Monografía Abordaje Odontológico Conductual PDF

ABORDAJE ODONTOLOGICO CONDUCTUAL PARA PACIENTES CON TRANSTORNOS DEL DESARROLLO Y DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD Índice 1. Introducción 2. Trastornos generalizados del desarrollo 2.1 Autismo (trastorno espectro autista) 2.2 Manifestaciones clínicas...

ABORDAJE ODONTOLOGICO CONDUCTUAL PARA PACIENTES CON TRANSTORNOS DEL DESARROLLO Y DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD Índice 1. Introducción 2. Trastornos generalizados del desarrollo 2.1 Autismo (trastorno espectro autista) 2.2 Manifestaciones clínicas 2.3 Tratamiento odontológico en niños autista 2.4 Trastornos generalizados del desarrollo en niños autista 2.5 Niveles de desarrollo de los niños autistas (1,2,3) 2.6 Manejo odontológico 3. El niño con síndrome de hiperactividad con déficit de atención (SHDA) 3.1 Que es el (SHDA) 3.2 Manifestaciones clínicas 3.3 Tratamiento odontológico en niños con (SHDA) 3.4 Niveles de desarrollo de (SHDA) 3.5 Manejo odontológico 4. TDH 4.1 4.1 Que es el (TDH) 4.2 Manifestaciones clínicas 4.3 Tratamiento odontológico en niños con (TDH) 4.4 Niveles de desarrollo de (TDH) 4.5 Manejo odontológico  1. INTRODUCCION: Los trastornos del neurodesarrollo son condiciones presentes en ciertos grupos de la población caracterizados por presentar un retraso o alteración del lenguaje, habilidades motoras, sociales y/o cognitivas (1,2). Los más comunes son el trastorno del espectro autista (TEA) o autismo, incluidas sus variantes, y el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (3). Comúnmente estos trastornos no son de conocimiento de los padres de familia que generalmente asocian comportamientos o actitudes propios de los trastornos del neurodesarrollo con otros factores o características de sus hijos, por lo cual nunca llegan a ser detectados hasta la vida adulta, lo que genera complicaciones en su vida diaria. Es esta falta de conocimiento de estos trastornos lo que trae como resultado una atención odontológica inadecuada causando miedo o ansiedad dental en los niños, lo cual repercute en su salud bucal a largo plazo. Estos trastornos van a presentar también características diferenciales en el paciente, que van a requerir de un tratamiento especial en la consulta odontológica respecto al trato, manejo de la conducta y educación del paciente. Lo que se recomienda es una atención individualizada y el uso de técnicas de manejo de conducta (4–6). El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), es una patología del desarrollo neurológico del niño de alta prevalencia. Varios reportes hablan entre un 3 a un 10% de la población infantil en general, pero su desconocimiento hasta hace algunos años ha provocado que el TDAH este subdiagnósticado y por lo tanto mal manejado. Aunque este tipo de trastorno ha quedado reflejado en la sociedad a través de documentos literarios y artísticos; algunos señalan a H. Hoffman como el primer autor que describe claramente a un niño con déficit de atención e hiperactividad a mediados del siglo XIX.  2. Trastornos generalizados del desarrollo Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de alteraciones que afectan el funcionamiento y maduración de distintas áreas de un individuo, estas se presentan a nivel intelectual, social, en el aprendizaje, alteraciones motoras y en su comunicación. Dependiendo del tipo de trastorno que se presente van a afectar unas áreas más que otras. Se presentan desde el nacimiento, con mayor frecuencia en la primera infancia, abarcan problemas del cerebro a nivel funcional y las alteraciones se presentan en desfases motrices, en aprendizaje, lenguaje, conductuales y sociales. Dentro de este grupo de trastornos, se encuentra el TDAH, el cual presenta comportamientos impulsivos, hiperactivos y dificultades para mantener la atención. Otro trastorno que se encuentra dentro de este grupo es el TEA, el cual presenta limitaciones sociales y de lenguaje, retraso mental, hipersensibilidad sensorial, agresividad, ansiedad y déficit de atención. Determinar la prevalencia de estos trastornos se complica debido a las diferencias en los criterios que toma en cuenta cada evaluador para establecer la presencia de un trastorno en una persona con autismo o TDAH, teniendo como resultado una falta de concordancia en los datos obtenidos de cada evaluador. En el caso del autismo, según la OMS se calcula que alrededor del mundo aproximadamente 1 de cada 160 niños padece de un TEA y en el caso del TDAH, la prevalencia es entre 3 a 10%. Estas cifras resultan aún imprecisas debido a que en países de bajos o medios recursos la prevalencia de estos trastornos es desconocida o carece de fiabilidad. Limitaciones de los pacientes con trastornos del neurodesarrollo para el cuidado de su salud bucal Los pacientes con trastornos del neurodesarrollo se encuentran en alto riesgo de sufrir problemas de salud. La salud bucal no es una excepción, el cuidado dental se informa constantemente como una de las necesidades médicas primarias de estos pacientes; varios estudios han reportado una mayor prevalencia de lesiones de caries en los niños con trastornos del neurodesarrollo en comparación con la población general. Suelen presentar una higiene bucal deficiente que está relacionada con la falta de motricidad manual y lingual para realizar un barrido de biopelícula dental, además de presentar una frecuente resistencia a la higiene bucal diaria. Esto depende del apoyo de las personas que se encuentran a cargo de ellos, ya que no cuentan con las capacidades necesarias para velar por sí mismos, constituyéndose en una población muy vulnerable a enfermedades bucales que afectan su salud integral. Dicha situación puede aumentar severamente la exposición a lesiones de caries y enfermedad periodontal, pues se describen altos niveles de biopelícula dental, gingivitis, cálculos, halitosis y remanente constante de comida cariogénica en la cavidad bucal 2.1 Autismo (trastorno espectro autista) Los TEA se caracterizan como un trastorno de tipo conductual, algunas características fácilmente reconocidas por observación que pueden ayudar a identificar un paciente autista en la consulta dental son: la poca interacción que se produce durante la consulta entre el niño y el dentista, emiten respuestas ausentes a las muestras de acercamiento por parte del odontólogo o cuando se les llama por su nombre, evitan el contacto visual; no participan en los intentos de relacionarse con el dentista, ausencia del lenguaje hablado, repiten palabras que han escuchado anteriormente sin motivo aparente y también hipersensibilidad al tacto cuando el dentista intenta realizar la inspección intraoral(10,11).  En este trastorno se deben tomar en cuenta ciertos criterios para su diagnóstico, como son las deficiencias notables en su capacidad de comunicación social y presencia de patrones repetitivos en el comportamiento, en los intereses o actividades. Estos síntomas pueden estar presentes desde etapas tempranas de la vida, pero en algunas ocasiones son enmascaradas hasta presentar un deterioro clínico por los altos niveles de estrés que esto implica y desarrollar como consecuencia trastornos depresivos y de ansiedad, dentro de los TEA se va a clasificar la condición según las características específicas que presente el paciente pudiendo presentarse como: síndrome de Rett: que afecta principalmente a las niñas, con una pérdida de las capacidades manuales que ya posee; síndrome de Asperger: que suele ser el más difícil de identificar porque el paciente tendrá un aspecto aparentemente normal, pero presenta dificultades para relacionarse con las demás personas o incluso presentar comportamientos inadecuados para su edad en situaciones de estrés; síndrome de trastorno desintegrativo o síndrome de Heller: que se caracteriza también por la pérdida de capacidades manuales ya adquiridas con presencia de retraso del lenguaje, de la función social e incluso presencia de alucinaciones 2.2 Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas en pacientes con Trastorno del Espectro Autista (TEA) incluyen: 1. Déficits en la interacción social recíproca. 2. Problemas de comunicación verbal y no verbal: Dificultades para comprender el lenguaje corporal y el tono de voz. Anomalías en la emisión y contenido del lenguaje. 3. Patrones de comportamiento restringidos y repetitivos. Además, este trastorno puede presentar alteraciones sistémicas relacionadas, tales como: Epilepsia. Depresión. Ansiedad. Esquizofrenia. Por lo tanto, los pacientes pueden consumir medicamentos para su control, como antipsicóticos, anticonvulsivos, antidepresivos y sedantes. Estos medicamentos pueden producir efectos negativos relacionados con problemas en la salud bucal, ya que contienen azúcar, lo que es un factor de riesgo de caries dental, o pueden producir efectos adversos al interactuar con los fármacos utilizados durante el tratamiento en la consulta dental. Las personas con autismo suelen tener una gran cantidad de manías y hábitos nocivos relacionados con la boca, tales como: Respiración bucal.  Morderse la ropa. Meterse los dedos en la boca. Queilofagia (morderse los labios). Onicofagia (morderse las uñas). Chupar o morder objetos. Conductas autolesivas (cachetearse la cara, golpearse la cabeza, hacerse úlceras traumáticas por mordisqueo). Debido a estos hábitos nocivos, es necesario realizar un buen examen clínico y radiológico para estudiar los resultados y analizar los datos obtenidos en la entrevista a los padres/cuidadores. Como consecuencia de estos hábitos, se produce con mayor frecuencia: Maloclusión. Problemas en las principales funciones del sistema estomatognático: fonación, deglución y masticación. Bruxismo, relacionado con estados de ansiedad y estrés. Traumatismos dentales debido a la hiperactividad. Los pacientes con Trastorno del Espectro Autista (TEA) pueden presentar un mayor riesgo de enfermedad oral debido a su capacidad disminuida de entender o participar en su higiene diaria y cooperar con los programas preventivos. Esto es especialmente relevante en aquellos casos sometidos a tratamientos con fármacos para atacar la ansiedad, los problemas del comportamiento, la esquizofrenia, los episodios maníacos y la epilepsia, entre otros. Estos fármacos producen efectos secundarios que afectan la secreción salival, la disminuyen y producen sequedad de la boca o xerostomía, lo que deriva en un aumento del riesgo de caries y problemas en las encías como la hiperplasia. Debe considerarse también el postratamiento para prevenir posibles enfermedades bucales frecuentes en este grupo de pacientes. Aunque se presente cierto grado de discapacidad psicomotora, el paciente no se encuentra limitado a hacerse cargo de su propia salud bucal, la higiene, el cuidado y la alimentación. Sin embargo, va a ser fundamental tanto la intervención del padre de familia como la del odontólogo que realice la atención. 2.3 Tratamiento odontológico en niños autista El tratamiento de los niños con autismo puede resultar un procedimiento complejo debido a las características que estos presentan y la poca preparación o nulo conocimiento por parte del odontólogo, por lo que se va a requerir más atención en las expresiones de dolor o incomodidad del paciente, ya que van a presentar dificultades en manifestar o expresar dolor de forma verbal a causa de sus problemas en el desarrollo del lenguaje, un seguimiento especializado luego del tratamiento y un abordaje integral del requerimiento del paciente que puede incluir la participación de especialistas o profesionales de otras áreas. 2.4 Trastornos generalizados del desarrollo en el niño autista  Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) en niños autistas incluyen una variedad de condiciones que afectan el desarrollo neurológico y conductual. El trastorno del espectro autista (TEA) es el más conocido y estudiado de estos trastornos. Los niños con TEA pueden presentar dificultades en áreas como la comunicación, la interacción social y el comportamiento. Algunos de los síntomas comunes incluyen: Dificultades para comunicarse y usar el lenguaje de manera efectiva. Problemas para interactuar socialmente y entender las normas sociales. Comportamientos repetitivos y un rango limitado de intereses. Sensibilidad a estímulos sensoriales como sonidos, luces o texturas. El diagnóstico temprano y la intervención adecuada son cruciales para ayudar a los niños con TEA a desarrollar habilidades funcionales y mejorar su calidad de vida. La colaboración entre padres, educadores y profesionales de la salud es fundamental para proporcionar el apoyo necesario. Barreras que limitan el acceso a la atención dental en pacientes con TEA La accesibilidad a la atención odontológica en pacientes con TEA presenta ciertas dificultades debido a que hay poco personal odontólogo capacitado en cómo tratar a pacientes con TEA Se sabe que, en la mayoría de casos, los niños con TEA presentan un comportamiento no cooperativo, ello es debido a la alta sensibilidad de estos pacientes, este hecho puede desanimar a los dentistas en querer brindarle su servicio, lo que genera el miedo al tratamiento dental y sentimiento de vergüenza de parte de los padres al no poder controlar el comportamiento de sus niños a la hora de la atención odontológica; por ello, en varios casos se les aplica un tratamiento inadecuado a estos pacientes ,otra de las dificultades para el acceso al tratamiento odontológico es un consultorio poco espacioso, lo cual requiere medidas para mejorar este entorno laboral y hacerlo más cómodo para los pacientes con TEA 2.5 Niveles de desarrollo de los niños autistas Autismo de nivel 1: "Requiere apoyo" Comunicación social Sin apoyos, las deficiencias en la comunicación social causan deficiencias notables. Dificultad para iniciar interacciones sociales y ejemplos claros de respuesta atípica o infructuosa a las propuestas sociales de los demás. Puede parecer que ha disminuido el interés por las interacciones sociales. Por ejemplo, una persona que es capaz de hablar con frases completas y se comunica, pero cuya conversación de ida y vuelta con los demás fracasa, y cuyos intentos de hacer amistades son extraños y normalmente infructuosos. conductas restringidas y repetitivas, se menciona que la inflexibilidad en su comportamiento puede interferir significativamente en su vida cotidiana. Estas personas pueden tener dificultades  para cambiar de actividad y experimentar problemas con la organización y la planificación, lo que limita su independencia. Autismo de nivel 2: "Requiere un apoyo sustancial" Comunicación social Deficiencias marcadas en las habilidades de comunicación social verbal y no verbal; deficiencias sociales evidentes incluso con apoyos; inicio limitado de interacciones sociales; y respuestas reducidas o anormales a las propuestas sociales de los demás. Por ejemplo, una persona que habla con frases sencillas, cuya interacción se limita a intereses particulares restringidos y cuya comunicación no verbal es marcadamente extraña Conductas restringidas y repetitivas La inflexibilidad de la conducta, la dificultad para afrontar los cambios u otras conductas restringidas o repetitivas aparecen con la frecuencia suficiente como para resultar obvias para el observador casual e interfieren en el funcionamiento en diversos contextos. Angustia o dificultad para concentrarse en otra cosa o cambiar de acción. Autismo de nivel 3: "Requiere un apoyo muy sustancial" Comunicación social Las deficiencias graves en las habilidades de comunicación social verbal y no verbal provocan graves deficiencias en el funcionamiento, un inicio muy limitado de las interacciones sociales y una respuesta mínima a las propuestas sociales de los demás. Por ejemplo, una persona con pocas palabras de habla inteligible que rara vez inicia la interacción y, cuando lo hace, realiza aproximaciones inusuales solo para satisfacer necesidades y solo responde a aproximaciones sociales muy directas Conductas restringidas y repetitivas La inflexibilidad de la conducta, la dificultad extrema para afrontar los cambios u otras conductas restringidas/repetitivas interfieren notablemente con el funcionamiento en todas las esferas. Gran angustia o dificultad para concentrarse en otra cosa o cambiar de acción. 2.6 Manejo odontológico Durante el proceder de la cita se pueden aplicar diversas técnicas para el manejo del comportamiento del paciente, como la comunicación con una modulación de voz para no intimidar al paciente, aplicar comunicación no verbal, reproducir música de su agrado, utilizar distracciones o recompensas, solicitar la presencia de los padres o el apoderado durante toda la sesión o aplicar técnicas más invasivas, de ser necesario, tales como el óxido nitroso, sedación, anestesia o dispositivos de estabilización de conducta o también llamado “papoose”  Los pacientes con TEA requieren de la atención de profesionales de salud que se encuentren capacitados en el tratamiento de estos pacientes para poder brindarle un servicio integral. Respecto a las técnicas usadas, estas se elegirán de acuerdo al tipo de comportamiento, entre ellos : se tiene el modelado, refuerzo, técnica decirmostrar y hacer (DMH), pedagogía visual y auditiva, atención individualizada, coordinar cita con la presencia de otros profesionales de salud Además de proporcionar un ambiente cómodo para el paciente con TEA se recomienda que antes de la cita odontológica se debe aplicar el programa de desensibilización sistemática, el cual tiene como objetivo que el niño se adapte al ambiente del consultorio mediante simulaciones que brinden información previa ya sea haciéndoles conocer qué instrumentos serán usados en la cita, el procedimiento paso a paso, e incluso se puede mostrar quienes serán los profesionales que lo atenderán, de esta manera se generará más confianza en el paciente Uso de fármacos y en caso no funcionen las anteriores técnicas se puede tratar bajo anestesia general. El papel de los padres de familia/apoderado y de los odontólogos es relevante ya que ellos guiarán a los pacientes en la aplicación de las mencionadas técnicas; por ello, deben estar informados sobre estos temas para poder proporcionar un mejor cuidado a estos paciente. La técnica TEACCH (tratamiento y educación de niños autistas y relacionados con los niños discapacitados en la comunicación, por su siglas en inglés) que consiste en aplicar una enseñanza visual con el uso de pictogramas para instruir al paciente en las acciones que debe tomar para cuidar su salud bucal, como ir al dentista, lavarse los dientes o generar familiaridad con el odontólogo, también se utiliza para explicar al paciente cómo se realizará el procedimiento de atención y la explicación de los eventos que sucederán durante el proceder de la atención. La técnica de desensibilización sistemática (DS) que consiste en exponer al paciente imágenes o videos asociados a posibles eventos de ansiedad para tener conocimiento de estas y evitarlas o generar la desaparición de la reacción hacia este estímulo La técnica de decir, mostrar, hacer (DMH) que permite al odontólogo anticipar al paciente las sensaciones que experimentará durante el procedimiento para evitarlos durante el mismo a través de la explicación verbal, la exposición a los materiales o instrumentos que se van a utilizar y finalmente aplicando el tratamiento requerido En cuanto a la terapia farmacológica, el paciente TEA va a requerir de sedación, premedicación, anestesia general y medicamentos de estabilización en caso de presentarse situaciones de difícil control. 3 El niño con síndrome de hiperactividad con déficit de atención (SHDA) 3.1 Que es el (SHDA)  El SHDA (Síndrome de Atención Deficiente) es un trastorno de conducta que consiste en la dificultad para prestar atención y controlar los impulsos, acompañada por hiperactividad. Esto provoca problemas con el trabajo escolar, dificultad en las relaciones con los amigos y familiares, y disminución de la propia valoración y amor propio. Los niños afectados pueden tener otros problemas emocionales, de conducta o del lenguaje, así como dificultades con el aprendizaje 3.2 Manifestaciones clínicas Los niños afectados tienen problemas en tres áreas importantes: Falta de atención: Se distraen muy fácilmente y no pueden prestar atención. Pueden perder y olvidar las cosas, o parece que no pueden escuchar o seguir instrucciones. Impulsividad: No pueden controlarse. Interrumpen a otras personas constantemente y no pueden esperar a que les llegue el turno. Hiperactividad: Son hiperactivos y no pueden estar quietos o permanecer sentados sin moverse. Abandonan sus asientos en el salón de clase o hablan todo el tiempo. Otras características del SHDA son las siguientes: Los síntomas se manifiestan antes de los siete años de edad. Ocurren tanto en la casa como en la escuela y otros sitios. Su médico puede hacerles llenar cuestionarios a usted o al profesor del niño (Escala de Conner) para facilitar el diagnóstico del SHDA. 3.3 Tratamiento odontológico en niños con (SHDA) 3.4 Niveles de desarrollo de (SHDA) Tratamientos de la salud mental. El aprender acerca de los efectos que el SHDA tiene en la conducta, así como en la vida escolar y familiar, es el primer paso en el tratamiento. Algunas veces esto significa encontrar una manera de que el niño se adapte al ambiente en el hogar y en la escuela, en la forma que sea la mejor para sus necesidades. Los principales objetivos son: Mejorar las relaciones con la familia, maestros, amigos y compañeros de escuela. Reducir las conductas que causan problemas, y al mismo tiempo mejorar la capacidad del niño para desempeñar sus deberes tanto en su hogar como en la escuela. Hacer todo lo posible para mejorar la autoestima y valoración personal del paciente. Tratamiento de la conducta. Enseñar a manejar la conducta contribuirá a mantener los síntomas bajo control. Esto será beneficioso también para enfocar la mejoría de la autoestima y la valoración del niño. La misma respuesta constante por parte de los padres es esencial. Esto significa que el niño tiene que aprender las consecuencias que sus acciones pueden  causarle, las cuales pueden ser positivas o negativas. Los padres deben responder a estas situaciones de la misma manera. El niño debe recibir premios por una buena conducta (refuerzo positivo), así como también deberá aceptar las consecuencias que le traerá el no cumplir con la mejoría en su conducta (refuerzo negativo). Nosotros podremos recomendar una consulta con un especialista en salud mental si el SHDA de su hijo es muy serio o si está asociado con depresión o ansiedad. Otras formas de terapia pueden ayudar con otros problemas de conducta o de salud mental, como depresión o ansiedad. Intervención de las autoridades escolares. Algunos cambios simples en las rutinas de la escuela pueden ayudar a los niños que sufren de SHDA El hacer que el niño se siente al frente de la clase puede limitar las distracciones y facilitar la supervisión. Pídale al maestro que repita las instrucciones, si ello es posible. Medicinas. Los estimulantes y otros tipos de medicación pueden ayudar al tratamiento. Las medicinas usadas no cambian la personalidad del niño ni tampoco causan adicción. En la mayoría de los casos, las medicinas apropiadas pueden alterar la conducta que le está causando problemas al niño. Cada niño responde de una manera diferente a los fármacos usados en el tratamiento del SHDA, y puede ser necesario probar distintas medicinas hasta que se encuentre la más apropiada. Las drogas más frecuentemente usadas son los estimulantes, que reducen los síntomas en cerca del 80% de los casos. Los efectos secundarios de las drogas son usualmente muy ligeros y de corta duración. Si ocurren, se puede disminuir la dosis de la droga o sustituirla por otra. Los efectos secundarios más frecuentes son: ✓ Pérdida del apetito. ✓ Pérdida de peso. ✓ Insomnio. Raramente, puede desarrollarse un tic (movimiento repetido del cuerpo, como parpadear o producir ciertos sonidos). Pueden usarse otros tipos de drogas. Por ejemplo, los antidepresivos, si la depresión coexiste con el SHDA. Una droga que es relativamente nueva, llamada Strattera (nombre genérico: atomoxetina), puede ser recomendada. Tiene menos efectos secundarios que los estimulantes pero puede ser menos efectiva. Su niño será examinado a intervalos frecuentes para observar los efectos secundarios de las drogas y controlar la eficacia del tratamiento. Exámenes de desarrollo intelectual. Debido a que algunos pacientes con el SHDA pueden sufrir de dificultades de aprendizaje, esos exámenes pueden ser recomendados. 3.5 Manejo odontológico 4 TDH 4.1 Que es el (TDH) Es un trastorno de causa poco clara, probablemente con la intervención de factores genéticos y ambientales, en el que existe una alteración a nivel del sistema nervioso central, manifestándose mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atención, y asociándose con frecuencia otras alteraciones. Se define por la presencia de tres síntomas fundamentales: 1. disminución de la atención 2. impulsividad 3. hiperactividad. Estos síntomas pueden aparecer solos o combinados En la actualidad el manual de la APA clasifica el trastorno por déficit de atención con hiperactividad junto con los trastornos de comportamiento perturbador que incluyen: el trastorno disocial el trastorno negativista desafiante el trastorno de comportamiento perturbador no especificado 4.2 Manifestaciones clínicas Los niños con TDAH son muy "movidos" e impulsivos, y tienen problemas para prestar atención y para concentrarse. Aún a pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser niños inquietos, siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho tiempo o con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos, movimiento constante de los pies o las piernas, etc.). Son manifestaciones de una conducta hiperactiva: Estar en constante movimiento, Incapacidad para permanecer sentado mucho tiempo, Correr o trepar por sitios o en momentos inapropiados, Hablar en exceso, Jugar muy ruidosamente, Estar en actividad constante, Contestar antes de que termine la pregunta, Ser incapaz de esperar el turno en las colas o en actividades, Interrumpir sin justificación a los demás Casi todos los niños con TDAH tienen problemas por sus conductas hiperactivas e impulsivas antes de los 6 años. Sus padres suelen describirlos como inquietos o difíciles desde que eran bebés, e incluso hay madres que los describen como hiperactivos durante el embarazo. Son manifestaciones de los problemas de atención: Dificultad para seguir instrucciones Parecen no escuchar a padres o profesores Incapacidad para centrarse en las actividades, Suelen perder cosas importantes para casa o el colegio  No prestan atención a los detalles Sus conductas parecen desorganizadas, No son capaces de planear por anticipado con eficacia, Son olvidadizos y despistados, Parecen distraídos con frecuencia. RASGOS CLÍNICOS SEGÚN LAS DIFERENTES EDADES Nacimiento a 5 años Alto nivel de actividad, búsqueda de la atención, rabietas y dificultad para jugar solo Desarrollo motor precoz, niños inquietos y "trepadores", con curiosidad insaciable. Mayor frecuencia de accidentes, heridas e intoxicaciones. Impacientes, insistentes y muy demandantes No suelen seguir las normas, molestan e interrumpen a sus compañeros. Poca persistencia en el juego. 6 a 12 años Excesiva actividad motora en clase ante la exigencia de estar sentados, pero normal en el recreo. Impulsividad: responden sin "escuchar", contestan por escrito sin "leer" el enunciado. Interrumpen la actividad y los juegos ajenos. Tareas escolares incompletas, no organizadas, sin hábitos de estudio y olvidos de material. Dificultad para el esfuerzo mental y fácil distracción por interferencias. Problemas de cálculo, lectura, escritura y en general del aprendizaje Adolescencia Suele disminuir la hiperactividad Sensación interna de "inquietud" Siguen los problemas de inatención e impulsividad Desgaste, desmoralización y frecuentes trastornos del ánimo: hiperactivos, hipoactivos. Problemas de conducta - Relación conflictiva con los adultos. Posibilidad de abuso de sustancias tóxicas y actividad sexual precoz y de riesgo. Posibilidad de abandono del estudio. CLASIFICACIÓN DE TDAH La clasificación norteamericana de enfermedades psiquiátricas DSM-IV comprende dos grupos de síntomas fundamentales, la inatención y la hiperactividad/impulsividad, definiendo tres subtipos de TDAH: - Tipo combinado: es el más frecuente. Presenta síntomas en ambos grupos de síntomas. - Tipo predominantemente inatento: destacan los síntomas en el área atencional, y los de la hiperactividad/impulsividad no son significativos. - Tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo: destacan los síntomas de hiperactividad e impulsividad, y los del área atencional no son significativos. La clasificación europea del trastorno, expresada en la CIE-10 (Clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud), lo denomina Trastorno Hipercinético. Comprende tres grupos de síntomas fundamentales (inatención, hiperactividad, e impulsividad, estos dos últimos unidos en un solo grupo en el DSM-IV), y su diagnóstico exige la presencia significativa de síntomas tanto de inatención como de hiperactividad y de impulsividad. Así, su descripción corresponde a la variante más severa del trastorno, siendo similar al TDAH Tipo Combinado. ASOCIACIONES CON SINDROMES Y OTROS ASPECTOS El síndrome de Turner: es una afección que ocurre a nivel del cromosoma X, que afecta a mujeres y dentro de sus manifestaciones clínicas se encuentran baja estatura, alteraciones dismórficas, afectación de sistema reproductivo entre otras. Con respecto a niñas con síndrome de Turner con presencia de síndrome de Hiperactividad está reportada una prevalencia de 24% de estos dos. El síndrome de Tourette: caracterizada por una compleja afectación por tics del sistema vocal y motor que ocurre involuntariamente, se puede encontrar una asociación de hasta un 50% con TDAH. El 50% de estos niños tienen asociada alguna alteración psiquiátrica, sobre todo problemas de ansiedad, con rabietas y miedos o depresión y baja autoestima, en un 20% de los casos, también trastorno de oposición en un 25% y todo tipo de trastornos de conducta. La baja autoestima, está presente al menos en un 25%. Presentan también mayor riesgo de presentar conductas antisociales en la adolescencia, especialmente si se da en familias de riesgo (abuso de drogas, alcoholismo, violencia) 4.3 Tratamiento odontológico en niños con (TDH) En la consulta odontológica acuden a diario un gran número de infantes diagnosticados con TDAH, muchos de ellos tratados farmacológicamente, a pesar de que aún no se ha encontrado un tratamiento que, por sí solo mejore este angustioso trastorno. Por ello, los odontólogos deben de conocer la enfermedad, sus posibles repercusiones, efectos secundarios del tratamiento y las consideraciones especiales a tener en cuenta en el procedimiento. Los especialistas deben de reconocer los primeros signos o características del síndrome, para identificar a este paciente en la consulta odontológica y hacer derivaciones al pediatra o neurólogo. A causa de ello, el odontólogo debe de invertir tiempo necesario que le permita realizar una historia clínica detallada, tales como médica y odontológica, incluyendo los antecedentes conductuales, lo que le permitirá reconocer a los pacientes pediátricos con TDAH y la medicación que reciben En tal sentido, los pacientes que utilizan medicación de elección para el tratamiento del TDAH como lo es el metilfenidato, pueden ser inducidos al trastorno obsesivo compulsivo y tienen más probabilidades de presentar problemas dentales.Es importante destacar que si el infante está tomando metilfenidato se debe tener gran cuidado al prescribir premedicación oral, especialmente midazolam, para evitar las interacciones medicamentosas , De la misma manera, el método eficaz para reducir la caries parece ser las visitas al dentista más frecuentes, con instrucciones para mejorar la higiene bucal en el hogar y asesoramiento dietético para reducir el consumo de bocadillos y bebidas dulces Ansiedad Existe una alta prevalencia de un mayor nivel de ansiedad en los infantes y padres al visitar la clínica odontológica. Sin embargo, en un niño/a con TDAH, esta ansiedad puede manifestarse en un comportamiento sobreexcitado. El nivel de ansiedad que presenta el paciente con TDAH es diferente al de un paciente que no tiene la condición. El odontólogo  debe identificar el grado de ansiedad y miedo, así como la conducta que puede presentar, ya que el manejo correcto permitirá el éxito o fracaso del procedimiento. La disminución de la ansiedad y el miedo dental en el paciente infantil es uno de los objetivos clave para conseguir una buena colaboración y, por ende, un tratamiento exitoso. manifestaciones bucales Aunque el TDAH no se acompaña de manifestaciones bucales específicas, se ha observado un mayor índice de caries en estos pacientes, considerándolos como un grupo de riesgo de caries dental. La medicación para el tratamiento del TDAH podría ser un factor de riesgo para una alta tasa de caries dental. Las manifestaciones bucodentales en pacientes con TDAH suelen estar relacionadas con enfermedades periodontales, glositis y candidiasis oral. Además, el TDAH es una comorbilidad que, junto con los trastornos del estado de ánimo y ansiedad, son factores de riesgo para adquirir hábitos no fisiológicos, como la succión digital, la onicofagia y la respiración oral, lo que resulta en una mayor prevalencia de maloclusiones clase II y clase II CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS Este tipo de alteración no viene acompañada de manifestaciones bucales particulares, sin embargo la experiencia en la práctica ha sugerido que los niños con TDAH tienden a tener un índice mayor de dientes cariados, perdidos y obturados (CPOD) que los niños sin esta condición. Esto debido a la pobre habilidad y motivación para realizar una buena higiene bucal, además los padres de estos niños gustan premiar las conductas positivas con regalos cariogénicos como las golosinas, lo que hace que esta población de niños sea un grupo de mayor riesgo a poseer caries dental. 4.4 Niveles de desarrollo de (TDH) 4.5 Manejo odontológico ESTRATEGIAS DE MANEJO DE CONDUCTA EN EL CONSULTORIO DENTAL Dos de los factores más importantes para el manejo del niño hiperactivo son comprensión y paciencia. El manejo conductual eficaz implica más un cambio de actitud que de técnica. El odontólogo debe lograr una armonía psicológica con las necesidades del niño en particular si desea lograr la colaboración de este en el tratamiento dental. Hay dos razones básicas para ello: - mejorar la comunicación con el paciente - brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del personal auxiliar. El odontólogo debe tener un conocimiento activo de la psicología y mucha experiencia práctica, las cuales permitan tratar la ansiedad del paciente habitual en la consulta. Si el odontólogo no está preparado, pueden aparecer sentimientos de tensión e incomodidad, pudiendo aumentar el estado de ansiedad del paciente y hasta provocar temores, lo que resulta en un círculo vicioso. Para disminuir la posibilidad de este cuadro, el profesional debe estar familiarizado con las características comunes del niño de acuerdo a su edad, y poseer información adicional  como conocer lo que más le agrada, lo que le disgusta, qué hace en sus ratos libres, etc., de cada paciente en particular. Las metas y objetivos del examen odontológico no son distintas a las que se tienen con todos los pacientes, hay que dedicar especial atención al logro de una minuciosa historia médica y odontológica. Una consulta con el médico principal del paciente puede dar información importante acerca del impedimento del individuo y su capacidad para desenvolverse. Al igual que con todos los pacientes niños, la primera cita suele ser la más importante, ya que preparará el campo para las citas futuras. Se debe disponer de tiempo suficiente para hablar con los padres y el paciente antes de iniciar cualquier atención dental. RELACION ODONTOLOGO-PACIENTE Los siguientes procedimientos han sido efectivos para establecer la relación odontólogo- paciente y reducir la ansiedad en la atención odontológico: Dar breve paseo por el consultorio antes de iniciar el tratamiento para que el paciente se familiarice con el diseño y mobiliario, así reducir el temor a lo desconocido. Hablar lentamente y con términos sencillos. Asegurarse de que las explicaciones sean entendidas por el paciente. Dar solo una instrucción a la vez. Felicitar al paciente luego de haber finalizado exitosamente una acción. Mantener sesiones cortas. Progresar gradualmente a procedimientos más difíciles, luego que el paciente se haya familiarizado con el ambiente odontológico. Citar a los pacientes a primeras horas del día, cuando tanto el odontólogo como el paciente se encuentran menos fatigados, tanto física como mentalmente. En los niños con TDAH, la conducta que presentan suele verse reforzada cuanta más atención se le presta por lo tanto las conductas normales quedan desatendidas completamente; una técnica muy aceptada es cambiar estas preferencias, ignorar la mala conducta y reforzar los comportamientos adecuados. El incremento a las conductas deseables se establece por medio de: recompensas sociales (atención, alabanzas, afecto, privilegios...) y recompensas materiales por la emisión de la conducta deseada; utilización de puntos-fichas canjeables por determinados reforzadores, si se produce la conducta-objetivo; tomar a los compañeros de clase, amigos, miembros de la familia como modelos para imitar conductas positivas. Estrategias básicas: La relajación: Practicar períodos de relajación y autocontrol antes de empezar el tratamiento dental, a través de la respiración profunda y lenta. Se recomienda enseñar al niño a relajar sus músculos, una mayor relajación conducirá a una menor actividad muscular, ello se podrá lograr a través de masajes suaves y de técnicas como: la musicoterapia y aromaterapia. Atención-Concentración: Se recomiendan ejercicios de razonamiento lógico, tareas de discriminación visual de estímulos gráficos. televisión, pizarra, cuentos etc. como agentes distractores; y finalmente juegos que capten su interés y que permitan mantener la concentración del niño mientras realizamos el tratamiento dental. Técnicas por medio de la comunicación: decir-mostrar-hacer, control de voz, comunicación no verbal. La comunicación es el primer objetivo para dirigir su conducta, permite crear un vínculo y generar confianza.  Modificación de la conducta: refuerzo positivo, refuerzo negativo, modelado. La finalidad de estas, es evitar conductas negativas; para aplicarlas exitosamente se requiere tiempo y paciencia. Restrictores de movimiento: mano sobre boca, inmovilización parcial o total. Actualmente, se mencionan en la literatura, pero hay limitaciones para su uso, Las técnicas farmacológicas : sedación consciente, anestesia general. Dependiendo de la edad, nivel de ansiedad, cooperación y tratamiento dental requerido por el paciente se debe considerar el uso BIBLIOGRAFIA 1. Salvador-Carulla L, Reed GM, Vaez-Azizi LM, Cooper S-A, Martinez-Leal R, Bertelli M, et al. Intellectual developmental disorders: towards a new name, definition and framework for “mental retardation/intellectual disability” in ICD-11. World Psychiatry. 2011;10(3):175–80. 2. Berg AT, Caplan R, Hesdorffer DC. Psychiatric and neurodevelopmental disorders in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav. 2011;20(3):550–5. 3. Thapar A, Cooper M, Rutter M. Neurodevelopmental disorders. Lancet Psychiatry. 2017;4(4):339–46. 4. Ismail FY, Shapiro BK. What are neurodevelopmental disorders? Curr Opin Neurol. 2019;32(4):611–6. 5. Doernberg E, Hollander E. Neurodevelopmental Disorders (ASD and ADHD): DSM-5, ICD-10, and ICD-11. CNS Spectr. 2016;21(4):295–9. 6. D’Souza H, Karmiloff-Smith A. Neurodevelopmental disorders. 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