Goutte et Hyperuricémie - PHA3120 - Université de Montréal - PDF

UA06 GOUTTE ET HYPERURICÉMIE PHA3120 Soins pharmaceutiques : volet rhumatologie Anis N. Ouyahia, pharmacien 11 septembre 2024 Adapté des cours donnés par Mme. Claude Mailhot et M. Réjean Lemay Définition - Goutte pseudogoutte au cours synt...

UA06 GOUTTE ET HYPERURICÉMIE PHA3120 Soins pharmaceutiques : volet rhumatologie Anis N. Ouyahia, pharmacien 11 septembre 2024 Adapté des cours donnés par Mme. Claude Mailhot et M. Réjean Lemay Définition - Goutte pseudogoutte au cours synthèse regroupe 2 caractéristiques Atteinte métabolique et arthritique causée par un excès d’acide urique Manifestation principale : épisodes d’arthrite inflammatoire (forme la plus commune) mécanique vs inflammatoire (inflammatoire ici) goutte cache d'autres choses La maladie évoluant vers un large spectre clinique incluant : 1. Hyperuricémie 2. Attaque arthritique aigue manif qui amène patient à consulter 3. Dépôt de cristaux d’acide urique (tophi) vu en détails 4. Maladie rénale interstitielle 5. Néphrolithiase pierre d'acide urique dans l'urine et bloque le mécanisme d'élimination  Présentation clinique classique Inflammation aiguë 1 épisode en récurrente et très appelle un autre douloureuse Arthrites inflammatoires aiguës Dépôts tophacés Arthropathie goutteuse chronique Néphrolithiases d’acide urique Néphropathie chronique grosse orteille = 1re manif de la goutte Épidémiologie Prévalence ∾ 3,9 % des adultes/ l’arthropathie inflammatoire la plus fréquente chez les adultes Incidence de la goutte : Apparition tardive des 1. Environ 9 hommes pour 1 manifestations cliniques de la femme goutte (20 ans) suivant 2. Incidence élevée : l’augmentation physiologique H : 30 à 45 ans d’acide urique commence à 30 ans F : 55 à 70 ans Période de latence = hyperuricémie asymptomatique femmes: protection des hormones ad ménopause, oestrogène excrète d'acide urique a/n urinaire, donc acide urique demeure moins dans le sang  Prévalence de la goutte et d’autres arthropathies cristallines au Canada maladie rénale qui diminue, donc accumule acide urique https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/goutte-arthropathies-cristallines.html  obésité: amène diminution excrétion acide urique, état inflammatoire Facteurs de risque augmente risque hyperuricémie et résistance à l'Insuline (insuline augmenté dans le sang et diminue élimination acide urique via urine alcool aigue = précipite crise de goutte NON MODIFIABLES : MODIFIABLES : Âge plus on vieillit, plus on est à risque Hyperuricémie Sexe afro-américains et asiatiques Alimentation riche en purines * risque augmenté de goutte, Origine ethnique chinoises, mahori en Nouvelle-Zélande plus à risque Alcool mais pas un facteur majeur Facteurs génétiques Obésité Maladie rénale chronique Prise de certains médicaments purines = base de protéines Aliments riches en purine : Viande rouge Abats rouges (cœur, foie, cervelle, ris, rognons) Mollusques/crustacées (pétoncle, homard, crevette, crabe) Poissons gras (hareng, truite, sardine, maquereau) Boissons à base de fructose  Présentation clinique Phase biologique Stade initial (1) 1. Développement d’une hyperuricémie asymptomatique (près de 10 ans) 2. Une minorité seulement de patients auront une manifestation aigue pas pcq bilan d'acide urique élevé que patient souffre de goutte Phase clinique 1er épisode de goutte 1. Crise aigue affectant généralement UNE articulation pied du roi dans le temps, car gens riches qui mangent bcp et boivent de l'alcool 2. Atteinte classique primaire : 1er orteil (articulation métatarso-phalangienne) / 70-90% des cas 3. Durée si non traitée : 7-14 jours hyper douloureux, inflammation peut faire dommages aux articulations 4. Usage historique du terme «podagre» bolbos = traitement = plante colchicus automnale (colchicine) pod = pied agra = piège LUCIEN DE SAMOSATE 120-180 AJC MÉTIER : AUTEUR SATIRIQUE TRAGODOPODAGRA POD : pied AGRA : piège Traitement : «bolbos»  Présentation clinique (2) Phase clinique 2e et + épisode de goutte plus tu as des épisodes, plus tu as des dommages Crise aigüe pouvant affecter PLUSIEURS articulations dans le temps (oligo/poly-articulaire) en ordre d'importance Région du tarse os juste avant cheville Cheville/talon Genou coudes dans certains cas Âge avancé ou maladie avancée pourquoi plus les pieds: température, plus froid aux pieds, donc acide urique ne se Présentation atypique : poly arthritique atteint plusieurs articulations solubilise pas (pas de lien avec la température ambiante, en lien avec Atteinte supérieure (doigt, poignet, coude) diminution fonction rénale température corporelle) Diagnostic retardé par une confusion de la présentation clinique (OA, PAR) Durée des crises augmente dans le temps Intervalle entre chaque crise diminue  Pathophysiologie (1) L’excès chronique d’acide urique : hyperuricémie 1. production 2. élimination Saturation excessive en acide urique trop d'acide urique va saturer dans les parties plus froides (pieds, tissu conjonctif des oreilles) 1. L’acide urique n’est plus soluble au-delà de > 420 𝜇mol/l 2. Solubilité affectée par les basses températures aux extrémités (mains, pieds, oreilles) Formation et dépôt de cristaux d’urate monosodique 1. Dépôt aux articulations et au tissu conjonctif (tophi)  Pathophysiologie (2) Inflammation du dépôt de cristaux d’urate monosodique Cascade inflammatoire Vasodilatation orteils oedematiés ⬆ Perméabilité vasculaire Activation du complément Implication des leucocytes : phagocytose des cristaux (lyse cellulaire, libération enzymatique) Implication de médiateurs inflammatoires IL-1, 6, 8 TNF-∝ Leucotriène B4  Signes et symptômes Évaluation Description Cardinaux voir image Rougeur au site atteint Douleur et sensibilité au toucher ressemble à infection (cellulite/pseudocellulite) Chaleur à l’articulation Œdème Signes et symptômes gros pied de homard Autres Fièvre Leucocytose (élévation globules blancs) et neutrophiles Desquamation de la peau mets feu dans le pied et peau s'enlève comme quand on se brûle Début nocturne quand dors = oedème diminue Activité diurne : œdème Chronologie Eau (œdème) dans la cavité articulaire est réabsorbé la nuit Espace favorable à la précipitation des cristaux d’acide urique monosodique commence souvent le matin quand dors, retour d'appel d'eau et assèche la région ce qui augmente la Image tirée de Rees F et al. Nature Reviews Rheumatology. 2014 précipitation des dépôts d'acide urique  Diagnostic pseudogoutte = crystaux de calcium Clinique selon la présence de symptômes (si incapacité à effectuer une aspiration du liquide synovial) peut voir les crystaux d'acide urique qui ressemble à des aiguilles  Score clinique de probabilité (sexe masculin, antécédents de goutte, début rapide des symptômes, rougeur, atteinte 1er orteil, HTA/MCV, acide urique élevée) accroissement de la plaie tout ce qui touche le syndrome métabolique  Diagnostic différentiel de l’atteinte 1er orteil : trauma/fracture, pseudogoutte, bursite, radiographie pour l'éliminer inflammation de la cellulite bourse a/n de l'articulation Aspiration et analyse du liquide synovial (cristaux d’acide urique = forme d’aiguille ; globules blancs) Test d’imagerie (peu pertinent en aigu ; identification de tophi) amas/blocs de crystaux a/n de  Échographie l'articulation  Radiographie  Tomodensitométrie à double énergie  Diagnostic (2) on tire le liquide, très jaune et très laiteux et injecte cortico directement a/n de l'articulation Image tirée de Rees F et al. Nature Reviews Rheumatology. 2014  Anamnèse : pourquoi une crise aigue? Facteurs de risque de précipitation Facteurs de risque – Classe Exemples Aliments Riches en purine ce qu'on a fait dans les derniers jours Consommation de fructose (sirop de mais) Cerise? Protéines de source laitière? Habitudes de vie * Consommation excessive d’alcool (chronique) Consommation d’alcool 24h avant la manifestation Stress Pharmacologique Diurétiques (de l’anse/thiazidiques) réduise acide urique, mais changement rapide des niveaux Introduction d’hypo-uricémiant peut précipiter crise de goutte Changement rapide du niveau d’acide urique si on se cogne l'orteil, microfracture peut faire que Condition médicale Trauma localisé crystaux viennent s'y loger Insuffisance cardiaque diurétiques utilisés en IC Hypoxémie respiratoire pneumonie  Anamnèse : médicaments provoquant l’hyperuricémie connaitre certains Médicaments Mécanisme Commentaires Chimiothérapie cytotoxique Lyse cellulaire rapide Surtout dans les cas de lymphomes ou de leucémies (sera rediscuté au cours d'oncologie) Cyclosporine A Réduction de la Cl urinaire d’acide Des cas d’arthrite polyarticulaire se sont urique résorbés lors de la transition de la cyclosporine en contexte de greffe vers le tracrolimus Didanosine Effet catabolique Augmentation de 30 à 297 umol/L dans la concentration d’acide urique Diurétiques Contraction volémique Hyperuricémie dépendant de la dose et de la Augmentation de la réabsorption de durée d’utilisation l’acide urique dans le tubule proximale. Les thiazidiques inhibent aussi la Réversible à l’arrêt sécrétion tubulaire proximale comprendre pourquoi Tiré de Dugré N., Doré M., La goutte et l’hyperuricémie, Québec-Pharmacie, juillet-août 2015, 1-25  Anamnèse : médicaments provoquant l’hyperuricémie Médicaments Mécanisme Commentaires Enzymes pancréatiques Produits riches en purines Éthambutol Réduction de la clairance urinaire d’acide Hyperuricémie noté chez les patients urique dont la dose était de 20 mg/kg/jour tuberculose Éthanol Augmentation de la production d’acide Associé à des crises de goutte aiguë urinique Filgrastim Augmentation de la production des Effet transitoire. A des doses élevées (30- cellules sanguines 60 ug/kg/jour) en contexte de cancer, masses cancéreuses = chimiothérapie fait que détruit masses et peut se retrouver dans le sang et aller aux reins Glucocorticoïdes Lyse tumorale Lors d’utilisation concomitante avec certains antinéoplasiques Certains IECA : Lisinopril, Ramipril, Réduction de la clairance urinaire d’acide Trandalopril urique Isotrétinoïne Hypervitaminose A Rares cas d’hyperuricémie et de goutte Tiré de Dugré N., Doré M., La goutte et l’hyperuricémie, Québec-Pharmacie, juillet-août 2015, 1-25.  Médicaments provoquant l’hyperuricémie Médicaments Mécanisme Commentaires Niacine Inconnu Rapports de cas, Utilisé avec précaution chez les patients ayant de l’hyperuricémie et avec antécédents de rhumatisme goutteux Pyrazinamide Inhibition de la sécrétion tubulaire rénale d’acide Si hyperuricémie est grave ou en présence d’arthrite urique goutteuse aiguë, le pyrazinamide doit être cessé Ribavirin et interféron Mécanisme imprécis Hyperuricémie = 24 % des cas Cas de néphrolithiases rapportés chez des patients hypertendus et diabétiques Salicylates Inhibition de la sécrétion tubulaire proximale A des doses inférieures à 2 g/jour d’acide urique on cessera pas aspirine si doit le continuer Tacrolimus Réduction de l’excrétion d’acide urique Associé à l’hyperuricémie Théophylline Interaction (test de laboratoire) - faux positif Tiré de Dugré N., Doré M., La goutte et l’hyperuricémie, Québec-Pharmacie, juillet-août 2015, 1-25  Anamnèse : Conditions médicales influençant la production et l’excrétion d’acide urique Conditions médicales Athérosclérose Antécédents d'urolithiase Consommation excessive d'alcool Diabète type 2 davantage (mécanisme de résistance à l'insuline) Déshydratation/pertes liquidienne important dans le conseil, sodium suit acide urique dans le sang Hyperlipidémie Hypertension Intoxication au plomb Maladie cardiaque ischémique Néphropathie chronique, glomérulaire, interstitielle Obésité, facteurs alimentaires Rares causes génétiques ou acquises de surproduction d'acide urique Syndrome métabolique Troubles myéloprolifératifs et certains cancers Psoriasis grand turn-over cellulaire comprendre présentation clinique et pouvoir le référer Syndrome de Down (Trisomie 21) faire analyse de dossier du patient pour rx Transplantation d’organe Traitement  les flèches se raccourcissent Phase aigue : traitement Phase aigue : Phase aigue : traitement traitement Phase chronique Qu’est-ce qui a provoqué la phase aigue? Comment je peux éviter des récidives? phase aigue annonciatrice d'une hyperuricémie, qu'est-ce qui a provoqué phase aigue? Objectifs de traitement Phase aigue Soulagement immédiat de la douleur et de l’inflammation associées à la crise aigue Prévenir des atteintes articulaires associées à la crise aigue Phase chronique (moyen-long terme) Prévenir la récurrence d’un ou de plusieurs épisodes de crise Prévenir et prendre en charge les complications associées à l’hyper- uricémie Traitement Phase aigue Mesures non pharmacologiques mettre oreillers entre dessous des pieds pour diminuer oedème Repos et élévation de l’articulation atteinte (si possible) Application de la glace au site de douleur Réassurance et gestion du stress facteur de risque Traitement pharmacologique – phase aigue Objectif : Soulagement immédiat de la douleur et de l’inflammation associées à la crise aigüe Pierre angulaire (1ère ligne) : traitement anti-inflammatoire plus on le commence rapidement, meilleure la réponse Instauration le plus rapidement possible ( 300 mg, 120 mg/jour 3000 mg/jour séparer la dose/24h) Si IRC (< 30 ml/min) : max 40 mg Si IRC (< 30 ml/min) : Éviter 300 mg = dose plateau normal usage Efficacité 300 mg : réduction 120- 80 mg : réduction de 270 umol/L - 210 umol/L d’acide urique d’acide urique Remboursement RAMQ RAMQ (médicament d’exception) Non disponible au Canada * En présence de contre-indication ou * Accès via pharmacie préparatrice ou d’intolérance sérieuse à l’allopurinol Programme d’Accès Spécial (Santé plus cher Canada pas très cher  Agents hypo-uricémiants garder en tête 2 à 4 semaines Allopurinol Febuxostat Probénécide Monitoring Acide urique : 2-5 semaines Acide urique : 2-5 semaines Acide urique : 2-4 semaines Bilan hépatique : initialement, 2-4 Bilan hépatique : initialement, FSC de base et mois après le début (moins 2-4 mois après le début périodiquement fréquent) FSC de base et périodiquement Créatinine de base et FSC de base et périodiquement Créatinine de base et périodiquement Créatinine de base et périodiquement plus de chances d'être causal pour périodiquement augmentation enzymes hépatiques Effets secondaires Syndrome d’hypersensibilité Surveillance cardiovasculaire Gastro-intestinaux Syndrome de Stevens-Johnson (infarctus du myocarde, AVC, (Nausée, vomissement, (SSJ), nécrolyse épidermique insuffisance cardiaque) – perte d’appétit) ; prise avec toxique (NET), DRESS augmente eosinophiles rediscuté en cours synthèse nourriture pour réduire le certaine crainte, mais risque plus Initialement (2 premiers mois) faible qu'on pensait rique et aux augmentations de doses Augmentation du bilan Porteur HLA-B*5801 allèle hépatique (surveillance des Néphrolithiase Sud-asiatique (thai, chinois symptômes associés : perte de Recommandation : abacavir = rx en VIH, pts testés pour un autre allèle avant tx Han, coréen) (7,4%) poids, peau jaune, urine hydratation adéquate +++ coût bénéfique de tester les patients Afro-américain (3.8%) foncée, douleur abdo) 2-3 L d'eau = augmente élimination de l'acide urique Facteurs de risque : IRC? Usage acide acétazolamide ou citrate de potassium pour * Réduction de l’élimination garder urine alcaline pour éviter pierres aux reins concomitant de thiazide? des pénicillines quand veut augmente demi-vie d'anitbio 90% de la pop en Chine l'ont IV, donner en concomitance!  Allopurinol Facteurs limitant son utilisation : intolérance Intolérance cutanée SYNDROME d’hypersensibilité cutanée (mortalité 20 %, signes cutanés sévères, fièvre élevée, atteinte hépatique, insuffisance rénale, hyperleucocytose, hyperéosinophilie) Syndrome de Stevens-Johnson Agent uricosurique : sulfinpyrazone dernier recours Commercialisé au Canada (comprimé 200 mg) Dose usuelle : 100-200 mg BID (max 800 mg/jour) Majorer la dose de 200 mg aux 2 jours Effet secondaire : GI majoritairement Particularités : Débuter après la crise aigue (2-3 semaines après la résolution) RAMQ : non couvert (patient d’exception) IRC < 50 ml/min : réduire la dose visée de 50% 65 Allopurinol/febuxostat : interaction médicamenteuse - azathioprine 1 interaction à connaitre! maladie inflammatoire des intestins Azathiporine (dérivé mercatopurine) : o Indication usuelle : diverses maladies auto-immunes, colite ulcéreuse Mécanisme o Inhibition de la xanthine oxydase– activité enzymatique nécessaire au métabolisme de la MP (dérivé d’azathioprine) MP = mercaptopurine o Conséquence : accumulation du dérivé mercatopurine o Innocuité : accumulation de mercatopurine et risque de toxicité (nausée, vomissement, toxicité moelle osseuse - cytopénie) diminution de toutes les lignées Gestion en pratique o Question à se poser : combinaison intentionnelle? des fois, donne allopurinol pour augmenter azathioprine et suit pt car très dangereux o Réduction de 30-50% de la dose d'azathioprine o Réevaluer les options de traitement (changement d’immunosuppresseur?) enzyme qu'on n'a pas naturellement, rx la mime, pas commercialisé au Canada Uricase Enzyme catalysant la conversion d'acide urique (urate) en allantoine (purine soluble) Uricase n'est pas exprimée chez les humains Péglioticase (Krystexxa) – Non commercialisé au Canada Dérivé de l'urate porcine Indication : maladie sévère avec échec ou contre-indication aux options de réduction d'acide urique 8 mg IV q2 semaines (combiné à methotrexate + acide folique) Coût approximatif : 23 700$/dose Rasburicase vu en onco forme d'uricase pour permettre élimination, vu en contexte hospitalier, pour connaissance générale Non indiqué en goutte Indication de la prévention de la néphropathie en lyse tumorale 67  Un mot sur d'autres traitements Propriété hypouricémiante Losartan : dose-dépendant : diminution de l’acide urique de 3 à 30 %; choix intéressant chez un patient recevant un IECA ou ARA souffrant de la goutte losartan pas tjrs en 1re ligne selon condition cardiaque Atorvastatine/Rosuvastatine : Effet minime sur la diminution d'acide urique (ne serait pas un effet de classe) Fénofibrate : Augmente la clairance rénale de l'acide urique (ne pas modifier le traitement de la dyslipidémie) retirer HCTZ si possible, augmente risque de désordre électrolytique Subsituer HCTZ par une autre alternative antihypertensive si possible Choisir le losartan de présence comme anti-hypertenseur si possible Ne pas cesser l’ASA à faible dose si l’indication est justifiée Avis non favorable à l’ajout ou à la substitution du fénofibrate (ACR 2020) FitzGerald,JD., Dalbeth, N., 2020 ARC Guideline for the Management of Gout., Arthritis Care & Research Vol. 72, No. 6, June 2020, pp 744–760  Prophylaxie Traitement anti-inflammatoire (prévenir flare-up)  lorsque commence tx chronique, prescrire prophylaxie pour éviter flare-up Prophylaxie anti-inflammatoire en début de tx seulement sachant que tx de fond diminue rapidement taux d'acide urique et peut faire précipiter l'inflammation des crystaux déjà présents dès l'inflammation aigue, pourrait commencer tx d'allopurinol, mais après tx aigue, doit continuer prophylaxie Instaurée en dès l’initiation d’un agent hypo-uricémiant doses faibles Rationnelle? Remodelage des dépôts de cristaux d’urate avec la baisse rapide des niveaux d’acide urique Risque de précipitation de crises aigues Recommandations Colchicine : 0,6 mg PO DIE-BID BID si à haut risque Naproxène : 250 mg PO BID (+/- gastro-protection) Prednisone : ⩽ 10 mg PO DIE (+/- gastro-protection) corticothérapie pour au moins 6 mois (risque surrénal et osseux...) Durée : 6 mois ou jusqu’à 3 mois après l’atteinte de la cible d’acide urique Une durée plus longue pourrait être justifiée lors d’une activité inflammatoire persistante réviser durée de tx, des fois doit garder dose de colchicine très longtemps selon patient Phase aigue : traitement Phase aigue : Phase aigue : traitement traitement Phase chronique Qu’est-ce qui a provoqué la phase aigue? Comment je peux éviter des récidives? on arrive souvent à stabiliser les patients si sont adhérents  Messages clés - Goutte métabolique Goutte : maladie chronique au potentiel destructeur Traiter la crise rapidement Traiter l’hyperuricémie jusqu’à la cible 360 µmol/l ou moins Traitement chronique de l’hyperuricémie (ARC 2020) le garder très longtemps Prophylaxie anti-inflammatoire en association avec les hypouricémiants Goutte et loi 31 - opportunités (exemple) Modifier une thérapie médicamenteuse de manière autonome o Hypourécémiant treat to target, peut prescrire suivis  Majorer les doses d'allopurinol pour une cible thérapeutique selon la littérature Majorer de 50 mg q2-4 semaines jusqu'à l'atteinte d'une cible < 360 umol/L cible universelle Aviser le professionnel responsable (modification dose ou voie d'administration) Prescrire des tests pour surveiller la thérapie o Acide urique : 2-4 semaines post-augmentation de dose  Surveillance annuel si stable o Bilan hépatique, créatinine, FSC : initialement et périodiquement o Test HLA-B*5801 pour populations à risque seulement (auncun bénéfice chez les caucasiens) condition d'initiation d'un tx pour la sécurité comme la créat pas d'urgence à initier hypourécémiant, peut attendre résultat La route vers une pratique autonome o Traitement de la goutte aigue avant référence? o Prophylaxie à l'amorce d'un agent hypo-uricémiant possibilité = pill in the pocket, pour pts à risque qui partent en voyage, prn de colchicine posssible peut prescrire dose MVL, mais dit que dose max = x en goutte QUESTIONS ? 90 Ce qui peut changer nos pratiques (pour votre curiosité)  Littérature à surveiller : iSGLT2 Effet uricosurique par le mécanisme d’action Études observationnelles notent une diminution de l’incidence de goutte chez les patients traités sous iSGLT pts diabétiques et goutte = peut être intéressant Chung M-C et al. JAMA. 2021. Wei J et al. JAMA. 2023 McCormick N et al. Ann Intern Med. 2023 EMPA-REG OUTCOME -0,7 mg/dL = - 40 umol/L Zinman B. NEJM. 2015