Abord des voies aériennes : les bases PDF

Abord des voies aériennes : les bases Pr Olivier Langeron Service d’anesthésie-réanimation Hôpitaux Cavale Blanche et Morvan CHU Brest [email protected]  Patient Opérateur...

Abord des voies aériennes : les bases Pr Olivier Langeron Service d’anesthésie-réanimation Hôpitaux Cavale Blanche et Morvan CHU Brest [email protected]  Patient Opérateur Ventilation/ Intubation Techniques pour lele Modalités de contrôle des voies l’anesthésie aériennes  Objectifs pédagogiques Risques liés au contrôle des voies aériennes en anesthésie- réanimation Prédiction d’une difficulté pour contrôler les voies aériennes Modalités pour le contrôle des voies aériennes non difficiles  Objectifs pédagogiques Risques liés au contrôle des voies aériennes en anesthésie- réanimation Prédiction d’une difficulté pour contrôler les voies aériennes Modalités pour le contrôle des voies aériennes non difficiles T : 1/145 500 P : 1/21 200  National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 1 an d’Audit 2,9 millions AG 133 complications liés à l’AG/ 16 décès (5,5 décès /million AG)  Mortalité liée à une difficulté de contrôle des voies aériennes (Number of events) 22 19 Réa 20 % des complications Anesthésie 70 % des complications 50 % des décès 40 % des décès  Objectifs pédagogiques Risques liés au contrôle des voies aériennes en anesthésie- réanimation Prédiction d’une difficulté pour contrôler les voies aériennes Modalités pour le contrôle des voies aériennes non difficiles  Ventilation au masque difficile Une ventilation au masque est difficile S’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un VT>VD (3ml/kg), un capnogramme identifiable, de maintenir une SpO2 >92%, S’il est nécessaire d’utiliser le by-pass d’oxygène à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur Si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O  Contrôle des voies aériennes Ventilation au Masque 0 8 Souffrance cérébrale facile Interaction impossible Mort 0 8 Laryngoscopie - Intubation Augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ Benumof JL Anesthesiology 1991  Critères prédictifs de la ventilation au masque difficile SFAR 2006 Présence de 2 des 6 critères suivants (grade C) Âge >55 ans IMC >26kg/m2 Limitation de la protrusion mandibulaire Édentation Ronfleur Présence d’une barbe VMD multiplie par 4 le risque d’ID (grade D)  Définitions de l'ID ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe Le signe de mallampati  Signes prédictifs d’une intubation difficile chez l’adulte SFAR 2006 Antécédents d’ID Critères recommandés (grade C) Classe de Mallampati >II DTM 35kg/m2 SAOS avec périmètre cou >45,6cm Pathologie cervico-faciale État pré éclamptique  Objectifs pédagogiques Risques liés au contrôle des voies aériennes en anesthésie- réanimation Prédiction d’une difficulté pour contrôler les voies aériennes Modalités pour le contrôle des voies aériennes non difficiles  La préoxygénation Objectifs de la préoxygénation : Augmenter les réserves en oxygène de l’organisme Eviter une hypoxémie au cours de la prise en charge des voies aériennes.  Stocks en O2 (en ml) Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 Poumons 630 2850 Sang : Plasma 7 45 Globules 798 804 Myoglobine 200 200 Tissu interstitiel 25 160 Total des réserves 1650 4059 dont mobilisables 1425 3699 x 2,6 Stocks d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %) Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699 VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08 VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16 Principes généraux de la préoxygénation 1. Quels sont les objectifs de la préoxygénation ? Eviter une hypoxémie Drummond GB et coll. Br J Anaest 1984 Principes généraux de la préoxygénation La préoxygénation n’est pas un acte isolé mais s’intègre dans une prise en charge globale des voies aériennes comprenant : - préoxygénation, - ± ventilation au masque et - intubation  Préoxygénation en respiration profonde (capacité vitale) Principes généraux de la préoxygénation Réserves en oxygène En O2 pur, l’accroissement des réserves se fait essentiellement au niveau pulmonaire Au niveau pulmonaire le contenu en O2 est dicté par - la fraction alvéolaire en oxygène (FAO2) et la - capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) Principes généraux de la préoxygénation Assurer la délivrance d’une FiO2=1. Edmark L et al. Anesthesiology 2003 FiO2 et atélectasies Edmark L et al. Anesthesiology 2003  2. Recrutement alvéolaire (diminution des atélectasies) Préoxygénation standard Préoxygénation PPC=6cmH2O Avant induction Après intubation Rusca M et al. Anesth Analg 2003  Facteurs de risque de désaturation pendant l’intubation Intubation en urgence avec ISR Difficulté de ventilation au masque prévisible Intubation présumée difficile Obésité et grossesse Enfant Anesthésie) Prédiction d’une difficulté pour contrôler les voies aériennes : absolue nécessité de rechercher des critères de VMD et d’ID Modalités pour le contrôle des voies aériennes non difficiles : préoxygénation +++, pas d’obstruction des VAS, qualité de la laryngoscopie liée à la qualité du geste