Parto Prematuro PDF

282 8. EMBARAZO PATOLÓGICO 1974; Papiernik, 1974, 1984; Gonik, 1986; Alexander, 8 1989). Estos métodos reúnen un conjunto de variables...

282 8. EMBARAZO PATOLÓGICO 1974; Papiernik, 1974, 1984; Gonik, 1986; Alexander, 8 1989). Estos métodos reúnen un conjunto de variables Mortalidad neonatal precoz que aisladamente son reconocidas como factores de riesgo. El peso de cada una de las variables que compo- (Tasa x 1000) 38 nen el sistema puede ser diferente pero todas contribu- yen al puntaje final. Su aplicación ha demostrado que estos métodos ca- 3 h lificadores de riesgo presentan problemas (Keirse, 1995). Por ejemplo, para el parto prematuro tienen baja sensi- bilidad (menor de 50%) y muy bajos valores predictivos 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 positivos (entre el 17% y el 34%) (Mc Lean, 1993). Por Semanas de amenorrea otra parte, también se duda de su empleo en grupos poblacionales diferentes a los que dieron origen estos estudios. El valor apropiado de cada variable es desco- Fig. 8-44. Comportamiento de la mortalidad neonatal precoz nocido en las poblaciones de los países en desarrollo, según la edad gestacional en la que ocurre el nacimiento. Países en desarrollo. donde los factores socioeconómicos, educacionales, ét- nicos y culturales son distintos de los de los Estados Unidos de Norteamérica y Europa, lugares de donde Parto prematuro provienen estos métodos para calificar el riesgo, Mientras no exista algún sistema validado de puntua- Se denomina parto prematuro o parto de pretérmino ción para la selección de riesgo, por el momento lo correcto al que se produce antes de las 37 semanas de gestación, es guiarse por listados de aquellos factores que, con un cuando el embarazo tiene entre 22 semanas (para algu- cierto grado de certeza, se sabe que se pueden asociar con nos 20 semanas)* y 36 semanas completas contadas el parto prematuro y con la restricción del crecimiento fetal, desde el primer día de la última menstruación). contribuyendo ambos al bajo peso al nacer. Parto inmaduro es una denominación que correspon- Además de los conocidos e importantes efectos de los de a una subdivisión del parto prematuro y se refiere al factores ambientales, socioeconómicos y educacionales que acontece entre las 22 y 27 semanas. sobre el bajo peso al nacer, se puede decir que unas po- En neonatología algunos denominan pretérmino cas causas que se originan en la etapa perinatal son res- tardío al que nace entre 34 y 36 semanas, moderado al ponsables de la mayoria de estos casos. Tales causas se que nace entre las 28 y 33 semanas, y pretérmino extre- describen en los siguientes apartados referidos al parto mo al que es menor de 28 semanas. Otros denominan prematuro y a la restricción del crecimiento fetal. pretérmino severo al que es menor a 32 semanas. Frecuencia. Oscila entre el 5 y 9%. Esta amplia va- riación tiene muy probablemente dos causas: a) erro- ANOMALÍAS DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO res en la estimación de la edad gestacional cuando ésta se calcula sólo por la fecha de la última menstrua- Se considera anomalía de la duración del embarazo ción y b) cifras provenientes de poblaciones con dis- cuando el parto se produce fuera del límite considerado tintas características (socioeconómicas, modelos de fisiológico para la duración de la gestación (37 a 41 se- prevencion, etcétera). manas completas). La estimación se hace a partir del primer día del co- mienzo del último perfodo menstrual y es más válida en * Para saber desde qué edad gestacional el feto deja de ser aquellas mujeres con ciclos menstruales regulares, que considerado aborto y pasa a ser, si nace antes del término, un niño prematuro, existen interpretaciones controversiales en no hayan tomado contraceptivos orales al menos tres cuanto a si ese límite es de 20 o de 22 semanas de gestación. En meses antes y recuerden sin dudas la fecha del comien- las definiciones que acompañan las sucesivas revisiones de la 20 del último período menstrual. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el concepto El comienzo real de la gestación tiene lugar en el de aborto no aparece. Hasta la CIE-9 se dividía a las pérdidas momento de la fecundación del óvulo. En la práctica fetales en precoces hasta las 20 semanas de embarazo. A partir resulta difícil establecer el momento de la ovulación e de la CIE-10 (OPS/OMS, 1995) se define el período perinatal a imposible el de la fecundación del óvulo. Por ello la edad partir de las 22 semanas, lo que implicaria que el aborto es hasta del embarazo se calcula a partir del comienzo del último las 21 semanas completas. La OMS, en un documento no oficial (OMS, 1994), toma como guía para la definición de aborto a la ciclo menstrual. interrupción del embarazo que se produce antes de las 22 sema- A medida que el parto se aleja de la banda gestacio- nas. Si bien no hay acuerdo total el ACOG (ACOG, 1995/96) nal del término, hacia el pre o el postérmino, la morta- también recomienda el límite de 22 semanas, para la construc- lidad neonatal precoz aumenta en forma significativa ción de las tasas y razones para hacerlas comparables internacio- (fig. 8-44). nalmente.  ANOMALÍAS DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO 283 Etiologia. Se han descrito diferentes mecanismos de haya terminado en parto o aborto y el inicio del actual) iniciación del parto prematuro, pero de manera aislada mayor es la incidencia de niños de bajo peso, con exá- ninguno se asocia fuertemente al mismo como para menes neurológicos anormales al año de vida y de utilizarlo como un marcador seguro predictor de riesgo. mortalidad perinatal (Conde-Agudelo, 2000; Setty- Esta diversidad de factores encontrados hace que aún se Venugopal, 2002) (véase cap. 5: Examen de la mujer hable de una etiopatogenia multifactorial del parto grávida). prematuro. Factores de riesgo del parto prematuro. Están El estrés psicosocial materno puede producir estrés fuertemente ligados a tres grandes problemas de fon- fetal con una reducción del flujo uteroplacentario y pue- do, ambientales, socioeconómicos y educacionales. El de activar prematuramente el mecanismo fetal del eje ideal es poder controlarlos en la etapa preconcepcional, hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Parecería que el princi- pero en nuestra región de América Latina una gran pal mediador inductor de prematurez por estrés es el proporción de mujeres se embarazan sin cuidados pre- factor liberador de la corticotrofina. Este factor proviene vios. A continuación se ordenaron las variables conoci- principalmente del hipotálamo, aunque también está das según las posibilidades de remoción o de control localizado en las células de la placenta, el amnios, el co- que hoy se tiene sobre ellas, una vez que la mujer es rion y la decidua uterina. Estimula las células de amnios, captada por un embarazo. Si bien esta división puede corion y decidua, produciéndose prostaglandinas. Éstas ser controversial cuando se analiza algún factor en par- producen contracciones uterinas y maduran el cuello. A ticular, resulta de ayuda para orientar las acciones en el su vez las prostaglandinas también estimulan el factor control prenatal. liberador de la hormona corticotrófica de la placenta, membranas ovulares y decidua, iniciándose un círculo de Factores potencialmente removibles durante retroalimentación que desencadenaría el parto prematu- el embarazo ro (Lockwood, 1999-2002; Challis, 2001). También este * bacteriuria asintomática; mecanismo libera cortisol materno y fetal y dehidroe- « infección urinaria; piandrosterona. Éstos son convertidos en la placenta en + - infección ovular-fetal; estrógenos, que a su vez aumentan las proteínas del « - vaginosis (Gardnerella vaginalis y Mycoplasma homi- miometrio y activan los receptores para la oxitocina nis) e infecciones por Chlamydia trachomatis y es- (Smith, 1998) (véase Factores relacionados con la inicia- treptococo grupo B; ción del parto, cap. 11: El parto normal). = insuficiente ganancia de peso materno; Las infecciones ascendentes del tracto genitourinario * trabajo con esfuerzo físico o en posición prolongada se asocian significativamente con el parto prematuro de pie; (véase más adelante). Estas infecciones, junto con las * _ estrés psicosocial; amnióticas, contribuyen a la activación de interleuqui- + incompetencia istmicocervical y acortamiento del nas que estimulan la síntesis de prostaglandinas a nivel cuello uterino; de la decidua y de las membranas ovulares (Van Meir, + hidramnios; 1996; Lei, 1996; Lockwood, 2002). * inducción del parto o cesárea anticipada. En el 60% de los partos prematuros se encuentran hallazgos histológicos de hemorragias de la decidua ute- Factores no removibles pero controlables rina (microdesprendimientos de la placenta). Cuando durante el embarazo estos desprendimientos son mayores clínicamente, se * pobreza y desventajas sociales; aprecian por pequeñas metrorragias durante el primero * bajo peso previo materno; y el segundo trimestre del embarazo. Estas hemorragias * desnutrición materna; activan localmente una serie de factores que generan » edad menor de 17 años o mayor de 35 años; trombina, destrucción de la decidua y de las membranas < rotura prematura de las membranas; ovulares. La trombina se une a los receptores del mio- + embarazo múltiple; metrio y estimula las contracciones uterinas (Elovitz, * malformaciones y miomas uterocervicales; 2000). * partos de pretérmino previos al embarazo actual; En el embarazo múltiple y en el hidramnios se produce « intervalo corto desde el último embarazo; una sobredistensión del útero que puede exceder su capa- + metrorragias del primero y el segundo trimestre; cidad de compensación y ser causa de parto prematuro. El + cirugía genitourinaria y abdominal concomitante estiramienta de las miofibrillas uterinas y sus puentes de con el embarazo. unión entre ellas (gap junctions) activaría los receptores de la oxitocina y la síntesis de prostaglandinas de origen am- Marcadores biológicos predictores del parto pre- niótico, decidual y cervical (Lockwood, 2002). maturo. Se han investigado algunos mecanismos pato- Cuanto menor es el intervalo intergenésico (período génicos como marcadores biológicos para la predicción comprendido entre la finalización del último embarazo, del parto prematuro. Un ejemplo es la medida de la 284 8. EMBARAZO PATOLÓGICO concentración en el suero materno del factor liberador ción de la atención perinatal está regionalizada por ni- de la corticotrofina. Normalmente aumenta durante la veles de cuidados y en los centros de salud se aplica la segunda mitad del embarazo y hace su pico en el parto. programación local en base al conocimiento de la po- En embarazos que terminaron antes de las 34 semanas, blación asignada. Cuando la organización de la atención su determinación en el segundo trimestre superó los va- perinatal es deficiente, es mayor el porcentaje de muje- lores del patrón normal con una sensibilidad del 73%, res con un control prenatal insuficiente, es mayor la pero su valor predictivo positivo para el parto prematuro asociación de patologías en el embarazo avanzado y fue sólo del 3,6% (Leung, 1999). Resultados similares se generalmente resulta tardío el ingreso de los partos han encontrado con la determinación de estriol en la sali- prematuros a los centros de salud. Esto pone en desven- va, de interleuquina, de fibronectina en la secreción cervi- taja las posibilidades de prevención antenatal, compli- covaginal y con el monitoreo de la actividad uterina en el cándose el pronóstico del niño. hogar y la ecografía segmentocervical (Grimes, 1992; En el apartado Bajo peso al nacer se hizo mención a la McGregor, 1995; Lockwood, 1999; lams, 2001; ACOG, ineficacia de aplicar sistemas de puntuación basados en 2001; Owen, 2003). Por el examen ecográfico endovagi- la ponderación y el agrupamiento de factores de riesgo. nal en el segundo trimestre en mujeres con anteceden- Por ello, para detectar al grupo vulnerable y anticiparse tes de partos de pretérmino previos, se ha encontrado con algunas medidas preventivas y curativas, se reco- alguna asociación entre algunas modificaciones segmen- mienda guiarse por los listados de variables arriba men- tocervicales y el parto prematuro. Estas son: el espesor y la cionados. vascularidad del segmento inferior y del cuello uterino, el A continuación se analizan intervenciones preventi- contorno del canal cervical —derecho o curvo— y su vas, algunas ya valoradas como beneficiosas, otras des- posición horizontal o vertical, el largo y la dilatación del cartadas por ineficaces por investigaciones con buenos canal, asociada o no a prolapso de las membranas a nivel niveles de calidad de la evidencia: del orificio interno. Los hallazgos, controversiales algu- Apoyo social. Tiende a contener a las mujeres perte- nos, indicarfan que en el segundo trimestre estarían necientes a grupos socialmente desprotegidos por me- asociadas a un riesgo aumentado de parto prematuro dio de un apoyo adicional. Para ello se han evaluado in- recurrente, el largo del cuello cuando es menor de tervenciones tendientes a reducir el estrés psicosocial y 30 mm (Goldenberg, 2003) o de 15 mm o menos (To, brindar información para aumentar los conocimientos 2004) y la dilatación del canal endocervical cuando es en prevención de riesgos y salud reproductiva. En gene- igual o mayor de 2-4 mm (RR 2,6 IC 95% 1,9, 4,7) (Yost, ral, las mujeres desean tener apoyo de su entorno fami- 2004) evaluado por ecografía trasvaginal. Aún se requie- liar y del equipo de salud. Si bien estas intervenciones re más experiencia para conocer su verdadero valor. son beneficiosas para el proceso general de la materni- En resumen, hay dudas sobre la utilidad de los mar- dad, los ensayos clínicos controlados no demuestran cadores biológicos estudiados. Hasta el momento no efectividad para reducir la frecuencia de partos prema- han demostrado la utilidad práctica que señalan algu- turos (Hodnett, 2000). nos trabajos, por su baja sensibilidad y su bajo valor Progesterona. Es antiguo el conocimiento de su ad- predictivo positivo. No deben utilizarse en la rutina co- ministración empírica en la amenaza de aborto basada mo métodos de tamizaje. Podrían tener alguna aplica- en resultados uterorrelajantes in vitro en ciertas espe- ción clínica, para orientar medidas preventivas en casos cies animales y en el mantenimiento del cuerpo lúteo muy especiales, con una cargada historia de partos pre- para la preservación del embarazo en sus primeras se- maturos recurrentes. manas (Reynolds, 1949). También, para evitar el parto Prevención. En la mayoría de los casos el desencade- prematuro recurrente en mujeres con factores de ries- namiento del parto prematuro es multicausal. Por ello o, el uso clínico de la progesterona se apoyó principal- son de la mayor importancia, en la etapa preconcepcio- mente en la hipótesis, sostenida por algunos, del desen- nal y del embarazo, las actividades dirigidas a la promo- cadenamiento del parto por la depleción previa de ción de la salud sexual, reproductiva y perinatal y de progesterona que no es aceptada por otros. Esta vieja prevención de enfermedades aplicadas con un enfoque hipótesis se basa en que la relación dominante de la integral (véase, en cap.7, Los cuidados preconcepciona- progesterona sobre los estrógenos durante la gesta- les y El control prenatal). ción, que permitiría la relajación y el estiramiento del Además de los cuidados brindados se requiere de cuerpo y del cuello del útero, se revertiría hacia el térmi- una captación precoz de la embarazada para que la revi- no del embarazo con la caída de los niveles plasmáticos sión de los listados de factores de riesgo temprano en el de la progesterona y el mantenimiento de los estróge- embarazo permita, en el caso de existir alguno, el con- nos. Esto daría lugar al aumento de las contracciones trol o remoción de aquellos posibles (algunos son remo- uterinas y el inicio del parto (Csapo, 1977). Con la finali- vibles y otros se pueden controlar con algunas probabi- dad de conocer la eficacia clínica de la progesterona lidades de éxito). Esto es posible en aquellos lugares para evitar el inicio prematuro del parto, hace muchos donde se cuenta con personal capacitado, la organiza- años se realizaron algunos pequeños ensayos clínicos  ANOMALÍAS DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO 285 controlados administrando caproato de 17-alfa-hidroxi- RCOG, 1988) el resultado sugiere que su aplicación es li- progesterona (17P) a embarazadas con factores de mitada, siendo eficaz para reducir la incidencia de parto riesgo de prematurez. Un primer metaanálisis, con un prematuro en las madres con antecedentes de tres o más bajo número de casos, mostró una beneficiosa tenden- partos inmaduros o prematuros previos (Grant, 1995). En cia en la reducción de partos prematuros en el grupo otro ensayo clínico controlado, para el ingreso al estudio que recibió 17P intramuscular en la segunda mitad del se tuvo en cuenta el acortamiento del canal cervical embarazo, pero la diferencia con el grupo control no fue (15 mm o menor) evaluado por la ecografía trasvaginal. estadisticamente significativa (O.R. 0,50 IC 95% 0,25- Se encontró que en el grupo con cerclaje la incidencia de 1,01) (Prendiville, 1995). Posteriormente se conoció un partos prematuros por debajo de 33 semanas (22%: ensayo clínico controlado en 463 embarazadas con his- 28 de 127) fue algo menor que en el grupo control (26%: toria de partos prematuros espontáneos que recibieron, 23 de 126), pero la diferencia no fue estadísticamente el grupo tratado, una inyección intramuscular semanal significativa y la morbilidad materna perinatal fue similar de 250 mg de 17P en solución de aceite de castor, y el en ambos grupos (To, Alfirevic et al., 2004). Fuera del grupo placebo, sólo el aceite de castor (asignación al embarazo se practican técnicas reparadoras de dehiscen- azar de relación 2:1), desde las 20 hasta las 36 semanas cias istmicocervicales por secuelas traumáticas de abor- (Meis, 2003). En este ensayo el tratamiento con 17P se tos y partos previos. Su eficacia aún no ha sido bien eva- asoció con una reducción del riesgo de parto prematuro luada (véase más adelante Incompetencia istmicocervical (incidencia para menos de 37 semanas: 36,3% en el y, en el cap. 13, Métodos quirtirgicos para la conservación grupo 17P vs. 54,9% en el grupo placebo RR 0,66, IC del embarazo). 95% 0,54-0,81). Sin embargo, este resultado deja dudas Bacteriuria asintomática. Su detección y su tratamiento en cuanto a la real eficacia de la 17P. Por una parte, el tienen un impacto importante en la salud de la madre y el número de casos no es suficiente y por la otra, a pesar niño. Es conocida la eficacia de los antibióticos para con- de tratarse de una población de alto riesgo de prematu- trolarla y disminuir consecuentemente el riesgo de pielo- rez, fue llamativa la alta prevalencia de recurrencia de nefritis aguda en un 75% de los casos (O.R. = 0,25 [1.C. 95% partos de pretérmino en ambos grupos y en particular 0,19-0,32)). El tratamiento antibiótico de la bacteriuria en el grupo placebo (54,9%). Ésta fue atribuida a un asintomática también se asocia con una reducción del posible efecto iatrogénico negativo del ácido ricinoleico 40% de los nacimientos de pretérmino y bajo pesoal nacer (ingrediente activo del aceite de castor utilizado como (O.R.=0,60 [1.C. 95% 0,45-0,80]) (fig. 8-45). placebo) (Brancazio, 2003). Parecería que el ácido rici- Este resultado es independiente de la duración del noleico posee en ratas preñadas efectos estimulantes mismo (3 a 7 días o continuado) (OR. = 0,35 [I.C. 95% de la contractilidad uterina (Gao, 1998, 1999) y fue en- 0,21-0,58]) (Smaill, 2003). Se recomienda hacer el tami- sayado con éxito para inducir el parto (Garry, 2000), zaje a todas las mujeres embarazadas en su primera visi- aunque algunos lo dudan para la mujer embarazada ta sin importar la edad de gestación y al término del (Tenore, 2003). tratamiento se hace otro cultivo de orina para confirmar Progesterona por via vaginal: en un metaanalisis la curación (véase además, en cap. 7, El control prenatal (Romero, 2012) se encontró, administrando progestero- y, en cap. 9, Infecciones del tracto urinario). na en gel por vía vaginal en dosis de 90 a 200 mg, una Vaginosis bacteriana. Esta colonización de la vagina disminución significativa de partos antes de las 28, 33 y con bacterias anaeróbicas (principalmente Mycoplasma 35 semanas en mujeres que presentaban cuello corto hominis y Gardnerella vaginalis) debe ser tratada (Kiss, medido por ecografía trasvaginal. Los cuatro ensayos 2004). Se asocia en algunos estudios observacionales controlados sumaron 775 casos, hallando 12% de partos con una mayor incidencia de parto prematuro (Hillier, pretérminos en el grupo tratado y 22% en el grupo 1994; Hay, 1995; Keirse, 1995). En el capítulo 7 se hace control OR 0,58 (IC 95% 0,42-0,80). referencia al tratamiento de las infecciones vaginales. Betamiméticos preventivos por vía oral. Los ensayos Antibióticos. En gestaciones con riesgo, en la amena- clinicos controlados realizados hasta el momento mues- za de parto o durante el parto prematuro, con las mem- tran que no tienen el efecto beneficioso buscado. A pe- branas íntegras y sin una patología infecciosa evidente, sar de su demostrada ineficacia, aún es importante el no se ha demostrado su eficacia, por lo que su uso número de médicos obstetras que los siguen prescri- preventivo no está justificado (King, 2002). Solamente biendo en las consultas a las embarazadas que tienen son efectivos en la rotura prematura de membranas, En una contractilidad uterina aumentada, por lo que se este caso, previo a la semana 37, la administración de enfatiza que su uso por vía oral, como preventivos de eritromicina es beneficiosa para reducir la corioamnio- parto prematuro, no se justifica (Keirse, 1995). nitis y mejorar variables de morbilidad neonatal, pero Cerclaje cervical. Se aplica durante el embarazo cuan- sin bajar la mortalidad perinatal. También puede pro- do se diagnostica una incompetencia istmicocervical. En longar la gestación en unos días (Kenyon, 2001, 2002) cuatro ensayos controlados (cerclaje practicado durante (véase Síndrome de rotura prematura de las membra- la gestación) (Dor, 1982; Rush, 1984; Lazar, 1984; MCR- nas ovulares). 286 8. EMBARAZO PATOLÓGICO Antibiótico Control Peto Odds Ratio 1.C. 95% Peto Odds Ratio 1.C. 95% Brumiitt, 1975 18 /285 217178 0,62 (0,32, 1,20) Elder, 1971 17 /133 16/ 148 1,21 (0,58, 2,50) Funness, 1975 247118 10/52 1,07 (0,48,2,42) Gold, 1986 2/35 0/30 — — 6,60 (0,48, 108,71) Kass, 1960 71106 21/ 108 — — 0,33 (0,15,0,72) Kincaid, 1965 9/72 19/73 — 0,66 (0,27, 1,64) LeBlanc, 1964 7 /101 6127 44— 0,19 (0,05, 0,77) Little, 1966 10 /124 13/ 141 — 0,86 (0,37, 2,03) Thomsen, 1987 2737 12/32 ¿— 0,14 (0,04, 0,45) Wren, 1969 5/83 15/90 — — 0,38 (0,14, 0,90) Total (1.C. 95%) 101/1044 — 127/879 - 0,60 (0,45, 0,80) T o o 1 S. Fig. 8-45. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo y prevención del parto prematuro. El Odds Ratio común (medida de resumen de los resultados de diez ensayos clinicos controlados [antibióticos vs. ningún tratamiento]) muestra el efecto protector significativo del tratamiento antibiótico. Este tratamiento reduciría en un 40% (entre 5% y 20%) la probabilidad de parto de pretérmino/bajo peso al nacer en el embarazo con bacteriuria asintomática (Smaill, 2003). Si el trabajo de parto se desencadena, la administra- normales para la edad del embarazo. En el cuadro 8-5 ción profiláctica de antibióticos intraparto reduce el se señala el patrón de la frecuencia contráctil en decú- riesgo de infección del recién nacido prematuro por es- bito lateral izquierdo en una serie de embarazadas sin treptococos del grupo B (véase más adelante, Cuidados patología maternofetal conocida, estudiadas semanal- durante el período de dilatación). mente hasta el término normal de la gestación (Fescina, Diagnóstico precoz de la amenaza de parto pre- 1984). maturo. Principalmente se basa en tres elementos: Los valores del cuadro corresponden al percentil 90 + la edad del embarazo; y muestran un aumento progresivo de frecuencia con- + las características de las contracciones uterinas; tráctil por hora entre las semanas 26 y 30, que luego se + el estado del cuello uterino. estabiliza. Así, en la semana 32 se podría esperar en el Cuando estos signos y síntomas no son evidentes, el 90% de las embarazadas normales una frecuencia con- diagnóstico se refuerza ante la presencia de algún factor tráctil de hasta 8 contracciones por hora. Es interesante que eleva el riesgo de prematurez (partos previos de destacar que en todos los partos que finalizaron prema- pretérmino, infección urinaria, rotura prematura de turamente y en los que se estudió su patrón contráctil, membranas, etc.). éste se encontraba aumentado (por encima del percen- La edad del embarazo oscila entre las 22 y 36 semanas til 90) previamente a su desencadenamiento. de amenorrea y debe correlacionarse con los signos cli- Cuando la frecuencia contráctil es ligeramente supe- nicos o paraclinicos que confirmen dicha edad gestacio- rior a la establecida para el percentil 90 del patrón nor- nal. Cuando hay dudas sobre la fecha de la última mens- mal con la embarazada acostada y plantea dudas acerca truación o ésta se desconoce, el tamaño y la madurez del diagnóstico, se procederá al tratamiento con fárma- fetal son los signos de mayor importancia. La medida de cos uteroinhibidores si la misma persiste luego de una la altura uterina, del diámetro biparietal u otros por ul- hora de observación. Durante esa hora la embarazada trasonografía, los parámetros del líquido amniótico en reposará en cama y una persona adiestrada, a la vez que el caso de realizarse una amniocentesis, son los elemen- le brinda apoyo, registrará la frecuencia contráctil por tos más importantes que ayudan al diagnóstico del medio de la palpación abdominal o con la ayuda de un embarazo de pretérmino. tocógrafo externo. Las contracciones uterinas se caracterizan por ser En el cuello uterino se deben apreciar modificaciones dolorosas o causar molestias a la embarazada y ser con relación al último examen vaginal realizado. Los detectables por la palpación abdominal o por tocogra- principales signos a tener en cuenta son el borramiento, fía externa. Su frecuencia deberá exceder los valores la dilatación y la posición del cuello uterino, así como el Cuadro 8-5. Contracciones uterinas de acuerdo con la edad gestacional Edad gestacional (semanas) % 27 28 29 80 31 32 33 34 35 36 37 38 Número de contracciones por hora (percentil 90) 1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9 (Según Fescina, Lastra y Schwarcz, 1984.)  ANOMALÍAS DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO 287 apoyo de la presentación sobre el mismo y el estado de res no es suficiente y duradera como para posponer las membranas ovulares. Los cambios cervicales han de el nacimiento. ser importantes para ser tenidos en cuenta, dada la sub- En una gestación amenazada de interrupción pre- jetividad del método que los valora. El dato es más matura, las medidas a tomar pueden ser diferentes confiable cuando el examen previo fue realizado por la según que el feto presente un crecimiento adecuado misma persona. Las modificaciones deben sobrepasar o una restricción en su crecimiento para su edad los cambios fisiológicos del istmo-cérvix que es dable gestacional. esperar de acuerdo con el tiempo trascurrido entre el En la restricción del crecimiento fetal la causa más Último examen realizado y el actual. común es la mala nutrición. Esta puede debersea que la Estos síntomas y signos constituyen la base para esta- madre recibe una ingesta calórica insuficiente o a que blecer el diagnóstico. Cuando se presentan aisladamente dichos aportes calóricos y/o de oxígeno no llegan al fe- resultan a veces insuficientes para definir el cuadro. to, En este último caso, la alteración puede ser produci- Cuando los signos anteriormente mencionados da por patologías maternas propias de la gestación sobrepasan los patrones descritos para la amenaza, (preeclampsia) o concomitantes con ella (hipertensión se trata de un trabajo de parto prematuro en su eta- arterial crónica). En estos casos, si no se ha podido mo- pa inicial. En la nulipara se aprecia una dilatación dificar favorablemente el medio ambiente fetal, en al- cervical entre 1 cm y 3 cm. Cuando supera esta cifra, gún momento con el progreso del embarazo éste puede se trata de un franco trabajo de parto. En esta última ser más perjudicial que el extrauterino (véase Restricción condición la respuesta a los fármacos uteroinhibido- en el crecimiento fetal). En la amenaza de parto confirmada o en el parto prematuro instalado (con un tamaño fetal adecuado Cuadro 8-6. Posibilidades de tratamiento oportuno a 1849 embarazadas con parto prematuro según para su edad gestacional), además del tratamiento de la su estado al ingreso* patología asociada, se debe aplicar sin demora un trata- miento combinado y simultáneo para inhibir las contrac- Patologla ciones uterinas y acelerar la madurez pulmonar fetal. sin Patología — no limitante patología — no limitante — con APM y En poblaciones de América Latina de condición so- sin APM — sin infección cioeconómica y educacional baja y con insuficiente co- Amenaza 7% 7% 13% bertura de control prenatal, el 35% de las madres que Parto < 4 cm 12% 9% 17% terminaron con un parto prematuro presentaron, al Parto =5 cm 20% 8% 7% momento de su ingreso a la maternidad, un cuadro de * Datos del Programa colaborativo Manejo Perinatal de la amenaza o de parto prematuro en etapa inicial sin con- Prematurez (Schwarcz-Fescina, 1980, 1984). diciones limitantes para intentar la detención del parto (Schwarcz, 1984). Esta situación no ha cambiado al mo- mento actual (cuadro 8-6). En este grupo es factible el tratamiento antenatal con buenas posibilidades de éxito (fig. 8-46). Tratamiento antenatal de la amenaza o del par- to prematuro. La base del enfoque terapéutico es la eficacia demostrada por ensayos clínicos controlados de algunos fármacos y hormonas que actúan unos como uteroinhibidores (A) y otros, como inductores de la ma- durez pulmonar fetal (B). A) Agentes tocolíticos (inhibidores de la contractili- dad uterina). Con el propósito de detener el parto pre- maturo, en los últimos cincuenta años se han ensayado una gran cantidad de fármacos de los cuales unos pocos demostraron tener, entre otros efectos no deseados, al- guna acción inhibidora de las contracciones uterinas. Fig. 8-46. Distribución del peso al nacer de recién nacidos vivos Sin embargo, aún no se ha podido encontrar la droga provenientes de partos prematuros. El peso en el grupo con trata- ideal inocua que tenga alta selectividad miometrial para miento estandarizado (línea continua, N = 86) es significativamente obtener una sostenida inhibición uterina que permita la mayor que en el grupo sin tratamiento (línea entrecortada, N = 114) prolongación del embarazo amenazado de interrupción (26% de incremento entre medianas: de 2250 g a 2830 g). Los crite- rios de inclusión fueron: edad gestacional similar al inicio del parto prematura. Por otro lado, la relativa eficacia de los toco- pretérmino, dilatación cervical