NEUROLOGIA.pdf

NEUROLOGIA Esame professoressa Testani 1  INDICE MALATTIE CEREBROVASCOLARI........................................................................................... 3 SONNO.............................

NEUROLOGIA Esame professoressa Testani 1  INDICE MALATTIE CEREBROVASCOLARI........................................................................................... 3 SONNO............................................................................................................................................... 7 SCLEROSI MULTIPLA................................................................................................................ 11 MORBO DI PARKINSON............................................................................................................. 13 COREA DI HUNTINGTON........................................................................................................... 16 EPILESSIA...................................................................................................................................... 17 TIC E SINDROME DI TOURETTE............................................................................................. 21 DISTURBI NEUROCOGNITIVI.................................................................................................. 22 SLA................................................................................................................................................... 28 SINDROME DI GUILLAIN-BARRÈ........................................................................................... 30 MIASTENIA GRAVIS.................................................................................................................... 31 LE CEFALEE.................................................................................................................................. 32 AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA...................................................................................... 35 ENCEFALOPATIE METABOLICHE......................................................................................... 36 MENINGO-ENCEFALITI BATTERICHE E VIRALI.............................................................. 38 ENCEFALITI AUTOIMMUNI..................................................................................................... 41 MALATTIE DA PRIONI............................................................................................................... 42 2  MALATTIE CEREBROVASCOLARI MALATTIE Gruppo di disturbi che colpiscono i vasi sanguigni del cervello, CEREBROVASCOLARI compromettendo il flusso sanguigno e provocando danni cerebrali. Tutti queste malattie sono accumunate, quindi, dall’eziologia: processo patologico a carico dei vasi sanguigni dell’encefalo, che si può articolare in: o ISCHEMIA à viene meno il sangue a una determinata zona del cervello o EMORRAGIA à data dalla rottura di un vaso e quindi rappresenta uno stravaso ematico Circolazione cerebrale Il nostro cervello ha bisogno di ossigeno e glucosio e questi gli arrivano tramite il sangue portato al cervello da arterie carotidi interne + sistema vertebro-basilare. Ciascun emisfero è irrorato da un’arteria carotide interna (origina dalla comune) e i due sistemi di dx e di sx operano indipendentemente, anche se sono collegati dall’arteria cerebrale anteriore. Il sistema vertebro-basilare opera come unica entità: le 2 arterie vertebrali si uniscono e formano l’arteria basilare. Nel poligono di Willis i sistemi di irrorazione cerebrale si congiungono: o 2 arterie carotidi interne si uniscono tramite le arterie comunicanti anteriori o Sistema vertebro-basilare si unisce con il sistema carotideo tramite le arterie comunicanti posteriori Questa ricca rete di collegamenti (anastomotica) nutre e protegge il cervello. Ci sono diversi percorsi alternativi se una delle arterie principali si occlude, mentre se si occlude un’arteria piccola o perforante queste si considerano terminali perché hanno poche connessioni e se si ostruiscono è più facile che ci sia ischemia. Le arterie cerebrali hanno uno strato muscolare molto sviluppato che si autoregola: si contraggono se c’è aumento di pressione e dilatano se c’è ipotensione, assicurando una pressione di perfusione e flusso ematico cerebrale costante. 3  ICTUS ISCHEMICO Si verifica quando un’arteria cerebrale è bloccata, di solito a causa di un trombo (coagulo di sangue) o di un embolo (materiale che si sposta e blocca un’arteria). Gli ictus ischemici sono la maggioranza, i diversi tipi di ischemie si dividono sulla base del meccanismo patogenetico (grandi vasi ecc). L’ictus ischemico è generalmente infarto bianco (vediamo necrosi più biancastra), se invece c’è infarcimento emorragico significa che c’è stata un’ischemia ma poi c’è stata riperfusione del vaso, e questo fa sì che nella zona infartuata ci sia fuoriuscita di sangue con ripercussioni cliniche e terapeutiche. Fisiopatologia Il cervello ha bisogno di flusso ematico costante, se si bloccasse dell’ischemia cerebrale potrebbe funzionare solo per pochi minuti. Quando si occlude un vaso per un trombo, ci è una zona centrale in cui il flusso di sangue è completamente abolito (CORE ISCHEMICO, primo che va incontro a necrosi), questa zona è circondata da un’area la cui perfusione mostra valori che tendono alla norma, area perinecrotica (PENUMBRA ISCHEMICA). Se l’insulto ischemico continua, anche questa va incontro a necrosi, se si ristabilisce il flusso si riesce a salvare. Quindi, molto importante il TEMPO entro cui somministriamo farmaco che scioglie il coagulo (time is brain). Eziopatogenesi o ATEROSCLEROSI DEI GROSSI VASI Processo patogenetico a carico dei grossi vasi (arterie carotidi interne o arterie vertebrali). Nei soggetti più anziani con diabete ecc si formano placche, queste crescono sempre di più finché non chiudono il vaso oppure dalla placca si staccano dei pezzetti che vanno su in alto e arrivano a occludere il vaso (ictus ateroembolico). La placca può ulcerarsi, si possono formare dei trombi (ictus aterotrombico). o ICTUS CARIOEMBOLICO Causa più frequente à fibrillazione atriale1. Banalmente si tratta di un embolo che parte dal cuore. Importante la prevenzione, condizione molto associata a ictus. o ICTUS LACUNARE Dato da infarti, occlusioni, ischemia che interessano le arterie perforanti (piccole, vanno in profondità e sono terminali, quindi se si occludono danno sicuro ischemia). Sono arterie particolarmente sensibili ad alterazioni causate da ipertensione arteriosa. o ICTUS EMODINAMICO Sono legati a un deficit di pompa cardiaca, o riduzione molto marcata della pressione arteriosa sistemica. Le lesioni sono situate negli “ultimi prati”: territori di confine tra: arteria cerebrale media e arteria cerebrale anteriore e posteriore. 1 Condizione per cui l’atrio inizia a contrarsi in modo meno efficiente, il sangue ristagna all’interno dell’atrio, non circola in modo efficiente, quindi si formano dei coaguli che possono andare nella circolazione e occludere i vasi. 4 Valutazione del pz con Valutiamo con una scala (NIH Stroke Scale): ischemia cerebrale 1. Livello di coscienza 2. Orientamento 3. Esecuzione ordini semplici 4. Movimenti oculari 5. Simmetria del volto 6. Movimenti arti superiori e inferiori 7. Atassia degli arti 8. Sensibilità 9. Linguaggio 10. Eemi-inattenzione Punteggio 20-25 à molto grave ICTUS vs TIA Stesso meccanismo patogenetico ma nella TIA i sintomi regrediscono (l’embolo o il trombo si scioglie) e non vi è nessuna lesione acuta visibile agli esami strutturali (nell’ictus il danno c’è). Importante valutare rischio di ictus a seguito di TIA. Tipologie di ICTUS ICTUS DA OCCLUSIONE DEELL’ARTERIA CEREBRALE ISCHEMICI MEDIA Il territorio di pertinenza dell’ACM è molto ampio e prende completamente la corteccia motoria sensitiva e aree associative. Se l’occlusione è TOTALE: o Emiplegia controlaterale o Emianestesia o Emianopsia o Deviazione sguardo e capo verso il lato della lesione Se è colpito em sx à afasia globale, dx à neglect Spesso sono difficili da distinguere da quelli della carotide interna, l’unico sintomo che ci aiuta è l’amaurosi fugace o permanente (cecità del lato della carotide occlusa). Se lesione dell’ACM deficit visivo. Ci possono essere complicanze: area ischemica va incontro a erniazione à si gonfia, edema, bisogna intervenire chirurgicamente (craniotomia decompressiva) Se l’occlusione è PARZIALE: o Occlusione rami superiore à emiparesi, deviazione coniugata dello sguardo o Occlusione rami inferiori à deficit sensitivo-motorio, afasia o Occlusione rami distali à deficit motori o sensitivi ICTUS DA OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE Monoparesi a carico dell’arto inferiore e in casi più gravi neglect motorio e aprassia ICTUS DA OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE Emianopsia isolata à pz non vede controlateralmente alla lesione, coinvolta la corteccia visiva. Arterie posteriori possono essere colpite bilateralmente se il trombo è a livello della basilare à cecità corticale bilaterale 5  ICTUS DA OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CEREBRALE BASILARE Tipologia molto grave, mette a rischio la vita e prognosi terribile. Quadri parziali à colpiscono al livello del ponte. Pz avrà completa perdita di movimento, paralisi muscoli respiratori e coscienza e movimenti oculari mantenuti. ICTUS DA OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CEREBRALE VERTEBRALE Esempio di sindromi alterne (interessamento nervi cranici omolaterale e alterazione tattile o motoria controlaterale). Sindrome di Wallenberger à occlusione dell’arteria vertebrale Interessa i nervi cranici: miosi, ptosi palpebrale, nistagmo, ipoestesia del volto Trattamento Valutazione deve essere rapida! Valutazione generale + neurologica. Esami con TAC/angioTAC à ischemico o emorragico Non dobbiamo vedere spianamento dei solchi o ipodensità precoce. Esami con MRI Iniettiamo il farmaco per sciogliere il trombo (principio fibriolitico): scinde la fibrina che tiene unito il coagulo. Possiamo somministrarlo se escludiamo un’emorragia entro le 4,5h dall’esordio dei sintomi. Non somministrabile se reputiamo ci sia rischio di emorragia (pressione troppo alta, se è stato somministrato un farmaco anticoagulante, se c’è anomalia nella coagulazione o se c’è stato trauma o intervento recente). Se non si può procedere con trombolisi à trombectomia meccanica (accediamo tramite arteria femorale e si fa tromboaspirazione con cateterino) ICTUS EMORRAGICO Si verifica quando un vaso sanguigno nel cervello si rompe e provoca sanguinamento nel tessuto cerebrale. Può essere causato da un aneurisma cerebrale, da ipertensione arteriosa non controllata, da malformazioni artero-venose (MAV) o da altri problemi vascolari. Fattori di rischio o NON MODIFICABILI: età, sesso, etnia; angiopatia amiloide cerebrale (deposito di sostanza amiloide nelle arterie piccole – emorragie lobari, interessano i lobi) o MODIFICABILI: ipertensione arteriosa, alcol, fumo, diabete Tipologie di ICTUS ICTUS EMORRAGICO PRIMARIO (80-85%) EMORRAGICI o Associato a 1/+dei fattori di rischio o Sede tipica à emorragia ipertensiva, nuclei della base o Sede atipica à angiopatia amiloide, emorragia lobare ICTUS EMORRAGICO SECONDARIO (15-20%) o Qualcosa che non va a livello vascolare o Cause: macroaneurismi cerebrali, MAV, angiomi cavernosi Trattamento Neurochirurgico, non indicato per piccole emorragie 6  SONNO SONNO Stato dell’organismo cateterizzato da una ridotta reattività agli stimoli ambientali che comporta la sospensione dell'attività relazionale e modificazioni dello stato di coscienza Definizione o Ricerca di un sito per dormire comportamentale o Tipica postura corporea o Stato di quiete fisica o Aumento soglia di reattività (arousal) o Rapida reversibilità dello stato (lo distingue dal coma) Storia 1928 à invenzione EEG, Berger, attività sonno ¹ veglia Fino al 1940 à sonno considerato come “stato passivo”, poi alcuni studi dimostrarono che è uno “stato attivo” à nel tronco encefalico ci sono strutture che permettono il mantenimento del ritmo sonno veglia (formazione reticolare ascendente pontina) Neurofisiologia del sonno RITMO CIRCADIANO (sonno/veglia) Principale sincronizzatore à luce ambientale Ipotalamo à nucleo soprachiasmatico à tramite tratto retino ipotalamico riceve informazioni su luminosità ambientale à tramite contatti con ghiandola pineale produce melatonina Vigilanza à non sempre uguale Ci sono dei periodi in cui il sonno è più accessibile: o Porta primaria à ore serali o Porta secondaria à ora di pranzo Due cronotipi fisiologici: gufo e allodola Alterazioni del ritmo circadiano: o Turnisti o Jet-lag o Disturbo del sonno da fase avanzata o Disturbo del sonno da fase ritardata o Ritmo sonno veglia irregolare RITMO ULTRADIANO (macrostruttura) Per studiarlo à polisonnografia (EEG, EOG, EMG) o Veglia à onde Alfa o Stadio I à onde Theta o Stadio II à fusi e complessi K o Stadio III àonde Delta o Stadio IV à onde Delta o Stadio REM à onde a dente di sega, rapidi occhi, atonia muscolare OSCILLAZIONI AROUSAL (microstruttura) Ciclo CAP à pattern ciclico alternato à sonno NREM o Fase A à eventi transitori, si discostano dal ritmo di fondo – alto arousal o Fase B à non ci sono eventi transitori – basso arousal L'alternarsi di queste fasi rappresenta un ciclo CAP. CAP RATE (%) à oscillazioni, né troppe né poche. 7 Funzione del sonno È una funzione vitale ed è fondamentale per il consolidamento delle tracce mnesiche. HP à informazioni immagazzinate CORTECCIA à informazioni consolidate Esistono due ipotesi: 1. Durante il sonno ad onde lente le informazioni vanno da HP a corteccia e durante il sonno REM avviene il consolidamento sinaptico in corteccia 2. Durante il sonno avviene una potatura sinaptica à vengono eliminate le sinapsi non necessarie INSONNIA Disturbo più frequente è sottovalutato dai pazienti. Difficoltà persistente nell'inizio, durata, mantenimento o qualità del sonno. Fenotipi: o Iniziale o Terminale o Di mantenimento indicatori Diurni: Notturni: o Fatica o malessere o Indicatori quantità di o Cefalea sonno o Ridotta energia o Indicatori qualità di o Sonnolenza diurna sonno Tipi di insonnia Insonnie primarie: Insonnie secondarie à dovute o Psicofisiologica à ad altre condizioni mediche preoccupazione del pz o Idiopatica à non c'è corrispondenza o Paradossa à non c'è iperarousal mentale o Insonnia cronica (> 3 mesi) o Insonnia a breve durata (< 3 mesi) o Altri tipi di insonnia Trattamento à Fenotipi importanti per la scelta del trattamento farmacologico: o Benzodiazepine utili per insonnia iniziale o Antidepressivi per insonnia di mantenimento à CBT à Curare igiene del sonno Modello delle 3 P: o Fattori predisponenti à pazienti che sviluppano insonnia o Fattori precipitanti à esordio dell'insonnia o Fattori perpetuati à insonnia cronica La CBT cerca di contrastare gli ultimi interrompendo circolo vizioso. Si agisce su: controllo stimoli, restrizione sonno, ristrutturazione cognitiva, intenzione paradossa. Obiettivi à aumentare efficienza e continuità del sonno, eliminare abuso ipnoinducenti, ripristinare self efficacy. 8  OSAS Sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno Prevalenza o 50/70 anni o 0-10 anni (ipertrofia tonsille e adenoidi) Patogenesi In condizioni normali, l'aria defluisce in maniera corretta. Se la persona russa, abbiamo un restringimento a livello faringo- laringeo, nelle condizioni di OSAS abbiamo un restringimento completo e un passaggio d'aria ostruito. Sintomi Notturni: Diurni: o Russamento o Sonnolenza diurna o Movimenti anomali o Cefalee mattutine o Nicturia ed enuresi o Bocca secca notturna o Modificazioni o Insonnia comportamentali o Risvegli improvvisi con o Deterioramento funzioni senso di soffocamento psichiche superiori o Reflusso gastroesofageo Diagnosi Non si può prescindere da una valutazione strumentale per l'intera notte. Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo: o rumore respiratorio o Flusso aereo oro nasale o Movimenti toracici e addominali o Frequenza cardiaca o Saturazione periferica ossigeno o Posizione corporea Questo permette identificazione diretta di eventi respiratori ma non identifica i periodi di sonno e l'alternanza del sonno REM/NREM. Eventi patologici RUSSAMENTO à vibrazione del palato molle e restringimento respiratori nel sonno vie aeree superiori DESATURAZIONI EMOGLOBINICHE RESPIRO PARADOSSO à se c'è ostruzione, diaframma si abbassa e addome si dilata ma non c'è flusso di aria in entrata, quindi il torace va verso l'interno APNEE IPOPNEE Interruzione completa del flusso Riduzione parziale del flusso per almeno 10 secondi (>50%) per almeno 10 secondi o CENTRALI à o CENTRALI à difficili interruzione del flusso e da identificare scomparsa dello sforzo o OSTRUTTIVE à respiratorio rimane un minimo di o OSTRUTTIVE à flusso, riduzione INDICI: interruzione del flusso e ampiezza del segnale o AHI à persistenza dello sforzo o MISTE à riduzione apnea/ipopnea respiratorio flusso > 50%, o ODI à o MISTE à riduzione del persistenza sforzo desaturazione flusso (>90%) e respiratorio persistenza dello sforzo respiratorio Trattamento Calo peso, misure comportamentali, terapia ventilatoria, chirurgia, protesi orali 9  IPERSONNIE DI Eccessiva sonnolenza diurna la cui causa non è un sonno ORIGINE CENTRALE disturbato à episodi di sonnolenza/sonno indesiderati Narcolessia TIPO 1 à con cataplessia TIPO 2 à senza cataplessia Ipersonnia idiopatica Sindrome di Kleine-Levin Tipo 1 - sintomi o Eccessiva sonnolenza diurna o Cataplessia à perdita improvvisa di tono muscolare bilaterale o Paralisi ipniche à incapacità di muoversi o parlare transitoria o allucinazioni ipnagogiche à sogno molto vivido, prima di addormentarsi o Sonno notturno frammentato à insonnia, disregolazione sonno REM Causata da perdita neuroni ipotalamici che producono OREXINA (fondamentale per la regolazione del sonno) Diagnosi o Polisonnografia o MLST à quantifichiamo la latenza del sonno (quanto ci mette il soggetto ad addormentarsi). Il soggetto deve aver dormito sei ore, si fanno diverse sessioni (se impiega meno di 8 minuti ad addormentarsi è patologico) o Tipizzazione dell'allele o Livelli ipocretina-1 nel liquor Trattamento o Sonnellini programmati o MODAFINIL (promuove la veglia) o ANRIDEPRESSIVI (cataplessia) o SODIO OXYBATO (sonno notturno) o PITOLISANT (aumenta istamina) PARASONNIE Fenomeni indesiderati che si verificano durante il sonno. Si assiste a episodi di attivazione del SNC che coinvolgono il corpo attraverso le vie motorie o le funzioni psichiche. Parasonnie del sonno o Risvegli confusionali à no attività autonomica NREM o Sonnambulismo à attività deambulatoria, amnesia successiva o Pavor nocturnus à intensa paura e panico, attivazione autonomica, amnesia la mattina Parasonnie del passaggio Movimenti ripetitivi e stereotipati, testa e collo o intero corpo. sonno-veglia o Iactatio capitis à movimenti antero posteriori della testa o Head/body rolling à movimenti laterali della testa o Bodyrocking à scosse e oscillazioni ritmiche in tutte le posizioni Disturbo Perdita di atonia e comparsa di attività motoria complessa e comportamentale in sonno onirica. REM 2 forme: 1. Idiopatica à in dubbio, spia per malattia neurodegenerativa 2. Secondaria à correlata a malattia neurodegenerativa Trattare con benzos + messa in sicurezza + melatonina RLS e PLMS Movimenti delle gambe (in PLMS no sintomi soggettivi) 10  SCLEROSI MULTIPLA SCLEROSI Patologia infiammatoria demielinizzante del SNC, verosimilmente su MULTIPLA base autoimmune (sistema immunitario attacca la mielina) EPIDEMIOLOGIA Incidenza maggiore nel sesso femminile, fasce di età giovani adulte (picco tra i 35 e i 44). Incidenza aumenta con l’aumentare della distanza dall’equatore, in Italia c’è alta prevalenza. EZIOLOGIA Malattia di origine infiammatoria cronica a eziologia multifattoriale. Ipotesi: 1. Fattore esterno infettivo à si ipotizza che alcuni virus possano dare origine a una sorta di mimetismo molecolare: infezione del virus provoca un’autoimmunizzazione e i Linfociti T non distinguono virus e mielina e attaccano quest’ultima 2. Ruolo di fattori genetici à presenza di allele HLA-DBR1 aumenta il rischio di SM da 3 a 5 volte e presenza geni legati alla risposta immunitaria alterati PATOGENESI Un attacco alla mielina determina rallentamento, se non blocco, della conduzione dell’impulso nervoso. Negli stadi iniziali il danneggiamento è solo a carico della mielina, nelle fasi avanzate anche a carico degli oligodendrociti, portando a degenerazione dell’assone à danno irreversibile. In questi pazienti vediamo placche di demielinizzazione: zone dove si attiva la risposta immunitaria che porta a distruzione della mielina. Le placche sono localizzate prevalentemente attorno a piccole venule (zone perivenulari) à posto più vicino dove arrivano linfociti T. Ogni placca va incontro a 3 stadi patologici: 1. ACUTO (placca attiva) à rosa e rigonfia, rottura della mielina 2. SUBACUTO (placca si spegne) à colore più chiaro 3. CRONICO (placca inattiva/gliosi) à tessuto neuronale sostituito da tessuto inattivo, grigia e translucente La malattia si presenta con placche multifocali di demielinizzazione situate nella sostanza bianca, con accumulo di disabilità nel tempo. Negli stadi iniziali le placche hanno zone di predilezione à nervo ottico, zone periventricolari, cervelletto e tronco, corpo calloso, midollo spinale. FISIOPATOLOGIA Linfocita T à attacca mielina à danno conduzione impulso à deficit neurologico All’inizio il deficit non è permanente, vi è una riemilinizzazione perché funziona ancora l’oligodendrocita, però la guaina ricostituita non è come quella iniziale, per cui man mano che succede questo il deficit va incontro a irreversibilità. La placca colpisce un gruppo cospicuo di assoni. QUADRO I sintomi e segni variano in base alla localizzazione delle placche di CLINICO demielinizzazione, per questo possiamo avere diversi quadri clinici. Sintomi e segni precoci: o NEURITE OTTICA à infiammazione della porzione retro- bulbare del nervo ottico, segue parziale o totale perdita della vista da un occhio 11  o MIELITE TRASVERSA à lesione infiammatorio- demielinizzante a evoluzione acuta nel midollo spinale. Sintomi sensitivi (parestesie, ipoestesie), sintomi motori (paresi, plegia) o ATASSIA CEREBELLARE à non frequenti inizialmente, nistagmo, tremore o SEGNI TRONCOENCEFALICI à sintomi bulbari Sintomi e segni della malattia conclamata: o SINTOMI CEREBROSPINALI à quadro clinico misto in base a localizzazione placche, coinvolgimento prevalentemente spinale con atassia spastica o DISTURBI VESCICALI à disfunzione sfinteri o sfera sessuale o DISFUNZIONI COGNITIVE (e turbe dell’umore) à maggiore è il numero di lesioni, maggiore è il deterioramento o FATICA à peggiorano i sintomi e aumentano la. fatica VARIANTI SM REMITTENTE-RECIDIVANTE CLINICHE Nel corso del tempo ci sono degli attacchi, ma il paziente tra uno e l’altro ha un recupero completo (non si accumula disabilità) o parziale (se ne accumula un pochino) SM SECONDARIAMENTE PROGRESSIVA Inizia come forma RR ma poi, in un secondo tempo, il pz accumula disabilità e peggiora progressivamente SM PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA Forma più grave, esordio progressivo fino a disabilità SINDROME RADIOLOGICAMENTE ISOLATA Pz sotto monitoraggio perché facendo esami per altro viene fuori una lesione altamente suggestiva ma non ha mai avuto sintomi SINDROME CLINICAMENTE ISOLATA Pz ha attacco isolato suggestivo per SM, è positivo alla risonanza, ma non ci sono criteri per parlare di SM in evoluzione temporale. Alto rischio à farmaci prima linea Basso rischio à monitoraggio DIAGNOSI Clinica, supportata da indagini strumentali (vanno dimostrate le lesioni disseminate nel tempo e nello spazio). Facciamo: o RMN à individua lesioni vecchie e lesioni attive o Analisi liquor à bande oligoclonali di IgG o Potenziali evocati à visivi, rallentamento Diagnosi: o SM à tutti i criteri + non migliore spiegazione o SM possibile à criteri non completamente soddisfatti ma clinica suggestiva o Non SM à altra patologia spiega meglio i sintomi DIAGNOSI o Encefalomielite acuta disseminata à questa ha un decorso DIFFERENZIALE monofasico: tante lesioni tutte insieme o Neuromielite ottica à placche a livello di midollo TRATTAMENTO o Trattamento SINTOMATICO à quando c’è riacutizzazione, corticosteroidi, plasmafaresi, immunoglobuline o Trattamento IN CRONICO à modifica decorso, riducono probabilità di avere recidive 12  MORBO DI PARKINSON MORBO DI Malattia neurodegenerativa che interessa il sistema extrapiramidale2. PARKINSON La prima parte colpita è la pars compacta della substantia nigra à i neuroni vengono a mancare e vengono sostituiti da aree gliotiche à deficit di dopamina nel SNC. I sintomi compaiono quando la maggior parte del tessuto è rovinato. Soprattutto nelle aree che vanno incontro a degenerazione si riscontrano i “Corpi di Lewy” à inclusioni citoplasmatiche composte da aggregati di alfa-sinucleina (proteina). I CL non li troviamo solo nel sistema extrapiramidale, anzi, il processo degenerativo è diffuso. EZIOLOGIA Sconosciuta nella maggior parte dei casi. o Causa genetica à mutazione gene alfa-sinucleina, mutazione gene parkina o Cause ambientali à esposizione ad alcuni tossici ambientali Il sistema motorio e Il sistema che regola l’output motorio e la decisione del movimento è la substantia nigra molto complesso à include diversi nuclei. La substantia nigra, tramite i neuroni dopaminergici, è in grado di innescare il sistema complesso che poi va a finire sulle aree motorie corticali e poi sui motoneuroni, che determinano il movimento dei muscoli; il sistema è eccitatorio e inibitorio, ed è molto preciso. Quando viene meno la funzione della substantia nigra, e la produzione di dopamina, il sistema si sbilancia, e alla fine il controllo da parte del talamo sulle aree motorie corticali – e di conseguenza sui motoneuroni – viene meno, e questo poi da il quadro clinico della condizione. DIAGNOSI La diagnosi è prevalentemente clinica, e la diagnosi differenziale è un problema à i segni clinici di Parkinson si riscontrano anche in altre condizioni (parkinsonismi iatrogeni – causati da farmaci che pz deve prendere per altri condizioni, parkinsonismo vascolare - accumularsi di progressivo danno ischemico ha dato quadro simil- parkinsoniano ma non c’è processo neurodegenerativo del Parkinson puro, parkinsonismi atipici - oltre al quadro motorio extrapiramidale ci sono anche altri sintomi). Nei parkinsonismi indotti da farmaci si può assistere a una risoluzione dei sintomi anche dopo mesi dalla sospensione del farmaco, però alcuni pz sviluppano successivamente un parkinson (farmaco aveva smascherato un parkinson subclinico). Se il farmaco non può essere interrotto, può essere difficile distinguere un parkinsonismo farmaco-indotto da una malattia di Parkinson idiopatica, sebbene il parkinsonismo farmaco-indotto sia più spesso simmetrico e bilaterale; in questo caso possono essere utili gli esami strumentali (DAT-scan à va a vedere depositi di dopamina a livelli dei nuclei della base, normale nel p.farmacoindotto). 2 Sistema complesso che regola la finezza, coordinazione, inizio del movimento 13 QUADRO CLINICO Presenza dei segni motori cardinali (almeno 2 di 4) o Tremore o Rigidità o Bradicinesia o Instabilità posturale L’esordio è asimmetricoà emisoma dx non è ugualmente come quello sx (o viceversa). Verifica della responsività alla terapia farmacologica (levodopa) à si può fare test in acuto (vedo se migliora) e in cronico (tratto per un mese). Esclusione sintomi atipici: instabilità posturale precoce, grave disautonomia, freezing precoce, allucinazioni non LD correlate, decadimento intellettivo precoce, paralisi verticale dello sguardo, movimenti involontari atipici o Tremore à non tutti i tremori sono del parkinson, abbiamo tremore essenziale, non indicativo di un processo neurodegenerativo. Tremore da parkinson è a riposo e c’è il conta monete. Il tremore essenziale non è a riposo e non risponde a levodopa. o Rigidità à presente anche quando il pz è sveglio e rilassato. Una volta piegato l’arto non riprende la posizione originale. Inizialmente è unilaterale poi si espande. o Ipocinesia à non usa la parte colpita. I movimenti abituali e automatici possono essere assenti o ridotti. (Perso pendolarismo arti). o Ipomimia à perdita della normale espressione facciale, perdita di saliva eloquio rapido e monotono o Bradicinesia à lentezza nel movimento, non c’è lentezza nella pianificazione. o Marcia parkinsoniana à camminata con busto in avanti, esitazione nel movimento e nel cambiare direzione, passi piccoli. Sintomi all’esordio o Disturbi vegetativi (alterazioni delle funzioni dei visceri) o Disturbi dell’olfatto (iposmia) o Disturbi del sonno (dist comportamentale del sonno REM, anche 15-20 anni prima di sviluppare Parkinson) o Disturbi di umore o Fatica e dolore articolare (all’area che poi verrà interessata dai problemi motori). o Depressione (precede i sintomi motori) Presentazione clinica iniziale o Lieve asimmetria dell’andatura e perdita di destrezza. o Riduzione frequenza di ammiccamento o Segno della glabella o Pendolarismo delle braccia o Impiccio delle dita o Rigidità di un braccio 14  Stadiazione clinica o Stadio 1: malattia unilaterale o Stadio 1.5: unilaterale, con coinvolgimento assiale o Stadio 2: bilaterale, senza problemi di equilibrio o Stadio 2.5: bilaterale lieve con recupero di equilibrio al pull test o Stadio 3: bilaterale lieve/moderata, con instabilità posturale, ma fisicamente indipendente o Stadio 4: disabilità grave. Ancora in grado di camminare o stare in piedi senza assistenza o Stadio 5: pz in sedia a rotelle, o a letto se non aiutato Progressione clinica Una volta fatta la diagnosi iniziamo il trattamento con L-dopa à nelle fasi iniziali di malattia, c’è una “luna di miele”, per cui la terapia è efficace per la regressione dei sintomi, e pz sta bene. Ma il Parkinson è una malattia degenerativa, quindi peggiorerà. Nel tempo, la risposta alla terapia farmacologica diminuisce. Parkinsonismi atipici Gruppo eterogeneo di malattie con presenza di un sintomo/segno ulteriore vs Malattia di Parkinson, e comprendono: o ATROFIA MULTISISTEMICA: coinvolti più sistemi (extrapiramidale sicuro, c’è il parkinsonismo, il piramidale, sintomi cerebellari, disautonomia, disfunzioni urologiche) o PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA: instabilità posturale, paralisi nello sguardo. o DEGENERAZIONE CORTICOBASALE: arto fantasma o DEMENZA A CORPI DI LEWY: parkinsonismo con demenza precoce. Diagnosi su criterio temporale à se la demenza si verifica entro un anno parliamo di corpi di Lewy. TRATTAMENTO Iniziamo con L-DOPA. Duodopa à dopamina somministrata a livello duodenale con sondino e la rilascia a livello costante. Deep brain stimulation à intervento neurochirurgico con stimolatori nel nucleo target. 15  COREA DI HUNTINGTON COREA DI Patologia neurodegenerativa ereditaria a trasmissione autosomica HUNTINGTON dominante3 con esordio in età giovane adulta. TRIADE SINTOMI MOTORI (generalmente esordisce con questi) SINTOMATICA o Ipercinesie coreiche à movimenti involontari, finalistici, relativamente irregolari, ricorrenti, imprevedibili, aritmici di tronco- faccia-arti. All’inizio si manifestano come tic ma con il progredire della malattia sono più pronunciati fino a diventare ballistici o Sintomi bulbari à disartria e disfagia o Marcia di tipo atassico o Variante rigida di Westphal con ipocinesia, bradicinesia, rigidità muscolare DECADIMENTO COGNITIVO PROGRESSIVO o Demenza sottocorticale con compromissione delle funzioni esecutive e attentive o Deficit di ragionamento, shiftting, perseverazione, deficit di astrazione o Le capacità di linguaggio sono conservate fino agli stadi tardivi MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE o Disturbi dell’umore o DOC o Uso di sostanze e DCA EZIOLOGIA È anche detta malattia delle triplette à sul gene dell’huntingtina vi è un certo numero di ripetizione del trinucleotide CAG che deve essere normalmente inferiore a 36 perché alleli con 36 o più sviluppano malattia. Alleli con 36-39 ripetizioni di CAG à malattia più tardivamente. Alleli con >40 à sviluppo più grave e più precoce. Per ogni CAG viene aggiunto un amminoacido detto glutammina, infatti viene detta anche malattia da poligluttamine. Perché mutazioni huntingtina portano a malattia? 2 ipotesi: 1. GAIN FUNCTION à la huntingtina è una proteina espressa nel SNC, quella mutata produce instabilità che porta a ripiegamenti anomali e non può essere degradata e accumulandosi nelle cellule le rende disfunzionali. 2. LOSS OF FUNCTION à il fattore neurotrofico BDNF ha un ruolo fondamentale nella protezione del neurone ed è influenzato dalla presenza di huntingtina normale à livelli anomali portano ad una diminuzione di funzionalità di BDNF DIAGNOSI o Test genetico o Valutazione clinica o Storia familiare o Test genetico o Neuro-imaging (tac e RMN) per escludere altre condizioni PET ridotta captazione nel caudato nel periodo presintomatico TRATTAMENTO Non ci sono terapie. Farmaci per ipercinesie (antipsicotici, SSRI) 3 È sufficiente che ci sia una mutazione dell’alleale per sviluppare la malattia. I figli hanno il 50% di probabilità di svilupparla. 16  EPILESSIA EPILESSIA Gli attacchi epilettici non hanno grandi sintomi premonitori, al massimo un’aura epilettica prima della crisi, ma niente lo avvisa dell’aura, che lo coglie quindi di sorpresa. AVERE 1 SINGOLA CRISI ≠ avere l’epilessia! Se consideriamo anche le crisi isolate (possono comparire in qualsiasi momento della vita) à Epilessia: crisi ricorrenti! Quindi se vedo un pz con una prima crisi epilettica devo studiarlo, tramite EEG, RM, vari esami; in generale nella prima crisi non c’è indicazione a iniziare un trattamento farmacologico, perché può rimanere un evento isolato nella vita del pz che magari non sarà mai affetto da epilessia. Classificazione o Epilessie spontaneamente benigne: prognosi eccellete, remissione delle epilessie su spontanea non necessitano di trattamento. base delle o Epilessie farmaco-sensibili: prognosi buona, remissione sotto prognosi trattamento e si può interrompere se sta bene o Epilessie farmaco dipendenti: prognosi non buona, necessità di mantenere la terapia. o Epilessie farmaco resistenti: persistono nonostante uso di terapie farmacologiche diverse. Fisiopatologia La causa è che il cervello funziona troppo à eccessiva scarica delle crisi ipersincrona di un gruppo di neuroni. Sono precedute da un’aura à sintomi di breve durata che precedono le crisi vere e proprie, indice dell’area corticale o subcorticale in cui origina la crisi. Il cervello è una rete enorme e la scarica può essere limitata a un dato gruppo di neuroni o propagarsi all’interno della rete neurale. Con l’EEG possiamo registrare l’attività ipersincrona. Alla base dell’epilessia abbiamo lo squilibrio tra processi eccitatori ed inibitori che normalmente regolano le funzioni cerebrali: o Modificazioni intrinseche delle proprietà di quei neuroni che diventano ipereccitabili o Aumentata trasmissione eccitatori o Deficit di meccanismi inibitori o Aumentata connettività che fa si che si sviluppino circuiti patologici. Affinché tutto funzioni bene è necessario un equilibrio tra processi eccitatori e inibitori dato da: o Canali del sodio e del potassio devono mantenere un gradiente chimico ed elettrico. Alterazione bilancio sodio/potassio à abnorme attività neuronale o Neurotrasmettitori: GABA e Glutammato devono essere ben bilanciati senno i neuroni sono ipereccitabili. o Network neuronali: ci sono network preferenziali e questo fa si che le crisi epilettiche siano stereotipate. CRISI GENERALIZZATE FOCALI Coinvolti entrambi emisferi perché Si attiva una piccola porzione l’ipotesi è che si attivano i circuiti corticale/neuronale che porta a dei talamo-corticali che portano ad una sintomi focali (regioni sottocorticali, scarica sincrona sugli emisferi. frequenti anche nel lobo temporale) 17  EZIOLOGIA Eziopatogenesi multifattoriale à fattori genetici, predisponenti, lesionali. o Idiopatiche: crisi senza causa apparente (in realtà sono stati osservati fattori genetici4) o Sintomatiche: secondarie ad una lesione strutturale evidente. o Criptogeniche; crisi la tua semeiologia da sospettare una causa, ma questa non è evidenziabile con i mezzi uomini. EPILESSIE FOCALI: causa genetica à epilessia autonomia dominante notturna del lobo frontale, o comunque congenita (legate a difetti di migrazione corticale, quindi sogg che già da bambini hanno crisi focali); MA, principalmente le crisi focali sono legate a lesioni, quindi sono sintomatiche: cicatrici postraumatiche, stroke, displasie, sclerosi mediali temporali, malformazioni vascolari, tumori, emorragie à emosiderina che si accumula e deposita per lo stravaso ematico è irritante per il tessuto sano attorno. Fattori scatenanti o Fattori favorenti: deprivazione di sonno, febbre, sospensione brusca di una crisi di alcol in sogg che è dipendente (alcol agisce sui recettori del GABA, potenzia processi inibitori nel SNC: se lo levo di botto la bilancia si “sposta” a favore dei meccanismi eccitatori e sogg può avere crisi epilettica), scarsa compliance terapeutica, sospensione brusca di BENZOS (sogg che ne abusano), infezioni, farmaci (alcuni antibiotici), patologie dismetaboliche. o Fattori lesionali: qualsiasi patologia encefalica può dare crisi epilettiche, tanto da poter dire che l’epilessia è una sindrome e non una malattia. Tra le forme lesionali ce ne sono alcune che più di altre producono crisi, in particolare la resistenza ai farmaci antiepilettici. Classificazione La classificazione delle crisi si basa sui sintomi iniziali, sui segni clinici delle crisi osservati. Sintomi iniziali raggruppatili in 4 aree principali: o Sensoriali o Coscienza o Autonomici o Motori Crisi a esordio FOCALE: c’è un’area precisa del SNC che inizia a scaricare in modo anomalo. Inizialmente, si attiva un’area limitata di 1 solo emisfero. I primi segni/sintomi possono essere considerati di alto valore localizzatorio, perché espressione dell’area corticale inizialmente coinvolta dalla crisi. o Consapevolezza integra o Consapevolezza compromessa o Esordio motorio à pz ha clonie o Esordio non motorio à arresto comportamentale o Possono essere con o senza aura o Manifestazioni cliniche variano in base al network colpito NB: alcune a esordio focale possono poi diventare generalizzate 4 Geni coinvolti: riscontrate mutazioni in 10 geni diversi che coinvolgono i canali del cloro à disregolazione dell’inibizione gabaergica. 18  Crisi a esordio GENERALIZZATO: coinvolti i circuiti talamo-corticali, il cervello è coinvolto in contemporanea nella sua interezza. Entrambi emisferi coinvolti, non c’è consapevolezza. C’è sempre perdita di coscienza. Spesso causa genetica. Le crisi sono tonico-cliniche quindi c’è un coinvolgimento bilaterale degli arti superiori ed inferiori. ASPETTI o Crisi epilettiche con esordio generalizzato sono epilessie con crisi CLINICI di assenza à sospensioni dello stato della coscienza (pochi secondi); il bambino è come se rimanesse per un attimo imbambolato; possono presentare movimenti ritmici con palpebre o bocca, e al termine della crisi comiziale riprendere le normali attività. Dal punto di vista EEG, complessi punta onda bilaterali sincroni (sono coinvolti i 2 emisferi). o Crisi epilettiche con esordio generalizzato tonico cloniche: coinvolgimento motorio molto più importante. Coinvolgimento corticale bilaterale: inizio con perdita di coscienza, fase tonica (irrigidimento di tutto il corpo, può essere associato a un urlo, al diventare cianotico), fase clonica (con le scosse a carico di arti superiori e inferiori). Dura relativamente poco, 1-2 min, e segue una fase post-critica (o post ictale) in cui pz è confuso, sonnolento, non responsivo, e può durare minuti ma anche ore. o Crisi focale che coinvolge area motoria: generalmente si vede una progressione della scarica epilettica lungo l’area motoria (“marcia jacksoniana) e quindi c’è anche una progressione clinica per cui generalmente inizia con clonie a carico del volto; in seguito, la scarica prosegue e coinvolge l’arto superiore, prima mano e poi tutto l’arto, e poi se la scarica prosegue potremmo avere coinvolgimento arto inferiore. o Crisi focale con origine dal lobo temporale: un po’ più sfumate, perché anche il coinvolgimento motorio non è evidente come i movimenti tonici. Pz con movimenti stereotipati a carico di arti superiori che sembrano anche avere uno scopo (abbottonarsi) – oppure movimenti a tipo contar moneta, strofinarsi le mani -sguardo vuoto, alterazione stato di coscienza (pz non è in contatto con l’ambiente), MA può continuare a fare in maniera non cosciente le attività che stava facendo prima della crisi. Le epilessie focali però possono avere una secondaria generalizzazione e coinvolgere globalmente tutto l’encefalo: avverte aura castro-intestinale, paura, déjà-vu, poi la scarica porta ad alterazioni di coscienza e movimenti anomali. DIAGNOSI o Storia: 1) aura (sensitiva, visiva etc); 2) locale, generalizzata, simmetrica; 3) progressione; 4) durata della crisi; 5) c’è perdita di coscienza dopo la crisi? Memoria dell’accaduto; 6) la prima crisi? Già stata diagnosticata epilessia? o Esame obiettivo: deficit post-critico o Diagnosi differenziale: sincopi provocano perdita di coscienza, crisi respiratorie, emicrania con aura, tic, crisi in relazione con il sonno, stati confusionali protratti. Pseudocrisi: sono di origine psicogena e l’episodio non ha anomalie nell’EEG. Può essere considerato un fenomeno su base funzionale. o Indagini strumentali: 1) Dosaggio anticomiziali (dosaggio di alcuni elettroliti come sodio: valore molto basso di sodio può dare 19  crisi, quindi sarebbe crisi secondaria a squilibrio elettrolitico per cui non devo dare farmaci anticomiziali); 2. EEG: molto utile per una prima crisi, perché a meno che non la vediamo dobbiamo basarci sui racconti, e spesso non basta, per cui EEG – soprattutto se eseguito entro 48h da crisi epilettica – può rilevare anomalie epilettiforme e indirizzarci verso l’origine comiziale. o Indagini Neurofisiologiche o Neuroimaging: TC/MRI/PET TRATTAMENTO Vediamo quanto dura l’evento, cerchiamo di mettere pz in posizione di sicurezza (di lato, così non si ostruiscono le prime vie aree), non cerchiamo di ostacolare i movimenti della crisi, non mettiamo NIENTE in bocca. Trattamento farmacologico riservato SOLO a crisi protratte nel tempo; generalmente il 99% delle crisi dura 1min/1min30, ma se si protraggono nel tempo sono utili farmaci (solitamente benzo – tavor endovena o intramuscolare, midazolam) per interrompere la crisi epilettica. TRATTAMENTI SPECIFICI à CRISI PRECEDENTI Se ritroviamo livelli bassi di farmaci anticomiziali che il pz assume rivediamo la terapia e aumentiamo il dosaggio. Ricerchiamo comunque fattori precipitanti. FARMACI: ne abbiamo diversi. Alcuni trovano indicazione x crisi generalizzate (acido valproico), crisi parziali (carbamazepina, acido valproico). Li gestiamo in base al tipo di epilessia del pz; se non siamo riusciti a capirlo perché ci sono casi che restano dubbi (sono crisi focali o generalizzate?) usiamo farmaci che vanno bene per entrambe le crisi. Iniziamo con 1 solo farmaco – monoterapia (dosaggio adeguato); se non ho risposta soddisfacente cambio il farmaco – seconda monoterapia; se anche qua non funziona si pensa alla politerapia – 1 o 2 farmaci antiepilettici. Alcune condizioni si associano a farmacoresistenza, tra cui: o MAV (malformazione arterovenosa) o SCLEROSI IPPOCAMPALE: perdita di neuroni, e fibrosi/gliosi a livello dell’ippocampo, per cui il tessuto normale viene sostituito da tessuto cicatriziale, portando a crisi epilettiche. gallina: alcune forme di questa patologia possono essere secondarie a crisi epilettiche, e portare poi alla farmaco resistenza. o DISPLASIA FOCALE CORTICALE: alcune forme di epilessie focali possono essere congenite, legate ad anomalia di migrazione di tessuto corticale. o TUMORI CEREBRALI: meningioma e glioma. o CAVERNOMA: groviglio vascolare che va incontro a crisi. o LISSENCEFALIA: legata al mancato sviluppo delle circonvoluzioni cerebrali, associata a crisi comiziali. Un’opzione di trattamento in questi casi è la terapia chirurgica: ne esistono diverse a seconda del pz. Interventi palliativi (riducono la frequenza delle crisi- es. callosotomia, stimolazione vagale nel nervo vago sinistro) e Curativi (asportare focolaio epilettogeno, non deve mai portare a deficit neurologici) 20  TIC E SINDROME DI TOURETTE TIC Caratterizzato da stereotipia e irresistibilità à pz ammette di effettuare i movimenti e di essere costretto a compierli per rilassare la tensione interna. Possono essere soppressi dalla volontà ma ricompaiono se l’attenzione è distolta. La ripetizione non desiderata li contraddistingue come TIC. MOTORI VOCALI Semplici (pochi muscoli): Semplici (pochi muscoli): o Blinking o Schiarire voce o Movimenti del collo o Grugnire o Smorfie o Annusare o Alzare le spalle o Sbuffare Complessi (gruppi di muscoli): Complessi (gruppi di muscoli): o Movimenti gestuali o Improvvisa produzione o Contorsioni parole o Squatting o Cambi nell’eeloquio o Coproprassia o Lalie (palilalie, ecolalie, o Ecoprassia coprolalie) SINDROME DI o Tic motori in genere precedono lo sviluppo di tic vocali. TOURETTE o Tic semplici precedono quelli complessi. o Coprolalia e coproprassia sono più rari. o I tic sono preceduti da una sensazione di tensione interna crescente (URGENZA PREMONITORIA), alleviata dai tic. Questa caratteristica ci aiuta a distinguere da ipercinesia in cui è assente. I tic hanno andamento crescente-stazionario/decrescente (crescendo migliorano), i sintomi peggiorano con ansia e stress e migliorano durante compiti che richiedono concentrazione. La severità dei tic è varia. Eziologia Meccanismo sconosciuto. È stata ipotizzata una disfunzione delle vie dopaminergiche nei circuiti cortico-striato-cortico-frontali à alcuni studi hanno documentato deficit della maturazione cerebrale a livello dello striato. Diagnosi Clinica à si basa sull’osservazione e anamnesi. DSM-5, criteri: o Almeno 2 tic motori e 1 tic vocale (non necessariamente presenti nello stesso momento) o Presenza di tic per almeno 12 mesi o esordio prima dei 18 anni o I tic non sono causati da effetti fisiologici di sostanze (stimolanti) o altre condizioni mediche (es. malattia di Huntington) Diagnosi Differenziale: scosse miocloniche, manierismi/stereotipie tipiche dell’autismo, disturbi del movimento ipercinetici ad esordio in età infantile. Comorbilità con: DOC (attenzione per simmetria, contare e fare calcoli), ADHD (tic comportano iperattività, e il costante sforzo per cercare di sopprimerli può interferire con le capacità di concentrazione), Depressione Trattamento Farmacologico à dolore indotto da tic, problemi sociali e/o emotivi (neurolettici, antidopaminergici, agonisti adrenergici). Non farmacologico à Habit Reversal Training 21  DISTURBI NEUROCOGNITIVI DISTURBI DSM-IV à demenze: disturbo delle funzioni intellettive acquisito e di NEUROCOGNITIVI natura organica caratterizzato da: compromissione della memora a BT e LT e compromissione in almeno 1 delle attività mentali primarie. DSM-V à disturbi neurocognitivi - Maggiori: significativo declino cognitivo in 1/+ domini vs precedente livello di performance + interferenza con l’indipendenza nelle attività quotidiane - MCI: modesto declino cognitivo, non interferiscono con l’indipendenza nelle attività di vita quotidiane FORME PRIMARIE FORME SECONDARIE Risultato processo neurodegener. Sostenute da processi patologici o Pure à dist. sistemici o d’organi che Neurocognitivi sono riguardano con varie modalità il l’unica manifestazione di SNC. malattia o Plus à associati ad altri Demenza vascolare ischemica sintomi neurologici Disturbi endocrini e metabolici Demenze corticali o Ipo e iper tiroidismo o Demenza di Alzheimer o Malattia dell’asse HPA o Demenza fronto-temporale o Insufficienza renale cronica o Ipoglicemia Nelle demenze corticali avrò o Disidratazione soprattutto disturbi a carico di apprendimento ed Malattie metaboliche ereditarie immagazzinamento (MBT) + cognitivi à aprassia, acalculia, Malattie infettive e agnosia, deficit pensiero astratto, infiammatorie del SNC critica e giudizio + disturbi del o Meningiti e encefaliti linguaggio à afasia o SM e malattie demielinizzanti Demenze sottocorticali o Dementia complex o Parkinson o Demenza a corpi di Lewy Alcune di queste condizioni o Atrofia multi-sistemica possono migliorare. Es: o Paralisi sopra-nucleare correggendo la funzionalità progressiva tiroidea il quadro clinico o Malattia di Huntington neurologico regredisce o migliora Nelle demenze sottocorticali disturbo di richiamo del materiale mnestico + rallentamento dei processi cognitivi, incapacità di utilizzo delle conoscenze acquisite + motilità à segni extrapiramidali + linguaggio à disartria e ipofonia (legati alla produzione) 22 ALZHEIMER Rappresenta circa il 60% delle forme di deterioramento cognitivo con una prevalenza in soggetti >65 anni. Fattori di rischio à Età, sesso femminile, familiarità, traumi cranici, genotipo APO-E, bassa scolarità. 3 gradi di espressione della malattia: 1) DEMENZA SOSTENUTA DA MALATTIA DI ALZHEIMER Processo neurodegenerativo si manifesta con quadro di demenza conclamata. 2) MCI SOSTENUTO DA MALATTIA DI ALZHEIMER Il deterioramento c’è ma non interferisce con il funzionamento sociale del pz. 3) MALATTIA DI ALZHEIMER PRODROMICA Non sono presenti elementi clinici per fare diagnosi ma ci sono elementi strumentali, biochimici e genetici che ci fanno ipotizzare che in un futuro svilupperà AD. Patogenesi Malattia neurodegenerativa che coinvolge principalmente l'accumulo di una proteina chiamata Beta-amiloide nel cervello à si trova normalmente nel SNC in varie concentrazioni e ha la tendenza a formare aggregati di fibre di amiloide quando la sua concentrazione supera un certo livello critico. o La beta-amiloide è derivata da una proteina precursore chiamata APP, che è una glicoproteina transmembrana. Questa viene tagliata da due enzimi, producendo le forme beta-amiloide 40 e beta-amiloide 42. o Normalmente, la beta-amiloide 42 viene secreta negli spazi extracellulari e degradata da altri enzimi. Nei pazienti con AD, si verifica un aumento della concentrazione di beta-amiloide 42. Questo può essere dovuto a una produzione eccessiva o a un difetto nel suo smaltimento. o Quando la beta-amiloide 42 raggiunge una concentrazione critica, inizia a polimerizzarsi, formando aggregati di amiloide. o L'accumulo di beta-amiloide provoca stress ossidativo e apoptosi cellulare. Tale processo degenerativo inizia anni prima dell'apparizione dei sintomi clinici della malattia. Aree cerebrali coinvolte: Nelle fasi iniziali della malattia, le alterazioni neuropatologiche interessano principalmente le regioni mesiali dei lobi temporali, inclusi l'ippocampo, le strutture paraippocampali, l'amigdala e la corteccia entorinale. Successivamente, la degenerazione si diffonde a tutta la corteccia cerebrale. Eziologia 90% casi à forme sporadiche (ambiente + genetica) 10% casi à forme familiari (forme geneticamente determinate) Geni alla base: o Mutazioni a carico del gene dell’APP (esordio precoce e trasmissione di tipo autosomico dominante) o Mutazione della prenseniline I e II (implicate nella maturazione e nel trasporto intracellulare dell’APP o Presenza dell’allele 4 e dell’apolipoproteina E (coinvolta nell’eliminazione della beta-amiloide. Meno efficiente) 23 Neuropatologia Fase iniziale à l’atrofia interessa prevalentemente il lobo temporale; successivamente tutta la corteccia Fase avanzata à atrofia diffusa e ampliamento dei ventricoli 2 tipi di alterazioni: 1) Extracellulare à Formazioni di placche senili (aggregati di beta- amiloide). Attorno alle placche di beta amiloide si posizionano cellule infiammatorie, portando a un ulteriore danno delle strutture sane attorno e accelerando il processo neurodegenerativo. 2) Intracellulare à Amassi neurofibrillari dati da proteina tau iperfosforilata (tardivamente nel corso della malattia). La proteina tau è espressa normalmente nel cervello e si associa ad alcune strutture (microtuboli) deputate al trasporto di sostanze nutritive nel neurone; nei soggetti con AD la proteina tau è iperfosforilata, compromettendo la stabilità dei microtuboli e alla lunga impedendo il corretto apporto di sostanze nutritive e il corretto funzionamento del neurone. Quadro clinico SINTOMI COGNITIVI SINTOMI NON COGNITIVI o Difficoltà di o Alterazione dell’umore immagazzinamento di o Ansia nuove tracce mnestiche o Alterazione della o Anosognosia personalità (indifferenza, o Funzioni esecutive apatia, disinibizione) compromesse nelle fasi più o Psicosi avanzate o Disturbi psicomotori o Disturbi visuo-spaziali o (vagabondaggio, del linguaggio (afasia, affaccendamento alessia, agrafia) afinalistico) o Man mano che la malattia o Sintomi neurovegetativi va avanti à aprassia, (disturbi del sonnoà possono comparire segni vagabondaggio notturno) sia piramidali che extrapiramidali o Crisi epilettiche negli stadi più tardivi, 20-30% à in linea con il processo degenerativo Decorso Periodo iniziale (3-4 anni) o Alterazioni MBT e dell’orientamento temporo-spaziale o Modificazioni personalità e umore o Difficoltà nei rapporti con il mondo esterno Periodo di stato (2-10 anni) o Afasia sensoriale con alessia, agrafia, iterazioni verbali o Aprassia ideatoria o Agnosie o Affaccendamento inoperoso Periodo terminale (1-3 anni) - Grave compromissione delle funzioni intellettive - Deficit motori (fino alla perdita di deambulazione) - Immobilità e allettamento 24  Diagnosi o Autoptica o Esame generale e neurologico o Valutazione dello stato mentale (batterie neuropsicologiche) o Valutazione sintomi non cognitivi e dello stato funzionale o Test strumentali e di laboratorio Utili per escludere la presenza di forme di deterioramento cognitivo reversibili. § EEG § TAC E RM à vediamo sede dell’atrofia + ampliamento solchi corticali e dilatazione ventricoli § SPECT e PET à riduzione perfusione attività metabolica § RACHICENTESI à Ci aspettiamo di trovare beta amiloide diminuita, perché aggregata tutta insieme nelle placche senili e un aumento della proteina tau fosforilata Trattamento Non farmacologico: o Terapia di stimolazione cognitiva volta al mantenimento della funzione (riserva cognitiva) o Interventi multidimensionali e multidisciplinari Farmacologico: Rivolto ai sintomi non cognitivi (antidepressivi e antipsicotici) Rivolto ai sintomi cognitivi: o Inibitori dell'Acetilcolinesterasi (AChEI) à Agiscono aumentando i livelli di acetilcolina (ACh) nel cervello. L'acetilcolina è un neurotrasmettitore essenziale per la memoria e l'apprendimento. Questi farmaci inibiscono l'enzima acetilcolinesterasi, che degrada l'acetilcolina, aumentando così i livelli di questo neurotrasmettitore. Utilizzati principalmente nelle forme lievi e moderate di Alzheimer. o Antagonisti dei Recettori NMDA (glutammato) à Nei pazienti con AD, i livelli di glutammato possono essere elevati, causando danni ai neuroni. La memantina agisce come antagonista dei recettori NMDA, proteggendo i neuroni dall'eccesso di glutammato. Forme moderate e gravi di Alzheimer. Ci sono farmaci in fase di sperimentazione che mirano direttamente ai processi neuropatologici dell'Alzheimer, in particolare alla beta- amiloide, che forma le placche senili nel cervello. Anticorpi monoclonali: Come aducanumab e donanemab, che mirano a ridurre i depositi di beta-amiloide nel cervello. Vaccini: Sviluppati per stimolare il sistema immunitario a combattere la beta-amiloide. DEMENZA Secondo tipo più frequente di deterioramento cognitivo. VASCOLARE Il deterioramento cognitivo è secondario a un danno vascolare cerebrale. Circa il 15-30% dei pz che ha avuto uno stroke ha la possibilità, a 3 mesi di sviluppare demenza vascolare. Può smascherare demenza-deterioramento cognitivo preesistenti, ma subclinici. Fattori di rischio à Età avanzata, Sesso femminile, Bassa scolarità, Presenza di fattori di rischio cardio vascolari, Localizzazione dello stroke, Presenza di un altro stroke, Atrofia temporale all’imaging. Si distingue da AD per modificazioni cognitive più ampie e variabili. 25  Sottotipi DEMENZA MULTI-INFARTUALE – Demenza vascolare corticale o Demenza da patologia dei grandi vasi o Il pz ha uno stroke esteso, infarti a livello corticale o Quadro clinico strettamente dipendente dalla sede lesionale DEMENZA DEI PICCOLI VASI – Demenza vascolare sottocorticale o Demenza vascolare ischemica o Compromissione cognitiva secondaria a lesioni interessanti i nuclei della base, la sostanza bianca ed il tronco dell’encefalo o Il quadro clinico si ipotizza sia secondario all’interruzione dei circuiti cortico-frontali o Compromissione FE o Rallentamento ideomotorio, turbe di personalità e umore o Marcia a piccoli passi DEMENZA EMORRAGICA Associata a angiopatia amiloide à deposito di amiloide nelle pareti dei vasi corticali accompagnata da frammentazione parietale. La fragilità vasale si esprime con emorragie a sede corticale. DEMENZA VASCOLARE EREDITARIA – CADASIL o Legata alla mutazione a trasmissione autosomica del gene NOTCH 3 à questo gene clinicamente porta a malattia dei vasi o La caratteristica peculiare rispetto ad altre forme à coinvolgimento dei lobi temporali Criteri Si parla di demenza vascolare se: - Presenza di un quadro di deterioramento cognitivo - Presenza di malattia cerebrovascolare - Presenza di relazione temporale tra i due criteri precedenti DV possibile à se ci sono segni di una chiara relazione temporale DV definita à evidenza istopatologico Trattamento o Correzione dei fattori di rischio vascolari o Profilassi antitrombotica o Terapia farmacologica sintomatica Disturbi cognitivi à Inibitori della colinesterasi Disturbi non cognitivi à antipsicotici atipici, SSRI DEMENZA o Forma di demenza primaria FRONTO- o Quadro associato ad un’atrofia focale e asimmetrica dei lobi TEMPORALE frontali e/o temporali o Inizialmente la malattia di Pick e la DFT erano sinonimi. In realtà la malattia di Pick andrebbe riservato all’aspetto istopatologico delle forme più avanzate o Corpi di Pick à aggregati citoplasmatici costituiti da proteina Tau, alla base di diverse forme di DFT Forme di DFT VARIANTE COMPORTAMENTALE Si associa ad atrofia focale del lobo frontale e della porzione anteriore dei lobi temporali Inizialmente l’atrofia può essere asimmetrica ma progressivamente diventa simmetrica e coinvolge più aree estese. Cambiamenti a livello di personalità (apatia, perdita di empatia, abulia) Deficit cognitivi à con il progredire della malattia e con il coinvolgimento della dlPFC à Compromissione FE, problem-solving, giudizio e pianificazione 26  VARIANTE SEMANTICA o Graduale peggioramento delle funzioni del linguaggio sia nell’espressione che nella comprensione o Difficoltà nel reperimento dei termini e nella comprensione delle parole à linguaggio sembra fluente ma è vuoto o Atrofia a carico del lobo temporale sinistro o Attenzione alla diagnosi differenziale con la demenza logopenica (variante AD) VARIANTE NON FLUENTE o Produzione del linguaggio più rallentata e faticosa. o Difficoltà di comprensione per frasi sintatticamente più complesse, mantenuta per le semplici. o Alterazione a carico del temporale ma soprattutto del lobo frontale Diagnosi o Soprattutto per la variabile comportamentale confusa con differenziale disturbi psichiatrici in età adulta es: DDM o disturbo bipolare o AD à l’atrofia è più diffusa o Variante logopenica Neuropatologia o Assottigliamento marcato delle strutture corticali con un aspetto che viene definito a lama di coltello a livello dei lobi frontali e temporali (risparmio parziale dei parietali) o Accumulo della proteina FUS responsabile del 10% dei casi di DFT. Genetica o Predisposizione genetica per delle mutazioni riconosciute o C9orf72 (presente anche nella SLA) o MAPT o GRN 27  SLA SCLEROSI LATERALE Sclerosi laterale à consistenza più dura (sclerotica) AMIOTROFICA della porzione laterale del MS (dove passano fibre del I motoneurone Amiotrofica à perdita della massa muscolare (atrofia), conseguenza degenerazione II motoneurone INCIDENZA ED o Sesso maschile EPIDEMIOLOGIA o Ogni fascia di età (giovani rari) o 95% casi à forma sporadica o 5% casi à storia familiare + per SLA EZIOLOGIA Un chiaro meccanismo non è stato identificato. Ci sono ipotesi per degenerazione motoneuroni: o Stress ossidativo per aumento radicali liberi o Tossicità del glutammato (troppo calcio nella cellula) o Disfunzione mitocondriale Fattori genetici come fattori predisponenti: o SOD 1 mutato o C9orf72 o TARDBP o FUS QUADRO CLINICO Sintomi I moton. Sintomi II moton. o Riso e pianto o Atrofia lingua spastico o Ipofonia o Disartria o Atrofia muscolare o Disfagia o Fascicolazioni5 o Aumento dei riflessi VARIANTI CLINICHE CLASSICA à coinvolgimento simultaneo, parte dagli arti e arriva alla parte bulbare BULBARE à fin dall’inizio ci sono i sintomi bulbari, forma più grave VARIANTE MUSCOLARE PROGRESSIVA à solo II motoneurone FLAIL ARM e FLAIL LEG à II motoneurone SCLEROSI LATERALE PRIMARIA à I motoneurone FORMA PSEUDOPOLINEVRITICA à ricorda la polineuropatia ma questa a carico del II motoneurone SLA E DETERIORAMENTO Demenza nella SLA à 20% dei casi COGNITIVO SLA e DFT à 5% casi, connessi con mutazione gene C9orf72 Pz nelle fasi avanzate di malattia sono molto difficili da gestire + affrontare tema fine vita DIAGNOSI Criteri clinici, esami di laboratorio, neuroimaging. Non esiste marker specifico per la malattia. Bisogna ricercare evidenza clinica degenerazione del I e II motoneurone + estensione sintomi/segni. 5 Piccoli guizzi muscolari che vediamo se il pz si spoglia e guardiamo i suoi muscoli. Sono segni da ricercare. 28  CRITERI DIAGNOSTICI SLA definita à degenerazione I e II a livello bulbare + 2/3 regioni spinali SLA probabile à segni degenerazione I e II in 2 regioni con almeno alcuni segni di degenerazione I rostralmente a degenerazioni II SLA possibile à segni di degenerazione I e II in una regione o degenerazione I in due o più o degenerazione II rostralmente al I DIAGNOSI DIFFERENZIALE o Polineuropatie periferiche o Malattie infettive SNC o Atrofia muscolare spinale o Sclerosi multipla o Neoplasie TERAPIA Approccio multidisciplinare, non esiste una terapia per bloccare la neurodegenerazione. Il trattamento è volto al controllo dei sintomi + mantenere qualità della vita. Farmaco usato: RILUZOLO (rallenta sintomi bulbari). Tecnologie per mantenere capacità comunicative. 29  SINDROME DI GUILLAIN-BARRÈ Sindrome di Guillain-Barrè Polineuropatia autoimmune. Malattia a carico di più radici spinali, il sistema immunitario attacca erroneamente i nervi periferici. Può portare a debolezza muscolare, paralisi e difficoltà respiratorie. INCIDENZA Colpisce adulti e bambini di tutte le età e entrambi i sessi, più suscettibili le femmine PRESENTAZIONE CLINICA Fasi iniziali à parestesie e intorpidimento mani/piedi Successivamente à ipostenia (progredisce fino a paralisi completa) Viene colpita la muscolatura prossimale e distale degli altri, solitamente prima inferiori e poi superiori EZIOLOGIA Le cause della malattia non sono ben note. Spesso è preceduta da un’infezione (respiratoria o gastrointestinale). Alcuni virus sono stati associati. DIAGNOSI Esame clinico, storia medica, test di conduzione nervosa, analisi liquor. TRATTAMENTO Esistono trattamenti per accelerare il recupero e ridurre la gravità dei sintomi (plasmaferesi e somministrazione immunoglobuline). Terapia fisica per aiutare pz a recuperare forza e mobilità. PROGNOSI La maggior parte dei pz recupera completamente, alcuni hanno disabilità residua, alcuni possono presentare recidive, una parte piccola arriva 30  MIASTENIA GRAVIS Miastenia Gravis Malattia neuromuscolare cronica autoimmune, caratterizzata da ipostenia fluttuante ad alcuni muscoli volontari (in particolare quelli innervati dai nuclei motori del tronco cerebrale – oculomotori, facciali, linguali) SINTOMI o Debolezza muscolare o Ptosi o Diplopia o Difficoltà nel parlare o Difficoltà nella deglutizione o Debolezza negli arti