Mediastino Anatomy PDF

MEDIASTINO ASIGNATURA: ANATOMÍA DR. ARMANDO AGUSTÍN CALZADA SALAS  MEDIASTINO Es el compartimiento central de la cavidad torácica, que separa las dos cavidades pleurales situadas lateralmente.  MEDIASTINO Límites: ØSuperiorà apertura torácica superi...

MEDIASTINO ASIGNATURA: ANATOMÍA DR. ARMANDO AGUSTÍN CALZADA SALAS  MEDIASTINO Es el compartimiento central de la cavidad torácica, que separa las dos cavidades pleurales situadas lateralmente.  MEDIASTINO Límites: ØSuperiorà apertura torácica superior. ØInferiorà diafragma. ØAnteriorà cara posterior del esternón y cartílagos costales. ØPosteriorà cuerpos vertebrales torácicas (T1 - T12). ØLateralesà caras mediastínicas de los pulmones.  Mediastino Un plano transverso del tóraxà que se extiende entre el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral entre las vértebras T4 y T5 separa al mediastino en: a) Mediastino superior. b) Mediastino inferior (T5 – T12).  Mediastino Saco pericárdicoà subdivide al mediastino inferior en: a) Mediastino anterior: Ø Es el área anterior al saco pericárdico y posterior al cuerpo del esternón. b) Mediastino medio: Ø Es el área central que incluye el saco pericárdico y su contenido (corazón y raíces de los grandes vasos). c) Mediastino posterior: Ø Es la región posterior al saco pericárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos vertebrales.  Límites del mediastino superior Anteriorà posterior al manubrio esternal. Posteriorà anterior a los cuerpos delas primeras 4 vértebras torácicas. Superiorà plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior de T1. Inferiorà plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco IV entre las vértebras T4-T5 lo separa del mediastino inferior. Lateralmenteà limitado por la porción mediastínica de la pleura parietal a cada lado.  Desde la parte anterior a la posterior, el contenido del mediastino superior son: a) Timo b) Venas braquiocefálicas derecha e izquierda. c) Vena intercostal superior izquierda. d) Vena cava superior. e) El cayado de la aorta con sus 3 ramas principales: tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y vena subclavia izquierda. f) Los nervios vagos. g) Los nervios frénicos. h) La tráquea i) El esófago. j) Nervio laríngeo recurrente izquierdo (rama del nervio vago izquierdo). k) El conducto torácico l) Troncos linfáticos. Resumiendo sistemáticamente, las estructuras más importantes desde la parte anterior a la posterior son: üTimo. üVenas. üArterias. üVía aérea. üTracto alimentario y üTrocos linfáticos.  Timo Es un órgano linfoide primario. Se localiza en la parte inferior del cuello y la parte más anterior del mediastino superior, por detrás del manubrio del esternón. En el niño es una glándula de gran tamaño implicado en el desarrollo inicial del sistema inmune. Se extiende hacia el mediastino anterior, anterior al pericardio fibroso (antes de los 12 años de edad).  Timo Después de la pubertad comienza a atrofiarse y es reemplazado por tejido adiposo. Está irrigada por ramas intercostales anteriores y mediastínicas anterior de la arteria torácica interna. Las venas del timo à finaliza en la vena braquiocefálica izquierda, torácica interna y tiroidea inferior. Los vasos linfáticos del timoà finalizan en los ganglios paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales.  Venas braquiocefálicas Ambas se localizan posterior al timo. Se forman a cada lado en la unión entre la vena yugular interna y la vena subclavia.  Vena Braquiocefálica Derecha (VBD): Comienza posterior al extremo medial de la clavícula derecha y pasa verticalmente hacia abajo para unirse con la VBI. Las venas tributarias: üVertebral. ü1ª intercostal üVenas torácicas internas. üTambién puede drenar en ella: vena tiroidea inferior y las venas tímicas.  Vena Braquiocefálica Izquierda (VBI): Comienza posterior al extremo medial de la clavícula izquierda. Desembocan en ella las venas: üVertebral. ü1ª vena intercostal posterior üIntercostal superior izquierda. üTiroidea inferior üTorácica interna. üTambién pueden recibir a las venas tímicas y pericárdicas. Cruza la línea media a la derecha, desciende y se une a la VBD para formar a la à vena cava superior por detrás del borde inferior del 1er cartílago costal cerca del borde derecho del esternón.  Vena intercostal superior izquierda Recibe a la 2ª, 3ª y a veces 4ª venas intercostales posteriores. También reciben a las venas bronquiales izquierdas y, en ocasiones, la vena pericardiofrénica izquierda. Pasa sobre el lado izquierdo del cayado aórtico, lateral al nervio vago izquierdo y medial al nervio frénico izquierdo, antes de entrar en la VBI. Inferiormente, puede conectar con la vena hemiácigos accesoria (vena hemiácigos superior).  Vena cava superior (vcs) Está orientada verticalmente en el lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la tráquea y posterolateral a la aorta ascendente. Comienza posterior al borde inferior del 1er cartílago costal, donde se unen las VBD y VBI. Termina en el borde inferior del 3er cartílago costal, donde se une al atrio derecho. Su mitad inferior se encuentra en el interior del saco pericárdicoà contenido en el mediastino medio.  Vena cava superior (vcs) Recibe a la vena ácigos antes de entrar en el saco pericárdico y también puede recibir la venas pericárdicas y mediastínicas. Se puede identificar fácilmente en el borde superolateral del mediastino en una radiografía de tórax. El nervio frénico derecho está entre la VCS y la pleura mediastínica. Cayado aórtico y sus ramas  Cayado aórtico y sus ramas La porción torácica de la aorta se divide en: a) Aorta ascendenteà mediastino medio. b) Cayado aórtico (arco aórtico)à mediastino superior. c) Aorta torácica (descendente)à mediastino posterior.  Cayado aórtico (Arco aórtico) Empieza por detrás de la 2ª articulación esternocostal derecha a nivel del ángulo esternal, cuando la aorta ascendente sale del saco pericárdico. Se arquea hacia arriba, atrás y a la izquierda, y entonces hacia abajo. Asciende anterior a la arteria pulmonar derecha y la bifurcación de la tráquea alcanzando su vértice en el lado izquierdo de la tráquea y esófago y pasa por encima de la raíz del pulmón izquierdo. Desciende posterior a la raíz del pulmón en el lado izquierdo del cuerpo de la vértebra T4.  Cayado aórtico (Arco aórtico) Finaliza cuando se convierte en aorta torácica (descendente) posterior a la 2ª articulación esternocostal izquierda (nivel vertebral T4-T5). El arco de la vena ácigos (cayado de los ácigos) ocupa en el lado derecho de la tráquea. Del margen superior del arco aórtico nacen 3 ramas; en su origen , las 3 son cruzadas anteriormente por la vena braquiocefálica izquierda. De derecha a izquierda estas ramas son: a) Tronco braquiocefálico b) Arteria carótida común izquierda. c) Arteria subclavia izquierda.  Tronco braquiocefálico La primera y más grande de las 3 ramas del arco aórtico. Sale posterior al manubrio esternal, donde es anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica derecha. También es ligeramente anterior a las otras 2 ramas. Asciende superolateralmente para llegar al lado derecho de la tráquea y la Articulación Esternoclavicular Derecha (AECD).  Tronco braquiocefálico A nivel del borde superior de la AECD se divide en: a) Arteria carótida común derecha. b) Arteria subclavia derecha. Las arterias irrigan principalmente el lado derecho de la cabeza y cuello, y el miembro superior derecho, respectivamente. Ocasionalmente, el tronco braquiocefálico tiene una pequeña rama à arteria tiroidea menor que contribuye a la vascularización de la glándula tiroides.  Arteria carótida común izquierda (ACCI) Segunda rama del cayado aórtico. Nace posterior al manubrio esternal, y ligeramente posterior y a la izquierda del tronco braquiocefálico. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda y es al principio anterior a la tráquea y después discurre por su izquierda. Entra al cuello pasando posterior a la AEC izquierda. Irriga el lado izquierdo de la cabeza y cuello.  Arteria subclavia izquierda Tercera rama del arco aórtico. Sale desde la parte posterior del arco aórtico, posterior a la arteria carótida común izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la izquierda de la arteria carótida común a través del mediastino superior. No tiene ramas en el mediastino. Al abandonar el tórax y entrar a la raíz del cuello, pasa posterior a la AEC izquierda. Es el principal aporte sanguíneo del miembro superior izquierdo.  Ligamento arterioso Se encuentra en el mediastino superior. Remanente del conducto arterioso. Fundamental para la circulación embrionario, momento en el que es permeable (conducto arterioso). Pasa desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda a la superficie inferior del arco aórtico. Durante el desarrollo permite que la sangre no atraviese los pulmones. Se cierra después del nacimiento y forma la conexión ligamentosa que se observa en el adulto.  Nervios del mediastino superior NERVIOS VAGOS (X) Sale del cráneo y desciende a través del cuello posterolateral a las arterias carótidas comunes. Entra en el mediastino superior posterior a la articulación EC respectivamente y la vena braquiocefálica. Cuando cruzan el tórax, proporciona inervación simpática a las vísceras torácicas y lleva las aferencias viscerales torácicasà al SNC acerca de los procesos fisiológicos normales y las actividades reflejas. No transmiten sensibilidad dolorosa.  Nervio vago derecho Entra en el tórax (mediastino superior) por delante de la arteria subclavia derecha, donde alcanza el nervio laríngeo recurrente derecho: ØEste nervio gira alrededor de la arteria subclavia derecha y asciende entre la tráquea y el esófago para inervar motoramente a la laringe. El nervio vago derecho discurre posteroinferiormente a través del mediastino superior en el lado derecho de la tráquea.  Nervio vago derecho Pasa entonces posterior a la VBD,CVS y la raíz o pedículo del pulmón derecho, aquí se dividen en muchas ramasà plexo pulmonar derecho. El nervio vago derecho deja éste plexo como un nervio individual y pasa al esófago, donde de nuevo se divide y da fibrasà plexo nervioso esofágico. Antes del esófago, es cruzado por el arco de la vena ácigos. También da nervios que contribuyen a la formación del plexo cardíaco.  Nervio vago izquierdo Desciende por el cuello posterior a la arteria carótida común izquierda (ACCI). Entra en el mediastino superior, posterior a la VBI y entre la ACCI y la arteria subclavia izquierda. En su paso por el mediastino superior, queda profundo a la parte mediastínica de la pleura parietal y cruza el lado izquierdo del cayado aórtico. Cuando alcanza del lado izquierdo, el nervio diverge posteriormente desde el nervio frénico izquierdo. Está separado lateralmente desde el nervio frénico por la vena intercostal superior izquierda.  Nervio vago izquierdo Continúa descendiendo en dirección posterior y pasa posterior al pedículo o raíz del pulmón izquierdo donde se divide en muchas ramasà plexo pulmonar izquierdo. El nervio deja éste plexo como un tronco solo y pasa al esófago (mediastino posterior), donde se une a fibras del vago derecho en el plexo nervioso esofágico. Así mismo, contribuye en la formación del plexo cardíaco.  Nervio vago izquierdo También da lugar alà Nervio Laríngeo Recurrente Izquierdo: ØNace de él cuando se curva medialmente en el borde inferior del cayado aórtico justo lateral al ligamento arterioso. ØÉste nervio pasa inferior al cayado aórtico antes de ascender por su superficie medial, lateral al ligamento arterioso. ØEntra en un canal entre la tráquea y el esófago, y asciende para entrar en el cuello y terminar en la laringe.  NERVIOS FRÉNICOS Se originan principalmente de C4, aunque reciben contribución de C3 y C5. Entran en el mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica, derecha e izquierda, respectivamente. Inervan el diafragma mediante fibras motoras y sensitivas. También proporcionan inervación sensitiva a la pleura mediastínica, pericardio fibroso y capa parietal del pericardio seroso.  Nervio frénico derecho Entra en el mediastino superior lateral al nervio vago derecho, y lateral y ligeramente posterior al comienzo de la VBD. Continúa inferiormente a lo largo del lado derecho de esta vena, VCS y el pericardio que cubre el atrio derecho. Al entrar en el mediastino medio, desciende a lo largo del lado derecho del saco pericárdico, en el interior del pericardio fibroso y anterior al pedículo o raíz del pulmón derecho, y desciende por el lado derecho de la VCI hasta el diafragma, que atraviesa cerca del orificio de la VCI.  Nervio frénico izquierdo Desciende entre la arteria subclavia izquierda y carótida común izquierda. Está dispuesto lateralmente al nervio vago izquierdo, y lateral y ligeramente posterior al comienzo de la VBI. Continúa descendiendo a través de la cara lateral izquierda del arco aórtico, pasando superficialmente al nervio vago izquierdo y la vena intercostal superior izquierda.  Nervio frénico izquierdo Al entrar al mediastino medio, continúa por el lado izquierdo del saco pericárdico, en el interior del pericardio fibroso y anterior al pedículo o raíz del pulmón izquierdo, superficial al atrio y ventrículo izquierdo, donde perfora el diafragma a la izquierda del pericardio (cerca del vértice del corazón). La mayor parte de sus ramificaciones para el diafragma tiene lugar en la cara diafragmática inferior (abdominal).  CONDUCTO TORÁCICO (mediastino superior) Pasa a lo largo de la parte posterior del mediastino superior. Mayor vaso linfático del cuerpo. En su recorrido: ØEntra en el mediastino superior inferiormente, ligeramente a la izquierda de la línea media, situándose en esta posición antes de salir del mediastino posterior en el nivel de T4 – T5. ØContinúa a través del mediastino superior, posterior al cayado aórtico y la parte inicial de la arteria subclavia izquierda, entre el esófago y la parte mediastínica izquierda de la pleura parietal.  TRÁQUEA Es un tubo flexible que se extiende desde el nivel de C6 en la parte inferior del cuello entre el ángulo esternal y las vértebras T4-T5 en el mediastino medio, donde se bifurca en un bronquio principal derecho e izquierdo (CARINA). Desciende anterior al esófago y entra en el mediastino superior, inclinada hacia la derecha del plano medio.  TRÁQUEA Cuando pasa a través del mediastino superior son cruzados lateralmente por la vena ácigos en el lado derecho y el cayado aórtico en el lado izquierdo. La cara posterior es plana donde está en contacto con el esófago, y está compuesto mayormente por músculo liso. Se mantiene abierta por unos anillos cartilaginosos transversos en forma de C que están incluidos en la pared (la parte abierta de la C es posterior).  ESÓFAGO Es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro. Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de C6. Entra en el mediastino superior entre la tráquea (anteriormente) y la columna vertebral posteriormente), donde se sitúa anterior a las vértebras T1 – T4. En su inicio, se inclina hacia la izquierda, pero es desplazado hacia atrás por el arco aórtico en el plano medio. En el mediastino superior, el conducto torácico se sitúa en el lado izquierdo del esófago y profundo (medial) al arco aórtico.  ESÓFAGO Inferior al arco, el esófago se inclina nuevamente hacia la izquierda a medida que se aproxima y atraviesa el hiato esofágico, en el pilar derecho del diafragma (altura de T10). Termina entrando en el estómago por el orificio del cardias gástrico, localizado a la izquierda de la línea media (a nivel del 7º cartílago costal y T11). Está rodeado distalmente por el plexo esofágico (plexo nervioso). Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa. El 1/3 superior la capa externa está formada por músculo estriado voluntario, 1/3 inferior por músculo liso y 1/3 medio por ambos tipos de músculo.  Presenta 3 estrechamientos, provocados por la presión ejercida por estructuras adyacentes: a) Estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior)à a 15 cm de los incisivos; provocados por el músculo cricofaríngeo. b) Estrechamiento torácico (broncoaórtico);àprovocad os por los cruces del arco aórtico(a 22.5 de los incisivos) y del bronquio principal izquierdo (a 27.5 cm de los incisivos). c) Estrechamiento diafragmáticoà donde pasa a través del hiato esofágico del diafragma (T10), a 40 cm de los incisivos.  MEDIASTINO POSTERIOR Límites: Anteriorà posterior al saco pericárdico y diafragma. Posteriorà anterior de los cuerpos vertebrales de T5 a T12. Superiorà plano transversal (desde el ángulo esternal hasta el disco IV entre T4 y T5). Inferiorà diafragma. Lateralmenteà parte mediastínica de la pleura parietal a cada lado. Principales estructuras del mediastino posterior: a) El esófago y su plexo nervioso asociado. b) La aorta torácica y sus ramas. c) El sistema de la vena ácigos y hemiácigos. d) El conducto torácico y los nódulos linfáticos asociados. e) Los troncos simpáticos torácicos. f) Los nervios esplácnicos torácicos. Estos últimos 2, algunos autores no están de acuerdo, ya que estas estructuras yacen laterales a los cuerpos vertebrales y no están en el interior del compartimiento mediastínico posterior.  ESÓFAGO Relaciones con estructuras importantes en el mediastino posterior: Posteriorà el conducto torácico se encuentra en el lado derecho inferiormente, pero cruza a la izquierda más superiormente. Se incluyen parte de las venas hemiácigos, vasos intercostales posteriores derechos, y, cerca del diafragmaà la aorta torácica. Lado izquierdoà aorta torácica. Anteriorà por debajo de la bifurcación de la tráqueaà se encuentra la arteria pulmonar derecha y el bronquio principal izquierdo. El esófago pasa posterior a la atrio izquierdo, separados por el pericardio. Inferior al atrio izquierdoà el esófago está relacionado con el diafragma. Irrigación arterial, drenaje venoso y linfático del esófago Estrechamiento cervical o superior: Arterias del esófago cervicalà ramas de las arterias tiroideas inferiores. Las venas son tributarias de las vena tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos drenanà ganglios paratraqueales y en los cervicales profundos inferiores. Nervios del esófago cervical à nervios laríngeos recurrentes fibras vasomotoras de los troncos simpáticos cervicales. Irrigación arterial, drenaje venoso y linfático del esófago Estrechamiento torácico o medio: Irrigación: arterias esofágicas ramas de la aorta. Drenaje venoso: sistema ácigos. Inervación: nervio vago. Estrechamiento diafragmático o inferior: Irrigación: arterias esofágicas ramas de la arteria gástrica izquierda. Drenaje venoso: venas esofágicas inferiores que drenan en la vena porta. Inervación: nervio vago.  Plexo esofágico Después de pasar posteriormente a los pedículos pulmonares, los nervios vagos derecho e izquierdo se aproximan al esófago. Al llegar al esófago, cada nervio se dividen en varias ramasà plexo esofágico. Por encima del diafragma, las fibras del plexo convergen para formar 2 troncos: ØTronco vagal anteriorà sobre la cara anterior del esófago (formado por fibras del n. vago izquierdo). ØTronco vagal posteriorà sobre la cara posterior del esófago (por fibras que se originan en el n. vago derecho).  AORTA TORÁCICA Porción aórtica de la aorta descendente. Empieza en el lado izquierdo del borde inferior de T4 y desciende por el interior del mediastino posterior en los lados izquierdos de T5-T12. Mientras desciende, se aproxima al plano medio y desplaza al esófago hacia la derecha. El plexo aórtico torácicoà una red nerviosa autonómica, lo rodea. La aorta torácica discurre posterior a la raíz del pulmón izquierdo, pericardio y esófago.  AORTA TORÁCICA Finaliza anterior al borde inferior de T12 y entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma.à abdomen abdominal. A lo largo de su recorrido, proporciona una serie de ramas: ØRamas pericárdicas. ØRamas bronquiales. ØRamas esofágicas. ØRamas mediastínicas. ØArterias intercostales posteriores. ØArterias frénicas superiores. ØArteria subcostal.  SISTEMA DE LAS VENAS ÁCIGOS Es una vía importante de anastomosis capaz de llevar la sangre de la parte inferior del cuerpo hasta el corazón si la vena cava inferior está bloqueada. Las venas principales del sistema son: üLa vena ácigos a la derecha. üLa vena hemiácigos y las hemiácigos accesorias a la izquierda. Existen variaciones significativas en el origen, recorrido, tributarias, anastomosis y terminación de estos vasos. SISTEMA DE LAS VENAS ÁCIGOS  Vena ácigos Nace a nivel de L1 o L2 en la unión entre la vena lumbar ascendente derecha y la vena subcostal derecha. Entra en el tórax a través del hiato aórtico, o posterior al pilar derecho del diafragma. Asciende a través del mediastino posterior, habitualmente a la derecha del conducto torácico. A nivel de T4à se curva en sentido anterior sobre el pedículo o raíz del pulmón derechoà cayado de los ácigos, para unirse a la VCS.  Vena ácigos Entre las tributarias se incluyen: üLa vena intercostal superior derecha (vaso único formado por la unión de las venas intercostales 2ª, 3ª y 4ª ). üVenas intercostales posteriores derechas 5ª a 11ª. üVenas hemiácigos. üVena hemiácigos accesoria. üVenas esofágicas. üVenas mediastínicas. üVenas pericárdicas. üVenas bronquiales derechas. Vena hemiácigos (vena hemiácigos inferior) Suele nacer en la unión entre la vena lumbar ascendente izquierda y la vena subcostal izquierda. Normalmente entra en el tórax a través del pilar izquierdo del diafragma, pero puede entrar a través del hiato aórtico. Asciende a lo largo del mediastino posterior, por el lado izquierdo, hasta nivel de T9à cruza la columna vertebral, posterior a la aorta torácica, esófago y conducto torácico para unirse a la vena ácigos. Vena hemiácigos (vena hemiácigos inferior) Entre las tributarias incluyen: üLas venas intercostales posteriores izquierdas 9ª, 10ª y 11ª. ü las venas esofágicas. üLas venas mediastínicas.  Vena hemiácigos accesoria (vena hemiácigos superior) Empieza en el extremo medial del 4º o 5º espacio intercostal izquierdo y desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral desde T5 a T8. Cruza a la derecha por encima de T7 o T8, posterior a la aorta y conducto torácico para unirse a laà vena ácigos, o termina en la hemiácigos, o presenta conexión con ambas venas. A veces se conecta con la vena intercostal superior izquierda. Entre sus afluentes son: üLas venas intercostales posteriores izquierdas 4ª a 8ª. üOcasionalmente, las venas bronquiales izquierdas.  Conducto torácico en el mediastino posterior Es el conducto linfático más grande del cuerpo y el principal canal a través del que la linfa de la mayor parte del cuerpo regresa al sistema venoso. Comienza como una confluencia de troncos linfáticos en el abdomen, en ocasiones forma una dilatación sacularà cisterna de quilo (L1-L2), que drena las vísceras abdominales y las paredes, pelvis, periné y miembros inferiores.  Conducto torácico en el mediastino posterior Entra en el tórax, posterior a la aorta, a través del hiato aórtico, y asciende a través del mediastino posterior a la derecha de la línea media, entre la aorta torácica a la izquierda y la vena ácigos a la derecha. Se sitúa posterior al diafragma y al esófago y anterior a los cuerpos vertebrales. Conducto torácico en el mediastino posterior A nivel de T5à se desplaza a la izquierda de la línea media y entra en el mediastino superiorà continúa hacia la raíz del cuello. Después de haberse unido, al tronco yugular izquierdo y el tronco subclavio izquierdoà se vacía en el ángulo venoso izquierdo. Suele recibir el contenido de: ü La confluencia de los troncos linfáticos del abdomen. ü Los troncos linfáticos torácicos descendientes que drenan los 6 o 7 espacios intercostales inferiores en ambos lados. ü Los troncos linfáticos intercostales superiores que drenan los 5 o 6 espacios intercostales superiores izquierdas. ü Los conductos de los nódulos mediastínicos posteriores. ü Los conductos de los nódulos diafragmáticos posteriores.  TRONCOS SIMPÁTICOS Son un componente importante del sistema simpático y suelen considerarse elementos del mediastino posterior cuando pasan por el tórax. Consiste en 2 cordones paralelos interrumpidos por 11 o 12 ganglios. Estos ganglios están conectados a los nervios torácicos adyacentes por los ramos comunicantes blancos y grises. Los troncos dejan el tórax pasando posteriores al diafragma bajo el ligamento arqueado interno o a través de los pilares del diafragma. A lo largo de su recorrido, están cubiertos de pleura parietal.  Ramas de los ganglios Los ganglios proporcionan 2 tipos de ramas mediales: a) Primer tipoà incluye ramas de los 5 ganglios superioresà fibras simpáticas posganglionares. b) Segundo tipoà ramas de los 7 ganglios inferioresà fibras simpáticas preganglionares. Forman los 3 nervios esplácnicos torácicos: 1. Nervio esplácnico mayorà se originan a partir de los 5º a 9º o 10º ganglios torácicos. 2. Nervio esplácnico menorà nacen del 9º y 1º, o 10º y 11º ganglios torácicos. 3. Nervio esplácnico inferiorà nacen del 12º ganglio torácico.  MEDIASTINO ANTERIOR Límites: Anteriorà posterior del esternón. Posteriorà anterior del saco pericárdico. Superiorà plano transversal ya descrito. Inferiorà diafragma. Lateralmenteà limitado por la parte mediastínica de la pleura parietal a cada lado.  MEDIASTINO ANTERIOR La principal estructura que se encuentraà una PARTE DEL TIMO, descrita antes. También existe: grasa, tejido conjuntivo, nódulos linfáticos, ramas mediastínicas de los vasos torácicos internos y los ligamentos esternopericárdicos (que pasan desde la superficie posterior del cuerpo del esternón hasta el pericardio fibroso). MEDIASTINO MEDIO  MEDIASTINO MEDIO Se localiza centralmente en la cavidad torácica. Contiene: ØEl pericardio. ØEl corazón. ØEl origen de los grandes vasos. ØDiversos nervios. ØPequeños vasos.  Pericardio Es una membrana fibroseroso que rodea al corazón y a la raíz de los grandes vasos. Es la referencia anatómica para subdividir al mediastino INFERIOR en anterior, medio y posterior. Es un saco cerrado compuesto por 2 capas: ØCapa externa resistente: PERICARDIO FIBROSO. ØCapa interna fino: PERICARDIO SEROSO: ü LÁMINA (CAPA) PARIETAL. ü LÁMINA (CAPA) VISCERAL (EPICARDIO).  Pericardio fibroso Capa externa de tejido conjuntivo que establece los límites del mediastino medio. Forma de cono: ØBase: unida al tendón central del diafragma. ØVértice: se continúa superiormente con la túnica adventicia de los grandes vasos, y con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Su superficie interna está tapizada por la lámina parietal del pericardio seroso: ØÉsta se refleja sobre el corazón y los grandes vasos como: lámina visceral del pericardio seroso. Inserción del pericardio fibroso sobre los grandes vasos  Pericardio fibroso Dentro del saco pericárdico, el corazón y las raíces de los grandes vasos se relacionan anteriormente con: ØEl esternón ØLos cartílagos costales ØLas extremidades anteriores de las costillas 3ª - 5ª en el lado izquierdo  Medios de fijación del pericardio fibroso Anterior: Ø Insertado en la superficie posterior del esternón mediante los ligamentos esternopericárdicos (en el MEDIASTINO ANTERIOR). Ø Lámina tirotimopericárdico. Posterior: Ø Unido a estructuras del mediastino posterior por tejido conectivo laxo. Ø Ligamento vertebropericárdico. Inferior: Ø Firmemente insertada y confluye con el centro tendinoso del diafragma: ligamentos pericardiofrénicos. Ø Aparato adiposo pericárdico. Laterales: Ø Aparato adiposo pericárdico.  Pericardio seroso Es un recubrimiento dotado de mesotelio simple de la superficie interna del pericardio fibroso y de la superficie del corazón. Esta envoltura comprende 2 láminas: Ø Lámina visceral (interna) o EPICARDIO: ü Tapiza íntimamente el corazón y los vasos adyacentes. ü Es el pericardio que adhiere al miocardio. Ø Lámina parietal (externa): ü Tapiza la cara profunda o interna del pericardio fibroso. Cavidad pericárdica: Ø Espacio virtual comprendido entre las 2 láminas del pericardio seroso. Ø Es un intersticio con una película de líquido seroso. Cavidad pericárdica  Pericardio seroso En los pedículos o raíces arteriales y venosos (donde la aorta y tronco pulmonar abandonan el corazón y donde la VCS VCI y venas pulmonares entran en el corazón), las 2 láminas se continúan una con la otra, siguiendo una línea sinuosa: líneas de reflexión: ØAnterior ØPosterior: üArterial. üVenoso.  Cavidad pericárdica Línea de reflexión PERICARDIO FIBROSO PERICARDIO SEROSO: Lámina parietal Lámina visceral (epicardio)  Línea de reflexión anterior El cambio de lámina visceral a parietal o viceversa, ocurre a nivel de una línea que va de derecha a izquierda y que pasa por: ØBifurcación del tronco de la pulmonar. ØInicio del arco de la aorta. ØArriba de la desembocadura de la VCS.  Línea de reflexión posterior Arterial: ØRodean a la aorta y el tronco de la pulmonar. Venoso: ØRodea a las VCS, VCI y venas pulmonares. ØForma de “J” y en su interior forma un fondo de saco en la cavidad pericárdica, posterior al atrio izquierdo: seno oblicuo del pericardio. Seno transverso de pericardio (de Theile) Relieve esofagoaórtico Hoja parietal posterior de la serosa00 Seno transverso del pericardio (seno de Theile) Espacio que discurre transversalmente dentro de la cavidad pericárdica entre los 2 grupos de vasos (arterial y venosa) y las reflexiones del pericardio serosa alrededor de ellos. Seno transverso del pericardio  Seno transverso del pericardio (seno de Theile) Límites: Ø Posteroinferior: ü Pared anterosuperior del atrio izquierdo. Ø Posterosuperior: ü Pared anteroinferior de la arteria pulmonar derecha. Ø Superior: ü Iquierda: por la cara inferior del tronco de la pulmonar y de su bifurcación. ü Derecha: cara inferior del arco de la aorta. Ø Anterior: ü Tronco pulmonar y aorta ascendente. Ø Posterior: ü Vena cava superior. Ø Inferior: ü Atrios.  Seno oblicuo del pericardio (fondo de saco posterior o de Haller) Es un fondo de saco en la cavidad pericárdica entre las venas pulmonares derechas y la VCI en un lado, y por las venas pulmonares izquierdas del otro lado. Límites: ØLateral: üReflexiones pericárdicas que rodean las venas pulmonares y la VCI. ØPosterior: üPericardio que cubre la cara anterior del esófago.  Seno oblicuo del pericardio (fondo de saco posterior o de Haller) Este seno puede ser accesible inferiormente y admitirá varios dedos, sin embargo, los dedos no pueden deslizarse alrededor de dichas estructuras ya que este seno es un fondo de saco ciego. Seno transverso Seno oblicuo Disposición del pericardio seroso en la cara posterior del corazón NOTA: EL PERICARDIO QUE SE ADHIERE AL MIOCARDIO SE LLAMA: EPICARDIO (PERICARDIO VISCERAL).  Irrigación del pericardio Principalmente de una rama colateral de la arteria torácica interna: arteria pericardiofrénica. Otras contribuciones más pequeñas: ØArteria musculofrénicaà rama terminal de la ATI. ØArterias bronquiales, esofágicas y frénicas superioresà ramas de la aorta torácica o descendente. ØArterias coronarias (primeras ramas de la aorta ascendente)àirrigan sólo la lámina visceral del pericardio seroso.  Drenaje venoso del pericardio Venas pericardiofrénicas ØDrenan (tributarias) de las venas braquiocefálicas (o torácicas internas). Tributarias variables del sistema venoso ácigos.  Inervación del pericardio Nervios frénicos (se origina del plexo cervical de C3 a C5): Ø Su trayecto es lateral al pericardio. Ø Fuente principal de sensibilidad somática (dolor) del pericardio parietal (fibras aferentes somáticos). Ø Las sensaciones dolorosas transportadas por estos nervios asociada a una alteración pericárdica, frecuentemente son referidas hacia la piel de la región supraclavicular homolateral o al área lateral del cuello (dermatomas C3, C4 y C5). Nervios vagos: Ø Función indeterminada. Troncos simpáticos: Ø Vasomotores.  Taponamiento cardíaco Incremento en la presión intrapericárdica con compresión cardíaca secundaria a la acumulación de líquido dentro del espacio pericárdico. Causas: ØTrauma penetrante o cerrada. ØPostcirugía cardiotorácica. ØDisección aórtica. ØRuptura miocárdica. ØMalignas. ØViral ØInfección bacteriana, etc.  Taponamiento cardíaco Síntomas: ØDisnea. ØIntolerancia al ejercicio mínimo. ØAgitación, coma, paro cardíaco. ØDolor torácico. ØDolor abdominal. Signos agudo: ØTriada de Beck: ü Hipotensión. ü Elevación de la PVC à Ingurgitación yugular. ü Ruidos cardíacos apagados. Silueta cardiopericárdica dilatada en forma de “GARRAFA”  Pericardiocentesis Para evitar el taponamiento cardíaco, normalmente es necesaria una pericardiocentesis, el drenaje de líquido de la cavidad pericárdica. Para extraer el exceso de líquido, puede insertarse una aguja de gran calibre a través del 5º o 6º espacio intercostal izquierdo cerca del esternón.