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ORTODONCIA I TEMA 10.INTRODUCCIÓN A LA CEFALOMETRÍA I. II. III. IV. I. INDICE Historia y relaciones de la cefalometria Objetivos de la cefalometria Toma y preparació n de la radiografı́a cefalometrica. Aspecto té cnicos Trazado Historia y relaciones de la cefalometria Cefalometria es la parte...

ORTODONCIA I TEMA 10.INTRODUCCIÓN A LA CEFALOMETRÍA I. II. III. IV. I. INDICE Historia y relaciones de la cefalometria Objetivos de la cefalometria Toma y preparació n de la radiografı́a cefalometrica. Aspecto té cnicos Trazado Historia y relaciones de la cefalometria Cefalometria es la parte de la antropometrı́a que trata de la medida de la cabeza, en ortodoncia nos interesa medir las estructuras internas. II. Objetivos de la cefalometria Aplicació n inicial es estudiar el crecimiento facial infantil a travé s el seguimiento de un grupo de niñ os normales y los patrones y valores medios de crecimiento 1. Caracterizar la maloclusió n Problemas dentarios/esqueleticos/ ó seo-dentario • Problemas esté tico • Tipo facial del paciente • 2. Predecir el crecimiento Conociendo los valores de crecimiento anual medio de las estructuras del esqueleto • crá neo-facial Plano mandibular con plano de Frankfurt norma: 26 ± 4,5º y disminuye de 0,3º/años • 3. Elaborar un plan de tratamiento Contar con el efecto de los aparatos y del crecimiento natural • Cajetı́n de Steiner • 4. Visualizar el plan de tratamiento Predicció n de crecimiento y plan de tratamiento V.T.O • 5. Comprobar cambios Comparar trazados al inicio y al ^inal del tratamiento • Superposició n de Ricketts • 6. Clasi^icar casos por anomalı́as 7. Comparar pacientes Estudios: por razas, edades, sexo,… • 8. Comunicació n Entre profesionales, investigadores profesores y alumnos… • III. Toma y preparación de la radiogra\ía cefalometrica. Aspecto técnicos Caracterı́sticas necesarias de una correcta telerradiografı́a lateral del crá neo 1. Relation imagen-objeto La relació n del tamañ o de la imagen-tamañ o del objeto debe ser 1/1 • La imagen no debe tener magni^icaciones no distorsió n • Los rayos deben incidir sobre la placa atravesando el objeto lo mas paralelos posibles • El foco debe ser aliado un mı́nimo de 1m60 • 2. 3. Superposition de imá genes bilaterales No se beben ver imagen duplicada • La cabeza del paciente debe estar ^ija: cefalostatos • Cefalostatos tienen vá stagos que se introducen en el CAE • Si tenemos imagen duplicada pero no en exceso, elegir una imagen media • Visualisation del per^il blando El importante poder visualizar tambié n el per^il blando • Al tener distinta densidad radioló gica los tejidos duros y blandos, no se consigue que • los dos se vean perfectamente ORTODONCIA I 4. 5. Estructuras visibles Debe contener todas las estructuras de interé s • Calidad de la radiografı́a El brillo y contraste de las imá genes debe ser el adecuado. Las estructuras que se • quieren detectar deben ser visualmente identi^icables No debe haber zonas negras o blancas en la imagen • El per^il blando y el per^il ó seo deben ser claramente visible u no debe cortarse • ninguna estructura de interé s (ni nariz, ni barbilla) No debe haber falta de datos • No debe haber datos escritos sobre las radiografı́as • No debe haber patrones de ruido sobre la imagen • IV. Trazado Colocar el papel transparente encima de la radiografı́a, dibujar las estructuras ó seas, localizar una serie de puntos cefalomé tricos, trazar una series de lı́neas entres estos puntos, medir diferentes distancia y á ngulos segú n el tipo de cefalometrı́a y interpretar estos valores ORTODONCIA I TEMA 12. METODOS CEFALOMÉTRICOS I. II. III. IV. I. INDICE Trazado de lı́neas cefalomé tricas Mé todos de Steiner y de Ricketts Clasi^icaciones de los aná lisis cefalomé tricos Interpretació n Trazado de líneas cefalométricas Linea cefalometricas propiamente dichas son unió n entre dos puntos cefalomé tricos pero no representan ninguna regió n anató mica. Puntos cefalométricos son clasi^icados segú n su: Posició n que re^leja una posició n de una determinada estructuras Ej: el plano mandibular Orientació n: para colocar la cabeza en una determinada posició n. Se utiliza el plano de Frankfurt (PO-OR) y debe ser paralelo al suelo Referencia: plano establecido de antemano en cada mé todo cefalomé trico como referencia general de la posició n del resto de estructuras Ej: Ricketts lı́nea Ba-N Steiner: lı́nea SN Superposició n: para realizar superposiciones los planos de referencia + otros planos (eje mandibular, plano palatino y la lı́nea esté tica) ORTODONCIA I Eje cefalométricos: son lı́neas que indican el giro de la estructura ó sea que representan Ej: eje facial (Pt-Gn) II. Métodos de Steiner y de Ricketts Existen muchas variedades como la anales lineales, angulares o ambas pero tambié n comparando partes distorsionadas con cuadrı́culas Steiner y Ricketts Steiner Ricketts • • • • • • • • • • • • • Lineas de referencias: S-N Sencilla punto fá cil de localizar Criterio personal sobre la normalidad No considera el patró n de crecimiento del paciente Deja zona sin analizar Falta de correcció n por edad (12añ os) Relació n de Holdaway • • • • Mas complé ta y sistematizada Mayor riesgo cientı́^ico apipado en la bioestadı́stica Incorpora correcciones bioló gicas de edad y sexo Tiene una lı́nea de referencia horizontal (plano de Frankfurt) y una vertical (vertical pterigoidea) Se tiene en cuenta el patró n de crecimiento del paciente Para localizar el punto Xi, es el punto localizado en el centro de la rama ascendente mandibular1,54,59. Se ubica geomé tricamente con respecto al plano de Frankfort y la PtV de acuerdo al siguiente procedimiento: 1. Se trazan planos perpendiculares al FH y PtV que forman un rectá ngulo 2. Estos planos deben ser tangentes a los puntos R1 – R2 – R3 y R4 que está n ubicados en losbordes anterior, posterior, superior e inferior de la rama (Fig.N°3) Pto. R1: Es el punto má sprofundo del borde anterior de la rama Pto. R2: Es la proyecció n horizontal (paralela a FH) del punto R1 sobre el borde posterior de larama, a la misma altura de R1. Pto. R3: Localizado en la porció n má s profunda de la escotadura sigmoidea. Pto. R4: Es la proyecció n vertical (perpendicular a FH) del punto R3 sobre el borde inferior de lamandı́bula exactamente por debajo de R3 y a su misma altura. 3. Se trazan las diagonales del paralelogramo formado 4. En la intersecció n de estas diagonales se ubica el punto Xi ORTODONCIA I III. Clasi\icaciones de los análisis cefalométricos Método de MacNamara y Jarabak Macnamara • • Jarabak Depende principalmente de las medidas lineales má s angulares Estudia el estado de la via Hera superior e inferior • • • • Introduce correcciones para la edad y el sexo Predice la forma de crecimiento del paciente Relaciona base craneal anterior y longitud cuerpo mandibular (1/1) Relaciona base craneal posterior y altura de la rama mandibular Método de Tweed y Wits Tweed • • Wits Relaciona plano de Frankfurt, plano mandibular e IMPA (ehe del inciso inferior) Todo depende de la posició n del incisivo inferior • • • Mide la relació n má xilo-mandibular Hombre: -1mm Mujer: 0mm Análisis de Sassouni y tejido blando de Arnett Sassouni Arnett IV. Interpretación Clase esquelética: • Clase I • Clase II • Origen maxilar • Origen mandibular • Origen mixto • Clase III • Origen maxilar • Origen mandibular • Origen mixto Patrón facial • Braquifacial • Dó licafacial • Mesiofacial Incisivos • Superiores • Inferiores Plano estético Posició n de los labios Pacientes braquifacial y dolicofacial Braquifacial • • • • • • • • Menor anchura apo^isis coronoides Condilo estricho y alargado La direcció n del eje del condigo es hacia atrá s Rama mandibular ^ina y alargada Escotadura antegonial muy marcada Angulo goniaco mas abierto Sin^isis mandibular en forma de lá grima Canal mandibular má s inclinado Dolicofacial • • • • • • • • Mayor anchura apo^isis coronoides Condilo ancho y corto La direcció n del eje del condigo recta Rama mandibular gruesa y corta Escotadura antegonial poco marcada Angulo goniaco mas cerrado Sin^isis mandibular ancha y robuste Canal mandibular recto ORTODONCIA I TEMA 13. USO DE LA CEFLOMETRÍA INDICE I. II. III. IV. I. Cajetı́n de Steiner VTO Superposiciones Cefalometria frontal o anteroposterior Cajetín de Steiner Mé todo muy ú til para iniciarse en los tratamientos de ortodoncia. Actualmente, los ideales esté ticos de Steiner está n obsoletos. Hallar los movimientos que tenemos que hacer son los incisivos superiores e inferiores para llevarlos a la situació n ideal pero ademá s individualizar el caso en funció n de eses objetivos integrando los valores cefalometricos con el estudio de las arcadas y tambié n evalú a los milı́metros necesarios para solucionar un caso. ORTODONCIA I Cajetín de Steiner – Caso Individualización Cajetín de Steiner individualización: Solo se toma en cuenta la arcada inferior, los valores que aumentan el espacio o la longitud de arcada se colocan en la columna con signos + y los valores que diminuyen el espacio o la longitud de la arcada se colocan en la columna con signos Discrepancia: discrepancia ó seo-dentaria de los modelos 7 2,4 2 Reposición 1: recolocació n de los incisivos inferiores en el plano antero-posterior • Protrusió n de 1mm: +2mm de longitud de arcada • Retrusió n de 1mm: -2mm de longitud de arcada Curva de Spee: se aplana y con ello se pierde espacio • Si es leve perdemos 0,5mm por lado • Si es acentuado perdemos 1mm por lado Reposición 6: enderezar el primer molar inferior en casos de pé rdida prematura de 2 molares temporales entonces podemos ganar 2mm por lado al má ximo 15 5 15 16,4 Expansión: só lo se realiza cuando la arcada inferior está colapsada hacia lingual entonces podemos ganar al má ximo 1mm por lado Espacio E: espacio de deriva. No se calcula porque ya lo hemos incluido dentro de la D-O-D Intermaxilar/ extraoral: elá sticos de clase II: disminuyen de 1-2mm poro lado Elá sticos de clase II: aumentan de 1-2mm por lado Extracción: en pacientes con D-O-D a partir de - 6mm se ganan de promedio 15mm (exodoncia de los segundos premolares superiores) y se pierden 5mm por el anclaje II. VTO; Visual treatment objectives Plan visual que sirve para predecir el resultado de nuestro tratamiento y crecimiento facial de un paciente. Actualmente programas computerizados. Ventajas • Establecer los objetivo de tratamiento • Formular un plan de tratamiento especı́^ico para lograr los objetivos • Ayuda a determinar so dichos objetivos se puede lograr y en que manera • Ayuda a modi^icar el tratamiento a lo largo del mismo • Facilita la comunicació n entre paciente y ortodoncista • Es un instrumento de marketing • Permite una comparació n rá pida de varias alternativas de tratamiento Inconvenientes • Uso de valores medios de crecimiento • Uso de caracterı́sticas morfoló gicas preexistentes para la predicció n de crecimiento futuro • No repensera exactamente el resultado de la terapia • Depende de forma importante de la experiencia clı́nica de quien lo realiza ORTODONCIA I III. Superposiciones Comparació n de teleradiografı́as, del mismo sujeto, tomadas en diferentes momentos o situaciones. Se ven cambios producidos por el crecimiento, por el tratamiento o por la combinació n de ambos 1. Establecer el plan de tratamiento - VTO 2. Comprobar los cambios durante el tratamiento y durante la retenció n 3. Investigació n - crecimiento crá neo-facial Mé todos para realizar los superposiciones cefalometricas Metodos de Ricketts Aj reas de superposició n: Esquelé tica: mandibular - maxilar • Dentaria: dientes superiores - inferiores • Tejidos blandos • Plano de superposició n Ba-Na registrado en CC Evalucar la direcció n y cantidad de crecimiento de la mandibula Mandibula Plano de superposició n Ba-Na, registrado en Na Evaluar la cantidad y direcció n de crecimiento del maxilar superior Maxilar Plano de superposició n Ena-Enp: plano palatino registrado en Ena Evaluar los cambios dentarios en la arcada superior Arcada dentaria superior Plano de superposició n Xi-Pm: eje del cuerpo registrado en Pm Evaluar los movimiento dentarios en la arcada inferior Arcada dentaria inferior ORTODONCIA I Plano de superposició n En-Dt: plano esté ticos, registrado en Em (Estomion) Evaluar los cambios en la posició n de los labios Per\il blando Métodos de Bjork, mé todo estructural, los superposiciones está n sobre estructuras que se muestran estables durante el crecimiento craneofacial despué s de los 7 añ os. Zonas má s estables de la base del crá neo 1. Terco antero-superior de la cortical intera de la silla turca 2. Porció n vertical de la cara endocraneal del ala mayor des esfenoides 3. Lá mina cribosa y celdillas del etmoides 4. Zona má s meidal del techo de la ó rbita Zonas má s estables del maxilar superior 1. Super^icie anterior del proceso zigomá tico del maxilar Zona mas estables de la mandibula 1. Contorno anterior entre punto Pg y punto B 2. Porció n inferior de la cortical interna sı́n^isis 3. Contorno del canla mandibular 4. Estrutura trabecular en el interior de la sinfı́n 5. Contorno inferior del germen del segundo molar ORTODONCIA I IV. Cefalometria frontal o anteroposterior Teleradiografı́as frontal y se hace aná lisis y valoració n de simetrı́a y anchura transversal ORTODONCIA I TEMA 14-15. CRECIMIENTO Y DESARROLLO I. II. III. IV. I. INDICE Naturaleza del crecimiento hı́stico tejidos blandos y duros Tipos de osi^icació n Remodelado Desplazamiento ó seo primario y secundario Introducción ¿Por qué esturdiar el crecimiento? Porque al trabajar con niñ os, tratamos con persones en crecimiento y es difı́cil entender los problemas observados en adultos sin comprender los procesos que produjeron tales problemas en el pasado Las maloclusiones dentarias y las deformidades dentofaciales surgen a partie de variaciones en el proceso de crecimiento y desarrollo normal, y por lo tanto deben ser evaluadas en comparació n con lo que supone un crecimiento y desarrollo normales El tratamiento ortodoncia se suele realizar en niñ os: conocimientos generales de crecimiento fı́sico El propio tratamiento ortodó ncico puede tener efecto sobre el crecimiento facial II. Conceptos de crecimiento y desarrollo. Patrón de crecimiento Crecimiento Crecimiento va incrementar de manera cuantitativa el tamañ o (aunque ciertos tejidos experimentan un crecimiento «negativo») y ademá s implica un cambio de forma En general se utiliza para indicar el aumento en el tamaño o en el número Desarrollo: Progresió n de cambios, tanto cuantitativos como cualitativos, que lleva desde un estadio indiferenciado inmaduro a un estadio má s organizado, especializado y maduro Se re^iera a un aumento de las capacidades, habilidades y complejidad de la función. Sinó nimos: diferenciació n maduració n Patrón de crecimiento Cambios en las proporciones espaciales del paciente a lo largo del tiempo Cambio producidos en las proporciones corporales durantes los procesos de crecimiento y desarrollo normales: de un 50% a los 2 meses de vida intrauterina se pasa al 12% de proporció n entre el tamañ o de la cabeza y el total del cuerpo. Gradiente céfalo-caudal de crecimiento postnatal Mayor capacidad de crecimiento postnatal del cuerpo conforme nos alejaos de la cabeza en direcció n de los pies ORTODONCIA I Patrón normal de crecimiento No todos los tejidos corporales crecen siguiendo una velocidad constante a lo largo de la vida, en relació n con otros tejidos III. Curvas de crecimiento Curva de Scammon Representa el crecimiento de los 4 sistemas tisulares principales del organismo Crecimiento neural: rá pido crecimiento durantes los primeros añ os de vida que se enllentece a los 8 añ os cuando el crecimiento neura es casi completo Determinado por el crecimiento del cerebro. Este patró n lo sigue tambié n en la bó veda craneal, y la ó rbita Crecimiento general o somático: curva en forma de S con un disminució n en la velocidad de crecimiento en la niñ ez y una aceleració n coincidiendo con la pubertad. Lo siguen la mayor parte de las estructuras corporales: musculo, huesos largos, viseras y el incremento del peso corporal Crecimiento linfático y genital: el tejido linfá tico crece por encima de su tamañ o de^initivo, alcanza su má ximo previo a la pubertad y luego una involució n. El tejido genital crece de forma opuesta al neural, aumentado considerablemente desde la pubertad Crecimiento facial: sigue aproximadamente el patró n de crecimiento somá tico. El maxilar superior se aproxima má s al crecimiento neural, su crecimiento esta alfoz mas adelantado que el mandibular IV. Brotes de y variabilidad Previsibilidad: posibilidad de predicció n, el estadio actual de conocimiento sobre el crecimiento no nos permite establecer predicciones sobre el crecimiento con la exactitud que desearı́amos. ORTODONCIA I Variabilidad: No todas la personas crecen del mismo modo, no podremos saber con precisió n como crecer una individuo, pero si establecer un rango de probabilidades en la població n normal dentro del cual se moverá un patró n facial individual No es util clasi^icar a los personas como normales/anormales, es mejor pense en té rminos de grados de desviació n de los patrones normadles y cuanti^icar esa variabilidad. Por ejemplo: evaluar a los Miñ os en relació n con otros añ os de su edad La variabilidad normal se encuentra recogida en la zona entre el per^il 97 y3 de la població n Pero puede existir fenome de Catch-up es cuando el crecimiento de un niñ o sigue el crecimiento normal y a un momento dado se queda por debajo de esa normalidad por culpa de factores psicoló gicosalimentarios-… y despué s regresa a la normal La variabilidad en el crecimiento surge de varios modos 1. Variació n patologico: in^luencias externas (enfermedades) 2. Variació n derivada de los efectos de la diferente evolució n en el tiempo de los distintos individuos ORTODONCIA I Un mismo acontecimiento afecta a distintos individuos en momentos desfrenes, o sea los relojes bioló gicos funcionan de forma diferente. En los adolescentes este es muchas veces muy evidente V. Tipos de estudios Existen dos tipos de estudios, los transversales y los longitudinales Tranversales • • • • • • Má s rá pido y fá ciles Miden los individuos en mismo momento Muestra amplia A veces enmascaran datos importantes Medida y desviació n está ndar de una població n Se pueden establecer curvas de patrones generales Longitudinales • • • • • • • Má s costosos, difı́ciles y requieren má s tiempo Siguen a un mismo individuo en el tiempo Muestra es menor Permite apreciar mejor las variaciones individuales Diferencia individuales Tasas de crecimiento precisas Cronologia de los eventos VI. Métodos de estudio del crecimiento \ísico Métodos de medición: • Craneometria. Medicion de craneo procedente de restos esquelé ticos humanos los ventajas son mediciones muy exactas sobre creadnos disecados y los inconvenientes son que solo puede permitir estudio transversales • Antropometria: medicino de los tejidos blandos que recubren los puntos ó seos de referencia en la craneometria en los individuos vivos y permiten estudios longitudinales • Radiologia cefalometrica: muy importante para el estudio del crecimiento y valoració n clı́nica de los pacientes de ortodoncia tambié n combina las ventajas de la craneometria y la antropomé trica: se ven los tejidos duros y blandos y permiten estudios longitudinales Métodos de experimentación • Tinció n total: Inyecció n en animales de colorantes que tiñ en ciertos tejidos, agentes activo para ver los tejidos mineralizados: alizarina que reacció n con el calcio en las zonas donde se está calci^icando el tejido ó seo • Gammagrafı́a con tecnecio 99m: marcadores radioactivos que se ^ijan en las zonas de crecimiento ó seo rá pido y es má s utiles en problemas localizados de crecimiento que para el estudio de ratones de crecimiento Radiogra\ía de implante • Colocació n de implantes metá licos inertes en cualquier parte del esqueleto, con gran precisan, permien observar la remodelació n ó sea y la rotació n de los maxilares • Actualmente, la forma má s exacte de estudiar el crecimiento craneofacial en humanos VII.Representación grá\ica: curvas de distancia y de velocidad El sexo es fuente de variabilidad en el crecimiento. El pico de velocidad de crecimiento pú beral de las niñ as ocurre ante pero es de mayor intensidad en los niñ os ORTODONCIA I Pico puberal de crecimiento: Niñ a: 11,5 ± 0,9 añ os entonces má ximo. 8,3cm/añ os Niñ os: 13,5 ± 0,9 añ os entonces má ximo 9,5cm/añ os VIII.Edad cronológica y edad biológica. Edad ósea. Edad dental. Edad cronoló gica no seule ser un bien indicador del grado de crecimiento del individuo Chicas: la menarquia se produce simples despué s de haber pasado el pico en la velocidad de crecimiento No se ha demostrado relació n entre la edad del pico pú beras y la altura ^inal. El empleo de la edad bioló gica reduce la variabilidad causada por la diferente evolució n en el tiempo, por lo que es un mé todo ú til para evaluar el crecimiento de un niñ o Segú n en que nos basemos para evaluar el crecimiento y desarrollo de un paciente obtendremos una edad u otra Edad cronologica • Cronologia: tiempo edad cronologica Edad biologica • Fisiologica: desarrollo sexual, tasas metabó licas • Morfoló gica; evolució n de peso, tamañ o y forma Edad ósea Esquelé tica: centros de osi^icació n, radio de la mano, cierra de sutura Edad dental: estadios de desarrollo de la dentició n , desarrollo de la raiz y corona IX. Predicción del crecimiento Muy ú til predecir el futuro crecimiento de la cara de un niñ o como la cantidad direcció n y momento del crecimiento de cada parte con una alta precisió n. Mé todos para valorar el desarrollo ó seo o la maduració n esquelé tica ORTODONCIA I Valores anuales del crecimiento de la talla en cms • Aparició n de caracteres sexuales secundarios: Aparició n de vello pú bico (pubarquia), glá ndulas mamarias (telarquia), forma de la pelvis, crecimiento de laringe y nuez, y pelo en la cara y en el tronco • Edad Dental • Maduració n esquelé tica: Cervicales y radiografı́a de Muñ eca (Bjö rk, Grave y Brown, 1976) Cervicales: estudio de la concavidad de los bordes inferiores de las vé rtebras Mano: • Primer estadio de maduració n la falange proximal del dedo indice y la epı́^isis 0 diá lisis. Se produce tres añ os antes del brote de crecimiento pú beral ORTODONCIA I • Quinto estadio de maduración: coincide con el má ximo crecimiento. Dedo medio - epı́^isis mayor que diá ^isis Dedo pulgar - epı́^isis mayor que diá ^isis Radio- epı́^isis mayor que diá lisis • Noveno estadio de maduración: termina todo el crecimiento Radio fusion de diá ^isis y epı́^isis X. Crecimiento del adulto Todas las dimensiones de la cara aumentan con el paso del tiempo. Aunque son cambios pequeñ os , el efecto acumulativos durante arias dé cadas es notable. Los cambios pueden ser de Anchura: muy baja actividad Sentido anteriporterior: mayor intensidad observando pequeñ os cambios a lo largo de toda la vida Verticales: continuan a un nivel moderado durante toda la vida Tejidos blandos: sufren má s cambios que los tejidos ó seos como el alargamiento de las narices, hundimiento labiales y el aumento prominencia del mentó n. ORTODONCIA I TEMA 16. TIPO DE CRECIMIENTO CRÁNEO-FACIAL INDICE Naturaleza del crecimiento hı́stico tejidos blandos y duros Tipos de osi^icació n Remodelado Desplazamiento ó seo primario y secundario I. II. III. IV. I. Naturaleza del crecimiento hístico tejidos blandos y duros El crecimiento a nivel celular puede ser • Hipertro\ia: que aumenta el tamañ o celular y ocurre en determinadas circunstancias • Hiperplasia: aumento del nú mero de cé lulas y sucede en todos tipos de crecimiento • Secreción de material extracelular. Contribuye independientemente del nú mero o tamañ o de las propias cé lulas es de particular importancia en el crecimiento de hueso, sonde el material extracelular posteriormente se mineraliza. La principal diferencia entre los tejidos duros (hueso, dientes) y los blandos es que en los tejidos duros el material extracelular se calci^icará . El cartilage se comporta igual que los tejidos blandos. Tipos de tejidos Tejido blando El crecimiento de los tejidos blandos se produce por una combinació n de hiperplasia e hipertro^ia Estros procesos se producen en el interior de tales tejidos y se conoce como crecimiento intersticial, es decir, que se produce en todos los puntos del interior del tejido El material extracelular se mineraliza y por tanto el crecimiento intersticial se hace imposible en el interior Hiperplasia, hipertro^ia y secreció n de material extracelular son posibles, pero solo en la super^icie Tejido óseo Osteoblastos Responsable de la sı́ntesis osea Sintetizan la matriz extracelular Osteoclastos Osteocitos Son odontoblastos que se quedan dentro de la matriz calci^icada Reponsables de la homeostasis del calcio Proceden de. Fagocitos PMN Responsable de la resorció n ó sea II. Tipos de osi\icación Tipos de osi\icación Sucede en • Parte externa del periostio (super^icie externa hues) • Endostio (super^icie internet de huesos huecos) • Super\icie trabeculadas del hueso alveolar • Suturas El complejo craneofacial, ocurre en la bóveda craneal y en ambos maxilares Intramembranosa Suturas: Lugar de articulation de 2 huesos entre si, limitado por periostio, a cuyo nivel se produce o puede producirse crecimiento intramembranoso. Situado a nivel de la bó veda craneal y los huesos facial Remodelación Fenó meno derivado de la actividad intramembranosa, que consiste en combinació n de procesos de aposició n reabsorció n de material mineralizada y intensidad y proporció n oportunas. El remodelado perió dico de los hueso de la cara es un mecanismo muy importante del crecimiento craneofacial. Dado que los hueso no pueden crecer por crecimiento intersticial lo hacen por reabsció n-aposició n (remodelado) en su super^icie ORTODONCIA I La formació n ó sea se basa en un proceso de sustitución de cartílago por hueso Incluye el tronco, los miembros (huesos largos) y la base del craneo (condrocrá neo) Base del craneo: en estadı́os temprano del desarrollo de la zona de cartı́lago se extiende desde la zona nasa hasta la zona occipital. Al 4 meses de via intrauterina hay una invasió n de los elementos vasculares en el interior de determinados puntos de condrocrá neo que son centro de osi\icación en los que cartı́lago se transforma en hueso. A la larga, el condocraneo estará representado por pequeñ as á reas de cartı́lagos interpuestas entre largas secciones de huesos que son sincondrosis El crecimiento a nivel de los sincondrosis es parecido al crecimiento de los miembros en las placas epi^isarias Hueso largos: aeras de cosi^icació n en el centro de los extremos prodiciendo una porció n central heuca (dia^isis) y una cubierta osea en cada extremo (epi^isis). Y entre cada diá ^isis y epı́^isis el cartı́lago no es calci^icado es placa epi\isaria El cartilage de la placa epi^isaria es responsable de casi todo el crecimiento en longitud entonces es una osi^icacion endocondral. El periostio y el endostio les hacen crecer en anchura, remodelado sus contornos y manteniendo el espesor de su estructuras que es una osi\icación intramembranosa Endocondral Placa epi\isaria en el externo de cada placa hay un zona de celdas cartilaginosas en activa divisió n. Algunas de estas cé lulas son empujadas hacia la dia^isis por la actividad proliferativa y son hipertro^ian, secretan una matriz extracelular y degeneran cuando la matriz se mineraliza y es reemplazada por hueso. A: cartilage de reserva que proporciona cé lulas a la zona proliferativa B: cellules de cartilage joven en rá pida division alineadas en colinas de condrocitos C: las cé lulas maduran y se hipertro^ian D: la matriz extracelular se clari^ica E: la mtriz mineralizada es innvadida por vasos F: de los vasos llegan osteoblastos que depositan hueso sobre la matriz calci^icada. III. Remodelado Fenó meno derivado de la actividad intramembranosa, que consiste en la combinació n de procesos de aposicion-reabsorció n de material mineralizado en intensidad y proporciones oportunas IV. Desplazamiento óseo primario y secundario Proceso asociado al remodelado por el cual el hueso completo es transformado por fuerzas mecá nicas mientras se desplaza en el espacio. Implica un cambio en la posició n del hueso. Desplazamiento primario: El cambio de posició n del hueso se produce con el propio ensanchamiento de los huesos ORTODONCIA I Desplazamiento secundario: el hueso se ve desplazado por el crecimiento de estructuras vecinas, comunicá ndose el crecimiento de regió n a regió n El crecimiento posterior -desplazamiento anterior: hace referencia al hecho de que tanto en el maxilar que en la mandibula, el crecimiento se produce en la parte posterior de ambas, perso se traduce en un desplazamiento anterior del hueso en su conjunto ORTODONCIA I TEMA 17. CRECIMIENTO Y DESARROLLO INDICE I. Factores determinantes del crecimiento: gené ticos, epigené ticos y ambientales II. Conceptos de centro y lugar de crecimiento III. Teorı́as de de control del crecimiento ¿Cuales son los factores locales que regulan el crecimiento? ¿Que tejidos intervienen? ¿En qué medida y en qué momento puede modi^icarse la morfogé nesis? I. Factores determinantes del crecimiento: genéticos, epigenéticos y ambientales Los factores epigené ticos y ambientales pueden ser: • Locales • Generales Factores determinantes del crecimiento esquelético Factores genéticos intrínsecos Ejercen su control dentro de las propias cé lulas y determinan las propiedades de las cé lulas y los tejidos In^luencias de origen gené tico que mani^iestan su efecto fuera de las cé lulas y tejidos correspondientes. Se expresan por la reacció n de las estructuras en las que in^luyen Factores epigenéticos Locales: actú an en tejido vecinos y ejercen un control indirecto sobre las otras estructuras por ej: encé falo, ojo, interno,… Generales actú an en tejido a distancia. Por ej: hormonas sexuales y de crecimiento Factores ambientales Locales: controlan o modi^ican la morfogé nesis regulada por el genoma. Por ej: la fuerza muscular que se ejerce en un tratamiento ortopé dico funcional Generales: Alimentació n, aporte de O2, actividad fı́sica menor signi^icació n que los factores locales en el control del crecimiento craneofacial II. Conceptos de centro y lugar de crecimiento Lugar de crecimiento: localizació n precisa en la que se produce crecimiento Centro de crecimiento: localizació n en la que se produce un crecimiento independiente, es decir, controlado gené ticamente Todos los centros de crecimiento son lugares de crecimiento pero no la inversa ORTODONCIA I III. Teorías de de control del crecimiento El hueso es el principal factor determinante de su propia crecimiento. El control genetico se expresa directamente a nivel ó seo, en el perisotio entonces es un control genético intrínseco SICHER Todos lo tejidos esteogenicos llevan consigo su propios estı́mulos Todos los lugares de crecimiento eran tambié n centros de crecimiento Crecimineto era el resultado de la expresió n gené tica de todos estos lugares Teoria ósea La suturas, considerada centros de crecimiento « empujaban » en su crecimiento los maxilares. Los ortodoncistas no intentaban modi^icar el crecimiento 1. Al transplantar un zona de sutura de 2 huesos faciales a otro regió n, el tejido no sigue creciendo. Las suturas carecen de potencial de crecimiento innato 2. Las suturas response a in^luencia externas de compresió n y dilatació n al separar mecá nicamente los huesos craneales en las suturas, el hueso creado se llenara de hueso neoformado y los huesos alcanzaran un tamañ o mayor que el original. Las suturas son zonas que reaccionan a estı́mulos externos y no son detrminantes primarios ademas aquellas del maxilar son lugares de crecimiento y no centro de crecimiento El cartilago es el principal factor determinante del crecimiento ó seo, y el hueso responde de forma secundaria y pasiva El control gené tico se expresa en el cartı́lago y el hueso responde de forma pasiva es un control epigenético local Teoria del cartilago SCOTT En muchos hueso el cartilago se encarga del crecimiento y el tejido ó seo se limita a sustituirlo. El cartilago condular puede considerarse regulador del crecimiento de rama y cuerpo mandibular. Crecimiento del maxilar debido al crecimiento del tabique cartilaginoso nasal que actuarı́a como regulador 1. Si se transplanta un fragmento de placa epi^isaria de un hueso largo seguira creciendo en su nueva ubicació n 2. El cartilago nasal crece bien en cultivos. La extirpació n o pé rdida temprano del cartilago nasal se produce una falta de desarrollo del tercio medio facial 3. Si se transplanta el condilo mandibular al interior del cerebro no crece. La perdida temprana del condigo por taumastismo no reduce signi^icativamente el crecimiento total de la mandibula. Parece ser que los cartı́lagos pueden actuar como centro de crecimiento pero no en el condigo mandibular La matriz de tejido blando en la que estan los hueso es el principal determinante. Los huesos y cartı́lagos son seguidores secundarios. El control genetico actú a fuera del sistema esquelé tico y el hueso y cartı́lago crecen como respuesta a una señ al externa de otros tejidos entonces es un control epigenético general Teoria de la matriz funcional MOSS El crecimiento de la cara sucede como respuesta a necesidades funcionales y mediado por tejidos blandos que rodean los maxilares Ejemplo: Crecimiento del cerebro separa los hueso craneales a nivel de las suturas o creciminento globo ocular aumenta el tamañ o de la orbita En los tercios medio e inferior de la cara el determinante de crecimiento es un agrandamiento de las cavidades oral y nasal que crecen por necesidades funcionales Los ortodoncistas se basa en esta teorı́a al intentar modi^icar el crecimiento facial como aparatologia funcional T18: CRECIMIENTODEL COMPLEJO NASO-MAXILAR BOVEDA CRANEAL ® Huesos que cubren las superficies sup y lat del cerebro: H.frontal, H.parietal, porció n escamosa del H. temporal y H.occipital. ® Osificació n intramembranosa: sin precursor cartilaginoso. ® Siguen el patró n de crecimiento neural y son desplazados por el cerebro en crecimiento. ® El proceso de crecimiento es resultado de la actividad periostica en las superficies ó seas. ® El remodelado ocurre 1o en las suturas: zonas de contacto entre huesos adyacentes. Tambié n se produce remodelado en las superficies ó seas craneales: reabsorció n-aposició n. ® Nacimiento de 6 fontanelas (espacios abiertos de TC laxo entre los huesos). Aposició n de hueso las convierten en suturas hacia los 18 meses. BASE CRANEAL ® Suelo ó seo situado bajo el cerebro. ® Crecimiento influenciado tanto por el patrón de crecimiento neural como por el somático. ® Osificació n endocondral: cartı́lago à hueso Ocurre principalmente en las estructuras de la lı́nea medial. ® En el embrió n, los centros de osificació n del condrocraneo aparecen temprano y indicaran la posició n del cuerpo del esfenoides, el etmoides y la porción basilar del occipital. ® Mientras se osifican, unas bandas de cartı́lago permanecen entre los huesos: sincondrosis. • Sincondrosis esfeno-etmoidal • Sincondrosis inter-esfenoidal (cierre » 6-7 anos) • Sincondrosis esfeno-occipital (crece hasta 15 anos y se fusiona a 20 anos) § Importancia clı́nica § Influye en el crecimiento postnatal de la base craneal § Histo: placa epifisaria doble § Centro de crecimiento de importancia clı́nica porque se encuentra por delante del ATM pero detrá s de la fosa craneal nt. § nfluye en los patrones de crecimiento del maxilar y de la mandı́bula. ® Patró n facial clase II esq se asocia con una base craneal larga, provocando una retrusion mandibular y un ángulo de la base craneal (+) abierto. ® Patró n facial clase III esq se asocia con un ángulo de la base craneal (+) cerrado. COMPLEJO NASO-MAXILAR ® El maxilar deriva de los procesos maxilares del 1o arco branquial y se desarrolla mediante osificació n intramembranosa: • Aposició n ó sea en las suturas que conectan el maxilar con el resto del crá neo y la sutura palatina media • Remodelado superficial ® Conforma el 1/3 facial junto con los H.palatinos, malares, etmoides, vó mer y nasales (incluido el cartı́lago nasal). ® El crecimiento se produce en 1 direcció n: adelante y abajo, debido al crecimiento expansivo de los tejidos bandos de la regió n del 1/3 medio facial. La orientación sutural del maxilar con el crá neo posibilita este crecimiento ya que conforme el maxilar se desplaza, en las suturas se produce aposició n ó sea y los huesos van&de tamañ o. Mecanismos bá sicos de crecimiento: ® Desplazamiento pasivo consecuente al crecimiento de la base craneal que traslada hacia delante el complejo naso-maxilar • (+) importancia durante el periodo activo de las sincondrosis de la base craneal y del crecimiento cerebral (hasta lo 6-7 anos) • 7-15 anos solo la sincondrosis esfeno-occipital sigue activa: 1/3 del desplazamiento total ant del maxilar es pasivo ® Remodelado superficial del propio maxilar y la nariz Principal mecanismo de crecimiento Entre 7-15 anos supone 2/3 del desplazamiento total ant Los cambios generales debidos al crecimiento son el resultado tanto de una translación hacia abajo y delante del maxilar como de un simultaneo remodelado superficial. • • ® Crecimiento en longitud • La elongació n horizontal del arco maxilar se genera por remodelación ya que crece posteriormente • • a nivel de la tuberosidad mientras el maxilar se desplaza adelante y abajo. La tuberosidad del maxilar crece a lateral, a post y hacia abajo. El maxilar se desplaza hacia delante pero al mismo tiempo se produce una reabsorción en su superficie ant. En el plano horizontal, la remodelació n va en direcció n contraria al desplazamiento. ® Crecimiento en vertical • Bóveda palatina: aposició n en la zona oral del paladar, reabsorció n en el suelo de la cavidad nasal y reabsorció n en la superficie ant. Consecuencia de: § Reabsorció n en la porció n sup del paladar (fosas nasales y seno maxilar) § Aposició n en la porció n inf del paladar T20: DISPLASIAS OSEAS A excepció n del labio leporina y fisura palatina, que es una de las malformaciones (+) frec del organismo, en general las displasias ó seas son relativamente (-) frec. ® Fisura: hendidura de los tejidos blandos y de los huesos del esqueleto del crá neo y/o de la cara. ® Sinostosis: malformaciones del crá neo y cara que derivan de un cierre prematuro de las suturas craneales. ® Disostosis craneofacial: osificació n anormal MALFORMACION CRANEO-FACIALES : FISURAS FACIALES ( FISURA DEL LABIO Y DEL PALADAR) ® Comunicació n entre la cavidad oral y las fosas nasales producida por una fisura en el maxilar sup. ® Según su intensidad, pueden ir desde una muesca en la comisura oral o en el parpado, hasta una dramática deformidad que afecta toda la cara y comunique la orbita con la nariz y la boca en un gran defecto facial. Etiologı́a multifactorial: • Gené tica • Infecciones o exceso de fá rmacos durante embarazo • Madre diabé tica • Alcohol y tabaco durante el embarazo • Asociado a sı́ndromes: sdr Pierre Robin Sdr Treacher Collins... Alteraciones dentales: • Agenesias • Supernumerarios • Alt.forma • Eruciones ectó picas • Rotaciones e inclinaciones de los incisivos a palatino ü Retraso en erupció n y formació n dentaria • Mordidas cruzadas (ant y post) ü Clase III esq Tratamiento: • Multidisciplinar: cirugı́a plá stica, cirugı́a maxilofacial, ortodoncia... • Ortodoncia pre-quirú rgica: colocar fragmentos ó seos del maxilar para su posterior cirugı́a • Ortodoncia convencional: aparatos de expansió n maxilar, clase III, aparatos fijos MALFORMACION CRANEO-FACIALES : CRANEOSINOSTOSIS ® Craneosinostosis: cierre prematuro de 3 1 suturas craneales. Cuando ocurre, el crá neo deja de crecer en la zona sinostosada y compensatoriamente crece en donde las suturas no está n aun osificadas. ® Se manifiesta clı́nicamente por una deformidad craneal. Puede presentarse como un hecho aislado o como parte de un sı́ndrome. Si la sinostosis es mú ltiples y severa, puede impedir el crecimiento del cerebro ocasionando HT endocraneal, microcefalia y dé ficit intelectual. • Sinostosis simple: solo 1 de las suturas craneales esta afectada y su tto es resecar la sutura fusionada y remodelar los segmentos ó seos deformes. • Sinostosis sindromica: mú ltiples y afectan la bó veda craneal, la base del crá neo y la cara; aun despué s de corregidas, el crá neo no sigue el patró n de crecimiento normal. § Enfermedad de Crouzon § Sindrome de Pleiffer § Sindrome de Apert § Sindrome de Saethre-Chotzen Alt.funcionales: • Aumento de la presió n intracraneal • Hidrocefalia • Deterioro mental • • • • Anormalidades visuales Obstruccion respiratoria Perdida audicion Afeccion psicologica Tratamiento temprano (< 12 meses de edad) • Descomprimir el crá neo y remodelarlo • Obtener una aumento de presió n endocraneal • Prevenir los pb visuales y desarrollo mental Enfermedad de Crouzon • Craneosinostosis mú ltiple • Cara corta (hipoplasia maxilar) • Retarde en erupció n dental • • • Tratamiento en casos severos: cirugia en los primeros das/semanas de nacer Paladar profundo y ojival Maloclusion clase III Anodoncia parcial MALFORMACION CRANEO-FACIALES : DISOSTOSIS CRANEOFACIAL (MICROSOMIA HEMIFACIAL) ® Enf congé nita que se manifiesta por hipoplasia de la hemimandibular y del maxilar y malformación auricular en ese lado. • Asimetrı́a facial • Mandı́bula y mentó n desplazados hacia lado afectado • Alt en la mordida Tratamiento: distracció n ó sea + cirugı́a maxilar/mandı́bula MALFORMACION CRANEO-FACIALES : DISOSTOSIS CRANEOFACIAL (SINDROME DE TREACHER-COLLINS) ® Parecido a la microsomia hemifacial pero siempre bilateral. MALFORMACIONES DE MAXILARY MANDIBULA : CLASE II ® El maxilar sup se encuentra muy adelantado respecto a la mandı́bula. Esto puede ser 2o a un maxilar muy grande y adelantado y/o mandı́bula muy pequeñ a y retruida. ® Se manifiesta clı́nicamente por un perfil convexo (cara de pá jaro). El tto es la cirugı́a ortognatica, efectuando un avance de la mandı́bula, una posició n del maxilar (+) retrasada o una combinació n de los 2. • Hiperplasia maxlar : desarrollo excesivo del maxilar, cuando es en sentido vertical, ocasiona la sonrisa gingival • Retrognatia: proyeccion o tamaño insuficiente de la mandibula MALFORMACIONES DE MAXILARY MANDIBULA : CLASE III ® El maxilar sup se encuentra muy retrasado respecto a la mandı́bula. Esto ocasiona un perfil cóncavo, ya sea por una protrusió n exagerada de la mandı́bula (prognatismo), por una hipoplasia maxilar o una combinació n de ambos. o Hipoplasia maxilar: desarrollo insuficiente del maxilar o Prognatismo: proyeccion y aumento tamaño de la mandibula MALFORMACIONES DE MAXILARY MANDIBULA : SINDROME DE PIERRE ROBIN ® Macrognatia y retrognatia mandibular congénita severa que se asocia a fisura del paladar y a una lengua grande. MALFORMACIONES DE MAXILARY MANDIBULA : MICROGENIA O MACROGENIA ® Se refiere únicamente al tamaño y posición del mentón, por lo cual no influye en la oclusión y puede asociarse a cualquier tipo de maloclusion, normal o patológico. T21: DENTICION Y ERUPCION DENTARIA FORMACION DE LA DENTICION: EMBRIOLOGIA ® 3a sem: recubrimiento epitelial de la cavidad bucal comienza a&espesor en amplias zonas ® 6a sem: las 4 zonas odontogénicas maxilares se unen para formar una lamina dental continua, y las 2 zonas odontogénicas mandibulares se fusionan en la lı́nea media. Estos campos dentales (sup e inf) son ahora arcos epiteliales en forma de C. ® Los dientes comienzan con la formació n de la lamina dental en mesé nquima subyacente, en ubicaciones especificas alrededor de la 6a sem in ú tero. ® Hay 3 fases principales: 1. Inicio de toda la dentición 1a durante el 2o mes in ú tero 2. Inicio de los dientes perm, del extremo distal libre de la lamina dental al 5o mes in utero 3. La lamina dental se elonga por distal del 2M temp y da origen a los gérmenes de los molares perm. • Iniciació n del 1M perm +/- 5o mes in utero • Iniciació n del 2M perm +/- 1 ano • Inciacion del 3M +/- 4-5 anos FORMACION DE LA DENTICION: BOCA NEONATAL à ALMOHADILLAS GINGIVALES ® Al nacer, los procesos alveolares estan cubiertos por almohadillas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes en desarrollo. Las encı́as son firmes, como en la boca de un adulto desdentado. ® El arco sup tiene forma de herradura y se situa por delante del arco inf cuando contactan. FORMACION DE LA DENTICION: BOCA NEONATAL à RELACIONES MACILARES NEONATALES ® La boca del neonata esta ricamente dotada de un sistema de guı́a sensorial que brinda el impulso para muchas funciones neuromuscu vitales: succió n, respiració n, deglució n, bostezo, tos... ® 1o avance fisio del maxilar inf: mediante el amamantamiento, el maxilar inf avanza de su posició n distal con respecto al sup a una posició n (+) mesial. ® Hay que declara que este estimulo no es el ú nico para lograr este avance, ya que este se puede producir por crecimiento sagital en los casos de alimentació n artificial. DESARROLLO GENERAL DE LA DENTICION: PERIODO PROLIFERATIVO ® = Desde 6-7° sem hasta 4-6° meses ® 6a sem in utero: engrosamiento del ectodermo oral que se constituirá en la lamina dentaria ® 7a sem: inicio proliferació n de las primeras yemas dentarias ® De la misma lamina epitelial, sale los gé rmenes de los DP: • IC, ILI, C y 1M = proliferació n intrauterina • ILS, PM, 2M y 3M = formació n postnatal ® La (+) actividad proliferativa de los DP tiene lugar, sin embargo, en los 2-3 anos de vida. DESARROLLO GENERAL DE LA DENTICION: PERIODO DE CALCIFICACION ® Significa la consolidació n estructural del diente y tiene importantes repercusiones, tanto para la patologı́a odontodestructiva como en la clı́nica ortodoncica. 1. La calcificació n de la matriz del esmalte se inicia en la porció n incisal/oclusal de cada diente de forma centrı́peta, cubriendo progresivamente la parte (+) ext de la corona hasta alcanzar el LAD. Sin embargo, la formació n de la matriz del esmalte se realiza de forma centrifuga, en sentido inverso a la calcificació n. 2. El diente (DT/DP) no cambia de forma ni de tamañ o tras la calcificació n de la matriz. 3. Todos los tejidos dentarios de calcificació n prenatal suelen estar mejor calcificados y con (-) variaciones estructurales que los de calcificació n postnatal. DESARROLLO GENERAL DE LA DENTICION: PERIODO DE ERUPCION ® La cronologı́a eruptiva de DT esta sujeta a influencias gené ticas de forma (+) acusada que la erupció n DP. Se realiza en 3 periodos que se continú an ininterrumpidamente, y que corresponden a la salida de 1 grupos dentarios. • 1°grupo: erupció n a 6 meses: ICI – ICS – ILS – ILI Intervalo: 2-3 meses § Seguido de periodo silente (4-6 meses) • 2° grupo: § Erupció n a 16 meses: 1M § Erupció n a 20 meses: C § Seguido de periodo silente (4-6 meses) • 3° grupo: 2M, que tardan en salir » 4 meses § DT completa: 30 meses MECANISMO DE LA ERUPCION ® El proceso eruptivo es esencialmente la resultante de un conjunto de fuerzas que tienden, por un lado, a provocar la salida del diente y otros que se oponen a la erupció n de la corona dentaria. • Hipótesis vascular § Contribució n de la presió n vascular intragerminal al crecimiento dentario: el diente hace erupció n porque: presión intradentaria > presión líquidos que le rodean § Al aumento de la presió n intrapulpar a lo largo del proceso formativo, llegarı́a un punto en que sobrepasarı́a la presió n pericoronal y el diente harı́a erupció n. • Hipótesis del crecimiento radicular o El propio crecimiento dentario seria la fuerza responsable de la erupció n: el crecimiento axial del diente lo empujarı́a sobre el fondo del alveolo y provocarı́a, de rechazo, su desplazamiento vertical. • Hipótesis de la tensión intraligamentosa o El LPD como foco ppal de la fuerza eruptiva: la tensió n de las fibras colá genas tirarı́a el diente, haciendo tracció n de el hacia el ext del alveolo. ® La erupció n dentaria no está aun debidamente explicada; se cree que está relacionada con los des.nos fenó menos: • Reabsorció n de las raız es de los temporales • Calcificació n de las raız es de los permanentes • Proliferació n celular y aposició n ó sea alveolar T22: DESARROLLO DE LA DENTICION TEMPORAL CARACTERISTICAS GENERALES ® Espaciamientos fisiológicos • Segú n Baume existen 2 tipos de disposició n de los dientes primarios: § Tipo I = espaciada § Tipo II = cerrada • Los arcos primarios sin espaciamiento pueden llegar a tener un promedio de 1,5mm de mayor estrechez que aquellos con espacios. • Evidentemente, la ausencia de espacios no siempre se debe solo a una anchura mayor de los dientes primarios sino tambié n a la falta de crecimiento alveolar suficiente o a una combinació n de ambos. ® Espacio de Primate • Espacio de primate: espacio entre los caninos y el 1o molar temp en el arco inf y entre el incisivo lat y el canino temp en el arco sup. ® Distancia intercanina (dimensión transversal) • Ancho intercanino: distancia entre las puntas de los caninos tempo de ambos lados en lı́nea recta. • No sufre cambios entre los 3-6 anos, pero aumento marcadamente (3mm) durante la emergencia de los incisivos (sup e inf) permanentes. ® Plano terminal (dimensión sagital) • Para clasificar la oclusió n en dentició n temporal, se utiliza la referencia de los planos terminales: la relació n mesiodistal entre las superficies distales de los 2o molares temp sup e inf cuando los dientes tempo contactan en relació n cé ntrica. • Se consideran 3 tipos de planos terminales: § Escaló n recto: la superficie distal de los dientes sup e inf esta nivelada, por lo tanto, situada en el mismo plano vertical § Escaló n mesial: la superficie distal de los molares inf es mas mesial que los sup § Escaló n distal: la superficie distal de los molares inf es mas distal que los sup Evolució n del plano terminal: • Escaló n distal : relació n molar clase II • Escaló n recto: 56% clase I molar / 44% clase II molar • Escaló n mesial : clase I molar (en algunos casos: clase III) ® Sobremordida (dimensión vertical) • Normalmente los incisivos temp son casi perpendicular al plano oclusal con una ligera sobremordida. Los incisivos sup cubren 1/3 de la corona de los inf • Cuando los caninos y molares temp está n bastante desgastados, a los 5 anos hay menos sobremordida y desplazamiento horizontal • El grado de sobremordida en la dentició n temp parece ser uno de los factores determinantes en la formació n de la sobremordida en la dentició n perm. • Si es severa en la dentició n, el pronostico definitivo es desfavorable mientras que, si es leve, generalmente, va seguida por un algo incrementada en la dentició n mixta. • La sobremordida puede variar en 3 momentos: § Durante la erupció n de los caninos temp cuando aparentemente determinan la sobremordida de la dentició n temp. § Durante la erupció n de los incisivos perm, tiempo en el cual puede regular la sobremordida de la dentició n mixta. § Durante la erupció n de los caninos y premol perm cuando puede definir el grado de sobremordida permanente. ESTABLECIMIENTO DE LA NORMALIDAD ® Una vez que toda la dentició n temp ha erupcionado se establece la oclusió n. A los 30 meses, con la oclusió n de las 20 piezas temp observamos las siguientes caracterı́sticas: • Relació n incisal: los incisivos está n mas verticalizados en su implantació n sobre la base maxilar y el á ngulo interincisal es abierto. La sobremordida aumenta con el tiempo. • Relació n canina: el vé rtice cú spides del canino sup ocluye sagitalmente a nivel del punto de contacto entre el canino y el 1o molar inf. • Relació n molar: el brote del crecimiento mandibular y el espacio de deriva es fundamental para que se establezca una relació n molar de clase I. ® La oclusió n e interdigitacion cuspidea se establece con la erupció n de los 1o molares temp. En la mayorı́a de los casos, la cú spide PL del 1° molar temp sup se enfrenta con la fosa principal del molar inf. ® La fosa funciona como un embudo por el que las piezas van al encuentro mutuo en la direcció n adecuada. La depresió n inferior y el vé rtice cuspideo sup sirven de guı́a a la erupció n molar: “cono y embudo”. T23: DENTICION MIXTA DENTICION MIXTA – 1a FASE ® 6 anos: erupció n ICI ® 7 anos: erupció n ICS, ILI ® 8 anos: erupció n ILS ® Comienza con: exfoliació n de cualquier diente del grupo de los incisivos y erupció n de cualquier diente del grupo de los 1M. ® Termina con: 1M perm y el grupo de incisivos completamente erupcionado. ® Patró n eruptivo de los incisivos: • Erupcion por lingual • Rotacion por falta de espacio • Espacio adecuado • Ligero apiñamiento • Correctamente alineados Mecanismo del aumento de la distancia intercanica • Espacio de primate: diastemas localizados por distal de los CI temp y mesial de los CS temp. Generalmente se aprovechan para solucionar la falta de espacio por pequeñ as discrepancias ant durante la dentició n mixta. • Mandibula § Al hacer erupció n los IL perm, desplaza hacia vb y distal los C temp que se reubican en el arco mandibular ocupando los espacios de primate lo que&el diá metro transversal intercanino. • Maxilar § Ubicació n vb de los incisivos perm en relacion con los temp,&el perı́metro del arco Mvt distal de los IL temp ocupando el espacio de primate IL temp contactan con los C § Para este proceso es necesario que no se haya producido resorció n ni perdida prematura. Los incisivos perm hacen erupció n en un punto (+) labial que sus predecesores. PERIODO INTERTRANSICIONAL ® Comienza en el momento en que se encuentran completamente erupcionados los 1M, IC e IL. ® Durante » 3 anos, durante los cuales clı́nicamente no se presentan ningú n cambio en la dentició n, aunque ciertamente los gé rmenes de los dientes post perm (PM y C) siguen migrando hacia oclusal y las raı́ces de los incisivos perm ya erupcionados se siguen consolidando. ® Al estar presentes todos los incisivos perm, se puede predecir (tabla de moyers) el tamañ o aprox que tendrá n los PM y C perm. Determinando de esta manera si el espacio que se encuentra dispo dentro del arco es suficiente para alojar a los dientes perm. ® Si el aná lisis indica que el espacio dispo < espacio necesario, existe un problema potencial: se sabe que se desarrollara un problema de alineació n, ya que la cantidad de material oseo es insuficiente para alojar a todos los dientes. DENTICION MIXTA – 2a FASE ® Comienza con el recambio de un DT por lo general un CI. ® Termina con la emergencia de los 2M perm. ® Secuencia de erupció n: polimó rfica (cualquier orden) o 11 anos: erupció n 1PM sup e inf o 12 anos: erupció n 2PM sup e inf y C ® Espacio de deriva: proviene de la diferencia de tamañ o existente entre los DT y DP en un segmento lateral del arco dentario: o C perm > C temp o 1PM y 2PM perm < homologos temp (1M y 2M)