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NEUROLOGIA Lezione 3/10 L’esame neurologico è una procedura che esamina tutto in particolare. L’ evocazione dei riflessi è un esame classico che noi facciamo. Il riflesso in questione è il riflesso miotatico semplice, chiamato anche riflesso tendine o. Come vediamo in figura, c’è un esaminatore c...

NEUROLOGIA Lezione 3/10 L’esame neurologico è una procedura che esamina tutto in particolare. L’ evocazione dei riflessi è un esame classico che noi facciamo. Il riflesso in questione è il riflesso miotatico semplice, chiamato anche riflesso tendine o. Come vediamo in figura, c’è un esaminatore che con un martelletto arrotondato, cerca di colpire il tendine del muscolo quadricipite. Questo tendine è anteriore al muscolo della coscia, si proietta inglobando la padella, fino ad inserirsi in basso. Quindi sotto il ginocchio, c’è ancor il tendine del muscolo quadricipite. L’esaminatore mette una mano sul muscolo, e con l’altra mano tenda di evocare il riflesso, percuotendo con un colpo secco e il riflesso che viene evocato è la contrazione del muscolo. Quindi già visivamente vediamo un movimento della gamba verso l’alto; quindi, la contrazione del muscolo e il riflesso si esaurisce dopo il primo movimento. La risposta a questo riflesso può essere di tanti tipi: 1. La risposta può avvenire più lentamente 2. La risposta può anche non avvenire 3. Posso perseverare nella risposta, cioè, posso fare due flessioni. Questo si chiama clono. Il riflesso è modulato da alcuni segnali che arrivano dall’encefalo sul circuito che è segnato in figura. Il midollo spinale presenta corna posteriori e anteriori. Le cornee posteriori rappresentano le vie di ingresso del segnale, mentre quelle anteriori e vie di uscita. Quando io evoco un riflesso, non faccio altro che mandare un segnale fino ad un livello e in questo caso (per questo riflesso che coinvolge il tendine del muscolo quadricipite) sono coinvolti 3 mielomeri (L2, L3, L4), ritorna qui attraverso il nervo motore e permette la contrazione del muscolo. Quindi se io ho una buona risposta, dando la martellata sul tendine, e vedendo una contrazione che si esaurisce 1 sola volta, vuol dire che quel circuito ha una contrazione del muscolo agonista in questo caso, ma essere ben evocato questo muscolo, non deve solo contrarsi il quadricipite, ma deve decontrarsi tutto il gruppo di muscoli che sono posteriori. Quindi mando il segnale eccitatorio da una parte ed inibitorio dei muscoli contro laterali. A volte questo tipo di segnale si riversa anche contro lateralmente mandando un’induzione nel muscolo dell’altra gamba e tutto questo circuito è localizzato nel mielomero di riferimento. Nella slide che fa vedere il prof si vede il bicipitale e il tendine del bicipite si può vedere se flettiamo il braccio. Se si percuote notiamo una contrazione del muscolo bicipite e decontrazione del muscolo posteriore che è il tricipite. Quindi io percuoto in quel punto e per quando riguarda la direzione del segnale, il mielomero in questione risulta essere il C6, quindi è cervicale. Quindi io riesco ad esplorare tutta quella via e quest’ultima deve essere integra per poter funzionare questo riflesso. Io mi posso studiare tutti i mielomeri evocando i giusti riflessi a vari 1 livelli. Posso trovare un’alterazione di un livello apposto di un altro e posso dire che quel livello funziona male. Per esempio: possiamo avere un’erniosa che sta premendo contro alcuni nervi e mi compromette il circuito. Questo ragionamento può sembrare semplice, ma purtroppo è complicato perché tutti questi mielomeri cervicali ricevono segnali dalla corteccia motoria dell’encefalo. Quindi il mio riflesso non è solo il riflesso di quella risposta che viene data in periferia, ma è anche il riflesso di tutte quelle risposte che sono sommate e che provengono dall’encefalo. Esempio: io faccio questa manovra a un paziente che ha sofferto di ictus nella corteccia motoria contro laterale alla zona che sto esplorando. Mi accorgo che il riflesso è molto più forte del normale ed è una condizione post-ictale. Spesso i pazienti ictati hanno la cosiddetta spasticità, che prima può essere monoplegico (quindi non funziona per niente) e in una fase avanzata del processo di recupero, si comporta in maniera differente, infatti diventa spastico, cioè rigido e questa è una condizione incontrollabile. Questo è dovuto al fatto che dalla corteccia mandano alcuni segnali che arrivano in periferia e inibiscono i riflessi per cui tutto è sopra-eccitato, cioè una condizione di iperflessia o di spasticità Quindi se io ho un paziente che presenta un ictus a destra e negli arti di sinistra vedo tutti questi riflessi che vanno verso l’alto e sono tutti sopra eccitati, è questa una condizione che riflette la condizione dell’ictus. Posso anche vedere se alcune manovre di riabilitazione mi stanno dando dei benefici. L’ omino in figura sta facendo la manovra di Gerdrarsi serve par far venire fuori dei riflessi quando me li trovo eccitabili, serve in poche parole a facilitare il riflesso. Questo omino qui sta facendo così? Questa è la cosiddetta Manovra di Jendrassik, che serve per far venir fuori dei riflessi, io non faccio altro che facendo questo movimento a incitare il Midollo la porzione alta perché sto facilitando il riflesso se io non ci riesco dò una martellata e mi accorgo che il mio riflesso è debole, appena visibile addirittura alcune volte riesco solo a percepirlo con la mano, sento che il muscolo si contrae, ma non vedo nessun movimento alla gamba perché il muscolo per avere una contrazione e una dislocazione dell'arto, deve contrarsi in maniera efficace se si contrae in maniera non efficace sento solamente il quadricipite che si muove ma non fa muovere l’arto e quindi facilito il movimento, facendo questa manovra di facilitazione. Vi faccio vedere altri punti: Riflesso Occipitale il tricipitale (che si prende dietro il gomito) sempre nel punto di inserzione del tendine, vi accorgete che Il muscolo è riuscito a palparlo se fate il movimento di questa estensione e toccate il bicipite a un certo punto vedete una porzione che si muove, che si ingrossa e quello è il ventre del muscolo, dove c'è la parte Attiva del muscolo, più in basso c'è il tendine che non si muove quello è il punto dove viene evocato il cosiddetto Riflesso Miotatico; ma perché viene evocato lì? Perché esistono dei Sensori in piccola parte che sono i Fusi Neuromuscolari che proiettano qui gli organi muscolo-tendinei che, se sollecitati, stirati, mandano un segnale al Midollo Spinale che ti dice di quanto è stato contratto il muscolo. Se voi tenete gli occhi chiusi e muovete il braccio. Sapete dire con la vostra testa, col vostro cervello in che posizione è il braccio o di quanto è contratto un muscolo, da dove viene questa informazione? 2  Proviene dal Sistema Nervoso, ma da quale parte con precisione? Quali sono i sensori o organi che ci dicono di quanto il muscolo è contratto? Sono i Fusi Neuromuscolari e gli Organi Muscolo-tendinei funzionano a stiramento, i muscoli Fusi funzionano ad accorciamento perché più si accorciano più segnale mandano quindi, voi capite quale muscolo è in tensione massima e in estensione massima perché c'è questa tipo di sensibilità, che si chiama Propriocezione, questa è la sensibilità Propriocettiva che viene valutata in Neurologia, in maniera particolare valutando la dislocazione/stiramento dell'arto con il pz ad occhi chiusi, ma siccome quel tipo di sensibilità condivide le stese vie con altro tipo di sensibilità che è la Sensibilità Pallestesica o Vibratoria, noi utilizziamo un Diapason che vibra viene appoggiato sul tendine, il paziente sente la vibrazione dice quando non la sente più io nel frattempo la poggio su di me per dire che io la sento, quindi se il pz non la Sente più vuol dire che la sente di meno, questo è il matching della sensibilità del soggetto con l’esaminatore, e quel tipo di sensibilità mi dà anche informazioni sulla capacità propriocettiva del pz. Di solito quando è compromessa una cioè la Vibratoria è compromessa anche l’altra, oppure si fanno delle manovre semplicissime, ad esempio vado dal pz che è messo su una lettiga e ha i piedi denudati, io prendo l’alluce e lo muovo o verso di lui oppure verso l'opposto con gli occhi chiusi e il paziente deve dire in che direzione lo sto muovendo, vi garantisco che alcuni pazienti che hanno Deficit della Propriocezione e sono i soliti pazienti che soffrono di Neuropatia Diabetica, in cui le fibre che danno un segnale sono compromesse dicono “non lo so” ma se io mi chiedo, “ma ti sto toccando l’alluce? Sì, ti sto toccando l'alluce” ma verso dove lo muovo? “Boh, non l'ho capito” e allo stesso modo per la Vibrazione non la percepiscono, sentono una cosiddetta Ipopallestesia o Anapallestesia. - Ipo: sta per riduzione; Ana: sta per abolizione (lo trovate anche con anestesia che significa non sentire niente oppure Ipoestesia, cioè, sento di meno di quello che dovrei sentire) Quali altri tipi di SENSIBILITA’ conosciamo oltre la Pallestesica? La Sensibilità Somestesica se io mi tocco sarà una Sensibilità Tattile Superficiale se io mi tocco la pelle i Recettori per la Sensibilità sono diversi (sono i Corpuscoli di Meissner – Merkel) ma da dove passa questa sensibilità attraverso il Cordone Posteriore che sale su in Corteccia. Questo tipo di sensibilità noi la indaghiamo facendo l’esame neurologico, questo viene fatto per prima cosa chiedendo la collaborazione del paziente, se devo vedere la sensibilità corretta del braccio, dico di tenere gli occhi chiusi, ma mi aspetto una sua risposta verbale se questo dorme, che risposta posso ottenere? Ci sono pazienti che dormono e hanno uno Stato di coscienza stravolta sono in uno Stato di pre-coma o confusi e che quindi se non vengono sollecitati s'addormentano; quindi, la prima cosa è come ho detto è l'esplorare la sensibilità del pz. Perché è più facile, che questo sia sveglio all'inizio dell'esame. Per esempio, sotto la pianta del piede questo è un altro riflesso che viene chiamato Sindrome di Babinski. Questi segni però non richiedono la cooperazione del paziente e quindi io me li sposto alla fine dell’esame tanto anche se si è addormentato, perché l’attenzione non è sostenuta non mi interessa, mentre mi interessa che muova la faccia anche sollevare le ginocchia per questo c'è bisogno della collaborazione. L'importante è proprio che infatti, quando poi ha iniziato un esame NEUROLOGICO, la prima cosa che viene descritto è il livello di coscienza. Il sensorio corretto, o se modificato se il pz è 3 sonnolento oppure no, e poi vengono descritti di solito tutte le sensibilità perché chiediamo la collaborazione la Propriocettiva eccetera; perché il paziente deve dire se una cosa la sente o non la sente, poi vengono fatti i Riflessi non C'è bisogno una collaborazione del paziente, sennò è una collaborazione fatta a metà piega il braccio, o lo tenga rilassato, ma lo si può fare anche se il pz dorme lo sostiene un collaboratore e l’altro lo percuote. Insieme o poco prima devono essere esplorati I Nervi Cranici che sono una serie di esami importanti che richiedono in parte la collaborazione del paziente e poi per ultimo, altri segni accessori che vengono fatti anche loro. Ma la prima cosa è: il paziente com’è e soprattutto visto che lo vedete arrivare, come cammina? Perché, se è in barella non lo vedete, non lo vedete arrivare quindi sono altri segni. Ricordatevi che ogni segno è importante, non tanto perché c'è o non c'è, ma perché va a esplorare un Mielomero differente, diverso è l'esame di un paziente sveglio che sta compiendo un'azione finalizzata. Questo non è simile, ma è un altro tipo di paziente. Ma vedete se io devo colpire una pallina che è segnato sulla parte A. In maniera congruente perché possa essere rimandata dall'altra parte della rete, la corteccia che viene coinvolta non è banalmente solamente la Visiva o la Motoria, entrano in gioco altri tipi di corteccia e di motivazione; 1) Io intanto devo vedere dove arriva la pallina. Perché ci devo arrivare con la racchetta quindi devo vedere attraverso la mia corteccia visiva la posizione, mi devo calcolare le distanze, devo calcolare la direzione dove va la palla, quindi devo avere anche informazioni non solamente sul bersaglio, ma sull'ambiente circostante, e il campo da gioco, la rete e devo calcolarmi la velocità. Quindi devo avere anche appunto la capacità di fare una computazione Immediata, sennò arriverei in ritardo o in anticipo rispetto alla posizione della pallina, poi entra in gioco un pezzettino di struttura che viene chiamata Amigdala la cosiddetta Corteccia Motivazionale o Emotiva, se io non ho voglia di andare a prendere la pallina, posso calcolare quello che voglio, ma se a me non va perché sono poco motivato, ci arriverò sempre in ritardo quindi quella corteccia lì deve dare l’impulso iniziale per dirgli vai a fare questo compito, poi entra in gioco anche il discorso della gratificazione, io vado a fare quella cosa, perché mi piace farlo e fare una cosa bene mi motiva a farlo anche la volta successiva; e in questo caso, entra in gioco un'altra struttura che si chiama Ippocampo. Che si trova quasi alla fine del Lobo Temporale, e qua io ancora non ho colpito la pallina, ho solo preparato e pensato cosa fare prima di muovermi, vedete dopo che cosa c'è la Fase dalla risposta, non è di preparazione motoria, posiziona il corpo nello spazio per sapere dov'è la pallina devo sapere dove sono io e quindi devo avere una consapevolezza propriocettiva dei miei segmenti corporei in relazione alla Racchetta e allo spazio dove sono io, questo tipo di comportamento viene elaborato dalla Corteccia Parietale Posteriore. Poi mi devo avvicinare alla palla ci devo arrivare in maniera congruente. Devo preparare la postura la posizione del braccio la racchetta tutto questo viene elaborato dalla Corteccia Pre-motoria ma questa non funziona sola è una Corteccia di Programmazione è il computer che mi dice cosa fare dopo che ha ricevuto tutte le informazioni che abbiamo visto prima. Tutto questo segnale viene mandato in Corteccia Motoria per poter essere eseguito. Lì non deve rimanere fermo ma deve arrivare al braccio; quindi, tutti i segnali devono riverberare verso il basso attraverso il midollo spinale e deve essere attivato l’effettore muscolare, quindi attraverso la Placca Neuromuscolare. (Ricordatevi che c’è una Patologia della Placca specifica, la Placca 4 Neuromuscolare è una zona dove c’è la sinapsi tra l’ultima via colinergica e il muscolo e questa malattia che compromette la Placca è la Miastenia Gravis dove c’è un deficit di trasmissione grave del segnale della Placca per cui il pz perde la capacità di muoversi in maniera efficiente e diventa sempre più debole, la mattina si sveglia normale mentre la sera non riesce più a vedere la televisione perché il muscolo che noi sollecitiamo di più è quello dell’occhio se questi si scaricano perché non c’è più l’acetilcolina che lo fa muovere in maniera efficiente abbiamo un sintomo di debolezza della visione). Il segno di debolezza della visione è la Diplopia il paziente comincia a vedere doppio, c’è una asimmetria tra la funzione muscolo oculare di un lato rispetto ad un altro quando i due occhi non sono completamente sinergici, ci vedo doppio per cui uno si muove in un senso e l’altro in un altro; quindi, vanno si dice in termine tecnico a Foveale, cioè a mettere a bersaglio quello che si vede in posizione diversa e quindi non essendo più collimante le posizioni questo si sdoppia. Se il paziente mi dice che ci vede doppio può essere sia la Sclerosi Multipla, o può essere l’insorgere del diabete, perché ho l’effettore centrale che funziona bene, ma i nervi oculo-motori mandano il segnale al muscolo oculare attraverso i nervi. I nervi oculomotori sono tre: - Oculomotore comune (III) - Trocleare (IV) - Abducente (VI) Questi nervi, in particolare l’abducente, sono nervi molto sottili, e quando c’è il diabete viene compromessa la loro vascolarizzazione e possono andare per un periodo di tempo in default; quindi, il muscolo funziona male perché il nervo funziona male. Nella maggior parte dei casi tutti i fenomeni diploici iniziano e finiscono, non perché il paziente guarisce, ma perché si verifica un fenomeno chiamato soppressione e il nostro cervello capendo che solo un ‘’lato’’ funziona elabora il segnale solo da quella parte. I pazienti si abituano e senza accorgersene vedono da un occhio solo. Ritornando al tennista, ha imparato i movimenti, spesso facendoli senza pensarci con dei programmi che sono già ‘appresi’ e residenti non in corteccia ma soprattutto nei gangli della base e nel cervelletto. I gangli della base rendono i movimenti precisi, e sono coinvolte in alcune patologie in cui il paziente non riesce a rievocare l’essere efficiente e per compenso rallenta i movimenti che dovrebbero essere veloci e precisi. Ci deve essere un richiamo alle esperienze già apprese, una memoria motoria a cui viene dato l’impulso dall’Ipotalamo. Interviene anche la corteccia uditiva, nel cosiddetto fenomeno della disparità biauricolare che aiuta nel calcolare la posizione di una sorgente sonora perché lo stimolo sonoro mi arriva in un modo in un orecchio e in un altro modo nell’altro, in base alla posizione. È ho anche la capacità di carpire come si sta muovendo, se si avvicina o allontana, quindi come varia la frequenza. Nella corteccia prefrontale, avviene invece la focalizzazione dell’attenzione sull’attività che si sta eseguendo con conseguente soppressione di stimoli non interessanti. Tant’è che spesso può capitare che io sono talmente concentrato che non mi accorgo di ciò che succede intorno a me. 5 Nella corteccia sensitiva primaria, avviene la percezione degli stimoli tattili per risposte riflesse ed anticipatorie. Nel fare un solo movimento sono coinvolte molte strutture, collegate attraverso circuiti interni che viaggiano e impiegano millisecondi per elaborare il movimento. Le aree, per poter essere efficienti, devono avere dei circuiti di connessione. Ad esempio, nella corteccia uditiva (aria di Broca) esiste una corteccia uditiva motoria (movimenti che diventano suoni e parole) e una corteccia uditiva verbale (sentire e parlare o sentire senza parlare): il danneggiamento di queste due aree produce la cosiddetta afasia. L’afasia di Broca (di tipo motorio) è dovuta a lesioni di aree della corteccia frontale. Vi è l’afasia sensitiva di Wernicke data da lesioni alla corteccia temporale. I vari tipi di afasia si riescono a distinguere perché: Il paziente afasico di Broca non ha immissioni ma, magari riesce a parlare lo stesso; di solito ha un linguaggio povero, telegrafico, riesce a dire tutte le cose che ha imparato a memoria (perché questo non è dato dalla corteccia di sinistra ma dalla corteccia di destra, nella stragrande maggioranza dei casi si ha un ictus nella corteccia di sinistra). (l’emisfero di sinistra è l’emisfero verbale-del linguaggio anche se alcuni soggetti ce l’hanno a destra). L’afasia di Wernicke è esattamente il contrario: il pz non riesce a capire quello che gli viene detto, dice delle parole senza senso che non sono connesse al discorso che si sta facendo. La corteccia uditiva non è connessa bene alla corteccia del linguaggio. Le due cortecce comunicano attraverso delle strutture profonde come il fascicolo arcuato che possono essere compromesse dall’ictus. Broca ha capito e studiato queste aree perché aveva avuto un paziente con un trauma. Ha preso il suo cervello, lo ha esaminato e si era accorto che c’era un buco tra l’area 44 e 45 (area motoria del linguaggio). Guardando l’encefalo vide che, venendo a mancare la funzione del linguaggio nel paziente, l’area compromessa era proprio determinata a questa funzione. Per molto tempo nella neurologia si è ragionato in questo modo, vi era proprio la visione lesionaria: si osservava la lesione e si attribuiva ad essa una funzione in base a quella mancante. Oggi, per capire come funziona un’area, utilizziamo altre metodiche. Una, ad esempio, può essere la tecnica in cui viene detto al paziente di guardare, sentire o pensare alle parole. Se uno guarda le parole si attiva la corteccia visiva, se uno le sente si attiva la corteccia uditiva (area di Wernicke), se uno le dice si attiva l’area di Broca. Noi pensiamo alle parole e quasi automaticamente ci viene in mente la scritta di quella parola. Il fenomeno dell’immaginazione corrispondente alle cose reali, è stato visto anche per i movimenti: cellule mirror sono le cosiddette “cellule a specchio” presenti nella corteccia motoria e quindi nei neuroni per il movimento che si accendono non solo quando il soggetto fa quel movimento ma, anche quando il soggetto immagina quel movimento e quindi non si sta 6 muovendo. Si pensa che queste cellule mirror siano il presupposto per cui il neonato impara a muoversi. Come fa il neonato a capire il movimento? Perché vede i genitori che fanno quel movimento e lui lo ripete perché l’ha visto. Fa anche parte di alcuni fenomeni presenti negli adulti, ad esempio gli atleti prima di saltare chiudono gli occhi e immaginano loro stessi che stanno facendo il salto e poi saltano. Questo tipo di attivazione viene utilizzato anche in riabilitazione, viene chiamato Metodo Perfetti, dallo studioso che lo ha scoperto: se si dice al pz di immaginare un movimento che non riesce più a fare, si accelera il processo di recupero andando ad attivare dei processi. Questo è possibile perché sono presenti una serie di neuroni scoperti in Italia dopo un esperimento: la scimmia prendeva la frutta e la metteva in bocca, venivano registrati i neuroni che si attivano quando si fa questo movimento; videro che questi neuroni si attivavano anche quando la scimmia vedeva la frutta e non la prendeva: NEURONI DI MOVIMENTO CHE SI ATTIVANO ALLA VISIONE: cellule con proprietà visive nella corteccia frontale. La visione dell’encefalo dal basso viene fatta per vedere i nervi cranici. Nervo olfattivo: che emana dei prolungamenti che attraversano la lamina cribrosa dell’etmoide e vanno a finire nel bulbo olfattivo, da qui si ha la possibilità di sentire gli odori. E’ un nervo molto fragile che viene lesionato nei pugili o nelle persone che sniffano cocaina, si viene a creare l’anosmia (non sentono più gli odori perché vengono bruciate le diramazioni nervose). Noi non ce ne accorgiamo facilmente dell’anosmia perché sentiamo non solo gli odori ma, assaporiamo le cose. Ci si accorge di avere l’anosmia perché non si sentono più i cattivi odori. I nervi passano in basso attraversando dei forami che si trovano alla base del cranio. Chiasma ottico: punto di incrocio delle vie visive. Si trova vicino all’ipofisi: tutti i tumori ipofisari possono far venire dei sintomi alla vista, il pz non vede più in una zona. È importante ricordare i piani dell’encefalo. Il potere della risonanza, la sua capacità di risoluzione dipende dal valore del campo magnetico generato. La forza del campo magnetico si misura in tesla ed è appunto indicativo della risoluzione delle immagini, più è alto il numero di tesla, più è nitida la foto. Si può avere un campo magnetico di 0.5, 1.5 o 3 tesla. CORTECCIA 7 Quando un’area di corteccia cerebrale subisce una lesione ne perde le specifiche funzioni. Nella corteccia pre-frontale abbiamo le strutture motivazionali quindi un danno a questo livello determina oltre ad un trauma psichico anche un cambiamento della motivazione e della personalità. Un esempio di possibili conseguenze di una lesione a carico della corteccia è l’AFASIA, questa può essere: afasia motoria: il soggetto non apprende più gesti appresi o intransitivi (intransitivo= un gesto semplice). Questi gesti vengono incompresi. Afasia recettiva: impedisce il pz di fare gesti sequenziali, non sanno descrivere la sequenza ordinata di un gesto, come lavare i denti. In neurologia esistono delle condizioni che si chiamano ictus arteria cerebrale anteriore e ictus dell’arteria cerebrale media. Ogni porzione di corteccia svolge la sua funzione. Tutte le funzioni sono date dalla cooperazione delle varie porzioni A proposito di questo bisogna dire che la frenologia è una dottrina medico-scientifica da tempo considerata non valida. Questa sostiene che le funzioni psichiche avrebbero una localizzazione cerebrale ben definita e dalla valutazione di particolarità morfologiche del cranio di una persona, come linee, depressioni o bozze, si può giungere alla determinazione delle qualità psichiche dell’individuo e della sua personalità. Secondo Gall cerano regioni della mente corrispondenti alle caratteristiche della personalità del soggetto. In realtà, anche se è vero che alcune funzioni del nostro cervello possono essere localizzate in specifiche aree della corteccia cerebrale, le suddette aree non presentano un grado di sviluppo così diverso tra gli individui tale da modificare la configurazione del cranio; quindi, non si possono in alcun modo dedurre le capacità mentali di un individuo dalla morfologia del cranio. Ad oggi, infatti, si pensa che la corteccia svolge una funzione specifica ma anche funzioni non specifiche. Quindi una funzione è data dalla cooperazione di più regioni della corteccia. Questo dà origine all’ Homunculus sensitivo e motorio. All’interno della corteccia sono presenti: dei neuroni di forma triangolare infatti chiamati neuroni piramidali. Si trovano tutti in un unico strato di output, sono cellule motorie. neuroni granulari, morfologicamente osservabili come piccoli pallini che si trovano in entrate, sono cellule sensitive. Altro approccio della neurologia è quella della neuropsicologia, la percezione delle forme, dei movimenti, dei colori sono alcune delle funzioni del corticale superiore. 8 A volte l’oggetto cambia di forma pur essendo sempre lo stesso, cambiando solo l’illuminazione dell’oggetto; quindi, i neuropsicologi della gestalt dicono che la visione è solo un processo neuro creativo difatti ce ne accorgiamo con le illusioni. Esempio: Perché appare un vaso piuttosto che due volti? Per il proprio focus attentivo; sei trascinato a vedere una cosa piuttosto che un’altra, che corrisponde alla cosa più importante per il tuo cervello. Funzioni di tipo attentivo: sono cooperazioni della corteccia occipitale visiva e corteccia parietale dove immagazziniamo tutte le forme e impariamo a riconoscere gli oggetti tra di loro. Il vaso appare con due volti, per via del nostro focus attentivo, la nostra corteccia parietale che ci fa focalizzare dapprima su una cosa importante e poi successivamente sull’ altra parte. Vi sono altri esempi, come immagine pesce e rana, in sostanza il nostro focus attentivo si muove da una parte all’ altra e alla fine riesce a vedere entrambe le cose. Vediamo sia una donna giovane girata che una donna anziana che guarda noi. Secondo l’illusione di layer, il contorno delle cose che vediamo è importante quanto le cose che vediamo. Le due rette sono uguali ma noi ne percepiamo una più grande. Il nostro modo di vedere le cose è un processo creativo. Può capitare in alcune immagini, che siano le ombre a farci sembrare due cose identiche differenti, perché’ stiamo immaginando che esista una sorgente di illuminazione che è in una direzione piuttosto che in un’altra. Nell’immagine delle due donne sedute una davanti e una dietro entra in gioco la prospettiva, sembrano uguali ma quella dietro è più piccola se la sposto in avanti. La prospettiva, fa sembrare uguale due figure che non lo sono. Mettendo in secondo piano una figura per farla sembrare più lontana nascondendo altre. Più è vicino il soggetto verso il punto di fuga tanto sembrerà più grande rapportato ai soggetti in primo piano. Secondo gli studiosi, la forma della figura non è una proprietà assoluta Oltre la nostra corteccia visiva esiste una corteccia per calcolare una velocita. Se vedo un aereo nel cielo riesco a calcolare suppergiù dove andrà a finire (capisco la direzione della sua rotta) grazie a un ragionamento sulla base di ciò che abbiamo visto proiettando sul futuro quello che poi 9 sarà ‘. Questo ragionamento, si avrà in una particolare area chiamata MT, che permette i movimenti in velocita e permette di avere funzioni visive e funzioni spaziali in registrazione. Questo tipo di corteccia serve per lo spazio extra personale, tutto quello che non posso raggiungere e toccare con la mia mano è uno spazio extra personale. Le nostre cellule motorie sono per: raggiungimento e per l’afferramento (il prof usa il termine inglese). Lo spazio peripersonale sono tutte le cellule che possono essere raggiunte da un nostro movimento di raggiungimento e che sono separate a livello della corteccia motoria. Alcune cellule governano solamente movimenti della spalla e del gomito. Altre, per i movimenti di precisione. Posso afferrare allo stesso modo quello che cambia è la proiezione del mio braccio. Vi sono patologie che impediscono funzione di raggiungimento (bilaterali, se perdo capacità mi fungo dell’altra corteccia) e afferramento (lateralizzate, se perdo irreversibilmente). Il segnale viene mantenuto separato in due canali (mediante la retina dell’occhio), la corteccia più piccola (visione più dettagliata) va sulla corteccia intro temporale. Io ho bisogno dei dettagli per capire di che oggetto si tratta (chiamata la corteccia del what). Mentre, i dettagli più grossolani che ci aiutano a capire la posizione è chiamata corteccia del where. Esistono due sindromi neurologiche dissociative, agnosia visiva e aplasia visiva. ALCUNI SOGGETTI, A CAUSA DI LESIONI PARIETALI, riconoscono comunque l’oggetto ma se gli dici di usarlo non lo sanno fare. Al contrario, altri sapranno manipolarlo ma non sapranno dire di cosa si tratta. 10 Lezione 10/10 La prima cosa che dobbiamo esaminare quando facciamo un esame neurologico sono i nervi cranici. Noi dobbiamo sapere come si chiamano, quanti sono e la loro singola funzione. Di solito il primo nervo cranico (olfattivo) non viene esaminato in quanto non esistono kit di accessori per esaminare il nervo olfattivo, che sarebbero degli odori standard da fare sentire al paziente e chiedere che tipo di odore è e in quale categoria questo odore si deve collocare. Dev’essere fatto in una narice destra e sinistra, quindi si chiede solamente se il paziente sente odori strani se sento o non sente gli odori. Differentemente è il secondo nervo cranico che è quello ottico ed è il più complesso in assoluto a esaminare perché richiede un esame particolare che riguarda sia la visione sia il movimento degli occhi. Noi vediamo ma muoviamo anche gli occhi. Ci sono anche altri movimenti che noi chiamiamo riflessi che sono riflessi oculari e il più famoso di tutti è il riflesso della luce; infatti, puntando una lampadina possiamo vedere che a pupilla in base alla luce o si restringe o si dilata. Durante un esame neurologico sono di estrema importanza, infatti la prima cosa che fa un pesatore sanitario di primo soccorso ad un paziente in coma, è quello di controllare e pupille. Assieme al nervo ottico esistono i nervi oculo motori, cioè quelli che fanno muovere l’occhio e lo fanno muovere verso le direzioni laterali o sopra e sotto. Questi sono tre paia: l’oculo-motore comune, trocleare e abducente. L’abducente muove gli occhi di lato verso l’esterno, mentre il trocleare li muove verso il basso. Tutti gli altri movimenti dell’occhio vengono svolti dal nervo oculo-motore. L’oculo motore soprattutto perette movimenti verso l’alto. Tutti questi nervi riconoscono un sintomo comune, quando sono deficitari che è la diplopia, cioè ci fanno vedere doppio. Questo perché i movimenti oculari sono pari, associati e simmetrici. Quando uno dei movimenti oculari non è simmetrico in un occhio rispetto ad un altro, si vede il doppio, perché l’immagine che cade nella retina non coincide con ‘immagine che cade nella retina dell’altro occhio. Cosa che viene fatta è che produce il processo di fusione a livello corticale del percepito, per cui vediamo una cosa sola pur guardando con due occhi, proprio perché la sensibilità del segnale del retinico viene veicolato attraverso i due nervi ottici in corteccia ma la retina che percepisce questa visione viene messa a fuoco muovendo l’occhio in una direzione e in un’altra dello sguardo e la quantità di moto che c’è a sinistra deve essere uguale a quella che c’è a destra, sennò ci si vede doppio. 11 Abbiamo quindi visto il terzo, quarto e sesto paio di nervi cranici. Il quinto paio di nervi cranici è sensitivo, che viene chiamato trigemino. In molti casi possiamo avere una nevralgia del trigemino, cioè il dolore riferito alla faccia dovuta ad una alterazione del segnale periferico riferito alla sensibilità È un nervo sensitivo che veicola sensibilità non di tutta la faccia, ma dalla parte che va dalla regione molare in su e dalla regione frontale in giù. Del nervo trigemino si riconoscono tre branche importanti che sono le oftalmiche, mascellare e mandibolari. Hanno delle distribuzioni topografiche che sono a strisce. Per quanto riguarda il settimo paia di nervi, è detto facciale e viene detto motorio, perché ci permette il movimento dei muscoli mimici della faccia, quindi soprattutto stringere gli occhi e muovere la bocca. Non ci sono i movimenti masticatori perché sono di pertinenza di una piccola branca motoria del trigemino, che è l’unica cosa di motorio che fa il trigemino. Molto spesso possiamo vedere al pronto soccorso pazienti affetti da una patologia che è a carico solo di questo nervo, come la paralisi facciale, e si svegliano la mattina con la bocca storta e non riescono chiudere l’occhio, e questo è dovuto dall’ infiammazione del nervo facciale. La causa è dovuta anche al suo decorso anatomico che impedisce di funzionare correttamente anche per piccole infiammazioni, perché corre all’interno di un canale osseo e quando si espande, tutti i tessuti si espandono e si gonfiano, quando avremo l’infiammazione in questo canale il nervo va incontro allo stupore del nervo, cioè l’espansione causa la compressione contro le pareti dell’osso e un disfunzionamento del nervo. Di solito questa paralisi è temporanea ed è quasi sempre reversibile. Il nervo glossofaringeo e vago è da considerare insieme e sono quei nervi che permettono i movimenti che accompagnano la deglutizione. Il vago in realtà fornisce anche la branca autonomica. Come noi sappiamo la branca autonomica del SNC permette cune funzioni automatiche per esempio il respiro, battito cardiaco, movimento della peristalsi. Tutti questi movimenti della cavità addominali sono regolati da fibre che passano dal nervo vago. Questo nervo ha quindi un decorso particolare fornisce un’innervazione autonomica importanti per le funzioni viscerali. Abbiamo anche il nervo accessorio del vago, ed è un nervo motorio scheletrico e innerva i muscoli che permette la rotazione del capo e sollevamento della spalla e sono lo sternocleidomastoideo e il trapezio. L’ultimo nervo è quello ipoglosso che innerva la lingua e le permette di svolgere tutta una serie di movimenti sia quando la lingua è dentro il cavo orale e sia quando è in protrusione. 12 Di solito i movimenti in protrusione sono sempre opposti a quelli quando la lingua è in riposo; quindi, spingere e girare da un lato è diverso di spingere e girare la lingua dallo stesso lato dentro il cavo orale. NERVO OLFATTIVO I mette un odore per narice e si fa odorare al paziente con delle striscette, tenendo chiusa una narice per volta. Bisogna chiedere al paziente se sente o non sente. Ci sono fenomeni di anosmia, cioè odori non percepiti dal nervo olfattivo. È molto comune quando noi siamo raffreddati o il covid. Molto spesso l’olfatto si può anche non recuperare, proprio per il virus del covid ha delle funzioni di tipo neuro-tropiche, cioè, passa per colonizzare il SNC, passando verso l nervo olfattivo e quando passa distrugge le terminazioni presenti nella lamina cribrosa dell’etmoide. Questo tipo di neurotropismo del virus fa sì che era parte delle funzioni non vengono più riacquistate. Userò succede anche spesso ai pugili, siccome passa tra due ossa, quando qualcuno riceve un pugno, l’osso taglia queste fibre e difficilmente si avrà un processo di re innervazione. Questa parte della funzione quindi viene persa. In realtà noi non abbiamo la capacità di distinguere un odore rispetto ad un altro, noi di solito agiamo a livello cognitivo, mentre gli altri animali hanno la capacità neuro-olfattiva (?) 12.50 min ma noi l’abbiamo un po’ persa. NERVO OTTICO Nella slide si può notare una sezione sagittale e notiamo il nervo ottico che origina dalla retina nella parte posteriore dell’occhio. Essa ci fa vedere tutto ed è il primo sensore della visione, poi ci sono anche altri sensori ma questo è il più importante. La luce complice la parte posteriore dell’occhio passando attraverso la parte anteriore dell’occhio ove c’è un. A lente che rovescia tutte le immagini che è il cristallino. Quindi la luce se viene da sopra va a finire nella parte inferiore della retina s e viene da sotto va a finire nella parte superiore. Se viene da destra va a finire a sinistra e viceversa. Questo è importante da sapere perché vedremo che esisteranno delle anomalie del campo visivo dove tutto è rovesciato rispetto a quello che stiamo vedendo. Se disfunzione una parte del SN che è a destra, noi non vediamo a sinistra e viceversa. Sopra o sotto è meno probabile. Possiamo vedere dalla slide che ci sono dei rapporti. 13 Dall’immagine possiamo notare il grasso retrooculare, poi notiamo anche che la parte marrone nella slide sono i muscoli: l‘oculomotore, trocleare e abducente che si agganciano nella parte superiore, inferiore e laterale dell’occhio e fanno ruotare in senso verticale o orizzontale l’occhio. Per quando riguarda la visione, noi ci occuperemo della parte di come è organizzata la retina che è qui (vedere slide) dove c’è una zona di massimo visone dove noi percepiamo i colori e questa parte si chiama macula e una parte posteriore dell’occhio che comprende tutto il resto della retina. Quindi vediamo più distintamente solamente nella parte centrale dell’occhio e in maniera più confusa lateralmente; infatti, quando noi guardiamo di spiego una cosa non riusciamo a vedere i dettagli proprio perché andiamo a proiettare l’immagine su una parte periferica della retina e indi abbiamo una visione meno dettagliata e più confusa. Vedete i dettagli proprio perché è andata a proiettare l'immagine nella Parte periferica della retina e quindi avete una visione meno dettagliata, più confusa. Quando invece volete vedere e mettere a fuoco la scrittura che fate? Prendete l'occhio e lo girate in posizione dove avete il bersaglio della vostra visione mettete a fuoco le immagini; Quindi questa è sempre una sezione noi la vediamo dall'alto dell’occhio, ed è una orizzontale perché è come se avessi tagliato la cavità orbitale con un piano che va da un orecchio all'altro e la sto osservando dall'altro qui c'è il Nervo Ottico che viene sezionato i muscoli sono stati tagliati per far vedere al livello oculare questi nervi che si vedono qui lateralmente sono i Nervi Oculomotori che sono molto più piccoli del Nervo Ottico, che è un grande fascio nervoso. Ricordatevi sempre che il Nervo Ottico non è un nervo vero e proprio non è altro che una continuazione del Sistema Nervoso Centrale e questa ha grandissima importanza quando affronteremo la Sclerosi Multipla che è una malattia del sistema nervoso centrale e colpisce il sistema nervoso centrale e non il nervoso periferico. Uno dei primi Sintomi è la cosiddetta Neurite Ottica Retro bulbare, cioè i pazienti incominciano a non vedere più i colori a vedere confuso e non vedono doppio, cioè, vedono doppio per un altro problema, per una compromissione della parte posteriore dove ci sono i nuclei dei nervi, cioè il fascicolo; Ricordatevi sempre che Il nervo ottico è un nervo anomalo, viene chiamato così in assimilazione con gli altri Nervi, ma in realtà contiene delle cellule che sono del sistema nervoso centrale, 14 soprattutto delle cellule di supporto, cioè la cellula di Schwann queste mielinizzano l'analogo della cellula di Schwann si chiama? Oligodendrocita; Il Nervo Ottico se fosse un nervo vero e proprio avrebbe le cellule di Schwann e invece c'è l’Oligodendrocita perché è una parte del sistema nervoso centrale quindi quando c'è una malattia degli oligodendrociti, cioè della sostanza bianca del SNC come la Sclerosi Multipla può colpire il Nervo Ottico, mentre se c'è una malattia delle cellule mieliniche che colpisce il SNP in questo caso non colpisce il nervo; ma come si chiama invece questa Malattia? La Sindrome di Guillain-Barre: Un’altra malattia che paralizza soprattutto gli Arti Inferiori in maniera strana, improvvisa per diversi giorni e che, se trattata e affrontata per tempo, è anche questa ha esiti curabili così come è curabile anche la Sclerosi Multipla perché ci sono molti trattamenti farmacologici che riescono a bloccare e rallentare, quasi mai si può tornare indietro però non è più come una volta; quindi se io ho la sclerosi multipla magari come sintomo/esordio visto che il nervo è fuori è molto esposto, ed è periferico, magari ho un disturbo dalla vista; Qui vedete una sezione sempre Sagittale mediana, però scattata con una risonanza. Questa non è un disegno, è una risonanza vera e propria. Dove si vede una cavità paranasale, quindi questo tende al mascellare, quando questa si riempie di muco, noi abbiamo la sinusite, raffreddore, e diventa dolente; Vedete, il nervo entra dentro la Cavità Cranica formando alcune strutture: la prima struttura è Il CHIASMA OTTICO sotto il Chiasma, ci sta una ghiandola che produce ormoni L'IPOFISI produce una serie di ormoni che è posizionata dentro la Sella Turcica che regola una serie di funzioni, per esempio la tiroide, per esempio il surrene, per esempio gli ormoni della lattazione e questa in particolare perché la maggior parte delle volte questa ipofisi si dis-regola e perché sta 15 producendo troppa Prolattina quindi vi è il cosiddetto Adenoma dell'Ipofisi, che è una delle cause per cui il CHIASMA va in insofferenza, perché La Sella Turcica è osso se dentro questa tasca c'ho una ghiandola che si ingrossa verso dove si ingrossa? Verso l'alto e in alto c'è il Chiasma e quindi la prima cosa che va in sofferenza è il Chiasma. Quindi una persona che ha un Prolattinoma può avere disturbi visivi e come li può avere? Proprio perché preme sul Chiasma Ottico e tende a interrompere o sezionare alcune fibre visive, dei difetti cosiddetti Campi Metrici; Questo che vedete giù in basso è il MESENCEFALO che vede a livello delle sopracciglia ipoteticamente la sostanza Nera, uno dei punti di insofferenza del SNC quando compare la cosiddetta malattia di Parkinson dove questa zona si perde di colore perché non ha più il neurotrasmettitore che la fa diventare così nera. Questa è una sezione sempre orizzontale dove vi faccio vedere questo è un disegno, non è una un'immagine reale. Vi faccio vedere i rapporti anatomici con l'encefalo che ci sta al di sopra con i Nervi Ottici e il Chiasma e quello che viene dopo che sono i cosiddetti Tratti Ottici qui ci sono altre strutture che si chiamiamo Corpi Genicolati da qui il segnale passa attraverso una specie di ventaglio, e questi flussi si distribuiscono sopra verso il Lobo Parietale, sotto verso il Lobo Temporale e poi si uniscono di nuovo verso la corteccia finale visiva ovvero nel Lobo Occipitale dove poi viene elaborata il segnale, questo sventagliamento fa sì che se io ho un ictus al Lobo Temporale posso avere disturbi visivi, se ho un ictus del Lobo Parietale posso avere altri tipi di disturbi visivi; Un GANGLIO importante che viene chiamato GANGLIO DI GASSER che è il ganglio sensitivo di primo livello abbastanza importante, numeroso come popolazione di cellule. Come la esaminiamo il NERVO OTTICO qui questo lo avete fatto un po tutti, specialmente chi è che ha gli occhiali si usa la Tavola Optometrica io vedo la acuità visiva, non vedo altre funzioni solo la capacità di distinguere delle cose piccole, quindi le lettere che diventano sempre più piccole. L'Optometro non è detto che debba essere di quelli che sono a muro retroilluminato ma può essere anche portatile, lo metto a una distanza fissa che è codificato secondo l’optometro e chiedo al pz, che vedi, a quale riga ti fermi della tua visione distinta di solito è la penultima, quella che era la riga probabile. Tutte le altre non hanno grande significato, se non per dire di quanto ho la vista, si fa per un occhio e poi per l’altro Basta chiedere al soggetto di tapparsi un occhio. 16 CAMPI VISIVI: l'esaminatore usa come metodo di paragone sé stesso, si si assume che il medico ci veda bene e quindi confonde il suo campo visivo con quello del paziente. Anche lui si chiude un occhio e gli chiedo la pz di chiudere un occhio, e poi fa vedere al pz o il dito o una penna colorata e si porta dalla periferia verso il centro vedete che se lo fate anche voi a un certo non lo vedete proprio il dito ma vedete solo il braccio, insomma, e a un certo punto entra nel nostro campo visivo il dito o la penna. Se io mi metto simmetricamente a quello che sto esaminando, vedo il dito che compare nello stesso momento in cui lo vede anche il paziente e quindi se io faccio così e lo vedo e il paziente mi dice” non lo sto vedendo”, poi a un certo punto io continuo a vederlo e lui dice ora lo vedo. Vuol dire che c'è una parte del campo visivo che il pz non vede giusto che può essere laterale o può anche mediale perché poi lo fate anche dall’altro lato; gli oculisti invece utilizzano delle cose per davvero colorate, di solito una penna rossa e lo fanno anche sopra e sotto; In questo caso state guardando sempre il campo visivo che può essere compromesso in questo modo. 17 Vedete qui ci sono tutti gli esempi di perdita del campo visivo LA PARTE NERA che è quella che non viene vista di solito quando si fa un esame di questo genere e si hanno dei riscontri anche in disegno si sta usando un cosiddetto campimetro, una volta si usava Perimetro che sono computerizzati, cioè il paziente se ne sta con la testa appoggiata sullo schermo, ed è il computer che proietta le lucette non è l’esaminatore che fa vedere il dito e gli si chiede al soggetto se lo vede e tutte le volte che lo vede deve premere il pulsante e quindi poi alla fine lo fa 100 volte velocemente alla fine si disegna una mappa di stimoli visti e non visti e spuntano fuori queste silhouette di deficit; Per es. L'occhio sinistro può essere il caso che non vede mentre l'occhio destro vede tutto, Che significa che sta tagliando dove è scritto 1 il Nervo Ottico significa non vede tutta la parte sx ma a dx vedo; Eventualità 2 c'è una lesione esempio un tumore quindi non vede le parti laterali perché a livello del chiasma viene l'incrocio delle fibre visive tutto quello che sta di lato che noi chiamiamo Temporale non si incrocia da qui la mia retina temporale e il segnale passa e se ne va dietro la mia retina nasale da qui viaggia qui lo stimolo arrivato al chiasma ottico se ne va dall’altro lato, quindi dalla parte nasale tutto quello che va dalla parte che passa a destra se ne va a sinistra e viceversa; quindi, se io distruggo la parte centrale che cosa sto distruggendo? Quello che si incrocia! LA parte laterale perché il cristallino se vi ricordate incrocia tutta la sensibilità; quindi, qui io vedo quello che ci sta lì. Avete mai visto attraverso una lente? Vedete anche rovesciato è la stessa cosa per il cristallino. Sembra più difficile di quello che è se ci ragionate questa parte di qui dovete studiare, ragionando sulle figure piuttosto che sul testo e conoscendo alla base l'incrocio delle immagini e l'incrocio delle fibre a livello del Chiasma, quello che incrociano sono le reti Temporali va bene e quindi le Reti Temporali non sono soggette a distruzione centrale perché non esiste questo tipo di alterazione in realtà esiste una particolare compromissione alle Retini Temporali che si aveva una volta, quando i pazienti si ammalavano di Tubercolosi del SNC che non fa altro che strozzare tutti i nervi come una specie di guaina quindi li strozza lateralmente in questo caso oppure la Sifilide Terziaria, la Sifilide Terziaria cioè quella del SNC che era sparita completamente, ora sta ritornando perché viene vista dai soggetti che vengono dall'Africa e quindi noi vediamo questo tipo di danno indirettamente perché si ammalano di Sifilide e arrivano qui dopo che la Sifilide ha compromesso perifericamente ed è andata nel SNC a fare il suo danno quindi non è stata trattata in questa fase infatti è irreversibile non la puoi curare più; LA LESIONE 3 sta prendendo il Tratto ottico importantissima questa lesione, perché è quello che di solito capita quando uno ha un Ictus dell’Arteria Cerebrale Media se qui il sangue ma non 18 arriva, può capitare, che riesce a danneggiare alcune cose, che il paziente soffra di una cosiddetta Emianopsia Laterale Cronica, cioè non ci vede da un lato Emianopsia DX INCONGRUA. Significa che non è uguale a destra e a sinistra. Cioè, il paziente non vede tutto da un lato, questo paziente che ha avuto un Ictus a sinistra non vede a destra ma non vede tutto quello che sta a destra sia con un occhio che con l’altro se ha avuto l’ICTUS dall’altro lato non vede a sinistra perché? Perché devono essere danneggiate le fibre che vedono da un lato che si sono incrociate le fibre che vedono sempre da quel lato che non si sono incrociate e quindi alla fine poi verrà costruito un difetto visivo per cui chi ha avuto un ictus da quel lato non vedrà dal lato opposto. Alla fine, ci si abitua così tanto che il cervello sopprime l’altro lato in cui non si vede. Se si ha un ictus del lobo temporale o parietale ho un difetto del campo visivo ‘’quadrato’’, che viene chiamato Quadrantopsia. Altre problematiche possono essere: Risparmio maculare → dove il paziente vede dalla porzione centrale, che è quella di massima attività visiva, e non ci vede di lato; per cui la parte migliore della visione viene preservata. Questo avviene per motivi anatomici. Non è una cosa così frequente perché capita nelle donne che soffrono di ‘’Eclamsia gravidica’’, dove le donne guadagnano peso all’improvviso che porta ad una sofferenza del circolo posteriore, per cui si fanno un ictus massivo dalla corteccia visiva e non ci vedono da tutti e due i lati. Per fortuna non perdono la vista, perché perdono la parte periferica da tutti e due i lati, ma non quella centrale; è come se continuassero per tutta la loro vita a vedere attraverso una specie di binocolo, dove bisogna continuamente girare lo sguardo per esplorare il campo visivo. Per vedere se la prima parte del nervo ottico funziona bene si prende l’oftalmoscopio, che ha una luce che si proietta attraverso la pupilla sul fondo per cercare di vedere la retina (molto difficile da fare). Per aiutarsi ci si avvale delle goccine, che vanno a dilatare la pupilla. Facciamo ciò perché il neurologo va a guardare la testa del nervo ottico, se questa parte è infiammata allora si vedrà rigonfia. Un altro esame è la stimolazione data da una luce intensa puntiforme in modo tale da dare una maggiore stimolazione alle pupille che si restringono perché l’occhio tende a mantenere una quantità di luce costante; quindi, se arriva ad essere di più andrà a restringere. Attraverso il cosiddetto effetto fotomotore. Se io illumino l’occhio di destra (riflesso fotomotore diretto) mi si restringerà anche l’occhio di sinistra (riflesso fotomotore consensuale). Se metto invece l’occhio al buio si dilata. Questo ci dà una grande quantità di informazioni su come funzionano i nervi ottici e oculomotori perché, se illumino il cristallino che manda la luce alla retina, dalla retina passa al nervo ottico, attraverso il chiasma, e trova dei nuclei che lo rimandano all’occhio attraverso dei 19 nervi oculomotori. La cosa strana che fa il nostro cervello è mandare il segnale non solo all’occhio da cui proveniva, ma anche all’altro. Casi ipotetici: - illumino l’occhio di destra, mi aspetto quindi una risposta dallo stesso occhio, la risposta effettivamente da destra c’è ma a sinistra non avviene nulla; il nervo oculomotore che torna a sinistra non funziona - illumino l’occhio di destra, ma non funziona nessuno dei due riflessi; è il nervo ottico che non funziona. Oltre che il riflesso di restringimento abbiamo anche quello di dilatazione, dove la nostra pupilla al buio si dilata (midriasi). L’arco riflesso che porta la midriasi alla parte simpatica, anche per assimilazione, sarà estremamente lungo e strano, arrivando a livello di C8-T1 poi risale attraverso la catena cervicale simpatica fino alla carotide interna, e risale fino al nervo oculomotore. Noi abbiamo il riflesso fotomotore ma spesso dobbiamo vedere il paziente inquadrando solo le pupille. Vi sono pazienti che hanno le pupille piccolissime e neanche con la lampadina reagisce allo stimolo luminoso: molto probabilmente ha le cosiddette pupille puntiformi perché, tutto il riflesso che abbiamo visto coinvolge il tronco dell’encefalo, a seconda del punto dove viene interrotto ci possono essere delle sollecitazioni che paralizzano questo riflesso. Quando viene paralizzato su 5(slide) si ha un’interruzione delle fibre discendenti a livello continuo, il pz sta morendo perché lì vicino vi è il centro cuore/polmoni (centro cardiorespiratorio). Dalle pupille si può fare una prognosi su come il paziente evolverà. Un’altra eventualità può essere la lesione del mesencefalo, in questo caso le pupille sono sempre ferme, poco reattive ma larghe. La prima cosa da vedere è: - Se reagiscono allo stimolo anche se il riflesso è lento; - Se ci si accorge che il pz ha l’eventualità numero 3 (slide) avrà l’anisocoria (indice di ipertensione endocranica, vi è qualcosa nel cervello del paziente che sta premendo e che sta causando una sofferenza, in questo caso il pz deve essere mandato il più velocemente possibile in TC perché può essere che sta avendo un’emorragia importante oppure una condizione per cui il tumore si sta scompensando) tutto questo è importante perché tutto quello che aumenta la pressione si riflette ad esempio nell’osso occipitale e si va in sofferenza; non bisogna perdere tempo in questi casi. La maculopatia è un processo neurodegenerativo della retina. Il glaucoma è causato dal diabete ed è facilmente curabile. 20 NERVI OCULOMOTORI Sono dei nervi coinvolti nella mobilità. Sono piccolini e questo li rende delicati, ad esempio, nell’eventualità che ci siano delle alterazioni di tipo metabolico. Il nervo abducente, ad esempio, è suscettibile alle forme di sofferenza metabolica come nel diabete; a volte una delle manifestazioni iniziali del diabete è la diplopia da paresi del nervo abducente: la persona non sa di avere il diabete, all’improvviso un giorno inizia a vedere doppio proprio perché ha un occhio che non si riesce a muovere verso la posizione esterna dello sguardo. Si fanno una serie di accertamenti e ci si accorge che si ha una neuropatia periferica abducente isolata che può essere spiegata come danno causato dalla malattia diabetica. Tutti i nervi fanno il riflesso nel tronco dell’encefalo e sono dei fili piccolissimi e sono estremamente delicati. I MOVIMENTI DEGLI OCCHI Si espone il movimento degli occhi in visione binoculare ovvero che tutte e due gli occhi devono muoversi in modo coordinato da una direzione ad un’altra. Se il movimento oculare non è simmetrico si ha il deficit nella direzione che non è congruente. Bisogna inoltre tenere in considerazione la ptosi, cioè una condizione in cui si ha la palpebra abbassata; il movimento di sollevamento della palpebra è di pertinenza dell’oculomotore comune e, se una palpebra è abbassata e l’altra no, probabilmente o si avrà un’infiammazione o un deficit dell’oculomotore comune per cui si ha un’ematosi. Vi è una patologia neurologia in cui come caratteristica iniziale vi è la ptosi ed è la miastenia gravis, una malattia autoimmune che progredisce nel tempo; il soggetto ha numerose oscillazioni. La ptosi è da entrambe le palpebre. Il paziente non si accorge di questo perché è una malattia che segue il ritmo circadiano: i sintomi sono peggiori la sera. Se ne accorgono molto spesso i familiari; non ci si accorge di questo fino a quando la palpebra non va a finire sulla pupilla. E’ simmetrica perché è un disturbo della giunzione neuromuscolare. Dopo un po' di tempo il paziente avrà difficoltà ad inghiottire, a salire le scale e difficoltà respiratorie. La sera l’occhio è affaticato perché, durante il giorno, si sbattono le palpebre una marea di volte. È il muscolo, insieme a quello del movimento degli occhi, che viene coinvolto di più in assoluto. (Distrofia oculo faringea: malattia del bambino dovuta o ad un’infiammazione del muscolo durante la vita uterina del bambino oppure, sono delle forme distrofiche sempre simmetriche. Se un pz ha la distrofia di Duchenne: pazienti con muscoli deboli, dismorfici. Questa malattia dei bambini progredisce simmetrica a destra e a sinistra mentre, quella neurologica, non è asimmetrica quindi si avrà un lato in cui predomina rispetto ad un altro.) 21 Nell’osso sfenoide vi sono delle strutture che formano una rete e sono i seni cavernosi (le vene); all’interno dei seni cavernosi troviamo il nervo oculomotore, il cocleare e il trigemino ma, anche il nervo oftalmico e il nervo mascellare (prima e seconda branca del trigemino). Se si ha una trombosi venosa nel sistema nervoso centrale il sangue non circola bene e, si può avere, un disfunzionamento di tutti i nervi elencati di sopra sempre dall’altro lato. Se l’ipofisi si ingrandisce il chiasma ottico si comprime. I disturbi del campo visivo sono sintomi negativi non positivi. Quando una persona non vede mica vede nero, non vede assolutamente nulla per questo non si accorge di determinate cose fino a quando ad esempio urta lo stipite della porta oppure c’è una cosa in alto ed è l’altra persona a farglielo notare spostando lo sguardo. Arteria cerebrale: carotide: gli aneurismi in questa zona vanno a colpire tutto il resto. Liquido cefalorachidiano: meningite. Sono state trovate delle sindromi dove vengono compromessi tutti i nervi contemporaneamente e, a seconda di come vengono combinati i sintomi, siamo in grado di capire di cosa si tratta. Ad esempio si può avere la paralisi del cocleare, un occhio gonfio e doloroso dovuta ad un trauma o neoplasia. SINTOMI PER PARALISI DEI SINGOLI NERVI OCULOMOTORI Pz con un occhio aperto e un occhio chiuso; gli si dice di muovere l’occhio. Nell’occhio chiuso non si vede quindi gli si chiede di sollevare la palpebra. Se si dice di guardare dritto con un occhio lo fa ma, con l’altro no guarda in basso e di lato. Ha una paralisi dell’oculomotore comune, funzioneranno solo l’abducente(allontana)e il trocleare (va verso il basso). La diplopia si ha nella direzione in cui tenta a muovere lo sguardo e se non ci riesce vede il doppio. La branca che torna indietro dei riflessi è quella dell’oculomotore; quindi, se si danneggia il nervo anche il riflesso viene alterato. PARALISI DEL TROCLEARE La paralisi del trocleare colpisce i movimenti verticali. Tipicamente nella paralisi del trocleare un occhio guarda verso l’interno, verso l’altro occhio, prevalendo così l’oculomotore e tutti i suoi movimenti. il pz non sarà in grado di spingere l’occhio verso il basso. L'altro nome con cui viene denominato questo nervo è patetico perché i patetici in passato erano i monaci che chinavano la testa in basso per pregare. Venne chiamato patetico perché il pz non riesce a guardare verso il basso. 22 ABDUCENTE Provoca una paralisi dei movimenti di lateralità o di extra rotazione. L'occhio colpito ruota medialmente. Gli si viene chiesto al pz di guardare da un lato e dall’altro ed è possibile vedere che l’occhio sano va di lato e poi verso il centro mentre quello malato va verso il centro ma non di lato si ferma poi a metà. Esiste una “centralina” che controlla i movimenti simmetrici che fa quindi muovere allo stesso modo entrambi gli occhi. Questa centralina si trova nel mesencefalo e nel ponte. La centralina è costituita da nuclei e sostanza bianca. Quindi quando si ha un’alterazione della sostanza bianca come ed esempio la sclerosi multipla, la centralina non funziona più. Quindi il movimento di un occhio non sarà uguale a quello dell'altro. La centralina non manda lo stesso segnale nei due occhi. Le due bande non sono più connesse per una lesione della placca e i movimenti oculari normalmente coordinati non lo sono più, per cui ad un certo punto può insorgere una patologia chiamata “dell’uno e mezzo”, cioè, l’occhio riesce a muovere solo metà di quello che normalmente potrebbe fare. V NERVO CRANICO È un nervo sensitivo che coinvolge il volto, il movimento della mandibola e il riflesso corneale. Riflesso corneale: usando la punta di un batuffolo di cotone si chiede al paziente di guardare dalla parte opposta in cui si trova la mano dell’esaminatore e toccare la congiuntiva con la punta del batuffolo. Bisogna notare se avviene la chiusura dell’occhio quindi ripetere la manovra anche per l’altro occhio. Sensibilità mandibola: si palpano i muscoli della mandibola, se questi si contraggono allora il nervo funziona. 23 SINDROME TRIGEMINALE o NEVRALGIA DEL TRIGEMINO: è una sindrome dolorosa, improvvisa e di breve durata. il pz che ne soffre per la violenza del dolore si paralizza momentaneamente. Per diagnosticarlo si vanno a valutare con la digito pressione i punti trigger ovvero i punti d’emergenza del trigemino che sono: mascellare, zigomatica, laterale, sopraorbitario ec. Se il pz si retrae alla digito pressione allora è affetto da nevralgia. La nevralgia è dovuta da un processo infiammatorio del nervo, causato da infiammazione dentaria, formazione di ascessi o granulomi ecc. La nevralgia è un fenomeno epilettico che comunemente colpisce il quinto paio di nervi cranici ma può interessarne anche altri. Il trattamento terapeutico prevede la somministrazione di anti-epilettici o il chirurgo somministra con una siringa dell’alcool vicino al nervo, ma questo andrà talmente tanto ad agire che il pz non avrà più sensibilità al viso. In un paziente in coma, quando giro la testa dovrei vedere gli occhi che si girano dal lato opposto. Se invece il tronco encefalico non funziona più gli occhi seguiranno passivamente la testa. Nel paziente in coma anche un pizzicotto produce un movimento minimo (lieve movimento muscolare). VII PAIO FACIALE Per esplorare il nervo faciale si esegue l’esame dei movimenti del volto, come ad esempio gonfiare le guance o sorridere, bisogna osservare la simmetria tra un lato e l’altro del viso. Inoltre, chi ha la paresi del faciale può sentire gusti metallici in bocca, perché c’è una branca del faciale che si chiama CORDA DEL TIMPANO, che veicola alcune sensibilità gustative. Molti diventano intolleranti ai rumori acuti, perché il nervo non riesce ad irrigidirsi per il forte rumore e il pz si infastidisce. Il faciale esce da sotto l’orecchio e si biforca andando una parte su e una giù; la parte inferiore va soprattutto intorno l’orbicolare della bocca, quella superiore va verso l’orbicolare dell’occhio. Quindi una paralisi di questo nervo fa bloccare tutta una metà del viso. Se ho un ictus si paralizza metà faccia al contrario della paralisi da freddo. VIII PAIO COCLEARE 24  Per eseguire l’esame dell’udito e dell’equilibrio per valutare lo stato acustico, stato per l’equilibrio, acustico per l’udito. Si utilizza un diapason che va messo davanti l’orecchio per capire la trasmissione della vibrazione dell’aria, oppure sopra la testa per capire la vibrazione ossea e l’orecchio che funziona meglio sentirà più forte la vibrazione dell’aria perché compensa l’altro mal funzionante. IX PAIO GLOSSOFARINGEO e X PAIO VAGO Si esaminano guardando la simmetria all’interno della bocca, infatti quando c’è una paresi l’ugola si curva e non è centrata, oppure una parte della bocca risulta più abbassata dell’altra. L’esame si concentra sulla deglutizione, l’elevazione del palato, riflesso faringeo e gusto. XI PAIO ACCESSORIO: È un nervo accessorio del vago, è motorio, e gestisce i movimenti del collo e delle spalle, cioè, muove i muscoli trapezio e sternocleidomastoideo. L’esame si concentra sul sollevamento delle spalle e la rotazione del capo. Quindi l’esaminatore porrà una mano sulla spalla schiacciandola con forza e il pz deve cercare di sollevarla oppure metterà una mano sulla guancia e opporrà resistenza per vedere se il pz riuscirà a girare il viso. XII PAIO IPOGLOSSO È il nervo che fa muovere i muscoli della lingua e controlla i movimenti sia all’interno che all’esterno della bocca. L’esame si concentra sui movimenti della lingua, è semplice e si chiede al pz di uscire la lingua fuori dalla bocca ma a metà, quindi non del tutto fuori. 25 Lezione 24-10 Gli organi della sensibilità superficiale abbiam il corpuscolo di Meissner nel tratto superficiale e in quello profondo il corpuscolo di Ruffini. Questo per dire che la sensibilità, dal punto di vista della … (?) della segregazione, cioè della separazione dei canali della tipologia, incomincia a livello periferico (a livello dei recettori). Nei circuiti cutanei, la modalità di eccitazioni è già differente a livello periferico. Per esempio: dalle slide c’è scritto (A slowly adapting mechanoreceptors), questo vuol dire che sono dei recettori meccanici che si adattano lentamente, cioè, significa che gli altri (quelli di Meissner (?) si adattano velocemente) Che cosa è che si adatta lentamente alla sensibilità? Se io premo per un po’ di tempo, continuo a segnalare il punto in cui hai premuto, quindi è un recettore che si adatta lentamente perché, se si adattasse velocemente io dopo un po’ di tempo non avrei la sensibilità. Mentre i recettori che si adattano più velocemente li segnalo…. Torio (?) 3.0min, infatti con la punta sento subito e subito dopo magari finisce quel segnale, vale anche per il recettore di tipo dolorifico. Poi vediamo un altro tipo di differenza e cioè che ci sono dei recettori profondi che funzionano quando premo e strofino e altri quando premo solamente; quindi, un recettore mi serve per capire se ad esempio ho un peso nelle mani l’altro, ad esempio, se mi si strofina una cosa nelle mani e capire anche la direzione di questo strofinamento. Tutti questi recettori hanno i cosiddetti campi ricettivi, che sono tutto quello spazio cutaneo che porta il segnale ad un solo recettore neuronale periferico. Tanto più piccoli sono questi campi recettivi quanto più è sensibile e precisa la sensibilità Ad esempio: nelle dite sono molto piccoli perché io riesco a distinguere una posizione rispetto ad un'altra che mi sta molto vicino. In altre porzioni del copro come la schiena, i campi recettivi sono molto più grandi, tant’è che se noi usiamo un compasso a due punte e lo mettiamo su polpastrello di un dito, riesco a distinguere le due punte. Se con la stessa apertura del compasso lo porto sulla schiena, questo mi sembra uno stimolo unico perché il campo recettivo è più grande, e quindi sto stimolando sempre la stessa porzione di spazio. Questo tipo di capo recettivo è importante, perché alla fine di tutto quanto, cioè delle vie(?) che conducono alla sensibilità, queste sono importanti da sapere che agiscono in questo modo perché esistono delle patologie che coinvolgono il midollo in determinate zone, e sono quelle della sensibilità esterocettiva tattile superficiale ed è il cosiddetto fascino gracile e cuneato che passano dai cordini posteriori mentre c’è quella termo-dolorifica che passa cordoni antero-laterali. Ascendono fino a delle strutture centrali, fino a proiettarli sulla corteccia somato-sensoriale primaria. 26 La corteccia sommato-sensoriale primaria è il cosiddetto giro pre-centrale rispetto alla scissura cerebrale di Ronaldo e quindi il prof ha diviso come sono le varie sensibilità in modo tale da capire che sono due cose che viaggiano separate. Esiste una patologia che si chiama siringomielina. Siringa in greco significa vuoto, quindi siringomielina significa cavità del midollo spinale. Questa cavità del midollo spinale va a comprimere la parte centrale del …. 6.20min tagliando tutta la sensibilità che decussa (va dall’altra parte) di tipo termo-dolorifico. Questi pazienti non capiscono nulla quando si ustionano, proprio perché non sentono che l’acqua è calda. Questa è una patologia congenita che si tende a peggiorare con il tempo. È associata ad un’altra sindrome klippel feil (?)min 6.50 min, che hanno una malformazione a livello del collo, il quale risulta corto e questa malformazione poi si associa alla malformazione del midollo spinale. E quindi già in questo modo abbiamo distinto una patologia che interessa la sensibilità termo- dolorifica da un’altra patologia che ad esempio può interessare la sensibilità superficiale, molto banale, e che va a comprimere soprattutto i cordoni posteriori perché sono esposti. Esempio dell’ernia del disco: una persona anziana può avere una punta di ernia che va a premere contro la parte posteriore del midollo spinale, se arriva a dare una mielopatia, ci sarà una difficoltà nel sentire stimoli tattili superficiali in determinate parti del corpo, dipende dal livello in cui si trova. L’ ernia del disco danno questa tipo di sintomatologia deficitaria ed arriva ad eccitare dopo aver dato una sintomatologia positiva come lombosciatalgia, artrosi, dolore ecc. che è una sintomatologia irritativa delle radici posteriori dei nervi. Lo stesso tipo di sistema si trova nella faccia ma in realtà è di pertinenza del nervo trigemino. Queste fibre salgono su verso l’encefalo come se fossero dei nastri. Le fibre sono nastrificate in modo tale da essere più compatte per essere sia resistenti sia per prendere meno spazio. Da una parte sono più resistenti ma dall’altra suscettibili a fenomeni di infiammazione. Quando abbiamo una sclerosi multipla ci accorgeremo che questi nastri vengono colpiti proprio perché sono tutti lì e quindi è più facile. I segnali arrivano a livello della corteccia somato-sensoriale, che è una corteccia pre-centrale e si divide in varie porzioni. Bisogna ricordare questa differenza perché, se io avrò un ictus in questa zona potrò avere un’anestesia contro-laterale rispetto alla zona che è stata colpita con un’ischemia. Posso avere S1della corteccia somato-sensitiva primaria che se ne va via e quindi se vanno via alcune funzioni elementari, che sono proprio quelle del tatto e quindi la mano è anestetizzata. Invece se viene colpita la corteccia secondaria vanno via le funzioni associative. 27 Io sento che un oggetto è quadrato e piatto perché ho una proprietà che si chiama steromniosi (?) min 10.45 che mi combina differenti proprietà elementari: la lunghezza dei margini, il fatto che riesco a prendere il telefono e ricavo la dimensione. La dimensione la ricavo grazie a dei propriocettori cutanei e tendinei che mi segnalano di quanto è stato spostato il mio dito, che sono i fusi neuro muscolari e gli organi tendinei del Golgi che mandano questo segnale e accorciandosi e allungandosi mandano dei segnali elettrici di quando è stata aperta o chiusa la mia pinza digitale e quindi ho consapevolezza delle dimensioni delle cose che vado a prendere. Tutte queste cose si combinano ulteriormente perché, se io ho memoria e prendo il telefono per la prima volta ed è liscio, io mi ricordò anche la prossima volta che è liscio. Grazie al mio valore tattile e la mia corteccia temporale, riesco a fare le cose con due mani, e ho delle informazioni sulla mano sinistra quella destra sa anche come sono le info, non è che le memorie vanno lateralizzate, ma riesco a costruire una memoria condivisa. L’organizzazione somatotopica, questi sono gli omuncoli 12.20 min sensitivi periferici, e dalle slide si vedono dei numeri che corrispondono ai mielomeri corrispondenti. Se io colpisco o tolgo la faccia anteriore della coscia sto andando ad eccitare un nervo che fa(?) 12.50 min Su L 2 quindi se io voglio andare a studiare come funziona L2, tolgo la faccia anteriore della coscia quindi so se per caso c’è sospetto di ernia a quel livello, magari il paziente ha le parestesie, cioè una sensazione di addormentamento, freddo, scossa elettrica su un territorio ben preciso che è L2. Queste mappe sono ricavate dalla distribuzione (?) del midollo spinale poi ci saranno altre mappe che sono ricavate dalla distribuzione dei nervi Se io voglio studiare il Midollo Spinale ho questo tipo di schema, infatti, i Dermatomeri sono impilati in corrispondenza dei Mielomeri; Esistono anche altri RECETTORI (ricordatevi) infatti la Sensibilità oltre che in quella tattile si divide anche in quella Dolorifica, in quella anche Chimica perché riusciamo a capire se esiste la possibilità che ci sia un’alterazione che coincide con quella Dolorifica Periferica, la Sensibilità Termica noi riusciamo a capire se un oggetto è caldo o freddo, e ci sono invece Recettori che riescono a fare tutto e si chiamano Polimodali che si scaricano attraverso questo schema attraverso dei cordoni che passano di lato del Midollo Spinale e poi arrivano comunque in Corteccia Somato- Sensoriale; 28 Ci sono degli Schemi dove ci sono alcune fibre che sono intercalate da Interneuroni che noi chiamiamo Inibitori, la cosiddetta Teoria del controllo a cancello (Gate Control), Teoria per cui sappiamo che funzionano gli Oppioidi, quando io do della morfina posso causare anestesia, perché faccio diminuire il dolore? Il farmaco non fa altro che andare a sollecitare questi Neuroni Inibitori, che trovate a livello del Midollo Spinale che causano un’inibizione della Via Ascendente, significa che la via dolorifica è inibita; un’altra modalità per sollecitare questo controllo a Cancello è una sorta di passa sì o passa no, a seconda se neurone e interneurone è attivato o no, è quello che sollecita questi Interneuroni con l’Agopuntura; perché si ha un'anestesia per es. In sala parto si fa e si hanno delle anestesie indotte da uno stimolo che potenzialmente dovrebbe essere dolorifico, se infilo un ago dovrei sentire il dolore dell’ago, perché tendono ad essere eccitati alcuni Interneuroni Inibitori che provocano analgesia altri sono Neuroni che vengono eccitati perché c’è un’analgesia Endogena, noi i nostri anestetici li autoproduciamo, e sono le Endorfine che somigliano alla Morfina vengono prodotti dal nostro Cervello, ma riducono di tantissimo il dolore tant’è che ci sono fenomeni estremi per es. Quello che perde una gamba in battaglia ma continua a combattere senza che se ne accorge sono fenomeni indotti da Analgesia Centrale, ovviamente momentanei dopo un po' ti rendi conto che hai perso la gamba, il Cervello dice a un certo punto al Sensore Periferico di non mandare più informazioni e dice non mi mandare più segnali perché io sto facendo altro devo combattere e dolore non ne voglio sentire; Il Dolore è un meccanismo importante di Feedback che ci preserva perché ci dice non fare quella cosa sennò ti fai male; TERMINI TECNICI PER INDICARE L’ALTERAZIONE DELLA SENSIBILITA’ Anestesia: Impossibilità completa a percepire gli stimoli ESTESICI, oppure in Neurologia si usa il termine IPOESTESIA (ricordatevi che in Neurologia l’esame è sempre comparativo), cioè, vedo una mano Ipoestesica perché vedo l’altra normale; Iperestesia: Tocco con uno stimolo tattile il px e questo salta in aria perché avverte lo stimolo tattile come doloroso; Parestesia: ad es. Mi sento formicolare una gamba ma non ho le formiche sulla gamba, oppure sento freddo ma non ho freddo per davvero, quel sistema si sta attivando senza che ci sia un reale stimolo; Disestesia: Sento una cosa al posto di un’altra, lo stimolo è tattile sento il dolore oppure lo stimolo è tattile sento freddo, trasformo lo stimolo da una tipologia a un’altra; VARI TIPI DI SENSIBILITA’ Sensibilità Esterocettiva - Sensibilità Propriocettiva Sensibilità Esterocettiva: io tocco con il dito il pz gli faccio chiudere gli occhi e interrogo il pz su dove sto toccando e con cosa tocco, e il pz deve dire se lo tocco con un dito oppure con un aghetto che di solito lo troviamo dentro a un martelletto che serve proprio per fare questo esame, e capisco il tipo di sensibilità; 29 oltre al martelletto si può usare il DIAPASON che deve vibrare a una frequenza particolare ed è la vibrazione che sentiamo quando lo poggiamo e serve per valutare la Sensibilità Propriocettiva, la Propriocezione ci fa capire dove è messo l’arto e la vibrazione utilizza la stessa via, quindi quando io testo la vibrazione testo anche la propriocettiva, e metto il Diapason soprattutto dove ci sono le ossa sporgenti e chiedo al pz se lo sente, se il pz dice si poi chiedo di dirmi quando non lo sente più, allora si tiene qualche secondo e poi il pz ti dirà che non lo sente più, e allora poi lo poggiamo su di noi se per caso noi continuiamo a sentirlo e lui non più vuol dire che ha un deficit, quindi vedete l’esame Neurologico ha sempre un paragone o con il pz stesso o con l’esaminatore, se non c’è il Diapason si afferra l’alluce del pz si fanno chiudere gli occhi e si muove o verso di lui o verso di noi, e lui deve dire verso dove lo muovo, se ha perso questa capacità ha un deficit; ALTRE FUNZIONI Stereognosia: se metto in mano una moneta ad occhi chiusi riconosco che ho in mano una moneta questo perché ricavo la forma complessiva dell’oggetto; Barognosia: la capacità di riconoscere il peso degli oggetti; Topognosia: dove vengo stimolato; Grafestesia: altro tipo di sensibilità che è una Funzione Corticale complessa superiore, tengo sempre gli occhi chiusi e mi si disegna una O sulla pelle io la distinguo sto costruendo delle stimolazioni periferiche a forma di lettera e il mio cervello già sa che è così e quindi posso dire che è un O, per questa prova il pz deve essere collaborativo e le sue funzioni integre sennò il test fallisce; Somatognosia: altra cosa importante per la consapevolezza del proprio corpo, sempre con pz a occhi chiusi gli tocchiamo un dito e chiedete che dito sto toccando e lui dirà indice della mano sx, ha una consapevolezza dello schema del corpo, ci sono alcuni pz che hanno la SINDROME DI GERSTMANN che perdono questa capacità e assieme a questo disturbo ha anche l’ACALCULIA non riescono a calcolare, tutti noi abbiamo un sistema che conta su base 10 ed è naturale che derivi dalle 10 dita delle mani; quindi, non riescono più a costruire costrutti matematici sulla base 10 perché quella parte del cervello del Lobo Parietale è andato perso. Ricordiamo anche che le prime 3 dita sono innervate dal nervo mediano. Questo è alla base della sindrome del tunnel carpale, una delle sindromi più comuni, perché il nervo si distribuisce alle prime 3 dita della mano, il soggetto che ne soffre si sente addormentare solo queste 3 dita. Questo tipo di patologia si sta trasferendo in età moderna dall’altro lato, ovvero nel nervo ulnare, perché utilizzando la tastiera tendiamo il gomito. 30 Per quanto riguarda la tecnica di valutazione dell’esame neurologico devo fare riferimento al fatto che il paziente deve collaborare con noi; quindi, vado a sollecitare: - Come prima cosa la coscienza - Successivamente la parola - Sensibilità pe vedere se sente o meno gli stimoli - Riflessi Per l’esame della parola devo considerare se si tratta di una ipofonia; quindi, non riesce ad emettere un suono; quindi, il problema è neurologico; oppure è talmente stanco, grave ipotensione, ma riesce a scriverle. Un altro problema dice le cose male, è dovuto al fatto che ha problemi fisici per cui non emette bene il suono oppure ha un deficit, o afasia. Esistono 2 tipi di Afasia, nell’area di Broca e di Wernicke. Se l’afasia colpisce l’area di Broca la possibilità di esprimere parole è compromessa, ma la comprensione e la capacità di concettualizzare sono relativamente conservate; se colpisce invece quella di Wernicke i pazienti non riescono a comprendere le parole. ESAME SISTEMA MOTORIO - Trofismo (Ipotrofia, Ipertrofia) - Tono muscolare - Forza - Coordinazione - Movimenti anormali - Marcia e stazione eretta È una semi ipertrofia: sembrano allenati ma cadono all’indietro. Non è il muscolo interessato ma il collagene. I pz con la Duchenne conclamata sono gravemente compromessi; i bambini non riescono ad alzarsi da terra in piedi, hanno bisogno delle mani o si arrampicano su loro stessi. Quando sono in piedi tengono la pancia in avanti così hanno il baricentro aumentato e non cadono per terra. Sono delle malattie che non hanno un esito positivo anche se la sopravvivenza sta aumentando perché ci sono dei presidi di riabilitazione che gli permettono di vivere più a lungo. ESAME DEL TONO MUSCOLARE Il tono muscolare è il grado di resistenza al movimento passivo. Ci si accorge del tono muscolare tramite un apprezzamento dell’esaminatore alla dislocazione passiva dell’arto: l’operatore prende il braccio del pz e lo porta avanti e indietro; se la resistenza è normale troveremo una piccola resistenza, se invece vi è un aumento del tono muscolare abbiamo la cosiddetta ipertrofia che si trova in due casi: - Ipertrofia plastica nel Parkinson: il pz offre una resistenza nei movimenti sia in estensione che in flessione, quindi, è più forte da muovere; 31  - Ipertrofia spastica: visibile soprattutto nei pz che hanno avuto un ictus, significa che il muscolo è difficile da muovere solo in estensione, bisogna vincere una resistenza che non è volontaria: è data dal fatto che alcune vie midollari sono interrotte; - Se il tono è diminuito è quasi sempre espressione delle patologie a carico del cervelletto; Nelle sindromi extrapiramidali (ictus): si muove in estensione l’arto, vi è una resistenza e all’improvviso cede e quindi fa un po' di movimento. Bisogna inoltre valutare la forza. Come si vede la forza nel pz neurologico? Si vede attraverso la resistenza (vediamo la forza segmentata); la forza determinata dalla compressione del sistema nervoso centrale la vediamo contro gravità: questa prova viene chiamata Mingazzini 1. È una prova che viene fatta immediatamente ed è molto facile da fare. Da questa prova si ottengono due informazioni: - Il pz collabora, capisce; - Si vede se è presente la forza in tutte e due gli arti; Se ad esempio l’ictus è stato a destra, l’arto sinistro si abbasserà. Il Mingazzini è importante perché, quando un pz ha avuto l’ictus subito si ce ne accorge mentre, il pz, non se ne accorge. Questo esame può essere applicato anche agli arti inferiori, in questo caso si chiama Mingazzini 2. Si mette la gamba con la coscia flessa sul bacino e il ginocchio ad angolo retto, in questo caso la gamba si abbasserà. Se la gamba cede significa che il Mingazzini è positivo. PRESENZA DELLA COORDINAZIONE La coordinazione cerebrale è una manovra in cui il cervelletto ha imparato a riconoscere la posizione che in quel momento si vuole imitare e quindi si fa in maniera veloce e automatica. (viene fatta dalla polizia per valutare lo stato dell’alcolemia). Il cervelletto “assorbe” l’alcol e quindi si barcolla e si trema. Le fascicolazioni dei muscoli sono segni di degenerazione, significa che il muscolo non riceve più il segnale da parte del nervo a causa, ad esempio, della sclerosi laterale neurotrofica: È una patologia degenerativa irreversibile, il primo segno è la SLA. È una cosa benigna nella maggioranza dei giovani (fascicolazioni benigne). Il core sono dei movimenti strani in cui il pz sembra che parli, sono dei movimenti tipici della malattia chiamata Corea di huntington. È praticamente il contrario del Parkinson. Il tremore può essere a riposo, posturale oppure quando si prende qualcosa in mano. Il tremore indica tre patologie differenti: Sindrome di Tourette: contrazioni involontarie in alcuni distretti del corpo che non si possono correggere. 32 Vi sono degli afasici di Broca che dicono solo “sì e no’’ che, nel momento in cui gli viene chiesto di dire una preghiera, loro la sanno tutta: questo perché si trova nell’emisfero musicale (le preghiere le impariamo attraverso la cadenza, quindi, interessa l’emisfero destro). STAZIONE ERETTA Il segno di Romberg è un esame in cui le persone devono stare sull’attenti e stringere la base di appoggio. A questi pazienti viene sollecitata la propriocezione ovvero la capacità di gestire il proprio corpo su una base senza oscillare, ad occhi chiusi. Se la persona oscilla ha un segno di Romberg positivo perché viene meno il controllo visivo e rimane solo il controllo del cervelletto. Se non si ha più il controllo visivo, il cervelletto è compromesso. (ad esempio, nelle persone ubriache può accadere). Se non si ha più controllo visivo ma rimane solo l’equilibrio dato dall'orecchio vuol dire che il cervelletto è nella maggior parte dei casi compromesso, quindi facendo il test Romberg si può stabilire la funzionalità del cervelletto. La prima cosa che si fa è l’esame della marcia, quindi valutare: se striscia e in questo caso è un soggetto che presenta emiparesi Se presenta una forma di atassia cerebellare o sensitiva ovvero cammino disordinato, oscilla come se fosse ubriaco; Se è steppante ovvero se alza più del normale; Se presenta Parkinson Se è aprassica ovvero perdita dello schema della marcia RIFLESSI: Gli esami per i riflessi si dividono in: Profondi: vengono evocati dalla stimolazione meccanica diretta o indiretta (ese: esame con il martelletto in cui si colpisce il tendine); Superficiale: vengono evocati in risposta ad uno stimolo applicato sulla cute o su una mucosa (riflesso motorio oculare in cui viene puntata nell’occhio una luce e questo comporterà un restringimento o dilatazione della pupilla a seconda dell’intensità della luce stessa, ma anche riflessi plantare, addominale ecc). Altri riflessi sono: Prova calcagno-ginocchio: viene chiesto al soggetto di strofinare il ginocchio con il calcagno. La prova è normale quando tutti i movimenti vengono effettuati in maniera fluida. Se positivo c’è un problema di deficit cerebrale; Altro esame della marcia, su forma di atassia gravemente compromessa tanto che il soggetto viene esaminato da seduto e gli viene chiesto di fare movimenti frontali con la mano alla quale il pz risponde con ulteriori movimenti della testa. riflesso corneale, in cui viene stimolata la cornea con un batuffolo sottile e il riflesso dovrebbe portare alla chiusura dell’occhio. 33  Riflesso addominale, in cui si strofina l’addome è il movimento che se ne ricava è la contrazione muscolare. I neurologi ragionano in termini di mappe quindi si va a vedere l’arco riflesso. Esempio se si colpisce il tendine del muscolo tricipite si va a stimolare per arco riflesso i punti L2-3-4. Quindi stimolando una determinata regione si può avere la risposta in un'altra. Se si stimola la parte brachiale per arco riflesso avremo una risposta su C4, C5 e C6, se si stimola l’arto inferiore avremo una risposta su L1 e L2 e così via Classificazione internazionale dei riflessi: il riflesso può essere assente ovvero pari a 0 o essere pari a 1, 2. I riflessi inoltre possono essere definiti policinetici, cioè un riflesso tendineo che si manifesta in seguito a più scosse. Tutti i riflessi dopo un po’ si esauriscono. Mentre il riflesso sopracitato oscilla di più nei casi di ipotonia (alterazioni del muscolo, deprivazione degli impulsi propriocettivi). Questa oscillazione può’ raggiungere ampi gradi di patologia e manifestarsi il cosiddetto CLONO. L’ esaminatore da una pressione immediata al piede del paziente (lo stira). Questo inizia a tremare a causa della contrazione del sensore pressorio del piede (che è inesauribile). Se viene lasciato ma sostenuto può andare avanti ore. Se bloccato nuovamente per terra, i riflessi si bloccheranno perché subiranno ulteriore stiramento. Questo è indice di ipereccitabilità della via. Nell’ esame neurologico iniziale si valutano i segni meningei dovuti al fatto che si sta instaurando un’infezione a livello delle radici dei nervi spinali. Per esempio, per una meningite batterica (è grave e mortale). La meningite virale o asettica non ha conseguenze gravi e si può’ curare in 7-10 giorni, vi è sempre presenza di febbre. In entrambe vi può’ essere la grande presenza di istamina lasciata dall’ infezione. Esistono test rapidi che entro 2 ore segnalano la presenza di meningite. Come diagnosticarla L’esaminatore tende a flettere la testa del pz (posizione supina) sul tronco e il pz di riflesso flette le gambe sul bacino. Il pz tende a tenere le radici spinali meno mobili flettendo le gambe su sé stesso. Oppure estendendo la gamba (provoca dolore) il pz flette la testa sul bacino. Questi sono segni di positività alla meningite batterica. Soprattutto se il paziente, oltre a questi sintomi presenta la febbre. Dovrà fare la rachicentesi (puntura lombare per estrarre liquido cefalorachidiano che scorre lungo il canale midollare della colonna vertebrale, negli spazi subaracnoidei e nei ventricoli celebrali) se di origine virale. 34 È importante cominciare subito la terapia empirica (antibiotico ad ampio spettro e antivirale insieme e spesso anche antifungineo). Qualche volta nei reparti di urgenza, viene utilizzato il cortisone per evitare che il paziente abbia iper epilessia maligna. 35 Lezione 31-10 Oggi parleremo dell’epilessie. L’esame neurologico non dice un granché sul paziente epilettico, a meno che non andiamo a pensare che l’epilessia sia secondaria ad un danno celebrare centralizzato. Noi riusciamo a distinguere sola amente le epilessie primitive, cioè persone che hanno questa malattia per una causa sconosciuta. In realtà questa definizione è sempre meno veritiera perché in realtà queste epilessie a causa sconosciute sono determinate da cause genetiche. Ancora la genetica non è stata scoperta, per questo si dice che sono idiopatiche. Ma ci sono una parte dei pazienti che hanno delle epilessie secondarie. Cioè, hanno delle malattie cerebrali, e le epilessie risultano essere un sintomo di queste malattie e non è la malattia di per sé. Esempio: un tumore celebrale può essere scoperto perché in relata il paziente non ha niente ma all’improvviso si fa una crisi epilettica senza sapere il perché. Unici il tumore ha cominciato a parlare della sua presenza attraverso l’epilessia. La manifestazione della crisi epilettica è molto variegata. 1 CASO CLINICO Abbiamo un paziente di 32 anni (questo mi fa sospettare che non può essere una forma idiopatica perché queste di solito si trovano nell’età giovane-adulta e incomincia a manifestare o quando si è bambini (dopo la nascita) oppure c’è una finestra temporale e incominciano a manifestarsi nella adolescenza (12-13 anni). Invece qui abbiamo un paziente di 32 anni che non ha mai avuto una crisi epilettica. Riferisce una storia di crisi farmaco-resistente, cioè che prende un farmaco antiepilettico ma la crisi non viene fermata. È stata osservata più volte una attività clinica conto-cronica generalizzata che è la crisi epilettica classica, quella che noi chiamiamo (?) 2.35min, dove prima il paziente ha una contrazione tonica in cui si irrigidisce e poi ha le scosse. Generalizzata significa che è diffusa su tutto il corpo, mentre ci sono alcune forme di epilessia focale dove si irrigidisce solo una parte del corpo. Il paziente è anche “senza propiodi (?) o aura”, infatti maggior parte dei pazienti sa che stanno per avere una crisi e avvertono un po’ di malessere che non è una vera e propria crisi ma la preannunzia. L’aura è tipica dell’emicrania, infatti chi ce l’ha sa che deve avere poi il mal di testa e iniziano a vedere male. Si utilizza il termina “aura”, in neurologia, per indicare una serie di sintomi che preannunciano un'altra serie di sintomi che sono in stretta concordanza temporale. 36 Ciascuna crisi dura dai 10 ai 30 minuti e già qui possiamo fare diagnosi perché non esiste nessuna crisi epilettica che dura più di 10-30 min. Una crisi epilettica, infatti, dura massimo 4/5 minuti. Se uno racconta che le sue crisi durano più di 10-30 min, o sta avendo un fenomeno raro che si chiama crisi epilettiche subentranti (cioè, una inizia e una finisce però c’è un piccolo intervallo tra di loro) oppure non ha le crisi epilettiche. Riferisce il paziente occasionali fenomeni di morsi della lingua e incontinenza urinaria e questi sono dei sintomi che fanno parte della crisi di grande male, in questi casi il paziente si taglia la lingua e fuoriesce sangue. Alla fine, è come se rigurgitassero schiuma rossastra perché vi è la presenza sia di saliva che di sangue. Per tanti secoli venivano considerati posseduti dal demonio e venivano mandati al rogo. Da qui una tipica storia dell’Europa occidentale per cui il paziente epilettico, in molti congressi, viene studiato il cosiddetto stigma, cioè, ha un’etichetta di malattia/diversità indesiderata. Quindi in qualche modo è rimasto il pensiero negativo sull’ epilessia nella nostra idea. È anche il motivo per cui questi pazienti soffrono una specie di isolamento sociale, perché loro stessi capiscono che c’è in giro una certa diffidenza e quindi tendono a evitare i contatti, perché non hanno voglia di far vedere la crisi che in realtà dura poco Se io vedo questo paziente, la prima cosa che faccio è un Elettro-encefalo gramma, proprio perché la cosa più giusta da fare per fare diagnosi di epilessia è cercare di vedere una crisi con EEG. Lascio la cuffia sulla testa del paziente e lascio l’apparecchio che corre. Questo in elettrocardiografia lo facciamo e si chiama voltaire cardiaco. Si può fare una cosa simile al voltaire cardiaco per l’elettroencefalografia e questo si chiama oxford, in cui il paziente sta con questa cuffia e viene bendato. Con questa cuffia può dormici o svolgere tutte le attività. Tale apparecchio viene tenuto per un giorno e registra in continuazione l’attività celebrale. Quindi se per caso ci sono delle piccole crisi che magari sfuggono alla visione del medico, queste verranno registrate dalla macchina. Spesso questo viene accoppiato ad un’altra tecnica chiamata video EEG. Questo è molto importante dal punto di vista clinico. I pazienti in questi casi hanno il bendaggio e vengono filmati, cioè, c’è una co-registrazione. Il filmato corre insieme al tracciato e devo vedere quando quest’ultimo si modifica proprio per capire se avvengono cose strane. Magari ci accorgiamo tramite questi strumenti che il paziente ha delle scosse asincrone a livello degli arti superiori, movimenti bruschi e spesso il dorso presenta una forma ad arco. I pazienti si posizionano di schiena e innalzano il bacino in modo tale da appoggiare con i piedi e con la testa. Questo è sintomatico di una patologia che non è l’epilessia. 37 Gli occhi del paziente rimangono aperti durante le crisi. I pazienti che svengono perché hanno una sincope chiudono gli occhi; invece, quelli che hanno la crisi epilettica e perdono il contatto, tengono sempre gli occhi aperti e non fissano niente. Quando il paziente riposa l’EEG ha questo errore perché dimostra il ritmo normale di fondo e non è responsivo. L’ECG non dice niente. (?) min 9.20 ALTRO CASO CLINICO Abbiamo un paziente di 18 anni, studente di un’università altamente competitiva. Da circa 2 anni il paziente presentava eventi clinici “atipici” associati a sensazioni di capogiri. Senza preavviso, diventa non più responsivo (cioè, perde il contatto) e camminava zoppicando, con una perdita del tono posturale (cioè, non riesce a stare all’in piedi). Comparivano molte scosse miocloniche agli arti superiori. Non ha vocalizzazione (quindi on grida). Non c’è incontinenza fecale