Obstrucción Intestinal - Examen Médico PDF

## TEMA 28. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL I ### OBJETIVOS DOCENTES 1. Concepto y características del Síndrome de Oclusión intestinal 2. La fisiopatología de las alteraciones locales y sistémicas relacionadas con esa patología 3. La etiología, tipos y manifestaciones clínicas de la oclusión intestinal 4....

## TEMA 28. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL I ### OBJETIVOS DOCENTES 1. Concepto y características del Síndrome de Oclusión intestinal 2. La fisiopatología de las alteraciones locales y sistémicas relacionadas con esa patología 3. La etiología, tipos y manifestaciones clínicas de la oclusión intestinal 4. El orden secuencial de exploraciones a realizar ante un paciente con obstrucción intestinal 5. El concepto de vólvulo intestinal y su manejo clínico como causa de obstrucción intestinal 6. El concepto de invaginación intestinal y su manejo clínico como causa de obstrucción intestinal 7. Discernir entre la obstrucción intestinal mecánica y la dilatación intestinal no mecánica (íleo paralítico) que no precisa cirugía 8. El tratamiento preoperatorio y las líneas generales del tratamiento quirúrgico de urgencia del paciente con obstrucción intestinal ### 1. CONCEРТО La obstrucción intestinal consiste en la interrupción en la progresión distal del contenido intestinal. Se puede dividir según: | CATEGORIA | DESCRIPCIÓN | |---|---| | LOCALIZACIÓN | Alta: por encima de la válvula ileocecal. Baja: por debajo de la válvula ileocecal. | | MECANISMO | Mecánica: por ejemplo, por una hernia interna. No mecánica/paralítico o adinámico: no hay causa obstructiva aparente y suele estar asociada a una patología sistémica. | | TIPO DE OBSTRUCCIÓN | Completa: ausencia de paso de contenido (sólido, líquido o aire). Incompleta: si no pasa líquido de contenido intestinal, pero sí aire | | COMPLICACIÓN | Obstrucción simple: bloqueo mecánico del tránsito intestinal sin compromiso de la viabilidad de la pared intestinal. Obstrucción complicada: obstrucción asociada con compromiso del aporte vascular de un segmento del intestino. | ### 2. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN #### 2.1. DINÁMICAS (MECÁNICAS) * **INTESTINO DELGADO** * Causas Extraluminales: adherencias (60%) (secundarias a intervenciones quirúrgicas previas), hernias (10%), carcinomas, abscesos. * Causas Intramurales: tumores primarios * Causas Intraluminales: litiasis vesiculares, enterolitiasis, cuerpos extraños, bezoars. * **INTESTINO GRUESO** * Causas Extraluminales: adherencias, hernias, tumores en órganos adyacentes, abscesos y vólvulos. * Causas Murales: carcinoma, inflamación (ej. diverticulitis, E.Crohn, linfogranuloma venéreo, TBC, esquistosomiasis), Enf. de Hirschsprung, isquemia, radiación, invaginación y estenosis de anastomosis * Causas Intraluminales: impactación fecal o bario y cuerpos extraños ### 2.2. ADINÁMICAS O PARALÍTICAS (NO MECÁNICAS) * Intraabdominal: laparotomía, traumatismo abdominal, peritonitis, perforación de víscera hueca, patología retroperitoneal, colecistitis, pancreatitis aguda, isquemia intestinal, hemorragia intraperitoneal. * Extraabdominal: infecciones extraabdominales, sd.coronarios agudos, cirugía torácica, fractura pélvica y de columna vertebral, trat. hidroelectrolíticos, uremia, hipotiroidismo. * Fármacos: mórficos, antiepilépticos, fenotiazinas, ATC, anticolinérgicos. ### 3. FISIOPATOLOGÍA Con el objetivo de comprender la clínica de estos pacientes, debemos diferenciar la fisiopatología en dos fases: | FASE | DESCRIPCIÓN | |---|---| | FASE PRECOZ | Aumento de la motilidad y contractilidad intestinal con el objetivo de vencer la obstrucción intestinal. Esto ocurrirá tanto en la zona pre-obstrucción como en la post-obstrucción, por esta razón puede producirse un cuadro diarreico. | | FASE TARDÍA | Hay un "vencimiento" de la motilidad intestinal, por lo que se produce: Fatiga y dilatación intestinal Acumulación de agua y electrolitos de manera intraluminal e intramural, desarrollándose así un tercer espacio asociado a alteraciones metabólicas (hipocloremia, hipokalemia y alcalosis metabólica). | ### 3.1. CONSECUENCIAS * Oliguria, azoemia * Hemoconcentración * Hipotensión → shock * Aumento de presión intraabdominal que provocará una disminución del retorno venoso y elevación diafragmática (dificultad respiratoria, sobre todo en personas mayores con problemas respiratorios de base). * Aumento de la presión intraluminal: disminuye el flujo vascular de la mucosa produciendo una isquemia y una perforación intestinal con peritonitis. * Alteración de la flora intestinal con un aumento de la concentración de bacterias bacilo GRAM- y anaerobios (E.coli, enterococos,..). ### 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS * Síntomas Cardinales: * Dolor abdominal: cólicos, paroxístico, de intervalos de 4-5 minutos * Náuseas y vómitos: fecaloideos y más frecuentes en obstrucciones altas * Distensión abdominal * Ausencia de expulsión de gases y heces (estreñimiento) ### 5. EXPLORACIÓN FÍSICA * Cicatrices y cirugías previas: muchas veces los pacientes no consideran una hernia inguinal como una cirugía y esto puede producir bridas lo que es la causa más frecuente de obstrucción intestinal. * Observar región de hernias inguinales, triángulo femoral y agujero obturador * Distensión abdominal * Ondas peristálticas * Ruidos intestinales: * Fases iniciales → están aumentados con chapoteo asociado a la peristalsis vigorosa (borborigmo: sensación de líquido y gas en intestino en movimiento) * Fases tardías → son mínimos o ausentes. * Examen rectal: se realiza para descartar masas intraluminales o sangre en las heces ### 6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS #### PRUEBAS DE IMAGEN * RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN * Debemos realizarla siempre, ya que confirma la sospecha clínica (fiabilidad diagnóstica del 60%) * Se realiza en dos posiciones * Posición Supina: para observar la dilatación de asas del intestino delgado (pilas de moneda) sin dilatación colónica. * Posición Ortostática: para mostrar múltiples niveles aire-líquido a diferentes alturas, sin visualización del colon. * Puede mostrarnos la causa de la obstrucción (litiasis, cuerpos extraños, vólvulo...) y la localización de la misma (Típica imagen del signo del 'grano de café" debido a vólvulo sigmoideo) * TAC * Solo se realiza en casos complejos. * Sensible para obstrucciones intestinales completas o altas con radiografías aparentemente normales. * Nos ayuda a determinar la localización de la obstrucción, la causa y el estrangulamiento intestinal (signos de isquemia). * Esta prueba está indicada en pacientes con antecedentes de tumor maligno abdominal, postquirúrgico y sin antecedentes de cirugía (sin causa aparente). * GASTROGRAFIN (contraste hidrosoluble vía oral): * Permite un diagnóstico más preciso del cuadro de oclusión parcial o completa. * Facilita la decisión de cirugía en los cuadros oclusivos que no mejoran con tratamiento. * ENEMA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE: valoración de colon en pacientes con cáncer colorrectal. * Laboratorio: * Valoración del grado de deshidratación. * Determinación seriada de niveles de electrolitos y su evolución durante el ingreso. * Estos pacientes suelen presentar un cuadro de distensión y de acúmulo de líquido a nivel del tercer espacio (hemoconcentración). Cuando les inyectamos suero pasan a hemodilución, porque de base pueden tener un cáncer de colon que ha estado sangrando.. * Los niveles de leucocitos en sangre son importantes porque nos permiten valorar el sufrimiento intestinal. ### 7. INVAGINACIÓN INTESTINAL Deslizamiento de un segmento de intestino y su meso dentro de otra asa. * Suele ser la causa más frecuente de Ol en lactante (8-12 meses). * Más frecuente en varones (4:1). * Localización: ileocólica (más frecuente), ileoileocólica. #### 7.1. CAUSAS * En los niños Hipertrofia de la placa de Peyer en íleon terminal (viriasis), mecanismos inflamatorios de los ganglios. * En adultos debemos descartar siempre que haya una causa de base como pólipos o tumores malignos (linfoma), incluso un cáncer de intestino delgado que esté produciendo el cuadro obstructivo (ese stop y deslizamiento de un asa aferente a otra). * Divertículo de Meckel. #### 7.2. MANIFESTACIONES * Dolor tipo cólico. * Vómitos intermitentes. * En niños por la lesión de la mucosa del intestino delgado puede haber emisión por recto de moco sanguinolento (heces en "jalea de grosella" → pastosas y rojizas). #### 7.3. PRUEBAS RADIOLÓGICAS * Ecografía de abdomen: según pongamos el transductor del ecógrafo → signo de la diana o escarpela y signo pseudoriñón. * Radiografía simple de abdomen (como en todo cuadro obstructivo). * Estudio contrastado de colon con aire o bario. * TAC. #### 7.4. TRATAMIENTO * Enema con aire: método preferido de diagnóstico y tratamiento. * Contraindicación: peritonitis porque si manipulamos la zona se perfora el intestino y por tanto, diseminación de contenido intestinal a la cavidad abdominal. * Tasa de éxito: 60-90%. * Frecuencia de recurrencia: 5%. * Cirugía en casos de fracaso de reducción con edema. ### 8. VÓLVULO INTESTINAL * Torsión o rotación anómala del colon sobre su eje mesentérico → obstrucción intestinal en asa cerrada (asa donde se cierran dos puntos y estos se dilatan). * Puede evolucionar a la gangrena del intestino, como todo cuadro de obstrucción en asa cerrada. * Más frecuente en ancianos con estreñimiento crónico y dolicomegacolon (casos más frecuentes en nuestro entorno). * En occidente → causa de 3.4-9.6% de obstrucción colónica. * Más prevalente en África, Oriente y Sudamérica. * Localización: sigma (43-71%), ciego, transverso, ángulo esplénico. #### 8.1. CARACTERÍSTICAS * Más frecuente en varones ancianos. * Asociado habitualmente con enfermedades crónicas (comorbilidades asociada e.j. Parkinson, alteraciones neurológicas). * Pacientes jóvenes: asociado a megacolon (Enf. Hirschsprung, Enf. Chagas). #### 8.2. ΕΤΙΟPATOGENΙΑ * Elongación del colon (en un meso laxo una elongación de colon facilita la rotación del colon sobre sí mismo). * Aumento con el consumo de fibra. #### 8.3. DIAGNÓSTICO * Anamnesis y exploración física: distensión abdominal ampolla rectal vacía (tacto rectal). * Radiografía simple de abdomen: * Imagen en grano de café u omega. * Eje de dilatación del colon hacia el cuadrante superior derecho. * Enema con contraste hidrosoluble: imagen en pico de pájaro. * Al introducir contraste por vía rectal se produce un stop a nivel distal en el que no se produce la progresión del contraste hacia zonas más proximales. * Rectosigmoidoscopia o colonoscopia diagnóstica y terapéutica. * Útil porque nos permite ver la zona de stop que seremos capaces de vencer con la colonoscopia (terapéutica), facilita que el intestino se vacíe y evita el enrollamiento del intestino. Además, permite valorar posteriormente si el paciente precisa cirugía electiva. #### 8.4. PRESENTACIÓN CLÍNICA * **AGUDO** * Dolor abdominal (cuidado con la medicación psicomotora), distensión abdominal, ausencia de emisión de gases y heces. * Como en nuestro medio lo más frecuente son pacientes mayores con Parkinson a los que la medicación les altera la sensación de dolor, por lo que pueden presentarse ya con signos de isquemia. * Evolución: isquemia y gangrena de asa sigmoide. Como toda asa cerrada puede evolucionar a una perforación secundaria a una isquemia de la pared intestinal y de la gangrena del mismo. * **CRÓNICO** * Suboclusión intestinal autolimitada. Presentan cuadros de distensión que se resuelven espontáneamente o con uso de sondas rectales. * Recidivante. #### 8.5. TRATAMIENTO * Reanimación del paciente. * Descompresión endoscópica. * Es el tratamiento inicial y el método de elección al evaluar la mucosa colónica. * Paso a ciegas de sonda rectal: colocación con cuidado por vía rectal de una sonda. * Enema de bario. Por la hiperpresión distal se puede desvalvular. * Cirugía. * Cirugía de urgencia en aquellos pacientes que no se resuelve o si hay cuadro de gangrena intestinal. * Evaluar pacientes recidivantes si deben ser intervenidos. ### 9. COMI X: 1. En cuál de las siguientes situaciones se puede usar la técnica Gastrografin-Rx como guía terapéutica para saber si se requiere cirugía (no era exactamente así, pero algo parecido): * Hernia estrangulada. * Obstrucción por bridas sin irritación peritoneal. * Obstrucción por bridas con irritación peritoneal. * Cáncer de colon. * Eventración incarcerada. 2. En relación con el Gastrofin y la Rx en bipedestación se utiliza para diagnosticar: * Bridas con irritación peritoneal. * Bridas sin irritación peritoneal. * Extravasaciones. Resto normal. Radiología del abdomen: dilatación de asas de intestino delgado a distintos niveles con imagen en pila de monedas. Su sospecha diagnóstica sería: * Pancreatitis aguda * Estreñimiento secundario a tto con hierro * Obstrucción intestinal mecánica a nivel distal o ciego * Gastritis aguda * Ileo paralítico secundario a alteraciones iónicas 7. ¿Cuál de los siguientes datos radiológicos hace poner en duda el diagnóstico de obstrucción mecánica? * Dilatación de intestino grueso. * Cáncer de colon obstructivo. 3. Una mujer de 65 años de edad, intervenida de una histerectomía 5 años antes, presenta un cuadro de obstruccion intestinal. En la radiografía simple se observa un cuadro de dilatación de asas que incluye el colon transverso también dilatado: * Probablemente se trata de una obstrucción intestinal por bridas, por lo que administraría "gastrografin" y haría un control radiológico secuencial. * Solicitaría un TAC, para precisar el diagnóstico. * Solicitaría una ecografía de abdomen. * Solicitaría una colonoscopia. * Indicaría enema de limpieza. 4. Ante un caso clínico con el diagnóstico de sospecha de obstrucción intestinal, ¿cuál es la exploración complementaria la que hay que recurrir para confirmar el diagnóstico? * TAC de abdomen en decúbito lateral o supino. * Ecografía abdominal en bipedestación y/o decúbito supino. * RMN de abdomen en decúbito lateral o supino. * Rx simple de abdomen en bipedestación. * Gammagrafía abdominal con ingesta de suero salino marcado con 99mTc. 5. ¿Cuál es la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado en un paciente adulto sin intervenciones abdominales previas? * ĺleo biliar. * Cáncer de colon. * Tumoración estenosante del intestino. * Incarceración del intestino delgado en orificio herniaro. * Cuerpos Extraños 6. Mujer de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus, hernia de hiato, úlcera duodenal y herniorrafia inguinal. Sigue tto habitual con metformina, omeprazol y hierro por anemia desde hace meses. Acude a urgencias por dolor abdominal cólico con náuseas, vómitos y estreñimiento de 48h de evolución. Exploración física: abdomen distendido y doloroso difusamente sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No masas palpables. Analítica: Hb 8,5 g/dl, VCM 80, plaquetas 240.000 U/L, leucocitos 10.200 U/L (81% granulocitos), pH 7,31, HCO3 17 mmol/L, amilasa 150 U/L, LDH 252 U/L, creatinina 1,1 mg/dl. * Gas en ampolla rectal * Dilatación de intestino delgado * Neumoperitoneo * Niveles hidroaéreos 8. Dentro de las manifestaciones clínicas de un cuadro de obstrucción intestinal sólo una de las expresadas es correcta: * No siempre se presentan vómitos en un episodio de obstrucción intestinal. * A la exploración física, un signo habitual es la distensión abdominal, acompañado de peritonismo * El dolor abdominal de un cuadro de obstrucción intestinal suele ser intenso y de características fijas. * Como establece la definición, en cuadros de obstrucción intestinal parcial, el paciente debe presentar ausencia de expulsión de gases * Las náuseas y vómitos son más frecuentes en obstrucciones intestinales bajas. 9. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta falsa, en relación con el manejo de la obstrucción Intesitnal del Intestino delgado: * El uso del gastrografín puede reducir la estancia hospitalaria del paciente. * La administración del gastrografín debe ser lo antes posible para evitar que se instaure el desarrollo del tercer espacio, translocación bacteriana, frecuente en pacientes con obstrucción por brida. * El uso de gastrografín no reduce la necesidad de intervenciones quirúrgicas por bridas. * Para pacientes con obstrucción de intestino delgado por bridas, es útil administrar un agente hidrosoluble hipertónico (e.j. gastrografín) como parte del tratamiento no quirúrgico. * El uso del gastrografín puede acelerar la resolución de la obstrucción de intestino delgado. RESPUESTAS: 1B, 2B, 3B, 4D, 5D, 6?, 7B, 8A, 9B Un íleo biliar es el paso de una piedra de la vesícula biliar al intestino delgado. Dicha piedra transita por el intestino hasta que al llegar a la válvula ileocecal produce un cuadro obstructivo. Ocurre sobre todo en pacientes mayores. El tratamiento es quirúrgico ya que el manejo conservador no aumenta la supervivencia. En primer lugar, se retiran las piedras del interior del intestino haciendo un corte longitudinal sobre la pared de este mismo. Y posteriormente, se resuelve el cuadro de la fístula. "La administración del gastrografín debe ser administrado precozmente" No se pone el gastrografin "nada más entrar por la puerta", porque muchos de estos cuadros se resuelven espontáneamente. No obstante, si el cuadro posteriormente no se resuelve, si se puede indicar el gastrografin. "El uso del gastrografín puede acelerar la resolución de la obstrucción de intestino delgado." El gastrografin funciona como parte del tratamiento no quirúrgico en cuadros que no se resuelvan espontáneamente. "El uso del gastrografín puede reducir la posibilidad de intervenciones quirúrgicas por bridas" El gastrografin no reduce la posibilidad de cirugía, simplemente te ayuda a decidir si lo operas o no lo operas. "El paciente que se va a operar, se operará."