Obesidad En El Adulto 2023 PDF

ENDOCRINOLOGÍA   MEDICINA INTERNA  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB La obesidad se caracteriza por tener u...

ENDOCRINOLOGÍA   MEDICINA INTERNA  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB La obesidad se caracteriza por tener un índice de masa corporal 1 igual o superior a los siguientes valores: 7) B 201 a 20 (RM b 25 c 30 d 35 e 40 Las células adiposas, residentes en depósitos de Esta distinción es más fácil de hacer en la clínica mediante la determinación del cociente tejido adiposo distribuidos por el cuerpo, están entre cintura y cadera; un cociente >0.9 en mujeres y > 1.0 en varones es anormal. adaptadas para almacenar de manera eficiente el Las complicaciones más importantes de la obesidad, como la resistencia a la insulina, exceso de energía como triglicéridos, y cuando sea diabetes, hipertensión, hiperlipidemia e hiperandrogenismo en las mujeres están más necesario, liberar la energía almacenada como relacionados con la grasa intraabdominal. ácidos grasos para que se usen en otros sitios. DEFINICIÓN Y MEDICIÓN PREVALENCIA (IMC >30) ha aumentado de 14.5% (entre 1976 y 1980) a 36.5% (entre 2011 y2014). Hasta el La obesidad es un estado con una masa excesiva de 70% de los adultos estadounidenses >20 años tenía sobrepeso (definido por IMC >25) u tejido adiposo. obesidad (IMC >30) entre los años de 2013 y 2014. La obesidad extrema (IMC >40) también ha Aunque no es una medición directa de la adiposidad, aumentado y afecta al 5.7% de la población. el método más usado para calibrar la obesidad es el En las mujeres, la pobreza se asocia con mayor prevalencia. índice de masa corporal que equivale al peso/talla2 (en kg/m2). Otras estrategias para cuantificar la LA Obesidad es más frecuente entre las personas de raza negra e hispanas, y menos obesidad incluyen la antropometría (grosor del frecuente en asiáticas. pliegue cutáneo), densitometría (peso bajo el agua), La prevalencia en niños y adolescentes ha aumentado a un ritmo preocupante, llegó al 17.0% tomografía computarizada o imagen por resonancia en 2011/2014. magnética e impedancia eléctrica. IMC para el punto intermedio de todas las tallas y complexiones en varones y mujeres fluctúa entre 19 CONSIDERACIONES GLOBALES y 26 kg/m2. Según la OMS, la obesidad mundial casi se duplicó entre 1980 y 2008. IMC 30 como límite para la obesidad en varones y mujeres. La mayor parte (65%) de la población mundial vive en países en los que el sobrepeso y la obesidad matan a más personas que el peso insuficiente. La mayoría de los estudios epidemiológicos a gran escala sugieren que la morbilidad por cualquier causa, metabólica, oncológica y cardiovascular REGULACIÓN FISIOLÓGICA DEL BALANCE ENERGÉTICO empieza a elevarse (aunque con lentitud) cuando el BMI es >25. Hay evidencia sustancial sugestiva de que el peso corporal está regulado por componentes endocrinos y neurales que al final influyen en las vías efectoras del ingreso y gasto de energía. MC entre 25 – 30 se denomina sobrepeso y ya esta indicado intervenciones terapéuticas. Un regulador sustancial de estas respuestas adaptadoras es la hormona leptina, derivada de los adipocitos, que actúa a través de circuitos cerebrales (sobre todo en el hipotálamo) para influir La grasa intraabdominal y la abdominal subcutánea en el apetito, gasto energético y función neuroendocrina. tienen más importancia que la grasa subcutánea presente en las nalgas y extremidades inferiores. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA fármacos sensibilizadores a la insulina de la clase tiazolidinediona, usados en el tratamiento de la diabetes tipo 2. El adipocito libera: Leptina promueve la reducción de la ingesta energética por medio de la señal de saciedad en el cerebro. Factor de necrosis tumoral a y la interleucina (IL)-6; factores del complemento, como el factor D (también conocido como adipsina), compuestos protrombóticos, como el inhibidor I del activador del plasminógeno, y un componente del sistema regulador de la presión sanguínea, el angiotensinógeno. La adiponectina, una abundante proteína derivada del tejido adiposo cuya concentración se reduce en la obesidad, aumenta la sensibilidad a la insulina y la oxidación de lípidos, además de tener efectos protectores vasculares, Resistina y RBP4, cuyas concentraciones aumentan en la obesidad, inducen resistencia a la insulina. El gasto energético incluye los siguientes componentes: 1 Tasa metabólica basal o en reposo. El costo energético del metabolismo y 2 almacenamiento de alimento. 3 El efecto térmico del ejercicio. La termogénesis adaptadora, que varía en respuesta al consumo calórico de 4 largo plazo (aumenta con el incremento de ingestión). Nota la tasa metabólica basal representa casi 70% del gasto energético diario, mientras que la actividad física contribuye con el 5 a 10%. Por tanto, un componente significativo del consumo energético diario es fijo. La termogénesis adaptadora ocurre en el tejido adiposo pardo (BAT, brown adipose tissue), que tiene una función importante en el metabolismo energético de muchos mamíferos. ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD EL ADIPOCITO Y EL TEJIDO ADIPOSO Un exceso crónico en la ingestión de nutrimentos respecto al gasto energético. El tejido adiposo obeso también se caracteriza por Participación de los genes y el entorno incremento en el número de macrófagos infiltrados. El Se observa a menudo en familias y la heredabilidad del peso corporal es similar a la proceso por el cual las células adiposas derivan de de la talla. un preadipocito mesenquimático implica una serie organizada de pasos de diferenciación mediados por En la actualidad, las variantes genéticas identificadas, frecuentes y raras, una cascada de factores de transcripción representan 45 podría perder 13 años de vida. en las personas obesas que en las delgadas cuando se mide en su peso estable. Sin embargo, el gasto Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 energético se reduce conforme se pierde peso, debido en parte a la pérdida de masa corporal magra La resistencia a la insulina tiene una relación más marcada con la grasa intraabdominal. y a la menor actividad nerviosa simpática. Las relaciones moleculares entre la obesidad y la resistencia a la insulina. Otro componente de la termogénesis, llamado 1 La insulina misma, al inducir una disminución de la regulación de los receptores. termogénesis por actividad distinta al ejercicio se ha vinculado con la obesidad. Se refiere a la 2 Los ácidos grasos que aumentan y pueden afectar la acción de la insulina. termogénesis que acompaña a las actividades físicas 3 Acumulación intracelular de lípido. distintas al ejercicio voluntario, como las actividades de la vida diaria, el movimiento constante, la Varios péptidos circulantes producidos por los adipocitos, incluidas las citocinas contracción muscular espontánea y el mantenimiento 4 TNF-a e IL-6, RBP4 y las "adipocinas" adiponectina y resistina, cuya expresión está de la postura. alterada en los adipocitos obesos y pueden modificar la acción de la insulina. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA Trastornos reproductivos considerable de peso después de la derivación gástrica o la cirugía restrictiva. El hipogonadismo masculino se asocia con el La presión positiva continua en la vía respiratoria se utiliza con cierto éxito. incremento del tejido adiposo, a menudo distribuido con un patrón más típico de las mujeres. Enfermedad hepatobiliar En varones cuyo peso es > 160% al peso corporal La obesidad a menudo se asocia con hepatopatía adiposa no alcohólica. ideal, la testosterona plasmática y la globulina de unión con hormonas sexuales a menudo están La infiltración adiposa del hígado en la NAFLD progresa a esteatohepatitis no alcohólica reducidas, y la concentración de estrógeno ( derivado inflamatoria y más rara vez, a cirrosis y carcinoma hepatocelular. de la biotransformación de andrógenos suprarrenales Una persona con 50% más del IBW tiene un aumento de casi seis veces en la incidencia de en el tejido adiposo) está elevada. cálculos biliares sintomáticos. La mayoría de las mujeres obesas con oligomenorrea Cáncer tiene síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarían syndrome), con la anovulación e La obesidad en los varones se asocia con mayor mortalidad por cáncer de esófago, colon, hiperandrogenismo ovárico asociados; 40% de las recto, páncreas, hígado y próstata; en las mujeres se asocia con mayor mortalidad por cáncer mujeres con PCOS tiene obesidad. vesicular, de vías biliares, mamario, endometrial, cervicouterino y ovárico. En las mujeres obesas con este síndrome, la pérdida de peso o el tratamiento con fármacos Enfermedad ósea, articular y cutánea sensibilizadores a la insulina a menudo restaura la menstruación normal. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de osteoartritis, alteraciones sinoviales. La prevalencia de gota también es más alta. Enfermedad cardiovascular Acantosis nigricans. El Framingham Study reveló que la obesidad era un Fragilidad de la piel. factor de riesgo independiente para la incidencia a los 26 años de enfermedad cardiovascular en varones y mujeres (incluye enfermedad coronaria, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD accidente vascular cerebral e insuficiencia cardiaca congestiva. Introducción El efecto en la mortalidad cardiovascular en mujeres La obesidad está relacionada con mayor riesgo de padecer múltiples problemas de salud. Por puede observarse con BMI de sólo 25. eso es importante que los médicos identifiquen, valoren y traten a las personas obesas. Dislipidemia. Valoración Hipertensión arterial sistémica. Las 5 etapas principales para valorar la obesidad, son: Enfermedad pulmonar 1 Anamnesis centrada en la obesidad. Se debe abordar las siguientes 7 preguntas: Disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento ¿Qué factores contribuyen a la obesidad del paciente? del trabajo ventilatorio, aumento de la ventilación por minuto debido al incremento de la tasa metabólica y ¿En qué forma la obesidad afecta la salud del individuo? disminución de la capacidad funcional residual y el volumen de reserva espiratoria. ¿Cuál es el nivel de riesgo del sujeto, derivado de la obesidad? La obesidad grave puede asociarse con apnea ¿Cuál es la dificultad que encuentra el paciente para controlar su peso? obstructiva durante el sueño y el "síndrome de ¿Cuáles son los objetivos y expectativas del paciente? hipoventilación por obesidad", con atenuación de las respuestas ventilatorias a la hipoxia y la hipercapnia. ¿La persona está motivada para comenzar un programa de control del peso? La apnea durante el sueño puede ser obstructiva (la ¿Qué tipo de ayuda necesita el paciente? más frecuente), central o mixta, y se asocia con Se debe encontrar los trastornos que se atribuye la obesidad como patrones de alimentación, hipertensión. La pérdida de peso (10-20 kg) puede actividad física, trastornos y medicamentos. inducir una mejoría sustancial, al igual que la pérdida 2 Índice de masa corporal (BMI) y perímetro abdominal. Hay 3 datos antropométricos que Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA son importantes para el grado de obesidad: Peso, 3 Cuadros patológicos relacionados con la obesidad. La valoración de enfermedades talla y perímetro abdominal. concomitantes debe basarse en los síntomas iniciales, factores de riesgo e índice de sospecha por parte del médico. En el presente cuadro se señalan los síntomas y las a Índice de masa corporal. Se calcula: enfermedades que guardan relación directa o indirecta con la obesidad. BMI= Peso (Kg) Talla (m)2 BMI= Peso (libras) X703 Talla (pulgadas)2 Se utiliza para clasificar el estado ponderal y el riesgo de enfermedades. Medición del perímetro abdominal o el b cociente cintura/cadera. El exceso de grasa abdominal tiene una relación independiente con un mayor riesgo de diabetes mellitus y de enfermedades cardiovasculares. Debe realizarse en el 4 Identificación del paciente de alto riesgo. La American Society of Clinical Endocrinologists plano horizontal por encima de la cresta (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) propusieron un sistema de iliaca. estadificación de la enfermedad para la obesidad que se basa en límites en el BMI específicos por grupos étnicos. ETAPA VALORACIÓN DE COMPLICACIONES 0 Sobrepeso u obesidad, sin complicaciones. 1 Una o más complicaciones leves a moderadas. 2 Al menos una complicación grave Un sistema de estadificación funcional diferente para la obesidad, llamado Edmonton Obesity Staging System (EOSS), clasifica a las personas con obesidad en cinco categorías graduadas (0-4) con base en su morbilidad y perfil de riesgo para la salud en tres dominios: médico, funcional y mental. En este sistema, la estadificación es independiente del BMI. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA 5 Valoración de la disposición a cambiar del paciente. En la valoración se debe tomar en cuenta la motivación y el apoyo con el que cuenta el paciente. La buena disposición se considera como el equilibrio de 2 fuerzas contrarias: I Motivación, deseo del paciente de cambiar. PUNTO CLAVE II Resistencia, o renuencia del paciente a cualquier cambio. TRATAMIENTO Orlistat inhibe Objetivos del tratamiento. Las metas principales del tratamiento son mejorar los trastornos concomitantes reversiblemente la lipasa derivados de la obesidad y aminorar el riesgo de que surjan otros en el futuro. Con la valoración que se realizó, gástrica y pancreática. permite determinar el riesgo y elaborar un plan de tratamiento. PUNTO CLAVE Orlistat efectos secundarios gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea y esteatorrea. PUNTO CLAVE Terapia farmacológica indicado IMC > a 30 kg/m 2 , o un IMC de 27 a 29,9 kg/m 2 con comorbilidades. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA El tratamiento de la obesidad siempre comienza con modificaciones del estilo de vida y puede consistir en farmacoterapia o cirugía, según la categoría de riesgo basada en BMI. PUNTO CLAVE Fentermina-topiramato efecto adverso sequedad de boca, alteración del gusto, estreñimiento, 1. CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA parestesias, depresión, ansiedad. Se demostró que los cambios de estilo de vida ocasionan una disminución moderada de peso (3 a 5 kg), por ese motivo se debe prestar atención a 3 elementos esenciales del estilo de vida. a) Tratamiento con dieta. El objetivo principal de una dieta es disminuir el consumo global de calorías. Las guías (AHA/ACC/TOS) recomiendan iniciar el tratamiento con un déficit calórico de 500 a 750 kcal/día. Como alternativa, puede prescribirse una dieta de 1200 a 1500 kcal/día para mujeres y 1500 a 1800 hombres. Con el objetivo de perder de 0,5 a 1 kg de peso por semana. PUNTO CLAVE COMER MÁS RESTRINGIR El topiramato es teratogénico (aumento del riesgo de defectos de labio leporino. Otra estrategia dietética se basa en el concepto de densidad energética, que se refiere al número de calorías que contiene un alimento por unidad de peso. POCA DENSIDAD DENSIDAD ENERGÉTICA ENERGÉTICA ALTA PUNTO CLAVE Bupropión-naltrexona contraindicado en Se demostró que las dietas en poca densidad meses. Las fórmulas registradas concebidas con este pacientes con energética controlan el hambre y el ingreso calórico fin aportan generalmente 30 kg/m2, o BMI >27 kg/m2 en formación de cálculos vesicales, si la perdida es personas con presencia simultánea de 1.5kg/semana, prevenir con ácido ursodesoxicólico enfermedades que son consecuencia de la (600 mg/día). Solo aplican profesionales entrenados obesidad y en quienes el tratamiento con dieta o en instituciones médicas. actividad física no ha dado resultados. PUNTO CLAVE b) Actividad física como tratamiento Tradicionalmente, los fármacos contra la obesidad se han dividido en dos categorías principales: La combinación de cambios en la dieta y ejercicio Liraglutida contraindicado Supresores del apetito (anorexígenos) son el método conductual más eficaz para el en pxs con antecedentes tratamiento de la obesidad. La función mas Bloqueadores de grasas del tubo personales o familiares importante del ejercicio es la conservación de la digestivo de cáncer medular de perdida de peso. Se recomienda que los adultos Desde 2012, la U.S. Food and Drug Administration tiroides o neoplasia realicen 150 min a la semana de actividad física (FDA) aprobó cuatro nuevos fármacos contra la endocrina múltiple 2A o moderada o 75 min de actividad física aérobica obesidad: lorcaserina, fentermina/topiramato enérgica realizada de al menos 10 min. Hay 2B. (PHEN/TP) de liberación prolongada, estudios que demuestran que las actividades de la naltrexona/bupropión de liberación sostenida (SR, vida diaria son tan eficaces como los programas de sustained release) y liraglutida. ejercicio estructurado para mejorar la condición cardiorrespiratoria y perder peso. a) Anorexígenos con acción en sistema nervioso central c) Terapia conductual Los anorexígenos inducen la saciedad y reducen el PUNTO CLAVE La terapia cognitivo conductual se usa para ayudar a hambre. Los sitios donde actúan los anoréxicos son cambiar y reforzar las nuevas conductas alimentarias las regiones ventromedial y lateral del hipotálamo en y de actividad física. Las estrategias consisten en el sistema nervioso central. técnicas de auto-vigilancia. La persona debe llevar un El efecto biológico que regula el apetito se produce al Obesidad por registro de los cambios conductuales previstos, de manera que se pueda revisar el avance en la aumentar la neurotransmisión de tres monoaminas: alteraciones genéticas siguiente consulta. noradrenalina, serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) síndrome de Prader-Willi, y, en menor grado, dopamina. Los el síndrome de 2. FARMACOTERAPIA simpaticomiméticos adrenérgicos clásicos Bardet-Biedl. (benzfetamina, fendimetrazina, dietilpropión, mazindol y fentermina) estimulan la liberación de Se considera la farmacoterapia complementaria en noradrenalina o bloquean su recaptación. PUNTO CLAVE Obesidades monogénicas: deficiencia del receptor de melanocortina 4 (la más común), leptina y deficiencias del receptor de leptina, y deficiencia de proopiomelanocortina. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 9  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA Al aprobar los cuatro nuevos fármacos contra la Las cirugías restrictivas limitan la cantidad de obesidad, la FDA introdujo una nueva provisión con alimento que puede retener el estómago y retrasan el gran relevancia clínica: un periodo de prescripción de vaciamiento gástrico. El prototipo de esta categoría prueba para valorar la efectividad. es la colocación laparoscópica de banda gástrica ajustable. El primer dispositivo con banda, el PREGUNTA b) Fármacos de acción periférica. LAP-BAND, A diferencia de los dispositivos anteriores, estas bandas tienen un diámetro que se Orlistat es un derivado hidrogenado sintético de in 1.Están relacionadas con ajusta mediante su conexión a un reservorio que es inhibidor natural de lipasa. Este fármaco es un obesidad, excepto implantado debajo de la piel. Aunque se calcula que inhibidor potente, de reversibilidad, actúa en el el porcentaje medio del peso corporal total perdido a a Hipertensión arterial. interior del estómago y el intestino delgado. Se los 5 años es de 20 a 25%, el seguimiento de más administra dosis terapéuticas de 120 mg 3 veces al largo plazo ha resultado más decepcionante, lo que b Diabetes tipo 2. día, bloquea la digestión y la absorción de 30%, de ha llevado casi a abandonar el procedimiento. la grasa alimentaria. Después de un año la pérdida c Tuberculosis. ponderal fue cerca de 9 a 10%. Las reacciones adversas gastrointestinales incluyen expulsión de d Dislipidemia. gases con secreción, urgencia para defecar, expulsión de heces grasientas/aceitosas e incremento e Apnea obstructiva del de la defecación. sueño. CIRUGÍA Cabe pensar en la cirugía bariátrica en personas con obesidad grave (BMI >40 kg/m2) o en quienes tienen obesidad moderada (BMI >35 kg/m2) que acompaña a algún trastorno médico grave. En fecha más reciente, los beneficios clínicos de la cirugía bariátrica para lograr la pérdida de peso y aliviar los trastornos metabólicos concomitantes se han atribuido sobre todo a los cambios en las respuestas PREGUNTA fisiológicas de las hormonas intestinales, metabolismo de ácidos biliares, la microbiota y el metabolismo del tejido adiposo. 2. Según la clasificación del La gastrectomía en manguito laparoscópico estado ponderal y el riesgo Por costumbre, las cirugías para pérdida de peso se restringe el volumen estomacal mediante la de enfermedad, el IMC de la han clasificado en tres categorías con base en los colocación de grapas y el corte vertical de la víscera, obesidad tipo I, se cambios anatómicos: con lo cual se elimina cerca del 80% de la curvatura determina entre mayor y deja un resto angosto en forma de banana a lo largo de la curvatura menor. La pérdida de peso a 25 - 29.9 después de este método es mejor que con la colocación laparoscópica de la banda gástrica b 30 - 34.9 ajustable. c 27 – 30.9 Los tres procedimientos de derivación con restricción-malabsorción combinan los elementos de d 35 – 39.9 restricción gástrica y malabsorción selectiva. e Ninguno Estos procesos comprenden la derivación gástrica en Y de Roux(C), la derivación biliopancreática (D) y la de tipo biliopancreática con exclusión duodenal (E). Restrictiva La derivación gástrica en Y de Roux es el método de Con malabsorción restrictiva derivación más practicado y aceptado. Por lo general Con malabsorción se realizan por laparoscopia. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 10  OBESIDAD EN EL ADULTO ENDOCRINOLOGÍA PREGUNTA 3. Según la AHA/ ACC/TOS se recomienda el déficit calórico inicial de: a 200 a 500 kcal/ día b 500 a 750 kcal/ día c 500 a 100 0 kcal/ día d 400 a 1000 kcal/ día e Ninguno En general, con estos procedimientos se logra una pérdida ponderal total promedio de 30 a 35%, que se conserva en cerca del 60% de los pacientes a los 5 años. La tasa de mortalidad por cirugía bariátrica suele ser