Patologias: Informacion Basica

PATOLOGIAS: Información básica Demencia-definición Demencia-criterios Diagnóstico probable: Demencia establecida por examen clínico, documentada por Minimental, Blessed y confirmada por test neuropsicológicos. Déficit en dos o más áreas cognitivas Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funci...

PATOLOGIAS: Información básica Demencia-definición Demencia-criterios Diagnóstico probable: Demencia establecida por examen clínico, documentada por Minimental, Blessed y confirmada por test neuropsicológicos. Déficit en dos o más áreas cognitivas Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones No alta de conciencia Inicio entre 40 y 90 años Ausencia de enfermedades sistémicas. Más seguro si: Afasia, apraxia, agnosia Trastornos conductuales e imposibilidad para trabajos habituales Historia familiar Analítica de sangre y LCR normales, EEG inespecífico, RMN atrofia evolutiva. Demencia-epidemiología Básicamente es una enfermedad de personas mayores Un 5% de la población mayor de 65 años sufre demencia grave y el 15% leve. En mayores de 80 años El 20% sufre demencia grave. 50% de demencias son tipo Alzheimer y el 30% vascular. Clínica general del síndrome demencia Síntomas cognitivos: Deterioro de la memoria Trastornos del aprendizaje Alteraciones del juicio Desorientación temporo-espacial Alteración de la concentración y abstracción Síntomas neurológicos: Incoordinación motórica y de la marcha Mioclonía y temblores Temblor Hipertonía muscular Afasia, apraxia, agnosia. Síntomas funcionales: Dificultades para la deambulación Dificultades para comer, vestirse, higiene personal. Dificultades para la limpieza y el orden de la casa. 1 Dificultades para la administración económica Síntomas conductuales: Cambio de personalidad Trastornos del sueño Trastornos sexuales Inadaptación social Trastornos del juicio Lenguaje obsceno Alto control esfínteres Apatía, acatisia Síntomas asociados: Patología concomitante Delirium Alteraciones sensoriales Se acompañan de alucinaciones (20-30%), delirios (30-40%) y síntomas de ansiedad o depresión (40-50%) Factores de riesgo Ser mujer Tener algún familiar de primer grado con este trastorno Tener antecedentes de daño cerebral. Demencia tipo Alzheimer Etiología: Factores genéticos (hasta el 40% tienes antecedentes familiares). – proteína precursora de amiloide (constituyente de las placas seniles), brazo largo del cromosoma 21 puede tener alguna relación. Neurotransmisores afectados: acetilcolina y noradrenalina. Regulación anómala del metabolismo de los fosfolípidos de la membrana celular Alteraciones AP: marañas neurofibrilares, placas seniles y degeneración granulo vacuolar en región parietotemporal. Atrofia cortical, agrandamiento ventricular. Otras demencias Vascular: Más en hombres, en hipertensos. Se infartan vasos cerebrales. Cuerpos de Levy: alucinaciones, signos similares a Parkinson. Enfermedades neurológicas: Parkinson, Huntington. Infecciosas: Sida, Creutzfeld-Jakob, sífilis Consumo de sustancias: alcohol Metabólicas: deficiencia vitaminas, anoxias, endocrinopatías crónicas.... Traumatismos craneales... Actitud ante una demencia Cuidar el entorno del paciente y sugerir las modificaciones que sean necesarias para una mayor seguridad y comodidad. 2 Evitar actitudes (gritos, malhumor...) que originan miedo o stress. Sugerir actividades físicas y mentales que no fatiguen. Ayudar a utilizar la memoria mediante estímulos adecuados. Evitar alimentos de texturas diferentes. Dietas con abundante fibra y líquidos para evitar estreñimiento y deshidratación. Medidas habituales para la prevención de la aspiración de alimentos. Medidas adecuadas para la incontinencia urinaria y fecal. Cambios posturales para evitar úlceras por presión. Extremar las medidas de limpieza para evitar infecciones cutáneas y urinarias. Informar a los familiares de los cuidados y de los recursos existentes. Trastornos de ansiedad Estado de alerta y activación frente a amenazas físicas o psíquicas que posibilita para enfrentarse o defenderse de ellas. Es un estado caracterizado por un sentimiento de miedo acompañado en general de síntomas somáticos. Miedo: respuesta adecuada a una causa conocida. Ansiedad: respuesta a una causa desconocida, vaga o conflictiva. – La ansiedad aparece frente a: ▪ Amenazas reales. ▪ Amenazas imaginadas. ▪ Secundaria a enfermedades médicas. ▪ Secundaria a enfermedades psiquiátricas. Estrés A veces se refiere a un estímulo ambiental, una amenaza o demanda desde el mundo exterior. Las experiencias tienes distintas características (pérdidas, cambios o dilemas) que pueden ser identificadas sin saber el significado otorgado por la persona que las experimenta. Estrés como un estado corporal: los acontecimientos solo son estresantes si producen cambios en el individuo. El estrés que se deriva de la interacción entre las demandas ambientales y los recursos disponibles para enfrentarse a ellas. La situación de estrés cuando existe desequilibrio. (Lazarus) Ansiedad normal y patológica Es necesario presentar un cierto grado de ansiedad ya que es un estímulo que mantiene alerta continuamente. Es patológica cuando: – – – Es muy intensa Es desproporcionada al estímulo Interfiere en la persona: impide desarrollar sus actividades cotidianas. Es desadaptativa. Causas de ansiedad: Factores biológicos: – Factores genéticos: antecedentes familiares de primer grado 3 – – – – – – – Otras enfermedades: feocromocitoma, hipertiroidismo, hipoglucemia, síndrome premenstrual, enfermedades crónicas y dolorosas. Aumenta la liberación de catecolaminas. Aumento de la producción de metabolitos de la noradrenalina. La infusión de ácido láctico eleva la noradrenalina, causando ansiedad. Hiperactividad del SNC debida a la disminución del GABA, que inhibe la irritabilidad del SNC. La disminución de la serotonina causa ansiedad; la mayor actividad dopaminérgica se asocia a ansiedad Aumento de la actividad en la corteza cerebral temporal. Hiperactividad de los locus cerúleos, centro de las neuronas noradrenérgicas. Factores psicológicos: – – Existencia de ansiedad en patología psiquiátrica: depresión, esquizofrenia, abuso de sustancias. Factores neurobiológicos: – – Pacientes con elevada respuesta al estrés y a las sustancias estimulantes. Psicoanalítica: ansiedad como señal de existencia de un conflicto intrapsíquico dirigida al ego. Se relaciona con el temor a la pérdida de un objeto amado o el miedo a la castración. Aprendizaje: o Frustración o estrés continuo o Identificación con los padres o Se asocia a con un estímulo amenazante. Cognitiva: o Patrones de pensamiento incorrectos, distorsionados o contraproducentes. Factores psicosociales: – – El papel de los factores ambientales. Teoría del apego: influencia de los factores ambientales tempranos para fomentar un cierto sentido de control sobre los acontecimientos. Epidemiologia 6-10% de la población general ha sufrido ansiedad generalizada. 5-20% de pacientes ingresados en un hospital general sufren alguna forma de ansiedad El 25% de primeras visitas en asistencia primaria padecen trastornos ansiosos. Solamente un 15-20% de pacientes con ansiedad son vistos por un psiquiatra Clínica del síndrome ansioso: Manifestaciones emocionales: – – – – – – – Ansiedad Tristeza Temor Desasosiego Aprehensión Intranquilidad Miedo a perder el control Manifestaciones cognitivas: – Sobrevaloración de los problemas 4 – – – – Preocupaciones inmotivadas. Pérdida de memoria reciente Dificultad para concentrarse Preocupación por el futuro Vivencia de amenaza – – – – Desamparo Inseguridad Desesperanza Espera desesperanzada Manifestaciones somáticas: – – – – – – – Aparato circulatorio: taquicardia, hipertensión. Aparato respiratorio: disnea, hiperventilación, suspiros, opresión torácica. SN: Vértigos, mareos, desmayos, insomnio, parestesias, accesos de sudor o frio, dolores, temblores, tensión muscular. Aparato digestivo: aumento o disminución de apetito, sequedad de boca, dispepsias, diarreas, dolores abdominales. Endocrino-metabólico: aumento o pérdida de peso. Genito-urinario: poliuria, alteraciones menstruales, cambios en la respuesta sexual. Otros: visión borrosa, hipersensibilidad a los estímulos, cefalalgias, mialgias, astenia, malestar general. Manifestaciones conductuales: – – – – – – – – Inquietud Movimiento continuo o repetitivo Inactividad con apatía y desinterés Sobresalto Hipersensibilidad a los estímulos Fatiga y cansancio Conductas de evitación respecto a grupos de gente Llanto fácil Formas clínicas: Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de angustia o pánico Trastornos fóbicos Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés agudo Trastorno por estrés postraumático Trastorno ansiedad generalizada (T.A.G) Es un trastorno cuestionado por razones de fiabilidad y elevada comorbilidad. 5 Sufren ansiedad persistente y preocupaciones desmesuradas respecto a acontecimientos o circunstancias reales. Estas preocupaciones les son difíciles de controlar por lo que interfiere en sus rendimiento y concentración Criterios DSM IV TAG Ansiedad y preocupación excesivas que se prolongan más de 6 meses Al individuo le resulta difícil controlar este estado. La ansiedad y preocupación se asocian a tres de los seis síntomas siguientes: – – – – – – Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño. Provocan malestar clínicamente significativo 3-9% de la población lo podría sufrir El 74% de los enfermos diagnosticados de TAG reciben además uno o dos diagnósticos diferentes adicionales a lo largo de la vida. Curso: Tiende a la cronicidad. Los síntomas pueden disminuir con la edad Tratamiento: – – – – Síntomas poco relevantes: Técnica de counselling (resolución de problemas) Modelos psicoeducativos Técnicas de relajamiento muscular o de respiración Cuidado con el manejo de tranquilizantes. Trastorno de pánico Dios griego Pan: dios de los rebaños, bosques y campos. Pan era conocido por asustar repentinamente a los seres humanos y a los animales de manera espontánea. El carácter espontáneo de los ataques de angustia es la característica principal que identifica al trastorno de angustia. “el corazón late rápida y violentamente, contactando con las costillas…la piel se vuelve pálida al instante como en un desmayo...bajo una sensación de miedo intenso...en relación con la acción alterada del corazón, la respiración se acelera...uno de los síntomas más intensos es el temblor de todos los músculos del cuerpo” (Charles Darwin 1872) Clínica de los trastornos de pánico Según el orden de frecuencia: – – – – – – – – – – Palpitaciones Latidos violentos Taquicardia Temblor o sacudidas Sensación de falta de aire Sensación de ahogo. Sensación de sofocación. Dolor o malestar torácico. Nauseas Mareos 6 – – – – – – – Inestabilidad. Desmayos Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias y escalofríos Oleadas de calor Criterios DSM La sintomatología debe de consistir en un mínimo de 4 síntomas de los citados de manera inesperada La ansiedad va aumentando hasta alcanzar un máximo a los 10 minutos Existe durante un mes: – – – Preocupación y ansiedad ante la probabilidad de reaparición de nuevos ataques (ansiedad anticipatoria). Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o sus consecuencias Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis. Agorafobia: miedo persistente y evitación de ciertas situaciones. Si esto ocurre se denomina trastorno de pánico con agorafobia Comorbilidad: – – – – Depresión: 22,5-68% Trastorno bipolar: 21% Abuso alcohol: 13-43% Intentos de suicidio Causa médicas trastorno pánico-like Endocrinas: Hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma, síndrome carcinoide, Cushing Cardiovasculares: arritmias, prolapso válvula mitral Neurológicas: crisis epilépticas, enfermedad vestibular. Respiratorias: asma, EPOC Hematológicas: Anemia Sustancias: cafeína cocaína, teofilina, anfetas, esteroides, abstinencia alcohol, sedantes. Epidemiologia 1,4 a 16,5% ataques de pánico 3% para trastorno de pánico 2:1 mujeres: hombres Dos picos: 15-24 años y 45-54 Sin pareja, mala educación, perdida temprana padres y abusos físicos o sexuales son factores de riesgo. Causa TP 50% influencia genética 50% ambiental 7 La enfermedad puede aparecer en individuos predispuestos F. Biológicos: – – – – Infusiones de lactato o cafeína Respirando CO2 35% Fármacos noradrenérgicos yohimbina e isoproterenol Administración de pentagastrina F. Ambientales: – – – – Experiencias de separaciones, perdidas Dificultades en las relaciones Toma de nuevas responsabilidades Agentes estresantes fisiológicos Tratamiento Tratamientos médicos: ISRS Benzodiacepinas Tratamientos conductuales De exposición Desensibilización sistemática TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO Trastornos afectivos: 8 Tristeza normal La tristeza normal es un sentimiento de tonalidad penosa que aparece ante una pérdida, un conflicto o un infortunio. Es una emoción muy frecuente en la vida cotidiana generalmente reactiva a situaciones externas Tristeza patológica Se diferencia de la normal en que es: Más intensa Más duradera Desproporcionada a la situación Desadaptativa Interfiere en el rendimiento Afecta al funcionamiento corporal Una cuarta parte de los pacientes que acuden a la consulta de atención primaria padece un trastorno depresivo Diferencia de género Riesgo de enfermar del 73% en la mujer frente a un 43% en el hombre Los trastornos depresivos son dos veces más frecuentes en las mujeres. Prevalencia a lo largo de la vida de 21,3% Resultados del programa ECA (1999) depresión mayor 4,6 en mujeres, 2,2 en hombres; distimia 3,7 en mujeres, 2.6 en hombres. Más diferencias entre los 18 y 44 años igualándose a partir de los 55 años. Prevalencia: 3-5% Prevalencia hombre: 3-5% Prevalencia mujer: 5-10% Las diferencias pueden ser debidas a: Genética Hormonas Desventaja social Clínica de la depresión Manifestaciones afectivas: – – – – – Tristeza Ansiedad Anhedonia Desesperanza Labilidad afectiva Manifestaciones cognitivas: – – – – – Pesimismo Baja autoestima Pensamiento lento Falta de concentración y de atención Sentimientos de incapacidad 9 – – – – – – – Indecisión Ideas de culpa: autorreproches Ideas de ruina Ideas hipocondríacas Ideas suicidas Ideas delirantes Manifestaciones conductuales: – – – – – Sentimientos de indignidad Inhibición psicomotriz o agitación Aislamiento social Apatía Llanto Tentativas suicidas Manifestaciones somáticas: – – – – – – – Insomnio Alt apetito Pérdida de peso Cansancio Algias musculares Alt menstruales. Alt sexuales Somatizaciones Causas de depresión Teorías biológicas: – – – – – – – Bioquímicas Genéticas Teorías psicológicas: Modelos psicodinámicos Modelos cognitivos Modelos existenciales Modelos conductuales Teorías sociales: – – Acontecimientos vitales: life events Factores psicosociales Factores biológicos: Genéticos: 10 – – – – Alta prevalencia en familiares Más en gemelos homocigóticas Inicio a una determinada edad sin una causa precipitante La enfermedad mental con más alta prevalencia en familiares de primer grado es el trastorno bipolar (hermanos 19%) Causas bioquímicas: – – – Déficit de neurotransmisores: serotonina y noradrenalina. Alteraciones hormonales Relación de la depresión con determinadas enfermedades orgánicas o el efecto de determinadas sustancias T. psicológicas: Modelo psicodinámico: – – Déficits relacionados con las privaciones tempranas de amor y afecto. Conflictos relacionados con la culpabilidad basada en una consciencia severa y en las fantasías reprimidas de deseos y transgresiones infantiles. Acontecimientos vitales: Salud Pérdida de una persona querida Enfermedad o percance de persona cercana Conflictos matrimoniales y familiares Cambios en el entorno Dificultades o conflicto en el trabajo Amenaza de pérdida material o real Jubilación Éxitos Fracasos emocionales Factores desencadenantes: Pérdidas tempranas Frustración crónica Sobrecarga emocional Desvalimiento/Indefensión Clasificación de las depresiones: Según la gravedad: – Según la intensidad de los síntomas y el tiempo de evolución: – Leve, moderada y grave 2 semanas + intensidad: T. Depresivo mayor 2 años-intensidad: distimia Según la existencia o no de síntomas psicóticos: – Delirante o no Según la evolución: – Episodio único, recurrente. Existencia o no de episodios maniacos: 11 – Unipolar, bipolar Otras depresiones: – – – – Forma melancólica Depresión orgánica: Patrón estacional Puerperal…… Trastorno depresivo mayor: Ánimo deprimido Disminución acusada del interés o de la capacidad de disfrute Pérdida o aumento de peso Alt en el sueño Agitación o enlentecimiento motor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de inutilidad o autorreproches Dificultades para pensar o concentrarse Pensamientos recurrentes de muerte Distimia: Sería más un abatimiento prolongado del estado de ánimo, con menos intensidad que la depresión mayor. La depresión a veces es más subjetiva que objetiva. No suele existir retardo o agitación grave, son poco frecuentes las alteraciones en apetito o la libido. A veces presentan irritabilidad, impulsividad e inestabilidad. Diferencias entre depresión/ansiedad: Ansiedad Intranquilidad, inquietud Temor, preocupación Lucha Respuestas más físicas Insomnio conciliación Pendiente del futuro Dinamizadora Depresión Abatimiento, tristeza, pesimismo Culpa, minusvalía Derrota Dism. peso, apetito. Insomnio media noche Pendiente del pasado Inhibidora Causas médicas de depresión: Endocrino-metabólicas: Alt tiroides, hipoglucemia, Addison, Cushing. 12 Infecciosas: Tuberculosis, enf. Víricas: hepatitis, neumonías, mononucleosis Tumores: páncreas, cerebrales Neurológicas: Parkinson, esclerosis múltiple, demencia. Otras: anemia, artritis reumatoidea, lupus Causas tóxicas: Antihipertensivos Inhibidores canales Ca Tratamientos hormonales Corticoides L- Dopa Digital Psicofármacos Caras ocultas de la depresión: Conductas de riesgo o autodestructivas Adicciones Delitos Pequeños accidentes Trastornos alimentarios Hipocondrías Trastornos obsesivos Alteraciones cognitivas Presentaciones ocultas: Cansancio, falta de energía Cefalalgias Dolores musculares Alteraciones de sueño Vértigos Alteraciones gástricas… Diagnóstico de depresión: Pensar siempre en un posible diagnóstico de depresión Preguntar por: ánimo, energía, ilusión, concentración, apetito, sueño… Presencia de acontecimientos traumáticos principalmente pérdidas. Episodios anteriores: si fueron tratados con que resultado. Interesarse por preocupaciones, proyectos inmediatos. Antecedentes familiares Actividad profesional, ocio, aficiones. Valorar si ha considerado posibilidad de desaparecer. Pronóstico: 60% recidivante 13 20% recuperación total 20% 20% cronicidad o suicidio Complicaciones: Familiares: – – – – – Desavenencias, insatisfacción conyugal y familiar Laborales: Bajas Sanitarios: Aumento morbilidad somática Aumento de muertes post suicidio Valoración del riesgo suicidio: Hombre Edad avanzada Intensidad de la depresión Amenazas continuadas Antecedentes de otras tentativas Método violento Pérdidas recientes Aislamiento social Alcoholismo Enfermedad crónica Episodio maniaco: Manifestaciones afectivas: Euforia y alegría patológicas Inestabilidad del estado de ánimo Inestabilidad Desinhibición Manifestaciones cognitivas: Ideas de superioridad y grandiosidad Aumento de seguridad y confianza Sentimiento de gran capacidad Ideas delirantes de grandeza o megalomaníacas Manifestaciones conductuales: Risas, gesticulaciones, chistes Energía aumentada Hiperactividad Impulsividad Distracción Sociabilidad impertinente Fuga de ideas Alteraciones somáticas: Alteraciones sueño 14 Alteraciones apetito Sexualidad aumentada Trastornos del estado de ánimo Los trastornos del estado de ánimo están divididos en: Trastornos depresivos (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y trastorno depresivo no especificado) se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaniaco. Los trastornos bipolares (p. ej., trastorno bipolar I, trastorno Bipolar II, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar no especificado) implican la presencia (o Historia) de episodios maníacos, episodios mixtos o episodios hipomaníacos, normalmente acompañados Por la presencia (o historia) de episodios depresivos mayores. El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores (P. ej., al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por Al menos otros cuatro síntomas de depresión). El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más días con Estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaniaco. El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2 años de numerosos períodos de síntomas Hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos períodos De síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Criterios para el episodio maníaco: A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, Expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si Es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) De los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido En un grado significativo: – – – – – – – Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) Más hablador de lo habitual o verborreico Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos Externos banales o irrelevantes) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los Estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial Para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, Indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) 15 C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar Deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con Los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (P. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (P. ej. hipertiroidismo). Criterios para el episodio depresivo mayor: A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, Que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de la capacidad para el placer. – – – – – – – – – Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica El propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de Ánimo puede ser irritable Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o Casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere El propio sujeto u observan los demás) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un Cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento Del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr Los aumentos de peso esperables Insomnio o hipersomnia casi cada día Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los Demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) Fatiga o pérdida de energía casi cada día Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden Ser delirantes) casi cada día (no los simples auto reproches o culpabilidad Por el hecho de estar enfermo) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi Cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación Suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan Específico para suicidarse B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral O de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (P. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o Se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. Criterios para el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor, episodio único: 16 A. Presencia de un único episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno Esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, Un trastorno delirante o un trastorno Psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco. Nota: Esta exclusión no Es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o A la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los Efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar I, episodio maníaco único: A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores. B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, Un trastorno delirante o un trastorno Psicótico no especificado. Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaniaco: A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro Social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia De un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, Un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno Psicótico No especificado. Los trastornos bipolares: Presencia en un mismo enfermo episodios depresivos y maniacos No en todos los episodios la sintomatología es claramente maniaca o depresiva. Cuando esto ocurre se llama manía mixta Cuando un paciente tiene episodios muy frecuentes se denomina ciclador rápido. Hay que recordar que el trastorno bipolar es el trastorno con mayor relación con la herencia Causas médicas de la manía: Enfermedades: endocrinas (tiroides, suprarrenales); neurológicas (esclerosis múltiple; Huntington; AVC, tumores cerebrales, epilepsia, sida) Tóxicos/Fármacos: Antidepresivos, alcohol, estimulantes, corticoides, L-dopa Tratamiento de la depresión A corto plazo: Evitar que el paciente se autolesione o suicide 17 Facilitar una adecuada higiene personal y mejorar la autoimagen Promover la expresión verbal y no verbal de los sentimientos Canalizar la posible hostilidad de forma segura e idónea Orientar al paciente hacia la realidad Combatir los pensamientos negativos, el pesimismo. Recuperar e incrementar la autoestima Cumplir y administrar correctamente el tto Objetivos a largo plazo: Ayudar a elaborar el duelo o las pérdidas si existen Aumentar el grado de autonomía Facilitar el restablecimiento de las relaciones familiares e interpersonales Estimular la elaboración de planes futuros Facilitar y orientar el apoyo emocional Monitorizar los tratamientos e incluir en protocolos de farmacovigilancia Mejorar el nivel de comprensión de las características de la enfermedad en el paciente como en la familia Efectos secundarios ADT: Sequedad de boca, sudoración, temblor, náuseas, estreñimiento, inestabilidad, visión borrosa, rash cutáneos, aumento de peso, disfunción sexual. ISRS: Nauseas, cefaleas, sequedad de boca, diarrea, insomnio, vértigo, temblor, inquietud... Las sales de litio Asegurarse función tiroidea, funcionalismo renal. T.A. Peso. Control de litemias periódicas Efectos secundarios sales de litio: temblores, ataxia, edemas, alt cutáneas, diarrea, alt. Sexuales TEC Depresiones endógenas: – – – – – – Inhibición intensa Ideas delirantes Alto riesgo de suicidio Ansiedad o agitación graves Mala respuesta a la psicofarmacología Buena respuesta al TEC en episodios previos. Esquizofrenia y trastornos afines: Originalmente llamada “demencia precoz” Produce incapacidad severa-” demencia” Comienzo típico en la adolescencia “precoz” Enfermedad catastrófica Tendencia a cronificarse Tasa de suicidio de 10% 18 Muy frecuente: 0.5-1% de la población Es el “cáncer de las enfermedades mentales”. No hay un único cuadro clínico Hay múltiples síntomas característicos: Síntomas en muchas áreas: Pensamiento Afectividad Percepción Conducta Incidencia de la esquizofrenia La tasa de incidencia suele basarse en la primera vez que se detectan síntomas psicóticos en los servicios de salud mental La tasa de incidencia halladas va desde un mínimo de 0.10 a un máximo de 0,70 por 1000 persona durante un período de seis meses edad, sexo. La mayoría de los pacientes esquizofrénicos comienzan entre los 20 y 35 años. Los varones tienden a tener comienzos más precoces. Por tanto, las tasas de prevalencia e incidencia variarán con la distribución por sexo y edad de la población. Cultura La esquizofrenia existe en todas las culturas. Las diferencias entre países suelen deberse a diferencias en el diagnóstico y no a diferencias en las tasas reales. Las diferencias suelen desaparecer cuando se utilizan métodos de diagnóstico idénticos. Clase social Los pacientes esquizofrénicos suelen pertenecer a clases sociales bajas La investigación epidemiológica sugiere que esto es un resultado, no una causa, de la esquizofrenia. La enfermedad obstaculiza los logros personales, de modo que los pacientes frecuentemente caen y raramente se elevan en la escala social Datos de clase social La clase social de los padres de los esquizofrénicos no difiere de la población gral. Los varones esquizofrénicos tienden a alcanzar menos logros personales que sus parientes varones sanos. La clase social baja, parece ser más una consecuencia que no una causa Epidemiologia Los estudios de prevalencia señalan tasa entre 0,6 y 17 por mil. La mayoría de los estudios encuentran tasas entre 3 y 10 por 1000 en un período de un año. La tasa estimada es del 0,3 al 3,7 por ciento. Se sugiere un riesgo del 1 por ciento Por tanto, aproximadamente uno de cada 100 personas desarrollara un trastorno esquizofrénico en algún momento de su vida Causas de esquizofrenia Teorías de neurodesarrollo: T. Genéticas: 19 ¿Es familiar? Hay un gen específico ¿Es posible detectar de manera muy precoz? Estudios familiares Padres: 5,6% Hermanos: 10,1% Descendientes: 12,8% Familiares de primer grado: 2,4-4,2% La mayor concordancia para gemelos monocigóticos comparada con dicigóticos apunta a una etiología genética Alteraciones estructurales Dilatación ventricular Dilatación de cisuras Reducción del tamaño cerebral Reducción en ciertas regiones hipocampo, lóbulo temporal y frontal Teorías bioquímicas Implicación de neurotransmisores Exceso funcional de dopamina Efecto de los antipsicóticos debidos a bloqueo de receptores dopaminérgicos. Otras teorías Lesiones durante el embarazo Infecciones víricas… Teorías ambientales: Familiares: T. De la comunicación Psicológicas: Historia de la esquizofrenia Emil Kraepelin Eugen Bleuler Kurt Schneider Conrad Kraepelin Separa la demencia precoz de la locura maniacodepresiva por su historia natural Comienzo temprano Deterioro marcado Curso crónico Diversidad de síntomas y signos Importancia de la volición y afectividad Bleuler Rebautizó al trastorno como “esquizofrenia” 20 Enfatizó la fragmentación del pensamiento Sin restauración “ad integrum” Concepto más amplio Habla del grupo de las esquizofrenias Se centra en síntomas característicos: Afectos embotados, abulia, autismo, ambivalencia, atención reducida y alt de las asociaciones. Schneider Interesado en síntomas patognomónicos Síntomas de primer orden: Ideas delirantes Alucinaciones Vivencias de pensamiento: inserción, robo o difusión del pensamiento. Se refiere a la perdida de la autonomía del paciente Clínica Síntomas positivos: – – – Ideas delirantes: ideas falsas, irrebatibles a la argumentación lógica Las ideas delirantes pueden ser de persecución, de referencia, de grandeza, contenido religioso, de celos, somáticas. Alucinaciones: Alteraciones en la sensopercepción. Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfatorias y cenestésicas. Alteraciones en la vivencia del yo: inserción, robo pensamiento, difusión pensamiento Tipo de ideas delirantes De persecución De referencia De grandeza Religiosos Celotípicos Hipocondríacos Tipo de alucinaciones Auditivas Visuales Táctiles Olfatorias Cenestésicas Síntomas negativos Pobreza del lenguaje, abulia, embotamiento afectivo, anhedonia, perdida iniciativa, descuido aseo personal… Síntomas centrados en la desorganización: Comportamiento extraño, lenguaje confuso, disgregado, afectividad inadecuada… Subdivisión de los síntomas en tres dimensiones Psicóticos o positivos: 21 Ideas delirantes Alucinaciones Desorganizados: Pensamiento y lenguaje desorganizado Conducta desorganizada Afectividad inapropiada Negativos: Pobreza del lenguaje Abulia Embotamiento afectivo Anhedonia Criterios básicos esquizofrenia Al menos de los siguientes, cada uno presente durante un intervalo de tiempo significativo en un período de un mes: – – – – – Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Conducta desorganizada Síntomas negativos Durante un tiempo significativo desde el inicio del trastorno, están marcadamente por debajo del nivel previo a dicho inicio una o más áreas mayores de funcionamiento, tales como trabajo, relaciones interpersonales o cuidado personal. Los signos continuos del trastorno persisten al menos seis meses. En este período al menos durante un mes existen síntomas de la fase activa. Tipos de esquizofrenia Paranoide Desorganizada Catatónica Indiferenciada Residual Predominio de síntomas positivos Buen funcionamiento social Comienzo agudo Síntomas positivos Cognición intacta Buena respuesta tratamiento Alteración bioquímica Predominio de síntomas negativos Mal funcionamiento premórbido Comienzo insidioso Síntomas negativos Cognición alterada 22 Mala respuesta tratamiento Alteración estructural Factores de buen pronóstico Comienzo agudo Buen ajuste premórbido Edad tardía de comienzo Síntomas positivos Confusión y síntomas atípicos Existencia de factores precipitantes Ausencia de embotamiento afectivo Antecedentes familiares de trastorno del humor Ambiente social y familiar no desfavorable Buen cumplimiento tratamiento Factores de mal pronóstico Comienzo insidioso Tras personalidad previo Comienzo en edad temprana Síntomas negativos Desorganización Embotamiento afectivo Abuso de drogas Presencia de anomalías cerebrales Aislamiento social Evaluación Tipo de síntomas Severidad de los síntomas Curso longitudinal Modo de comienzo Función cognitiva Adaptación psicosocial y personalidad previa Respuesta al tratamiento Evaluación Estructura cerebral: TAC, RMN Fisiología cerebral: SPECT, PET Estudios neuropsicológicos para evaluar deterioro y funcionamiento cerebral. Escalas: – – – – Clínicas Funcionamiento psicosocial Familiar Calidad de vida Drogas que pueden inducir psicosis Anfetaminas 23 Cánnabis Alucinógenos Cocaína Alcohol Enfermedades médicas que pueden presentarse como psicosis Epilepsia lóbulo temporal Tumor Ictus Traumatismos Alteraciones endocrinas o metabólicas Infecciones Enfermedades autoinmunes Esclerosis múltiple Evaluación del funcionamiento psicosocial Consecuencias y cambios en: – – – – Grado de autonomía. Grado de autogobierno: actividades de la vida diaria, instrumentales Relaciones interpersonales Capacidad de aprendizaje Categoría de psicosis Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno psicótico breve Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psicótico debido a enfermedad médica Trastorno psicótico inducido por sustancias Psicosis atípica Los antipsicóticos Los antipsicóticos son el pilar del tratamiento de la esquizofrenia La mayoría de los pacientes deberían recibir la dosis mínima posible La mayoría de los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento continuado Antipsicóticos o neurolépticos: – – – – – – – – Los clásicos: Haloperidol. Los llamados atípicos: ▪ Clozapina: Leponex Olanzapina: Zyprexa Risperidona: Risperdal Quetiapina: Seroquel Ziprasidona: Zeldox Los “depots”: Modecate Los de liberación retardada: Risperdal consta Efectos secundarios de los antipsicóticos: Efectos extrapiramidales: 24 Distonía Parkinsonismo Acatisia Discinesia tardía Sdre neuroléptico maligno Efectos sexuales: Hiperprolactinemia: Ginecomastia, galactorrea, amenorrea, disminución libido Eyaculación retrograda Impotencia Confusión Boca seca Estreñimiento Visión borrosa Retención urinaria Taquicardia Ortostatismo Sedación Aumento de peso Agranulocitosis Ictericia Crisis comiciales Estrategias de tratamiento psicosocial Detección precoz e intervención Facilitación de la farmacopea Psicoeducación. Entrenamiento en habilidades cotidianas Manejo social. Técnicas educacionales y acompañamiento familiar Intervenciones cognitivo-conductuales Recursos psiquiátricos Servicios médico-psiquiátricos: – – Atención primaria Unidades de hospitalización: agudos, unidades subagudas, hospitalización parcial… Servicios sociosanitarios: – – – – – Centros de día Unidades media-estancia Unidades rehabilitación Clubs sociales Grupos de autoayuda Atención de enfermería en el enfermo psicótico Establecer una relación de confianza 25 Definir el propósito de la relación terapéutica Establecer las expectativas de la relación terapéutica Fijar y mantener límites aceptables en la relación Ansiedad: – – – – Valorar grado de ansiedad Proporcionar ambiente relajado Desarrollar nuevas habilidades para afrontar los problemas Desarrollar estrategias para corregir las alteraciones sueño. Alteraciones sensoperceptivas: – – Valorar la intensidad de la percepción alterada Proporcionar un ambiente seguro: valoración riesgos Alteraciones de los procesos del pensamiento: – – – – Valorar nivel de la alteración Ayudar al paciente a reconocer las ideas delirantes Ayudar a incrementar la autoestima Estimular el desarrollo de relaciones sociales efectivas Alteración en el mantenimiento de la salud: – Identificar problemas relativos en el mantenimiento de la salud Identificar problemas relacionados en el mantenimiento del hogar. Problemas relativos al aseo y limpieza personal Favorecer la comunicación del enfermo con su familia Ejemplo: Mujer de 26 años cuyos padres a la consulta por presentar síntomas psicóticos recurrentes a un empobrecimiento de la actividad general. Vive con los padres y estuvo trabajando como secretaria durante 5 años, antes de las dos hospitalizaciones previas. Dice poder controlar el comportamiento de otras personas a través de la respiración y que los demás son capaces de leer su mente. Está convencida de que le miran y la siguen, se queja de sentirse confusa y, a veces, repite cualquier frase que oye, aunque no tenga sentido. Refiere oír voces que le dicen que pronto morirá porque ha hecho que otras personas cometan crímenes. Su estado de ánimo es bajo, está poco motivada y se resigna a “no poder pensar” y a que le hagan “daño irremediablemente”. Su estado ha empeorado desde que su novio decidió verla menos, 2 meses antes de que le ocurriera todo esto. Se le indica ingreso en una unidad psiquiátrica. La primera hospitalización se produjo después de una discusión con el novio. En aquellos momentos creía que todos los que la rodeaban sabían lo que ella pensaba y ella podía controlar las acciones de los demás mirándolos y respirando de una determinada manera. Notaba que sus pensamientos dejaban de fluir y ella quedaba en blanco. Mejoró con el ingreso y tto. Se mantuvo bien pero ya no volvió a trabajar. Su vida social muy activa hasta entonces se limitaba a una amiga y a su novio, al cual veía una o dos veces por semana TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ¿Qué es la personalidad? En la tragedia griega personalidad se refería a la persona que representaba la mascara En el siglo XIX se le daba una consideración moral. El estudio de la personalidad no estaba incluido en le medicina Podríamos entender como personalidad al patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas y que se expresan automáticamente en prácticamente todas las áreas del sujeto. Comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de la personaSeria pues el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria y que son relativamente estables y predecibles. Patrón de experiencias propias y conductas que se desvían marcadamente de expectativas individuales para cada cultura y que se manifiesta en: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos (APA, 1995) ¿Dónde empieza el trastorno? 26 Entenderíamos como personalidad normal cuando la persona dispone de una capacidad para enfrentarse al entorno de manera flexible y cuando las percepciones y comportamientos son satisfactorios Cuando los mecanismos utilizados por la persona son inflexibles cuando las percepciones o conductas producen un malestar en aumento o limitan la oportunidad de aprender y crecer podríamos hablar de un patrón patológico o desadaptativo. Evaluación de los trastornos de personalidad LA evaluación es harto difícil. En general se evalúa: La conducta o comportamiento con uno mismo y la conducta social Proceso cognitivo: como siente y piensa la persona Qué tipo de mecanismos inconscientes utiliza para el afrontamiento: negación, proyección, desplazamiento, disociación…. Evaluación de la gravedad Poca estabilidad en situaciones de estrés con mal control emocional. Inflexibilidad adaptativa: no solamente puede ser incapaz de adaptarse a las circunstancias de la vida sino que además puede modificar el ambiente para evitar estímulos que son valorados como estresantes. Tendencia a promover círculos viciosos autodestructivos: promueven reacciones en los demás que generan situaciones difíciles y ponen en marcha secuencias autodestructivas que provocan que las dificultades tiendan a agravarse Teorías de la personalidad Galeno: 4 temperamentos: melancólico o triste (predominio bilis negra); sanguíneo o lleno de entusiasmo; el colérico o irritable (bilis amarilla); y el flemático o apático por falta de flema. Kretschmer (1921): relaciona el fenotipo con el carácter: el asténico o esquizotípico; el ciclotímico o pícnico y el viscoso o atlético Eysenk: 3 dimensiones: – – – neuroticismo-estabilidad; Extraversión-introversión Psicoticismo-normalidad Cloninger: búsqueda de novedades; evitación del daño; y dependencia de la recompensa Siever y Davis: organización cognitiva/perceptiva; impulsividad/agresividad; inestabilidad afectiva; ansiedad/inhibición. Clasificaciones categoriales Categoría: vendrían a ser las características más comunes que une a un determinado grupo. La clasificación según el DSM IV Categoría A: Personas raras o excéntricas: T. Esquizoide T. Esquizotípico Categoría B: Personas sensibles, dramáticas, inestables: – – – T. De personalidad paranoide T. Personalidad antisocial T. P. Limite T.P. Histriónico Recibe muchas críticas entre otras por las dificultades en diferenciar: rasgos de personalidad; características anómalas de personalidad; personalidad y trastornos propiamente dichos. 27 T.P. Narcisista Categoría C: Personas ansiosas o temerosas T.P. Por evitación T.P. Por dependencia T.P. Obsesivo-compulsivo La clasificación de Millon Personalidades con dificultades para el placer: – – – T. Esquizoide: el patrón social T. Por evitación: el patrón de repliegue T. Depresivo: el patrón de rendición Personalidad con problemas interpersonales: – – – – T. Histriónico: el patrón gregario T. Narcisista: el patrón ególatra T. Antisocial: el patrón fanfarrón Personalidad con conflictos intrapsíquicos: – – – – T. Por dependencia: el patrón sumiso T. Sádico: el patrón de abuso T. Compulsivo: el patrón de conformismo T. Negativista: el patrón vacilante T. Masoquista: el patrón afligido Personalidad con déficits estructurales: – – – T. Esquizotípico: el patrón excéntrico T. Límite: el patrón inestable T. Paranoide: el patrón suspicaz Trastorno esquizoide Diagnóstico muy antiguo Hay que diferenciarlo de las personas tímidas y solitarias Prevalencia: 0.5-7% Características: Fríos y distantes emocionalmente, impenetrables Rara vez son agresivos Disfrutan poco y sienten poco el dolor Sin interés sexual, no tienen amistades, nulo interés para la vida social. Reservados, introvertidos, aislados. Aburridos, inmóviles Parecen despreocupados e indiferentes. Trabajan sin destacar. Son indiferentes a la crítica, mínima introspección de sí mismos. Describen las experiencias interpersonales y afectivas de manera abstracta, centrando en aspectos formales Podemos encontrar esquizoides: lánguidos (lentos y frágiles); distantes (incapaces de sentir y de relacionarse); embotados (nula comunicación afectiva); despersonalizados. Comorbilidad: – – Ansiedad Síndromes maníacos 28 – – – Síndromes obsesivos Síndromes somatoformes-disociativos Síndromes esquizofrénicos Trastorno paranoide Prevalencia: 0.5-2.5% Características: – – – – – – – – – – – – – Defensivos: están tensos y en hiperalerta Interpersonalmente son provocativos: no solamente guardan rencor, sino que la actitud es de hostilidad, están amargados por haber sido tratados de manera injusta Suspicacia extrema: lo que provocan exasperación e ira Ideas persistentes de autorreferencia: son reacios a confiar en nadie. Incapaces de aceptar sus errores siempre buscan y encuentran un culpable. Son inflexible, manteniéndose en tensión y excitables No tienen sentido del humor, poco emotivos, dudosos, inflexibles. Comorbilidad: Síndromes delirantes Síndromes ansiosos Síndromes obsesivos Síndromes afectivos Síndromes esquizofrénicos Trastorno esquizotípico Estarían entre la personalidad esquizoide y la esquizofrenia Prevalencia 3-5% Características: – – – – – – Excéntrico, socialmente inadecuado, reservado Prefiere la privacidad y el aislamiento. Ligado a grupos marginales Cognitivamente desorganizado, mezclan las relaciones sociales con irrelevancias personales, pensamiento mágico, creencias raras Perplejidad e ilusiones sociales recurrentes. Experiencias de despersonalización, disociación Desconfiados, apáticos, como faltas de alegría. Grandes dificultades para la expresión emocional. Comorbilidad: o Síndromes esquizofrénicos Trastorno límite Es el más prevalente en muestras clínicas 11% en pacientes ambulatorios. Otras denominaciones propuestas son: trastorno bordelinde, ambivalente, inestable, impulsivo Características: 29 Son excesivamente dependientes; no solamente necesitan que los demás les proporciones mucha protección, seguridad para mantener su equilibrio, sino que además son muy vulnerables a la separación. Inconsistentes e irregulares en todos sus aspectos: vestuario, tono de voz. Imprevisibilidad e impulsividad. Interpersonalmente paradoxales: todo y que necesitan atención y afecto, son manipuladores y volubles suscitando rechazo de los demás; reacciona de malas maneras frente a la soledad. Pensamiento muy cambiante, igual ocurre con sus emociones y pensamientos suelen ser de conflicto sobre sí mismo: pasan del amor a la ira más intensa. Autoimagen insegura: Identidad inmadura con sentimientos de vació. Tiende a impulsos descontrolados y a utilizar estrategias inadecuadas para resolver conflictos Experimentan una fuerte rabia hacia personas de las cuales dependen, no solamente porque se descubre su debilidad, sino que además les fuerza a una sumisión Notorios cambios de humor pasando de la normalidad a la depresión o exaltación Comorbilidad: – – – – – – Síndrome ansioso Síndrome somatoformes Síndromes disociativos Síndromes afectivos Síndromes esquizofrénicos Síndrome por abuso de sustancias Trastorno antisocial Parece estar relacionados con factores biológicos, genéticos La hiperactividad, el trastorno por déficit de atención y signos neurológicos menores están relacionados con el trastorno. Es más frecuente en familias caóticas, desestructuradas Prevalencia: 2-3% Características: Impulsivos: baja tolerancia a la frustración, no pueden retrasar la obtención inmediata del placer. No son capaces de prever las consecuencias de sus actos. Irresponsables: han aprendido a confiar solamente en ellos, tienen pocos sentimientos de lealtad. Búsqueda de poder el cual surge de un estado de resentimiento. Transgresión de normas. Presentan frecuentes problemas legales Están muy atentos a las debilidades de los demás, engañan con mucha frecuencia. Construyen una realidad según sus particulares creencias y valores con una alteración clara de cualquier ética. Tienden a la victimización inocente. Son ellos los que rechazan a los demás: funcionan con gran autosuficiencia Recuerdos ctes de una vida degradad y corrupta Comorbilidad: – – – Síndromes depresivos Síndromes ansiosos Síndromes relacionados con drogas Trastorno narcisista 30 Prevalencia: 1% Características: – – – – – – Arrogantes, están por encima de las normas de convivencia calificadas por ellos como superficiales: indiferencia hacia los derechos de los demás. Creen merecer y esperan favores especiales sin asumir responsabilidades Imaginativos están ensimismados en fantasías inmaduras de éxito, amor, ajustándose muy poco a la realidad. Tienden a exagerar sus capacidades y a transformar los fracasos en éxitos. Autoimagen admirable, se comportan de manera grandiosa y con gran confianza. Racionalizadores: negativa cte de los conflictos. Anímicamente despreocupados, indiferentes Comorbilidad: – – – Síndromes afectivos Síndromes somatoformes Síndromes delirantes Trastorno histriónico Jaspers lo definió como el trastorno con necesidad de aparentar más del que es Prevalencia: 2-3% Suelen fomentar aquello que socialmente se fomenta: de buen ver, éxito, ser popular, extrovertido, atractivo y social. Bajo este perfil está la necesidad de una aprobación cte, una lucha para sobresalir y suscitar afecto y atención de los otros. Características: Dramáticos, hiperactivos, provocativos, intolerantes a la inactividad. Provocan respuestas impulsivas, muy emotivos y teatrales. Buscadores de atención: Solicitan elogios y manipula a los demás para obtener la reafirmación, es exigente y seductor. Evita el pensamiento introspectivo. Integra mal las experiencias. Utiliza enormemente su imagen La necesidad de atención, reconocimiento y aprobación es insaciable. Los signos de indiferencia suelen ser interpretados como de rechazo, provocando sentimientos de vacío y desprecio. Gran parte de su pasado está en blanco Estado anímico inconstante con emociones cambiantes y superficiales. Comorbilidad: – – – – – Síndromes afectivos Síndromes fóbico-obsesivos Síndromes somatoformes Síndromes disociativos Síndrome por consumo de sustancias Trastorno por evitación 31 Aversión activa a las relaciones sociales: son muy sensibles a la depreciación social y a la humillación. No pueden expresar sus sentimientos. Su comportamiento es de tensión y miedo. Prevalencia:0.5-1% Características: – – – – – – Inquietos, ansioso, reacciones desproporcionadas Se distancian de las relaciones sociales que implican relaciones personales intimas. Buscan la privacidad y la soledad. Evitan de todas las maneras la vergüenza y el ridículo. Preocupados por pensamientos irrelevantes Se sienten ineptos, inferiores, poco atractivos, se devalúan y refieren estar solos y vacíos. Poco mecanismo para afrontar conflictos externos Dependen de la imaginación para conseguir satisfacer sus necesidades Comorbilidad: – – – – Síndromes fóbico-obsesivos Síndromes somatoformes Síndromes afectivos Síndromes disociativos Trastorno por dependencia Prevalencia: 15% Son los otros los que guían su vida, animan a los otros a que tomen iniciativas. Características: – – – – – Falta de confianza en sí mismos, poco asertivos. Evitan ser el centro de atención. Necesitan seguridad y consejo excesivo. Es cumplidor, conciliador y tranquilizador. No le gusta ocuparse de sí mismo NO muestra desacuerdos con los demás. Es confiado: ignora sus propios objetivos. Se ve a sí mismo débil, inadecuado, sin autoconfianza Tiene problemas para independizarse- No es competitivo, evita conflictos interpersonales Comorbilidad: Síndromes afectivos Síndromes disociativos Síndromes somatoformes Síndromes fóbico-obsesivos Trastorno obsesivo-compulsivo Descritos también como personalidad insegura o anancástica. Dudosos, preocupados por detalles, rígidos. Características: – – – Vida regulada, estructurada y muy organizada; el perfeccionismo interfiere en la toma de decisiones Respetan de manera desproporcionada los cánones sociales. Escrupulosos, prefieren lo formal, lo correcto. Son rígidos, obstinados, indecisos, se altera frente a la improvisación. 32 – – Entregados al trabajo. Son aplicados, meticulosos y eficientes. No hay actividades lúdicas en su vida Tensos. NO expresan sentimientos. Controlados afectivamente Actitud Poner una serie de límites al comportamiento del paciente que favorezca el autocontrol Favorecer la expresión verbal, que exprese sus sentimientos. Evitar emplear medidas de castigo No se debe tolerar un comportamiento arbitrario para después reprenderle, hay que reprenderle de inmediato. No tolerar que un paciente viole los derechos de otros pacientes Es imprescindible la comunicación de información con otros profesionales para evitar las manipulaciones Aplicar principios de disciplina claros. Hay que explicar siempre al paciente cuando, como y donde son inaceptables sus conductas Evitar discutir de manera gratuita. No hay que frustrarse con estos pacientes, hay que comprender que una conducta segura y cte. les servirá como un correcto modelo referencial EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de la bulimia del 3 al 12% de las adolescentes y la anoréxica del 0,5-1%. Binge eating disorder 15% de adolescentes. 3a Enf. Crónica en adolescentes. El condado de Monroe, Nueva York, tenía una tasa de incidencia anual de 0,35 por 100.000 Ha/año en 1960 que creció hasta 0,64 por 100.000 habitantes en la década de los 70 (Jones y col., 1980). Solamente entre un 4% y un 6% de los casos de anorexia nerviosa son hombres (Halmi, 1974). En adolescentes 8-9 mujeres de cada 10 casos. Y 6 de cada 10 en Binge eating. ANORÈXIA NERVIOSA DSM- IV-R 1. Pérdida de peso hasta un 15% por debajo del peso que corresponde por talla, o falta del aumento esperado durante el período de crecimiento que lleva a un peso 15% inferior al debido. 2. Miedo intenso al aumento de peso o a ser obeso incluso con peso inferior al normal. 3. Distorsión de la apreciación del peso, el tamaño o la forma del propio cuerpo toda o la no aceptación de las graves repercusiones en que puede derivar el bajo peso. 4. En las mujeres, la ausencia de por lo menos 3 ciclos previsto. menstruales consecutivos en el plazo TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA 33 Tipo restrictivo: La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. No recurren a atracones o purgas. Rasgos de carácter más frecuentes: perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia. Tipo compulsivo/purgativo: La persona recurre a atracones o purgas o ambos a la vez. Tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol u otras drogas, de manifestar más labilidad emocional (cambios bruscos de humor) y de ser activos sexualmente. – Generalmente presentan historia de obesidad y sobrepeso premórbido BULIMIA NERVIOSA La bulimia es una alteración con episodios recurrentes de ingesta excesiva de alimentos y preocupación exagerada por el control del peso, lo que lleva a la persona a adoptar medidas extremas para compensar los efectos de los atracones. TRASTORNOS DEL ALIMENTACION NO ESPECIFICADOS Esta categoría incluye exceso del comer sin purgación y otros comportamientos de anorexia y bulimia acompañados de peso normal, o vómitos después de comer cantidades pequeñas de comida. Cuando los trastornos alimentarios no cumplen todos los criterios. Pica. Picar. Craving. FACTORES ETIOPATOGENICOS FACTORES PREDISPONENTES A.N. Presiones socioculturales. Factores genéticos. Edad entre 13 y 20 años Introversión, inestabilidad Obesidad. Nivel social medio-alto. Familiares con problemas afectivos. Familiares con adicciones. Familiares con prob. de la alimentación. Obesidad materna. RIESGO DE SEGUIR DIETAS Cognitivos: problemas de concentración actitudes hacia la alimentación: se habla y piensa continuamente de comida. Tipo de alimentos: se usan más condimentos y se ingieren más infusiones. Estado de ánimo: depresión, ansiedad, labilidad emocional (cambios bruscos de humor), reducción de la autoestima, irritabilidad, se discute con más frecuencia. Relaciones sexuales y sociales: tendencia al aislamiento social y poco interés en la sexualidad. Cambios somáticos: trastornos del sueño, intestinales, escalofríos y picor en las extremidades, hipotensión. Cambios metabólicos: la temperatura, ritmo cardíaco y respiratorio se redujeron, así como también el gasto energético, enlentecimiento metabólico. FACTORES PRECIPITANTES A.N. 34 Cambios corporales. Separación y pérdidas Rupturas conyugales del padre. Contactos sexuales. Incremento rápido de peso. Críticas sobre el cuerpo. Traumatismo desfigurador. SEÑALES DE ALARMA de ANOREXIA Miedo exagerado a engordar o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Rechazo a mantener el peso corporal igual, o por encima del valor mínimo normal considerando siempre la edad y talla. La percepción de su imagen corporal esta distorsionada (se ven gordas, aunque la ropa les quede holgada). Presencia de amenorrea (ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos). Cocina para los demás, pero no prueba lo que prepara. Pérdida de pelo. SEÑALES DE ALARMA de ANOREXIA Períodos de hiperactividad. Constipación. Pies y manos fríos. Piel seca, escamada. Se somete a dietas, aunque este delgada. Conoce con exactitud las tablas de calorías. Poco a poco va eliminando ciertos alimentos de su dieta diaria. Ha perdido peso, aunque argumente comer. No comparte con el resto de la familia los horarios de comida, generalmente intenta estar ocupada con otras actividades. Come a escondidas. Come solo/a. Después de comer se encierra en el baño. BULIMIA NERVIOSA La bulimia es una alteración de episodios recurrentes de ingesta excesiva de alimentos y preocupación exagerada por el control del peso, lo que lleva a la persona a adoptar medidas extremas para compensar los efectos de los atracones. SUBTIPOS DE BULIMIA NERVIOSA Tipo purgativo: La persona recurre al vómito, el uso de laxantes, diuréticos y enemas. Presentan más distorsión de la imagen corporal, mayor deseo de estar delgadas, más patrones anómalos alimentarios y psicopatología (sobre todo depresión y obsesiones) que las de tipo no purgativo. Tipo no purgativo: La persona ayuna o practica ejercicio intenso. BULIMIA MULTIMPULSIVA. CARACTERISTICAS DE LA BULIMIA Los alimentos son ingeridos de forma impulsiva e irresistible, con pérdida de control. A veces el “banquete” se prepara con antelación y se come en breve periodo de tiempo. Importa más la cantidad que la calidad A menudo al final del día después: sentimiento de soledad, vergüenza, culpa... embotamiento, dolor abdominal... Miedo a engordar---Estrategias de control de peso: 35 Vomito provocado. Masticación interminable... Mericismo, como en los niños pequeños. Abuso de laxantes, diuréticos, anorexígenos. BULIMIA NERVIOSA Los atracones y las conductas compensatorias ocurren por lo menos, dos veces a la semana durante tres meses. Comorbilidad frecuente con abuso de drogas y de alcohol. En muchos casos correlación entre: restricción calórica y abuso de anfetaminas; Gravedad de la conducta bulímica y abuso de tranquilizantes. Distorsión de la imagen corporal. Alt. Biológicas y endocrinas reversibles: Hipoestrogenia, anovulaciones y Amenorrea. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. Usa laxantes, vomita después de comer o se somete a una rutina de excesivo ejercicio físico. Problemas dentales. Irritaciones en la garganta. Ojos irritados. Sensación de debilidad, cansancio. Constipación. Inestabilidad emocional. BULIMIA MASCULINA Formas completas en el 0’13% de la población. Formas incompletas 0’95%. Proporción 1/10 y 3/10. Comorbilidad: – – Trastornos del Humor. Consumo de tóxicos. Trast. Personalidad: – – – – Bordelinde, Histriónica Narcisista Antisocial PERSONALIDAD EN TRASTORNOS BULÍMICOS 36 Son emocionalmente inestables, impulsivas, depresivas y con tendencia a la automedicación. Tener baja autoestima, incompetencia social y gran necesidad de aprobación externa. También tienen menos tolerancia a la frustración. Demuestran una excesiva preocupación por su peso y silueta. En general se trata de mujeres con tendencia al sobrepeso. Suelen tener síntomas ansiosos (Fobia social) FACTORES PREDISPONENTES B.N.: FACTORES SOCIALES. FACTORES FAMILIARES. Predisposición a la obesidad. Familia con trastorno afectivo. Familia con abuso de drogas y alcohol. FACTORES INDIVIDUALES. Sobrepeso premórbido patrón caótico de la alimentación Trastorno de personalidad. Restricción dietética. FACTORES DE MANTENIMIENTO Factores asociados a las conductas de purga: Las conductas compensatorias (Vómitos, laxantes…) “legalizan “los atracones y los perpetúa. Alt. neuroendocrina con perdida de la sensación de hambre. Bulimia Conductas Adictivas: Tensión previa -->lucha con critica al deseo-->cede al impulso – >tranquilidad o relajación -->fase de indiferencia o arrepentimiento ANOREXIA NERVIOSA: CLÍNICA ADELGAZAMIENTO. ANOREXIA: – Hiperactividad, vómitos, Potomanía, Mericismo. AMENORREA. TRASTORNOS DE CONDUCTA: – Conductas ascéticas, mentiras, robos, actitud manipuladora... VIDA DE RELACIÓN: Dependencia-Negación--Vinculo al objeto de control SEXUALIDAD FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL. ANOREXIA NERVIOSA MASCULINA En adolescentes el 10% se diagnostica en hombres--+/- 25% Cuadro parecido a las mujeres. Predominan las crisis bulímicas y los vómitos. Perdida de libido y ausencia de erección. Obesidad premórbida. Comorbilidad: Depresión y TOC Antecedentes familiares de obesidad y alcoholismo. PSICOPATOLOGIA Conflicto DEPENDENCIA/ AUTONOMIA. Vulnerabilidad del Yo de estos sujetos. Mecanismos etiopatogénicos (psicoanálisis) 37 ORALIDAD: se encuentra conflictualizada pues cargada de significación sexual: repugnancia, inhibición y represión. Reactivación de los mecanismos de incorporación y su represión: La envidia, relaciones de todo o nada. La avidez y la insaciabilidad tal como encontramos en la crisis bulímica. ANALIDAD: Formaciones reactivas, rituales alimentarios, pensamientos obsesivos, conductas de verificación. Idealización del intelecto, control, manipulación, hiperactividad El VÓMITO condensa aspectos de la analidad y la oralidad. PSICOPATOLOGIA – – – – ¿Síntoma o estructuras psicopatológica? La HISTERIA: en algunos casos puede considerarse un síntoma conversivo. DEPRESIÓN MELANCOLICA: se puede plantear en la anorexia, pero no en la bulimia. ENFERMEDAD PSICOSOMATICA: –Dificultades asociativas. –Pobreza de fantasías. –Formaciones de carácter. Realidad externa. – TRASTORNO ADICTIVO CONDUCTA ADICTIVA: Comienzo en la adolescencia, reactivando conflictos de infancia. Compulsividad e ideación obsesiva respecto al objeto. Sentimiento de falta y de vacío. Impulsividad que precede al comportamiento adictivo. Sustitución del objeto humano por el objeto adictivo. Vivencia de despersonalización, vergüenza, y culpabilidad durante la crisis. Depresividad durante los intervalos. Mantenimiento masoquista de la conducta. Coadicciones. CARACTERISTICAS FAMILIARES: FAMILIAS BULIMICAS: Caóticas con falta de control. Conflictos y hostilidad intensos. Hogares muy “unidos” con conflictos internos. Hogares rotos con desacuerdo entre los padres. FAMILIAS DE ANOREXICAS: Convencional, rígida, fijada a las apariencias. Cerrada en sí misma. Miedo del exterior. Evitan de los conflictos internos. Niegan la existencia del conflicto. Tratan de parecer perfectas. LA FAMILIA DE LAS ANORÉXICAS Las familias de estas pacientes son sobreprotectoras y tienen expectativas muy altas con respecto a sus hijos que dificultan el desarrollo de su autonomía en la adolescencia. La anorexia aparece en este contexto como un esfuerzo para satisfacer a los padres, logrando de esta manera la configuración de una identidad débil a cuestas de una opresión familiar. APROXIMACION AL TIPO DE MADRE 38 Madre rígida, dominante, rol fuerte, poco cálida. Ansiosas y sobreprotectoras, les resulta difícil aceptar que sus hijas maduren y se independicen. Depresión durante la primera infancia. Dificultad de vínculo con la hija. Aparente fortaleza encubre sentimientos de desbordamiento e incapacidad. Carga afectiva hacia la hija de tipo narcisista valoriza las realizaciones de los hijos que están socialmente reconocidas, en detrimento de lo afectivo. Hija, siente las necesidades de la madre como propias. TIPO DE PADRE Humilde, sumiso, incapaz de ejercer la autoridad y a menudo excluido de la familia. Episodios depresivos de los padres los meses que preceden la anorexia. Dos tipos: o actitud seductora hacia la hija o actitud maternante. Actitud seductora se asocian a Bulimia con vómitos. Personalidad Narcisista---AN con rasgos esquizoides y depresivos. PERFIL DE LAS ANORÉXICAS Son perfeccionistas, obsesivas, emocionalmente inmaduras, altamente competitivas e inteligentes y muy dependientes de su familia. Su autoestima depende de su peso y su silueta. Son poco conscientes de su problema, y por ello es muy difícil que consulten por la pérdida de peso. Generalmente acuden al médico por malestares somáticos causados por la falta de alimentación. PERSONALIDAD OBSESIVA Mucha angustia y dudas. Rituales alrededor de la comida. Son frecuentes los periodos bulímicos. Descompensaciones en relación a estrés. Dificultades interpersonales, tímidas, retraídas. Perfeccionistas. FASES DEL CUADRO Inicio: Factor precipitante. 2a Fase: – – – Restricción alimentaria progresiva con pretexto de adelgazar. El humor se va haciendo depresivo. Racionalización La inquietud de los padres se calma. Inconscientemente se van volviendo cómplices de su hija para evitar el conflicto. La delgadez refuerza el sentido de control. 3a Fase: Hiperactividad, esconde los alimentos, trastornos de carácter. Episodios bulímicos. CURSO DE LA ANOREXIA NERVIOSA El curso de la anorexia nerviosa varía desde: Un episodio único con recuperación psicológica y de peso corporal en menos de 2 ò 3 años. Una rehabilitación nutricional con recaídas. Un 50% se recupera totalmente y un 20 % queda con secuelas. 39 Hasta un curso no remitente que finaliza con la muerte del paciente: 6,6% después de 10 años de seguir un programa de tratamiento. Theander (1985) en su estudio longitudinal a 30 años, halló que el 75% de sus pacientes podían ser considerados psicológicamente estables. ENTREVISTA PSIQUIATRICA Objetivos: – – – – – – Creación de un vínculo paciente-terapeuta. Esclarecimiento del problema alimentario. Estudios de los factores precipitantes. Valoración de los conflictos intrapsíquicos. Exploración de la situación familiar. Hipótesis terapéuticas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL con TRASTORNOS PSIQUIATRICOS. Lesiones cerebrales. Esquizofrenia: anormalidades cualitativas. Restricción dependiendo de tipo de alimentos, del entorno, ingestiones no alimentarias... Neurosis: anormalidades cuantitativas. Síndromes ANSIOSOS: hiperfagia. Síndromes FOBICOS: miedo a la deglución, al atragantamiento, disfagia... Síndromes DEPRESIVOS, formas graves. EXPLORACIÓN PSICOLOGICA Entrevista: estudio de las relaciones familiares, funcionamiento intrapsíquico. Pruebas psicológicas: Inteligencia (K-bit y Wisc-R) Funciones instrumentales (Bender) Test de Personalidad (MACI, TAT, Rorschach) EXPLORACIÓN PSICOMETRICA Test de actitud ante la alimentación (EAT 2) Test de observación de la conducta (ABOS-padres). Test de la auto imagen (Garcia -Tornel) Cuestionario de Depresión de Beck (CBD). Cuestionario sobre vinculo y relaciones objétales (P. Pierrehumbert,1998). 40 CRITERIOS DE INGRESO BULIMIA Desequilibrio electrolítico severo Aislamiento social severo Crisis bulímicas incoercibles Fracaso del tratamiento ambulatorio Conductas de riesgo Riesgo suicida Familia poco contenedora. CRITERIOS DE INGRESO. ANOREXIA NERVIOSA BMI