incisivos centrales y existe un dolor al atravesar la capa muscular • Técnica lingual, el paciente abre la boca al má ximo, el lugar de la punció n esta por debajo de la mucosa adherida, se inyecta 0.1-0.2mL. Cuidado son el grosor de la cortical lingual. • PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I II. Anestesia local mandibular: troncular El nervio dentario inferior anestesia como estruturas: Pulpa y periodonto de todos los dientes • Cortical externa y interna • Mucosa vestibular del premolar, canino y incisivo • Y las partes blandas del mentó n (pero como no está Yiable hacemos una anestesia pulpar, que • tiene invervación accesoria, contralateral, potencia de anestesia, y un efecto temprano) La anestesia se deposita cerca del adú jelo mentoniano a nivel de la espina de Spix, se localiza en a cara interna de la rama ascendante, à 18mm del borde anterior y se sitú a en la prolongació n del plano imaginario que pasarı́a a 1cm por encima del plano oclusal. Posició n del odontó logo Derecho: posició n frontal (7-8) • Izquierdo: posició n lateral (10): antebrazo por encima del paciente • Mano izquierda, dedo pulgar: busca referencia anató mica, dedo indice: borde posterior de la • mandı́bula Existen diferentes té cnicas para anestesiar este nervio como: Té cnica directa • Té cnica 1-2-3 • PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I Técnica directa: El acceso está directo al espina de Spix, el lugar de punció n está situado en la foseta pterigomandibular. Con el dedo pulgar de la mano opuesta se mantiene el labio, el paciente debe tener la boca abierta al má ximo. Se introduce la aguja con el bisel orientado hacia el hueso y perpendicular a la mucosa, la jeringa se apoya sobre los premolares contranaturales y se introduce entre 20-25mm de profundidad, y se debe buscar el contacto oseo. La inyecció n se hace lentamente y es de 1.5-1.8mL con aguja larga. Plano vertical: para foseta pteroigotemporal Mano opuesta • Cara radial: reposa sobre super<icie oclusal ‣ Cara palmar: mirando hacia mucosa yugal ‣ Una: mirando hacia lingual ‣ • Lugar de punció n se hace por la prolongació n lı́nea imaginaria entonces es al altura de la mitad del uñ a Plano horizontal: para foseta pteroigotemporal Lugar de punció n se hace por delante del ligamento pterigomandibular, se pone tenso y • por detrá s de la rama ascendente El recorrido del aguja pasa por el mú sculo buccinador, el tejido celular laxo y puede atravesar las <ibras del mú sculo pterigoideo interno. Técnica 1-2-3: La agujera recorre el trayecto de la cara interna de la rama ascendente, moviendo la aguja para salvar las crestas ó seas Tiempo 1: El cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los molares homolateral, resbalando hacia atrá s, se perfora la mucosa y el mú sculo buccinador hasta chocar con el hueso del trigono retromolar El recorrido suele ser de unos 5mm como má ximo Tiempo 2: Se lleva la jeringa hacia la comisura labial homolateral para salvar el obstá culo (la cresta temporal). Se avanza la aguja, // al la super<icie del trigono retromolar y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que detenerse: 10mm má ximo Tiempo 3: Se lleva la jeringa hacia el lado contralateral hacia regió n de los premolares. Se hace la resbalar por encima de la cortical interna de la rama ascendente de la mandı́bula hasta llegar al obstá culo (espina de Spix) Necesitamos solo 0.33cc para anestesiar el nervio lingual, cuando estamos en la espina de Spix, se retira la aguja de 1mm y aspiramos. El recorrido de este tramo es de 15mm y al <inal es 1.5-1.8mL PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I Complicaciones propias ≫ Riego de infecció n intra-vascular ≫ Hematoma ≫ Trismo: por efecto traumá tico de la aguja ≫ Propagació n del infecció n en el espacio pterigomandibular El nervio lingual anestesia como estructuras: 2/3 anterior de la hemiarcarda • La mucosa lingual que recubre la cortical interna • Y la encı́a lingual • Técnica basica Despué s de la fase 2 de la té cnica indirecta del nervio alveolar inferior. Cuando se requiere solo este nervio se pone la aguja a la entrada o a la salida a 10mm y se inyecta 0.3mL El nervio lingual es una estatura má s anterior y la má s medial que el nervio alveolar inferior. El cuerpo de la aguja se apoya sobre los premolares contralaterales y el lugar de punció n es de poco profundidad y debe llegar a tocar la cortical interna mandibular y la dosis es de 0.5cc Complicaciones propias ≫ Lesion del nervio Viva dolor a la lengua • Parestesia, disestesia, hipoestesia (Disestesias: sensaciones desagradables o anormales con o • sin estímulos presentes. Parestesias: sensaciones anormales sin estímulo previo, descritas por los pacientes como “hormigueos” o “miembro dormido”.) ≫ Trismo Lesió n del mú sculo pterigoideo interno (error técnica) • El nervio bucal anestesia como estructuras: La encı́a y la mucosa vestibular de la region del trigono retromolar • Los molares y los 2° premolares • Y la mucosa yugal • Siempre se anestesia tras el nervio inferior para no enmascarar sus sı́ntomas Técnica basica La punció n se hace 1cm por detrá s y por debajo del conducto de Sternon. Lugar donde cruza el borde anterior de la rama ascendente a nivel de la regió n periapical del ultimo molar y la cantidad es de 0.5mL PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I El nervio mentoniano consigue la anestesia del nervio mentoniano y por la tanto difusió n el nervio incisivo. Adormecimiento del labio inferior, mentó n, encı́a y mucosa desde los premolares hasta la lı́nea media. El nervio alveolar inferior se divide en 2 terminales. Nervio mentoniano: <iletes sensitivos para la mucosa y la piel del labio inferior y del mentó n • Nervio incisivo: estructuras periodontales de la regió n incisivo-canino y pulpa de dientes • incisivos Técnica basica La punció n se hace en el fundo del vestı́bulo, entre las á pices de los premolares siempre por fuera y por delante de su forman de salida a un profundidad de 5mm El nervio milohoideo se anestesia en el mismo tiempo que el nervio dentario inferior Técnica directa La boca debe estar abierta, la lengua debe estar separada y la jeringue apoya sobre los cú spides de los premolares contralaterales, y se hace con poco penetració n. La cantidad es de 0.5mL PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I III. Anestesia simultanea En anestesia simultanea existe 3 té cnicas Té cnica de la bascula (1-2-3) • Té cnica de Gow-Gates • Té cnica Akinosis • Técnica de la bascula (1-2-3) Es una té cnica que aprovecha de los movimientos de la variante té cnica indirecta Movimiento 1: bloqueo del nervio bucal: 0.2cc • Movimiento 3: bloqueo del nervio alveolar inferior: 1.2cc • Técnica Gow-Gates anestesia las estructuras siguientes Todos los dientes mandibulares (nervio alveolar inferior) • Epitelio 2/3 anterior de la lengua (nervio lingual) • Encı́a y mucosa lingual (nervio lingual) • Encı́a y mucosa vestibular desde los premolares hasta la • lı́nea media (nervio mentoniano) Piel y labio inferior (nervio mentoniano) • Piel zona anterior de la oreja (nervio auriculotemporal) • Los nervios anestesiados son: Nervio alveolar inferior y ramas terminales • Nervio milohoideo • Nervio lingual • Nervio auriculotemporal • Se inyecta en la cara antero lateral del cuello del condilo y la aguja sigue la lı́nea que una la comisura bucal contralateral con la escotadura intertragica Técnica akinosis anestesia las siguientes estructuras: Todos los dientes mandibulares (nervio alveolar • inferior) Epitelio 2/3 anterior de la lengua (nervio lingual) • Encı́a y mucosa lingual (nervio lingual) • Encı́a y mucosa vestibular desde los premolares • hasta la lı́nea media (nervio mentoniano) Piel y labio inferior (nervio mentoniano) • Los nervios anestesiados son: Nervio alveolar inferior y ramas terminales • Nervio milohoideo • Nervio lingual • El paciente tiene la boca cerrada para evitar la interferencia de la apo<isis coronoides con una má xima relajació n muscular. La aguja entra paralela a la encı́a marginal del mú sculo superior y pasa entre la tuberculosis del maxilar y la rama ascendente. Los ventajas son que la anestesia se puede hacer en caso de trismo o de anquilosis temporomandibular y los desventajas son que existe un alto riesgo de lesiones vasculares (arteria maxilar interna y plexo venoso pterigoideo) Los complicaciones son: Trismo debido al mú sculo pterigoideo interno y pará lisis transitoria de la rama temporofacial del nervio facial PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I IV. Complicaciones de la anestesia locoregional inmediata Las complicaciones de la anestesia locoregional inmediata pueden ser debidas a diferentes factores: Dolor a la inyecció n Paralisis de los mú sculos esta<ilinos • • Ruptura de la aguja Complicaciones vasculares • • Ruptura del carpule Edema • • Paralisis de nervio facial Empalidecimiento cutaneo • • Paralisis del paladar blando • Dolor a la inyección puede ser asociado a la té cnica anesté sica o al material utilizado. Asociado a la té cnica anesté sica: Inyecció n rá pida • Determinadas té cnicas (intraligamentosa, pulpar) Determinadas zonas: Dolor severo: zona inciso-nasal, paladar y mucosa lingual • Dolor moderado: zona del canino sup, regió n mentoniana y trı́gono retromolar • Dolor leve: zona de premolares y molares sup • Dolor al contactar con un tronco nervioso, por in<iltració n en interior del mú sculo, por anestesia subperió stica (desgarro) Asociado al material utilizado: Tipo de anesté sico: Lidocaı́na y Bupivacaı́na • pH á cido del fá rmaco • Temperatura de la solució n • Agujas no adecuadas: romas, anchas, bisel superior a 45°... • Ruptura de la aguja ocurrı́a má s en el pasado, y eran errores de fabricació n pero puede ser hoy en dı́a errores de té cnica o movimientos bruscos. Las errores de té cnica son de mala selecció n del calibre y de la longitud de la aguja, choque violento, té cnica que requieren cambios de direcció n de doblació n de la aguda o de varias punció n intraoperatorias. Y los movimientos buscos pueden ser del paciente o del odontó logo y provocan dolor agudo por punció n en nervio o mú sculo y puede ser causado por el re<lejo de ná usea (movimiento de Parkinson o movimiento del odontólogo) Si llega, debemos intentar de extraerla inmediatamente, remitir al hospital y valorar Ruptura del carpule resquebrajarse durante el transporte o almacenaje p debido a la presió n exagerada (35kg/cm2) Parálisis del nervio facial puede ser inmediata con una inyecció n alta y profunda o retardada por una estimulació n del plexo simpatices conectado con la arteria caroitidea externa o espasmo del nervio facial Parálisis del paladar blando por el bloque del nervio palatino posterior o de un de<icit en la deglució n. Paralisis de los músculos esta<ilinos es durante la anestesia del dentario inferior o palatino posterior, nervio periesta<ilino externo. La paralisis del velo del paladar, trastornos fonatorios y de la deglució n. Y el periesta<ilino externo: tensor del velo del paladar, periesta<ilino interno : elevador del velo del paladar Complicaciones vasculares, hemorragia, hematoma a tensió n Edema, traumatismo mecá nico durante la inyecció n, irritantes quı́micos o reacció n alé rgica. Entonces se trata con un tratamiento con corticoides. Empalidecimiento cutáneo, es un fenó meno isqué mico, suele ser precedido de un dolor agudo y pasa sobretodo en té cnicas de maxilar superior con el nervio alveolar superior, posterior y palatino. El desgarro de las <ibras simpá ticas de vasos arteriales y creará un efecto de vasoconstricció n. Y el efecto que se acompañ a es un sensació n de calor. Complicaciones oftalmológicas, pueden causar diplonia y estrabismo y muy rara vez ceguera transitoria. PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I V. Complicaciones de la anestesia locoregional tardia Las complicaciones de la anestesia locoregional tardı́a pueden ser debidas a diferentes factores: Persistencia del efecto anesté sico • Lesiones de las partes blandas • Hemostasia • Trismo • Fenó meno de necrosis • Infecciones • Persistencia del efecto anestésico, suele deberse a una lesió n del nervio por una lesió n de la vascularizació n intrı́nseca debido a la compresió n de las <ibras nerviosas provocando una ligera parestesia, sino por lesió n de la propia aguja o por la inyecció n de sustancias neurotó xicas. Entonces si el nervio esta lesionado el tratamiento será terapé utico con complejo de vitamina B Lesiones de las partes blandas, son debidas a las heridas iatrogé nicas o por el propio paciente Hemostasia, puede ser producido por equimosis, cardenal suele ser en las personas ancianas y personas con fragilidad capilar Trismo, puede aparecer a diferentes estados. Durante la retirada de aguja por mal estado del bisel (el bisel siempre debe mirar al hueso, el • contacto contra el hueso debe ser ligera, evitar re-anestesiar con la misma aguja, utilizar material de buen cualidad y manejar con cuidado las agujas potencialmente peligrosas) Tras de una inyecció n intramuscular, puede aparecer hematoma intramuscular • Irritació n vecina al mú sculo, provoca hematoma que aparece a las 24-48 horas, no hay • alteració n sisté micas y se resuelve espontá neamente. Y las infecciones vecinas se van gestando en viarios dı́as, hay alteraciones sistemá ticas y se debe tratar la infecció n. Los tratamientos por el trismo son Ané gesicos • Anti-in<lamatorios • Moirrelajantes • Calor local • Mecanoterapia • Dieta blanda • Fenómeno de necrosis, es un efecto irritante del anesté sico que afecta fundamentalmente la regió n palatina debido al acció n del vasoconstrictor. La aparició n se hace 3-4 dı́as post-inyecció n, puede llegar un ulcera que puede sobre-infectarse y la resolució n se hace espontá neamente en 10 dı́as. Infecciones son locales, cruzadas y cruzadas vı́ricas. Las infecciones locales vehicular gé rmenes hacia los espacios profundos, cuando existe una secuencia de re-anestesia. Mucho cuidad con las anestesias tronchares despué s de haber anestesiado zonas sé pticas. PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I VI. Complicaciones sistémicas Existen varias complicaciones sisté micas que con: • Reacciones vasovagales • Toxicidad sisté mica • Hipersensibilidad - alergias • Interacciones medicamentosas • Antidepresivos tricı́clicos Reacciones vasovagales, las má s frecuentes son sincope o lipotimia. Hay complicaciones vegetativas, y los factores predominantes son la personalidad del paciente (joven, adulto, anciano, miedo, ansiedad…) las condiciones fı́sica del momento (calor, ayunas…) y el dolor al pinchazo. Aparecen en momento del pinchazo o visió n de la aguja. Se produce entonces braquicardia y vasodilatació n perifé rica lo que va a provocar una hipotensió n. Las manifestaciones son palidez, sensació n de mareo y nauseas, piel frı́a y sudoració n. Puede llegar a la pé rdida de consciencia, convulsiones, y relajació n de esfı́nteres. El tratamiento es de poner el paciente en posició n de decú bito-supino (posició n de trendelemberg), seguir su frecuencia cardı́aca y si esta por debajo de 45 pulsaciones por minutos daremos atropina: 0,5-1mg sublingual, intravenosa o intramuscular efedrina: 3-6mg subcutá nea o sublingual y oxigenoterapia Toxicidad sistémica, los anesté sicos locales son fá rmacos seguros con poco efectos secundarios, la toxicidad se puede presentar por • Inyecció n intra-vascular • Administració n de dosis superior a las permitidas • Absorció n del anesté sico en un tejido • Acumulació n de metabó licos activos El tratamiento es inclino de los lı́pidos sisté micos Hipersensibilidad - alergias, se dan principalmente con los anesté sicos tipos é ster, procaı́nas, dibucaı́na, tetracaı́na. Se manifesta como eritema, prurito, urticaria, dermitis exfoliativa, edema oral, facial o circunorbitario 1/4 de los pacientes cruzan con estré s respiratorio y posible muerte. Puede haber convulsiones, sı́ntomas gastrointestinales, shock y coma. Las reacciones de hipersensibilidad a otros componentes existen tambié n y son • Agua destilada • Cloruro de sodio • Hidró xido de sodio • Esteres del acido parahidroxibenzoico/ parabenos • Sul<itos Interacciones medicamentosas, son debido a los IMAO - Inhibidores Mono Amino Oxidasa. Y puede producir hipertensió n Severa , diaforesis. Entonces el tratamiento es la suspensió n de los IMAO y añ adir una anesté sico local sin vasoconstrictor. Antidepresivos tricíclicos, impiden la recaptació n de la serotonina y la noradrenalina, entonces aumenta de sus nivel en el cerebro. Los anesté sicos con vasocontractores no deben combinarse con antidepresivos tricı́clicos ya que estos bloquean la captació n de catecolaminas. Y producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I VII. Sedación en cirugía oral La sedació n no consiste en dormir al paciente sino en disminuir la ansiedad, ningú n ansiolisis sustituye a une buen bloqueo anesté sico. Las ansiolisis o sedació n mı́nima consiste a no poner analgesia, tener un sedació n consciente para que las pacientes pueden responder de manera normal a los ordenes verbales. La sedació n modera es una sedació n y analgesia moderada, tiene es estado de consciencia para responder de forma correcta a los ordenes verbales. La ventilació n espontá nea es adecuada y los re<lejos de protecció n se mantienen. La sedació n profunda es una sedació n y analgesia profunda, el paciente no puede ser despertado fá cilmente, puede existir compromiso en la capacidad para mantener funciones respiratorias La anestesia general, el paciente esta con una pé rdida de consciencia, no response a estı́mulos dolorosos y la permeabilidad de las vı́as aé reas está n comprometidas. Las indicaciones de las sedació n en cirugı́a oral son por: • Pacientes con fobias dentales • Pacientes discapacidos psı́quicos • Pacientes escasamente colaboradores • Pacientes pediá tricos • Demanda con problemas mé dicos importantes • Intervenciones completas o de larga duració n Pacientes mé dicamente comprometido, que hacen peligroso su tratamiento dental ‣ en un gabinete ordinario Pacientes incapaces de colaborar, comprender o tolerar su tratamiento ya que por ‣ fı́sica, psı́quica o por su corta edad Pacientes con necesidades extensas de tratamiento odontoló gico, imposibles de ‣ realizar en el gabinete por cualquier motivo han de ser realizadas en una sola sesió n Pacientes con grandes anomalı́as craneo-faciales y con necesidades de tratamiento ‣ dental extenso Paciente con grandes traumatismo orofacial o con fracturas de maxilares ‣ Pacientes que deben desplazarse a grandes distancias para el tratamiento, y para ‣ los que sea interesante realizar el tratamiento en una sesió n Paciente a los cuales ha fallado el intenso de anestesia regional solo o la sedació n ‣ Pacientes con pruebas positivas de alergias a los anesté sicos locales ‣ Las contraindicaciones son • ASA III o ASA IV • Pacientes con patologı́as inestables • Obstrucciones pulmonar o vı́a aé rea (hipertroYia amígdalina o adenoides importante) • Obesidad morbida • Cardiopatı́a descompensada • Neurologico: sindroma convulsivo no controlado, apneas centales • Estomago lleno PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I VIII. Anestesia local en cirurgia bucal infantil Anestesia Tópica 1) Previo a la inyecció n de anesté sico local 2) Para extracciones de DT con alta movilidad Anestesia In<iltrativa Maxilar Superior : • Mé todo de elecció n para el maxilar superior • Para la anestesia pulpar, será su<iciente con in<iltrar de 0.5 a 1.0 mL de anesté sico loca • El objetivo será depositar la solució n anesté sica lo má s cerca posible de los á pices de los dientes que queremos anestesia – Técnica anestésica supraperióstica Mandı́bula: • Dentició n temporal: • La in<iltració n bucal en la mandı́bula será su<iciente para lograr la anestesia pulpar de los dientes temporal, a diferencia de los dientes permanentes (excepto, incisivos inferiores) Cortical vestibular muy delgada Anestesia troncular Dentició n mixta • Estará indicada la realizació n n de té cnicas tronculares para la extracció n de molares y • premolares mandibulares Será preferible realizar esta té cnica cuando exista infecció n en el á rea a tratar • PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I TEMA 6-7: EXTRACCIÓN DENTARÍA. INDICE I. Concepto II. Valoració n pre-operatoria III. Extracció n dentarı́a IV. Endocarditis bacteriana V. Tiempo de la exodoncia VI. Tiempo de la exodoncia con botadores VII. Luxació n y exodoncia con fó rceps VIII.Tiempo de la exodoncia con fó rceps IX. Curetaje de la cavidad X. Tratamiento y pautas de conducta tras la extracció n dentarı́a I. Concepto La exodoncia es la parte de la cirugı́a bucal que se ocupa de la alvusió n o extracció n de un diente o una porció n del mismo con <ines terapé uticos. Lo ideal serı́a que no haga dolor, que que haga lo mı́nimo dañ o posible en los tejidos duros y blandos. Se hace sobre el diente, la encı́a, el hueso y el periodonto. Ademá s, existe diferentes tipos de actuar como la té cnica simple-cerrada o abierta- compleja. II. Valoración pre-operatoria La evaluació n pre-operatoria es imprescindible para evaluar el riesgo quirú rgico y prevenir o minimizar las posibles complicaciones. La historia clı́nica se compone de la anamnesis, de los antecedentes personales y familiares y de los procesos patoló gicos (que puedan alterar o contraindicar la extracción). Existen tambié n estudios complementarios como la radiografı́a (ortopantomograYia, radiograYía periapical) pero tambié n hemostasia tensió n arterial, alergias, nivel de glucosa. Dependiendo de los hallazgos obtenidos en la exploració n y los datos de la anamnesis, indicaremos los estudios complementarios adecuados al caso. En todos los casos, es obligatorio un estudio radiográ <ico, para visualizar correctamente la zona periapical como las estructuras anató micas vecinas (nervio dentario inferior, seno maxilar, agujero mentoniano, suelo de la boca, fosas nasales). Como el estado del diente a extraer (morfología radicular, grado de destrucción, tratamiento realizados previamente), pero tambié n el estado periodontal y el estado del hueso (estructura y trabeculación y presencia de patología relativamente común y menos común.) Posición del paciente. Maxilar Mandibula Resplado a 125° (45° plano oclusal) Respaldo a 90° (plano oclusal paralelo) Espalda Apoyada en el respaldo Cabeza Apoyada con <irmeza en el cabezal Brazos y piernas Relajados Altura del sillón Boca del paciente entre el codo y hombro del operador. PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I Posición del cirujano Posición posterior Posición frontolateral Entre las 11 y la 1 Exodoncia del 4° cuadrante -> diestro Exodoncia del 3° -> zurdo Entre las 7-9 Exodoncia del 1°-2°-3° cuadrante -> diestro Entre las 3-5 Exodoncia de 1°-2° y 4° cuadrante —> zurdo Uso de la mano opuesta: Separació n de los tejidos blandos vecinos. • Labios Mejillas Lengua Ampli<icació n del campo operatorio lo que va mejorar la visualizació n • Protecció n de los tejidos adyacentes • Tacto a travé s de corticales • Sujeció n mandibular y de la cabeza • III. Extracción dentaría La extracció n dental se hace cuando existe una patologı́a dental como caries irrestaurarables, o patologı́a no solucionadle mediante la exodoncia, o rizó lisis radicular o bien fracturas radiculares. Pero tambié n cuando hay una enfermedad periodontal avanzada con movilidad y presencia de abscesos periodontales. Traumatismos dento-maxilar grave con fractura y/o desplazamiento. Dientes supernumerarios. Inclusió n dentarias parciales o totales que no puedan resolver co otro tratamiento. Ademas cuando existe un motivo ortodontico como la discrepancia ó sea dentaria (exodoncia premolar) o extracció n de terceros molares o dientes permanentes. Pero tambié n cuando hay alteració n de la erupció n por ejemplo anomalı́as de posició n, motivo esté tico. Un motivo de extracció n puede ser tambié n los motivos de prostodó ncicos es decir una mala posició n dentaria, dientes ectó picos, extrusió n del antagonista. Pero existe otras causas de extracciones como los dientes causales de patologı́as quı́sticas (dientes en relación con tumores haremos la extracción conjunta de los dientes son el proceso tumoral), dientes temporales con patologı́a dentarias (etología periapical, anquilosis, traumatismos, indicaciones ortodoncicas). Dientes en aras a irradiar (riesgo de osterradionecrosis, dientes con mal pronostico que pueden necesitar exodoncia durante el tratamiento radioterapeutico. Si se hace este tipo de tratamiento el previo se debe hacer 10 días antes y el post-irradiación se debe esperar hasta 1 año). Tambié n los motivos socioeconó micos se deben tomar en cuenta. Existen contraindicaciones a la extracció n dentarı́a y pueden ser locales o generales Las contraindicaciones locales son infecciones de la mucosa oral (GUNA y gingivoestomatitis herpética que pueden diseminar a otras zonas y se debe tratar antes de realizar la extracción), tumorales malignos neoplasia (contraindicada la extracción aislada del diente implicado, puede producir hemorragia abundante y aumento del tamaño del tumor) , bifosfonatos vı́a intravenosa (riesgo de ostenecrosis) y radioterapia de la cabes y del cuello (esperar 1 año para evitar complicaciones) Las contraindicaciones generales son diabetes mellitus descompensada (mayor riesgo de infección, hemorragia, ausencia de cicatrización, alteración de glucemia etc…), infarto del miocardio reciente (esperar al menos 6 meses, no usar vasoconstricción y dar proYilaxis para EB en portadores de válvulas cardiacas), embarazadas (lo ideal esperar el secundo semestre), inmunodeprimidos, enfermos hepá ticos (diYicultad para lograr hemostasias, transmisión de hepatitis B, pacientes transplantados etc..), paciente psı́quicamente disminuidos, psicosis y neurosis, hipertensió n arterial descompensada (únicamente tratamiento farmacología, posponer el resto si tensión diastólica es superior a 100mmHg) y tambié n los problemas hemorrá gicos importantes (hemoYilias, déYicit factores de coagulación, hepatopatias graves trombopenia etc…) PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I IV. Endocarditis de la exodoncia La endocarditis es una in<lamació n del revestimiento interno de las cá maras y vascular cardiacas (endocardio) y es causada por una infecció n bacteriana o en raras ocasiones fú ngica. La pro<ilaxis consiste en la administració n preparatoria de un antibió tico para la prevenció n de una complicació n local y/o sistemas mediante concentraciones antibió ticas en sangre que eviten la proliferació n y diseminació n bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa una herida quirú rgica. Las indicaciones son Pró tesis valvulares cardiacas • Antecedente de endocarditis bacteriana, incluso en ausencia de cualquier secuela. • Antecedente de <iebre reumá tica (no confundir con reumatismo articular) • Valvulopatı́as cardiacas, preguntar en la anamnesis si se ha diagnosticado algú n « soplo » • Malformaciones cardiacas congé nitas: ductus persistentes, defecto septal ventricular, • tetralogia de Fallot, sindrome de Marfan. Miocardiopatia hipertro<ia obstructiva. • La indicaciones relativas son: Pacientes con enfermedad metabó licas al controladas como diabetes, insu<iciencias • renales, insu<iciencias hepá tica, sı́ndrome malnutritivos, etc… Pacientes con dé <icit inmunitarios graves (tratamientos crónicos corticosteroides y • inmunosupresores) Portadores de by-pass arteriales recientes (menos de 6 meses) candidatos a programas de • diá lisis y hidrocefalicos tratados mediante shunt ventriculoartial Procedimiento bucodental invasivo Anestesia local intraligamentosa • Procedimientos endodonticos • Curetage • Sondajes • Extracció n dentaria simple y compleja • Trasplante/reimplantes • Cirugı́a periapical, periodontal, ó sea, implantologı́a, de las mucosas • Biopsia glá ndulas salivares • Riesgo de infecció n en un sujetos sanos en algunos casos y siempre en individuos con • riesgo de infecció n local y/o general (trasplantados, con injertos, inmunodeprimidos, desnutridos, patología asociada no controlada) Procedimiento bucodental no invasivo Aplicació n de <lú or o sellado de <isuras, cuidados proté sicos no sangrantes, retirada de • sutura, ortodoncia radiologı́a y anestesia no intraligamentosa No presentan riesgo de infecció n ni en sujetos sano ni en sujetos con riesgo y por tanto • nunca son candidatos a a pro<ilaxis antibió tica. Pautas PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I V. Tiempo de la exodoncia 1. 2. 3. 4. Anestesia Sindesmotomia Luxació n Exodoncia La anestesia es normalmente una té cnica de anestesia loco-regional y en ocasiones puede ser permedicació n farmacoló gica (como midazolam y diazepam). Tambié n puede ser sedació n o anestesia general. Para hacer una anestesia correcta se necesita una jeringa de anestesia, carpules, aguas, anestesia tó pica… La sindesmotomia es la liberació n y el hecho de desgarrar el ligamento gingivodentario. Entonces es un paso previo a la exodoncia y los objetivos son: facilitar la prensió n y evitar desgarros gingivales. Se puede realizar con sindesmotomos, periostotomos o botadores y los instrumentales son: Williger/ Obwegger - Prichard - Freer - Molt- Mead. La luxación sirve a desarticular el diente de su alveolos rompiendo las <ibras periodontales La exodoncia es el hecho de salir el diente fuera de su alveolo y se puede hacer con diferentes botadores (rectos- en T - en S - Winter fuerza potentı́sima). Con el botador el acció n que se hace es una acció n de palanca y puede ser de 1° o 2° orden, rotació n y efecto cuñ a. Entonces es una té cnica complementaria a la té cnica de fó rceps y es ú til en casos de extracciones de restos radiculares. Existen diferentes principios mecá nicos Palanca de 1° genero, la potencia se coloca de un extremo de la maquina y la resistencia en en el otro extremo, el punto de apoyo se sitú a entre estos dos extremos. Palanca de 2° genero, la potencia de apoyo está n en los extremos y la resistencia esta en entre los dos extremos. Efecto cuñ a, introducció n de la hoja del instrumentos entes la pared alveolar y la super<icie dentaria, elevando el diente a medida que la hoja penetra. Punto siempre los más apical posible. La rotació n, se hace con la introducció n de la pinto del botador o del fó rceps entre un diente y la pared vestibular del hueso, se gira el mango del instrumento con apoyo sobre el hueso en el sentido en que queremos desplazar el diente. PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I VI. Tiempo de la exodoncia con botadores Se empuñ a el instrumento para dirigir mejor la fuerza que se ejerce, evitando la luxació n de dientes vecinos o la fractura del diente a extraer. Los botadores pueden colocarse en medial - distalvestibular - lingual/palatino- o distal del diente a extraer. El botador se hace avanzar con movimientos cortos de rotació n entre el alveolo y la raid del diente hasta alcanzar el punto de apoyo deseado. El punto de apoyo para la elevació n debe ser siempre óseo. El punto de aplicació n sobre la raı́z dentaria debe estar fuera de una zona descalci<icada o creada con objetivo de no facturar la raid al aplicar la fuerza. La parte có ncava de la hoja se aplica hacia la super<icie del diente, la vı́a de extracció n esta determinada principalmente por el paro radicular. Si se va a extraer un diente situado entre otros dos, no debe apoyarse el botador en aras interproximales, ni debe girarse de moco que pudié ramos ejercer fuerza sobre los dientes adyacentes, desplazando o lesionando el diente medial o distal de é l. En ocasiones, a din de proporcionar al botado un buen punto de aplicació n en las raı́ces, se hace un muesca con una fresa en la super<icie vestibular de la raı́z. ` Un vez logrado un punto de apoyo, se efectú an movimiento de rotació n, descenso y elevació n para ası́ romper las <ibras periodontales y dilatar el alveolo. El diente se luxa haciendo girar el elevador, de bodoque su borde má s lejano a la super<icie oclusal del diente ejerza presió n en el mismo. Si no obtenemos luxació n, cambiamos el punto de apoyo. Tras la luxació n tomamos el fórceps, y complementamos la exodoncia (no se hace siempre) A continuació n con los movimientos de rotació n , descenso y elevació n en distintos puntos alterador del diente, se consigue extraerlo de su alveolo. VII. Luxación y exodoncia con fórceps PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I Maxilar superior Incisivos y caninos Premolares Cordales o terceros molares Raíces o bayoneta Caras internas có ncavas Parte activa aspecto rectangular Valvas anchas Caras internas có ncavas Parte activa ligeramente curvo Valvas mas estrechas Caras internas có ncavas Valvas anchas Forma especial para facilitar el acceso Forma en bayoneta Valvas triangulares y estrechas Exodoncia de restos radiculares Maxilar inferior Incisivos Mango parte activa 90° Valvas paralelas al abrir Puntas parte activa en contacto al cerrar Caras internas có ncavas Caninos y premolares Mayor tamañ o que incisivos Puntas parte activa no se llegan a tocar al cerrar Molares - cuerno de vaca (presa lateral) Valvas en forma de gancho con puntas <inas Forma circunferencial Facilita el efecto cuñ a Molares - cuerno de vaca (presa frontal) Forma en bayoneta Valvas triangulares y estrechas Exodoncia de restos radiculares Abordaje frontal Molares - pico de loro Valvas có ncavas y rectangulares (presa frontal) Cada valva presenta una saliente que se introduce entre las raı́ces Forceps Physic Enel espacio interdentario entre el 2° y 3° molar. Luxa el cordal hacia distal Cordales superiores e inferiores (util en unirradiculares) Cara convexa: cara distal del molar en el que nos apoyamos Cara concava: cara mesial del diente a extraer VIII. Tiempo de la exodoncia con fórceps PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I 1. Prensión 2. Luxación 3. Tracción La prensión se hace con la parte activa del fó rceps a la super<icie dentarı́a, la valvas congruentes con el cuello del diente (forma y números de raíces) y se hace lo má s profundo y lo má s apical posible (pero nunca en la corona) se acorta el brazo de la palanca, disminuye la resistencia y mejora el control del movimiento. La zona de aplicació n de las vacas es al mismo nivel (vestibular y palatino) y el eje del fó rceps debe ser a continuació n del diente (nunca de forma oblicua) La luxación es la dilatació n alveolar y la rotura del ligamento periodontal y se existe 3 movimientos que son: • Impulsió n: el diente esta hacia el fundo del alveolo, se busca el punto de apoyo y se acorta el brazo de palanca para tener un mejor control de la prensió n • Lateralidad: que son movimiento vestı́bulo-linguales o vestı́bulo-palatinos son limitados por la dilatació n del alveolo. Se debe controlar la fuerza para evitar que se fractura la pared ó sea o el á pice dentario. (Dedo indice de la mano opuesta apoyando en la cortical) • Rotació n y circunducció n: se hace solo en dientes uniradicculares son complementarios a movimientos de lateralidad y la rotació n debe seguir el eje mayor del diente y se hace sobre un punto imaginario entre las raı́ces entonces es un movimiento en forma de cono La tracción, tras la luxació n, sirve a desplazar la raid fuera del alveolo completando la exodoncia. Se hace hacia la corona dentaria (hacia abajo por el maxilar superior y hacia arriba por el maxilar inferior) y hacia vestibular (hacia fuera) y con este té cnica se debe realizar con una mı́nima fuerza. IX. Curetaje de la cavidad PATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICA BUCAL I Tiene con objetivos de eliminar el tejido de granulació n con legras, la compresió n del alveolo y le control de la coagulació n X. Tratamiento y pautas de conducta tras la extracción dentaría Existen dos pautas de conducta que son ella del odontó logo y ella del paciente. Conducta del odontólogo, es de reconstruir y observar el diente para asegurarnos que se ha efectuado la exodoncia completa entonces sı́ existe duda se debe hacer una radiografı́a periapical. Ademas debe revisar el alveolo y legrar en todas sus paredes sobretodo en la zona apical lo que nos sirve a saber si queda granuloma o resto de tejido patoló gico y a veces se hace un estudio anatomopatologico. Debe comprobar si existe fracturas de corticales, si existe a<luya espı́cula o esquirla o fragmento suelto lo que sı́ existe demos eliminarlos. Sı́ las corticales está n luxadas pero adheridas al periostio las afrontaremos mediante presió n digital. La inspecció n de las partes blandas y solucionar las posibles lesiones que existen en la encı́a adherida, mucosa libre etc…. Constatar que existe sangrado <isioló gico y que se produce la formació n de un coá gulo normal, no se observa un correcto sangrado entonces se estimula ligeramente el alveolo con la cureta y hay un hemorragia debidos a una lesió n de un vaso sanguı́neo: hacemos una coagulació n con el bisturı́ elé ctrico o ligadura con sutura, si es debido a una lesió n o sangrado ó seo, eliminaremos el posible fragmento ó seo suelto o colocaremos cera de hueso. Pero si es un sangrado en sá bana del alveolo: aplicació n y empaquetamiento en el alveolo de gasa hemostá tica reabsorbible (colágeno texturado, gelatina, etc…) El odontó logo debe sutura la partes blandas (encía adherida) sobre el alveolo con puntos en X, en U o dos o má s puntos sueltos segú n la extension del alveolo. Se aproximan los borde gingivales todo lo posible, protegiendo a